Aambeien (hemorroïden) zijn uitgezakte

Transcriptie

1 Hemorroïden Ambeien komen regelmtig voor, mr er kunnen goede preventieve mtregelen genomen worden en zo nodig zijn er verschillende behndelingen mogelijk. Indien de juiste grdtie bepld wordt, wrbij onder ndere de ntomie en pthofysiologie worden onderzocht, kn de behndeling zonder lngdurige ziekenhuisopnme en pijn effectief zijn dnkzij moderne behndelingsmethoden zols en PPH. Drs. L.L.R.M. Wetzels Fleboloog Prktijk voor flebologie en proktologie Drs. A.T.P.M. Clssen Chirurg Streekziekenhuis Midden-Twente, Hengelo Ambeien (hemorroïden) zijn uitgezkte zwellichmen nbij de nus. Er zijn twee typen mbeien: uitwendige en inwendige. Uitwendige mbeien bevinden zich onder de huid rond de nus, en inwendige bevinden zich in het rectum. Er bestn geen betrouwbre cijfers betreffende de incidentie en prevlentie vn hemorroïden onder de Nederlndse bevolking. De meeste gegevens zijn fkomstig uit de huisrtsgeneeskundige litertuur. 1 Nederlndse onderzoekers melden een incidentie vn hemorroïden vriërend vn 4,5 tot 8,2 per per jr en een prevlentie vriërend vn 7,3 tot 10,1 per per jr. Uit extrpoltie vn Nederlnds cijfermteril blijkt dt jrlijks ongeveer ptiënten voor nle klchten nr de tweedelijnszorg worden verwezen. Wrschijnlijk liggen de wre cijfers echter veel hoger, te meer omdt ptiënten uit schmte of ngst voor de behndeling het consult bij de rts voor zich uitschuiven en/of n zelfmedictie doen. Bij ongeveer 70% vn de mensen boven de dertig jr zijn hemorroïden ntoonbr, mr vk hebben deze mensen geen klchten. gelegen is boven de line dendt, is op drie pltsen volumineuzer dn elders en wel op drie, zeven, en elf uur (steensnedeligging). Dit zijn de pltsen wr de tkken vn de rteri rectlis in het zwellichm uitmonden. De zwellichmen zijn in stt door volumevergroting het nle knl vocht- en gsdicht f te sluiten. Deze fsluitfunctie wordt mogelijk gemkt door de nwezigheid vn rterioveneuze verbindingen. De Antomie De nle continentie wordt gewrborgd door de sfincter ni internus en een deel vn de sfincter ni externus (zie figuur 1). Deze sluiten de nus echter niet geheel f. Zelfs bij mximle contrctie blijft er in het centrum ltijd een opening vn ongeveer een centimeter bestn. Deze opening wordt door het corpus cvernosum recti (plexus hemorroïdlis superior) fgesloten. Dit zwellichm, dt circulir Figuur 1 - Topogrfie vn het nle knl. 1. Rectum 2. Anl knl 3. Columne rectlis 4. Crypte vn Morggni met line dendt 5. Plexus hemorrhoidlis superior 6. Spieren vn de bekkenbodem 7. M. sfincter ni internus 8. M. sfincter ni externus 9. Plic trnsverslis recti (Kohlrusch) 10. Line nocutne 11. Plexus hemorrhoidlis inferior 12. Ligment vn Prks 13. Sptium intermusculre 14. M. cnlis ni. PtientCre/jnuri

2 vulling vn het zwellichm wordt bij gelijkblijvende rteriële toevoer gereguleerd door het verminderen vn de veneuze fvoer. Tijdens de defectie worden de zwellichmen door de fecesmss opzij- en leeggedrukt. Pthofysiologie Indien er door intrvsle stuwing een pthologische irreversibele vergroting vn de plexus rectlis superior (corpus cvernosum recti) optreedt, spreekt men over hemorroïden (zie figuur 2). Stuwing in het corpus cvernosum recti kn veroorzkt worden door een toegenomen rteriële nvoer vn bloed, mr ook door een verminderde veneuze fvoer. De belngrijkste oorzken voor het ontstn vn inwendige hemorroïden zijn: - Overvulling vn het zwellichm Dit kn worden veroorzkt door proctitis (die vk deel uit mkt vn een colitis), lxeermiddelen, lcohol, sterke kruiden, llergische recties vn de drm op beplde voedingsmiddelen, sommige medicmenten (bijvoorbeeld orle ntibiotic), sommige fytofrmc (bijvoorbeeld lxeermiddelen), onderdrukken vn de defectiereflex of obstiptie. - Persen bij de defectie Bij persen zl het hemorroïdl steunweefsel overrekken en een belngrijk deel vn zijn elsticiteit verliezen. Bovendien bemoeilijkt de hoge interne sfincterspnning de retrctie vn het geprolbeerde weefsel en gt een snelle repositie ervn tegen. Zwellichmen zijn in feite sponschtige vtkussentjes ingebed in elstisch collgeen steun- en gld spierweefsel, en spelen een essentiële rol bij het luchtdicht fsluiten vn het nle knl. Door degenertie of verscheuring vn dit weefsel in de vtkussentjes zkken de zwellichmen omlg. Ze kunnen in het nuwe onderste deel vn het nle knl ingeklemd rken, hetgeen geprd gt met stuwing en oedeemvorming, en eventueel bloedverlies. Hierbij kn een vicieuze cirkel vn stuwing, verhoogde sfinctertonus, bloeding en pijn Figuur 2 - Digrm vn de interne rectle plexus (corpus cvernosum recti). Figuur 2b - Verhoogde rteriële toevoer en/of verstoorde veneuze dringe (nle spsmen, verhoogde intr-bdominle druk) veroorzken hyperplsie vn het corpus cvernosum. Helderrood bloed komt vn mucosle cellen tijdens defectie. 20 PtientCre/jnuri 2009

3 ontstn. Een zwellichm wordt ps een hemorroïd genoemd wnneer het weefsel dusdnig overrekt of geïrriteerd is dt er klchten ontstn. XPRESINFO Een uitgebreide nmnese moet ltijd worden verricht bij verdenking op hemorroïden, om colorectl crcinoom of ndere nle pthologie uit te sluiten. Dignostiek Bij nle symptomen moet er niet lleen gedcht worden n hemorroïden mr ook n ndere nle of colorectle pthologie. Een uitgebreide nmnese, inspectie, rectl toucher en een proctoscopisch onderzoek moeten ltijd worden verricht. Bij inspectie moet men letten op mrisken (skintgs), nle fissuur, eczeem, schimmel, mcertie en soiling. Met een rectl toucher moeten de rusttonus, de sfincterspnning bij nspnnen en pijnlijkheid onderzocht worden. Met behulp vn proctoscopie kn men de kleur vn de mucos beplen en het voorkomen vn oedeemvorming en hypervsculristie. Drnst kn men ontstekingen, poliepen, crcinomen, fissur ni en ulcer constteren. Rectoscopie wordt uitgevoerd tot mximl dertig centimeter. Bij vermoeden vn fwijkingen meer proximl in het drmstelsel moet een coloscopie verricht worden. Hemorroïden zijn bij rectl toucher enkel plpbel wnneer ze gefibroseerd of getromboseerd zijn. Voor de dignose is proctoscopie dus ltijd vereist. Bij proctoscopisch onderzoek wordt het distle rectumslijmvlies geïnspecteerd op erosies, bloedingen, poliepen, ontstekingen en crcinomen. Het prolberen vn hemorroïdle zwellichmen kn men het best vststellen door de ptiënt tijdens het terugtrekken vn de proctoscoop te lten persen. Indien er bij nmnese en onderzoek nwijzingen zijn of een vermoeden bestt voor hoger gelegen fwijkingen, dient een coloscopie te worden verricht. Leeftijd en fmiliire belsting zijn risicofctoren voor de mogelijke nwezigheid vn een colorectl crcinoom. De gehele Nederlndse bevolking ouder dn vijftig jr heeft een groter risico op een colorectl crcinoom. Andere risicofctoren zijn een colorectl crcinoom dn wel een poliepectomie in de nmnese en een lngdurig bestnde colitis ulceros (>10 jr). Het colorectl crcinoom presenteert zich soms met lleen bloedverlies. Vndr dt verwrring met hemorroïden goed mogelijk is. Indien ndere symptomen behlve het bloedverlies, zols een vernderd ontlstingsptroon (behlve obstiptie) en tenesmi of loze ndrng optreden, is verdere screening vereist. Drie fctoren die significnt bijdrgen n de dignose zijn: stijgende leeftijd, een vernderd defectieptroon (behlve obstiptie) en bloed lleen of vermengd met of op de ontlsting. Anbevolen wordt om bij ptiënten ouder dn vijftig jr met bloedverlies een sigmoïdoscopie of coloscopie te verrichten. Klinisch beeld Ambeien gn vk geprd met hinderlijke symptomen, zols verlies vn helderrood bloed, pruritis ni, dikwijls gecombineerd met perinl eczeem, jeuk ontstn ls gevolg vn intr-nle bloedstuwing en door fscheiding vn slijm uit de nus, brnderigheid in en rond de nus, residugevoel n de defectie, lekkge veroorzkt door een te grote nvoer vn rectl slijm (colitis, proctitis). Drnst kn men lst hebben vn verlies vn kleine hoeveelheden vloeibre ontlsting. Dt wordt vk door de ptiënt wrgenomen ls remsporen in het ondergoed en treedt op (bij prolps vn hemorroïden in het nle knl of drbuiten), door onvolledig functioneren vn het fsluitingsmechnisme vn de m. sfincter ni. Dt kn weer jeuk veroorzken en/of een nl eczeem. Ook loze ndrng en proctogene obstiptie kn voorkomen. Tijdens het persen zwellen de hemorroïden zodnig dt ze het gehele nle knl kunnen fsluiten en er geen feces psseren kn. Drentegen kunnen grote hemorroïden zonder dt er geperst wordt een improductieve defectiereflex opwekken. Prolpsverschijnselen vriërend vn een licht drukkend gevoel tot loze n- Grd I Grd II Grd III Grd IV Tbel 1 - Clssifictietbel vn inwendige hemorroïden met hun therpie. sclerotherpie sclerotherpie rubberbndligtie soms PPH rubberbndligtie hemorroïdectomie PPH hemorroïdectomie PPH PtientCre/jnuri

4 drng komen ook voor. Het drukkende gevoel wordt soms ls pijn ervren. Ptiënten met prolberende hemorroïden geven vk n vlse ndrng te hebben, voorl n de defectie. Prolps vn inwendige hemorroïden treedt nvnkelijk lleen op tijdens de defectie wrn spontne repositie volgt. Onbehndelde hemorroïden kunnen zo groot worden dt spontne repositie chterwege blijft en de prolps mnueel gereponeerd moet worden, omdt het nders tot strngultie en necrose komt. Tot slot kn het pijnlijk zijn. Hoewel ernstige pijn niet wordt veroorzkt door hemorroïden, tenzij er sprke is vn cute trombosering of strngultie. De clssifictie vn hemorroïden in vier grden vn prolbering (uitgnde vn plexus hemorrhoidlis superior): - Grd I hemorroïden die bij persen niet prolberen en lleen bij endoscopisch onderzoek gedignosticeerd kunnen worden. - Grd II hemorroïden die n defectie prolberen, mr spontn nr binnen teruggn. - Grd III hemorroïden die spontn of tijdens hoesten, niesen of persen prolberen en ldus mnueel gereponeerd moeten worden. - Grd IV hemorroïden die continu prolberen en niet meer te reponeren zijn. Indien dit cuut optreedt, stt strngultie op de voorgrond. Zie tbel 1 op blz. 21 voor de behndeling vn de verschillende grdties. XPRESINFO Ter preventie vn hemorroïden moet de ptiënt voorl zorgen voor vezelrijke voeding en voldoende lichmsbeweging, en een minimle vochtinnme vn 1,5 liter per dg. Preventie Ter voorkoming vn hemorroïden kn een ntl dviezen in cht worden genomen. Een ntl leefregels geeft de ptiënt de mogelijkheid om mbeien te helpen voorkomen. Indien duidelijk is dt de klchten worden veroorzkt door mbeien, dn zl de rts in eerste instntie enkele leef- en voedingsdviezen geven. Zeer vn belng is het zorgen voor zchte, regelmtige ontlsting door vezelrijke voeding. Het is belngrijk dt de ptiënt voldoende lichmsbeweging krijgt. De ptiënt moet voldoende drinken, volgens de MLD-stichting miniml 1,5 liter per dg. Vervolgens is dvies nodig met betrekking tot goede nle hygiëne (n defectie reinigen met koud wter, geen zeep), meldt drbij dt de ptiënt geen geprfumeerde ntte doekjes moet gebruiken. Ook moet worden opgepst met het gebruik vn te sterke drmprikkelende lxeermiddelen (wel eventueel psylliumvezel en lijnzdolie) en met drmprikkelende voeding en drnken. Wnneer er l irrittie vn de drm en/of nle klchten zijn, mijd dn specerijen, zwre koolsoorten, uien, prei, pprik, lcohol, muesli, noten en zuivelproducten. Tot slot is het belngrijk dt de ptiënt let op het defectiegedrg (toegeven n ndrng tot defectie en vermijden vn persen). Behndeling door middel vn ntihemorroïdli (suppositori, smeersels en orle middelen) is geen cusle therpie voor hemorroïden. Ze zijn vk slechts symptoombestrijdend doordt ze de jeuk, pijn, zwelling en ontsteking verminderen. Meestl zorgen ze slechts voor een tijdelijke verlichting vn de klchten. De hemorroïdle zwellichmen zijn vn belng voor de fijne continentie en de therpie moet drom in principe zijn gericht op het herstel vn de fysiologie vn deze zwellichmen en niet op de volledige destructie ervn. Conservtieve behndeling Een scleroserende behndeling (figuur 3) is geschikt voor de behndeling vn eerste-, tweede- en eventueel derdegrds inwendige hemorroïden. Hierbij wordt meestl gebruik gemkt vn een proctoscoop volgens Blond met een zijdelings gepltst venster of een proctoscoop volgens Kelly met een frontl venster. Verder heeft men een injectiespuit met scleroseringsnld nodig en een scleroserende vloeistof. In Nederlnd, Duitslnd en België gebruikt men meestl polidocnol (Aethoxysklerol 3%). Soms wordt ook wel ntriumtetrdecylsulft b (Trombovr 3%) geïnjecteerd. Bij de ptiënt wordt in steensnedeligging een proctoscoop volgens Blond ingebrcht. Vervolgens wordt de proctoscoop met het venster tot boven de Figuur 3 - Scleroserende behndeling. 22 PtientCre/jnuri 2009

5 line dentt gemnipuleerd. De hemorroïden puilen dn door het zijdelingse venster in het lumen vn de proctoscoop. Met een scleroseringsnld worden de hemorroïden ngeprikt ter hoogte vn hun nhechting en op een diepte vn ongeveer vijf millimeter. De punt vn de nld dient tot in de submucos te komen. Indien de nld te diep doordringt en de punt in de musculire mucose komt te liggen, voelt men een vste weerstnd. Dn dient de nld enkele millimeters te worden teruggetrokken totdt deze weer in de submucos ligt. Vervolgens wordt het scleroseringsmiddel geïnjecteerd. Deze injectie veroorzkt submuceus een steriele ontsteking, gevolgd door fibrosering, wrdoor de bloedtoevoer nr de hemorroïden wordt fgesnoerd en verschrompeling optreedt. Ten gevolge vn de opgewekte ontsteking ontstt tevens een betere fixtie vn de mucos n de onderlg, wt voordelig is bij een prolps. Het is belngrijk dt een injectie nooit wordt gegeven in de submucos ter hoogte vn de prostt, omdt dt urineretentie en strngurie tot gevolg kn hebben. Rubberbndligtie volgens Brron (figuur 4) is geschikt voor de behndeling vn tweede- en derdegrds inwendige hemorroïden. Bij de ligtuur- of strngultiemethode volgens Brron worden inwendige hemorroïden met behulp vn een elstiekje geligeerd. Door de kellyproctoscoop wordt een ligtor ngebrcht tot n de bsis vn de hemorroïden. Dit lleml proximl vn de line dentt. De hemorroïden en de eventuele prolpsus ni internus worden nog iets nr boven gedrukt en vi een vcuümsysteem in het buisje vn de ligtor gezogen. Vervolgens wordt een elstiekje proximl vn het hemorroïd geschoten. Dit elstiekje zorgt voor een verminderde nvoer vn rterieel bloed nr het hemorroïd en tevens treedt door de verschrompeling retrctie vn het geprolbeerde weefsel op. 2,3 De behndeling wordt zonodig enkele mlen herhld met een intervl vn drie à vier weken. Ongeveer 25% vn de ptiënten heeft n ligtie de eerste drie dgen wt loze ndrng, lichte pijnklchten en een corpus lienumgevoel in de nus. Andere zeer zeldzme complicties zijn urineretentie, koorts en heftige bloedingen (1/4.000 ptiënten, cve ntistollingstherpie). Vnzelfsprekend dienen llereerst ndere oorzken vn bloedverlies per num, bijvoorbeeld een colorectle poliep of mligniteit, te zijn uitgesloten. Bij de chirurgische behndeling vn mbeien wordt onderscheid gemkt tussen procedures wrbij de hemorroïdle prolps wordt gecorrigeerd en procedures wrbij de mbeien worden verwijderd. Indien mogelijk zl voor een opertie worden gekozen wrbij de prolps wordt gecorrigeerd en drmee de ntomie vn het rectum en het nle knl wordt hersteld. De onderste plooien vn de rectummucos met dronder de hemorroïdle vsculire plexus drgen immers, zolng er geen sprke is vn prolps of overmtige stuwing, voor een belngrijk deel bij n de continentie voor ontlsting. Met nme ongewild verlies vn fltus en dunne ontlsting (soiling) kn worden toegeschreven n een insufficiënte hemorroïdle brrière. Recente ontwikkelingen vn nieuwe technieken mken het mogelijk om met een beperkt invsieve procedure de ntomie vn het nle knl te herstellen en drmee de fysiologie vn continentie te behouden. Bij de hemorroïdle rteriële ligtie () of trnsnle hemorroïdle derterilistie (THD) wordt de rteriële toevoer vn bloed nr de hemorroïdle plexus opgespoord door middel vn een dopplersignl en onderbroken met een hechting. De hemorroïdle plexus blijft hierbij intct mr zl door de verminderde rteriële druk minder stuwing vertonen, slinken en zich terugtrekken. Indien een hemorroïdle pijler tot in het nle knl prolbeert, zl op deze plts de initiële hechting doorlopend worden voortgezet tot vlk boven de overgngszone vn rectummucos nr noderm (line dentt), wrdoor bij ntrekken vn de hechting de pijler omhoog wordt getrokken. Bij deze beperkt invsieve ingreep wordt door middel vn enkele gerichte hechtingen de ntomie en Chirurgie bij mbeien Indien de klchten vn de mbeien niet verdwijnen met leef- en stoelgngdviezen, medicmenteuze therpie of niet-opertieve chirurgische methoden (rubberbndligtie, sclerotherpie et ceter), komt de ptiënt in nmerking voor opertieve therpie. Figuur 4 - Rubberbndligtie volgens Brron. PtientCre/jnuri

6 functie vn het rectum en het nle knl hersteld. De opertie kn pltsvinden in dgbehndeling en wordt door de ptiënt vk zeer goed verdrgen. De resultten vn deze behndeling zijn goed. Bloedverlies, prolps en soiling worden meestl dequt verholpen. PPH Bij de procedure voor prolps en hemorroïden (PPH) wordt met een specil hiervoor ontwikkeld instrument vlk boven het niveu vn de hemorroïden circulir een bnd rectumslijmvlies en steunweefsel weggenomen. De hemorroïdle prolps wordt hierdoor opgeheven en de bloedtoevoer verminderd, wrdoor de mbeien zullen slinken. Hiermee wordt de ntomie en drmee de fsluiting vn het nle knl hersteld. Doordt de opertie pltsvindt in een gedeelte vn de endeldrm wr zich weinig pijnzenuwen bevinden, is de procedure vrijwel pijnvrij. De ptiënt zl n de opertie mogelijk een gering ndrnggevoel overhouden en ook kn er enig bloedverlies optreden. Deze verschijnselen zijn vrijwel ltijd zeer mild en verdwijnen binnen 1 à 2 weken spontn. De opertie kn pltsvinden in dgbehndeling en ptiënten kunnen snel hiern hun dgelijkse ctiviteiten hervtten. Hemorroïdectomie Indien een grote prolps cuut ontstt, geprd gnde met strngultie, necrose en forse pijn, en zich niet lt reduceren, wordt een hemorroïdectomie verricht. Ook ls er sprke is vn een zeer lngdurig bestnde forse prolps, vk in combintie met een gestoorde stoelgng en verminderde continentie, dn is opertief herstel vn de ntomie niet hlbr en komt de ptiënt in nmerking voor een klssieke hemorroïdectomie. Bij deze opertie worden de prolberende hemorroïdle pijlers tot n de bsis verwijderd. Het weefsel dt zich tussen de hemorroïdle pijlers bevindt, moet worden gesprd om circulire littekenvorming en drmee stenose vn het nle knl op lngere termijn te voorkomen. De ingreep vindt plts onder nrcose of spinle nesthesie. De wonden die hierbij in het nle knl ontstn zijn vk behoorlijk pijnlijk, zeker bij de stoelgng. Het postopertieve beleid dient dn ook voorl gericht te zijn op dequte pijnbestrijding en het vergemkkelijken vn de stoelgng. In de loop vn een ntl weken zullen de wonden genezen en zullen de pijnklchten verminderen. Op lngere termijn worden n een klssieke hemorroïdectomie mr zelden recidieven gezien, 24 mr hels kn het verlies vn de hemorroïdle brrière wel nleiding geven tot moeilijk te behndelen ongewild verlies vn fltus en dunne ontlsting (soiling). Drom wordt de klssieke hemorroïdectomie gereserveerd voor ptiënten wrbij de minder invsieve methoden niet meer mogelijk zijn. n Referenties: 1. Consensus Hemorroïden Utrecht Brron JC. Office ligtion of internl hemorrhoids. Am J Surg 1963;105: Lurz KH. Gummibndligtuur von Hemorrhoiden mit neuere Aspirtionstechnik. Coloproctologie 1980;III: Correspondentiedres: Drs. L.L.R.M. Wetzels Fleboloog Prktijk voor flebologie en proktologie E-mildres: info@drswetzels.nl In dit rtikel genoemde geneesmiddelen. polidocnol - Aethoxysklerol 3% b. ntriumtetrdecylsulft - Trombovr 3% Verkorte productinformtie SPIRIVA Smenstelling: Spiriv Respimt bevt oplossing voor inhltie en bevt per inhltie 2,5 microgrm tiotropium, overeenkomend met 3,124 microgrm tiotropiumbromide monohydrt. Spiriv Hndihler is smengesteld uit een hrde cpsule met 18 microgrm tiotropium, overeenkomend met 22,5 microgrm tiotropiumbromide monohydrt ls inhltiepoeder. Indicties: Bronchusverwijder voor de onderhoudsbehndeling vn chronische obstructieve luchtwegndoeningen (COPD), ter verlichting vn symptomen bij ptiënten. Contr-indicties: Overgevoeligheid voor tiotropiumbromide, tropine of derivten zols iprtropium of oxitropium, of voor een vn de hulpstoffen (Respimt : benzlkoniumchloride, dintrium edett, gezuiverd wter, zoutzuur, Hndihler : lctose monohydrt) Frmcodynmische eigenschppen: Tiotropium is een nticholinergicum en geeft een verbetering in longfunctie gedurende 24 uur. Tiotropium verbetert dyspnoe en het symptoom gelimiteerd uithoudingsvermogen. Tiotropium vermindert COPD excerbties en COPD ziekenhuisopnmes. Wrschuwingen en voorzorgen: Niet gebruiken ls nvngsbehndeling vn cute episoden vn bronchospsmen. Met voorzichtigheid gebruiken bij ptiënten met nuwe-kmerhoek glucoom, prostthyperplsie of blshlsobstructie. Geneesmiddelen voor inhltie kunnen inhltie-geïnduceerde bronchospsmen veroorzken. Bij ptiënten met mtige tot ernstige nierinsufficiëntie (cretinineklring vn 50 ml/min) dient Spiriv lleen te worden gebruikt indien de verwchte voordelen opwegen tegen het potentiële risico. Ptiënten dienen erop gewezen te worden dt oogcontct met het geneesmiddel vermeden dient te worden. Spiriv ptroon lleen met Respimt inhltor gebruiken. Spiriv cpsules lleen met de HndiHler gebruiken. Intercties: Gelijktijdige toediening vn Spiriv en ndere nticholinergicbevttende geneesmiddelen is niet onderzocht en wordt drom fgerden. Zwngerschp en borstvoeding: Geen klinische gegevens beschikbr; dient derhlve niet te worden gebruikt door zwngere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen zijn gemeld: vk: droge mond, doorgns mild vn rd en verdween vk bij voortzetting vn de behndeling; soms: wzig zien, duizeligheid, suprventriculire tchycrdie, triumfibrilleren, hoofdpijn, smkstoornissen, bronchospsmen, hoest, fryngitis, stemstoornis, orle cndidisis, misselijkheid; zelden: verhoogde oogboldruk, tchycrdie, hrtkloppingen, neusbloeding, gstro-oesofgle reflux ndoening, constiptie, huiduitslg, urticri en pruritus, ndere overgevoeligheid (wronder snelle recties), moeilijkheden bij het urineren; urineretentie, (meestl bij oudere mnnen met predisponerende fctoren (bv. prostthyperplsie), urineweginfectie; frequentie niet bekend: glucoom, sinusitis, tndcriës, dysfgie, intestinle obstructie, wronder prlytische ileus, ngioneurotisch oedeem. Dosering en wijze vn toediening: Eenml dgs 5 microgrm tiotropium, bestnd uit 2 inhlties uit de Respimt inhltor of eenml dgse inhltie vn de inhoud vn één Spiriv cpsule met behulp vn de HndiHler, steeds op hetzelfde tijdstip vn de dg. Registrtie/fleversttus: RVG (Respimt )/RVG (Hndihler )/ U.R., Voor volledige product informtie wordt verwezen nr de geregistreerde 1B tekst (september 2007/d.d. 12 pril 2007). Registrtiehouder: Boehringer Ingelheim Interntionl GmbH, Duitslnd.Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstrt 6, 1817 MS Alkmr, PtientCre/jnuri 2009