CONCEPT niet citeren of naar verwijzen Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015 Granen en graanproducten

Transcriptie

1 1 OCR CONCEPT niet citeren of nr verwijzen Achtergronddocument Richtlijnen goede voeding 2015 Grnen en grnproducten 5 6 Dit chtergronddocument is een smenvtting vn wetenschppelijke peer-reviewed publicties tot 1 juli 2014 over een deelonderwerp vn de Richtlijnen goede voeding De Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 zl de bevindingen in de chtergronddocumenten integreren tot richtlijnen voor een gezond voedingsptroon. Conclusies over deelonderwerpen kunnen niet direct worden doorvertld nr voedingsdviezen. De gevolgde methodologie is op de volgende pgin kort smengevt en is uitgebreid beschreven in het document Werkwijze vn de Commissie Richtlijnen goede voeding Uw commentr grne vóór: dinsdg 10 februri 2015 U kunt uw commentr per e-mil sturen nr RGV2015@gr.nl. 11

2 12 13 Werkwijze in het kort b c d e Intermediiren RCT s nr effecten op intermediiren en cohortonderzoek nr verbnden met ziekten Ziekten RCT s nr effecten op ziekten en (in gevl vn voedingsptronen) nr effecten op totle sterfte Cohortonderzoek De commissie neemt RCT s nr effecten op drie intermediire uitkomstmten voor ziekten in beschouwing: bloeddruk, LDL-cholesterol en lichmsgewicht. Cohortonderzoek nr verbnden met deze intermediiren blijven buiten beschouwing. De commissie richt zich ten nzien vn deze onderzoekstypen primir op met-nlyses en systemtische reviews. De commissie evlueert de reltie met tien voedinggerelteerde ziekten: coronire hrtziekten, beroerte, hrtflen, dibetes mellitus type 2, COPD, borstknker, drmknker, longknker, dementie en depressie. RCT s met deze uitkomstmten zijn schrs. Vnwege het belng voor uitsprken over cusliteit, beschrijft de commissie ten nzien vn deze uitkomstmten lle beschikbre RCT s, ongecht of met-nlyses en systemtische reviews beschikbr zijn. De term cohortonderzoek wordt in dit dvies gebruikt voor lle vormen vn prospectief observtioneel onderzoek Conclusies in de chtergronddocumenten zijn gebseerd op de hoeveelheid onderzoek, nwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte vn het verbnd, deelnemerskrkteristieken en specifieke fwegingen die in de toelichting zijn beschreven. De conclusie kn luiden dt er grote of geringe bewijskrcht is voor een effect of verbnd, dt een effect of verbnd onwrschijnlijk of niet eenduidig is, of dt er te weinig onderzoek is om een uitsprk te doen over het effect of verbnd. Het document Werkwijze vn de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 geeft een uitgebreide beschrijving en toelichting vn de gehnteerde werkwijze. 22 Pgin 2

3 23 Inhoud Inleiding Definities Gebruik vn grnen en grnproducten in Nederlnd Interventieonderzoek Coronire hrtziekten Systolische bloeddruk LDL-cholesterol Lichmsgewicht Conclusies Cohortonderzoek Methologische knttekeningen bij cohortonderzoek Coronire hrtziekten Beroerte Hrtflen Dibetes mellitus type Drmknker Conclusies Conclusies relevnt voor de richtlijnen...35 Litertuur...36 A De commissie Pgin 3

4 46 1 Inleiding In dit chtergronddocument beschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (bijlge A) de effecten vn grnen en grnproducten op ziekten en intermediire uitkomstmten (hoofdstuk 2) en de verbnden vn het gebruik vn grnen en grnproducten met het risico op ziekten (hoofdstuk 3). In het eerste hoofdstuk wordt deze productgroep gedefinieerd en is de innme in Nederlnd beschreven. In het slothoofdstuk vt de commissie de belngrijkste bevindingen smen. 1.1 Definities Volkoren betekent in veel vn het beschikbre onderzoek: ten minste 25 procent volkorenmeel De term volkoren is niet goed gedefinieerd. In Nederlnd is de term volkoren lleen beschermd ls het gt om volkorenbrood en volkorenmeel: in de Wrenwet is vstgelegd dt volkorenbrood voor 100 procent uit volkorenmeel moet bestn. Voor ndere producten is de term volkoren in de Nederlndse wrenwet niet omschreven. Volkoren - vrinten vn de ndere producten bestn doorgns slechts gedeeltelijk uit volkorenmeel en het ndeel volkorenmeel verschilt tussen deze producten. In diverse Ameriknse publicties worden producten ls volkoren ngemerkt ls ze voor 25 procent of meer uit volkorenmeel bestn. 1-3 In nvolging vn het beschikbre onderzoek, dt op dit terrein vk uit de Verenigde Stten komt, gebruikt de commissie in dit document de term volkorenproducten * voor grnproducten die voor ten minste 25 procent uit volkorenmeel bestn en voor grnzemelen. Grnsoorten In Nederlnd worden diverse grnsoorten gegeten, zols trwe, rijst, hver, rogge, gerst, mïs, spelt, gierst, sorghum. Het onderzoek dt in dit hoofdstuk wordt beschreven, heeft betrekking op de consumptie vn (producten vn) lle grnen smengenomen of op de consumptie vn (producten vn) specifieke grnen, en voor zover drover onderzoek beschikbr is, op de consumptie vn specifieke grnsoorten. Grnproducten Grnproducten vormen een breed smengestelde groep voedingsmiddelen. Enkele voorbeelden vn producten die in deze groep voorkomen zijn: brood, crckers en tostjes, ontbijtgrnen, rijst, blderdeeg, pneermeel, bloem. * De term volkorenproducten verwijst in dit dvies zowel nr volkoren grnen ls nr volkoren grnproducten. Pgin 4

5 Gebruik vn grnen en grnproducten in Nederlnd Tbel 1. Gebruikelijke consumptie in grmmen per dg op bsis vn de gegevens vn de Nederlndse Voedselconsumptiepeiling Voedingsfctor 7-18 jr jr meisjes jongens vrouwen mnnen Totl grnen en grnproducten P10 P50 P90 P10 P50 P90 P10 P50 P90 P10 P50 P Gerffineerde grn(producten) Ongerffineerde grn(producten) Wittebrood Bruinbrood Volkoren brood Roggebrood Witte rijst Zilvervliesrijst Hver Gerst De consumptiegegevens zijn gewogen voor socildemogrfische fctoren, seizoen en dg vn de week. 85 Pgin 5

6 86 2 Interventieonderzoek Dit hoofdstuk beschrijft interventieonderzoek nr het effect vn grnen en grnproducten op het ontstn vn coronire hrtziekten (ten nzien vn de negen ndere ziektes die in de richtlijnen goede voeding centrl stn, zijn geen RCT s met ziekte of sterfte ls uitkomstmt gevonden). Verder zijn (met-nlyses vn) RCT s beschreven nr effecten vn volkorenproducten op twee intermediire uitkomstmten: de bloeddruk en het LDL-cholesterol. Wr mogelijk is een uitsplitsing gemkt nr specifieke grnsoorten. 2.1 Coronire hrtziekten Conclusie: Er is te weinig interventieonderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn volkorenproducten op het risico op coronire hrtziekten. Er is één RCT nr het effect vn de consumptie vn volkorenproducten op het risico op coronire hrtziekten: het DART-onderzoek. De interventie bestond uit een voedingsdvies en duurde twee jr. 5 De interventiegroep ging meer volkorenbrood, vezelrijke ontbijtgrnen en trwezemelen gebruiken, resulterend in een circ 10 g/d hogere innme vn grnvezel dn in de controlegroep. Over de 2 jr durende interventieperiode werd geen significnt effect op het risico op coronire hrtziekten gevonden. Eén RCT is onvoldoende om een uitsprk te doen over het effect vn consumptie vn volkorenproducten op coronire hrtziekten. (DART) Tbel 2. Interventieonderzoek nr het effect vn volkorenproducten op het risico op coronire hrtziekten. RCT n Duur Design Interventie (I) Controle (C) RR IHD I versus C Burr e jr Prllel Voedingsdvies om de Geen voedingsdvies. RR incidentie = Britse consumptie grnvezel te Grnvezel- 1,23 (0,97; 1,57) mnnen, overlevers vn MI verhogen. Grnvezelconsumptie ws 19 (SD 8) n 6 mnd en 17 (8) g/d n 2 jr. consumptie ws 9 (SD 5) g/d zowel n 6 mnd ls n 2 jr. Risicoschtter (95% betrouwbrheidsintervl). 2.2 Systolische bloeddruk In de volgende prgrfen worden de bevindingen beschreven uit (met-nlyses vn) RCT s nr het effect vn volkorenproducten op de systolische bloeddruk. Eerst beschrijft de commissie de bevindingen ten nzien vn grnen en grnproducten in het lgemeen (ongecht de grnsoort). Drn komen bevindingen ten nzien vn Pgin 6

7 specifieke grnsoorten n de orde: de vergelijking vn volkoren met gerffineerde trweproducten en de vergelijking vn (volkoren) hverproducten met gerffineerde trweproducten of de gebruikelijke voeding. Over de vergelijking vn volkoren hverproducten met volkoren trweproducten is slechts een RCT beschikbr, wt te weinig is om een conclusie te formuleren. 6 Ook ten nzien vn de vergelijking vn zilvervliesrijst met witte rijst is er slechts een RCT Grnen en grnproducten: volkoren versus gerffineerd Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten op de systolische bloeddruk. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 7 RCT s Nee Schtter effect Gewogen gemiddeld effect = -0,06 mmhg (-0,21; 0,10) Onderzochte popultie Gezonde mensen en mensen met hypercholesterolemie of hypertensie of overgewicht. Conclusie: Een effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten op de systolische bloeddruk is onwrschijnlijk. Twee systemtische reviews beschrijven de stnd vn wetenschp over het effect vn volkorenproducten in het lgemeen (ongecht grnsoort) op de bloeddruk. In hun publictie uit 2007 constteerden Kelly e.. dt er met betrekking tot het effect op de bloeddruk onvoldoende onderzoek ws voor een met-nlyse. 8 Ye e.. presenteren in hun publictie uit 2012 wel een met-nlyse over dit effect. 9 In een met-nlyse vn 7 RCT s vonden Ye e.. geen effect vn volkoren grnen of grnproducten op de systolische bloeddruk. 9 Er wren geen nwijzingen voor heterogeniteit tussen de RCT s (I 2 =0%; p=0,62). De RCT s werden uitgevoerd bij gezonde deelnemers en bij mensen met hypercholesterolemie, hypertensie of overgewicht. Op bsis vn deze met-nlyse cht de commissie een effect vn volkorenproducten in het lgemeen (ongecht grnsoort) op de systolische bloeddruk onwrschijnlijk. De interventies verschilden tussen de RCT s, in sommige onderzoeken gebeurde de interventie met hver, in ndere met trwe of met een mix vn grnen, en er wren ook verschillen tussen de controlebehndelingen. Ondnks de heterogeniteit in onderzoeksopzet tussen de RCT s ws er geen sttistische heterogeniteit en werd er geen effect op de bloeddruk gevonden. Pgin 7

8 Antl RCT s Tbel 3. Interventieonderzoek nr het effect vn volkorenproducten op de systolische bloeddruk. n Metnlyse Interventieduur Ye e wk 6 RCT s prllel, Design Interventie (I) Controle (C) Systolische 1 RCT crossover Trwe of hver of een mix vn diverse grnen Effectschtter (95% betrouwbrheidsintervl). Divers: gerffineerde vrinten vn dezelfde of een ndere grnsoort, of voortzetting vn de gebruikelijke innme zonder controlebehndeling bloeddruk (mmhg) -0,06 (-0,21; +0,10) Trweproducten: volkoren versus gerffineerd Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het effect vn volkoren versus gerffineerde trweproducten op de systolische bloeddruk De commissie vond drie RCT s nr het effect vn volkoren versus gerffineerde trweproducten op de bloeddruk. In een Schotse RCT ws de systolische bloeddruk in de groep die volkoren trweproducten gebruikte significnt lger dn in de groep die gerffineerde trweproducten gebruikte. 10 In een Cndese 11 en een Zweedse 12 RCT werden geen nwijzingen gevonden voor een effect vn volkoren versus gerffineerde trweproducten op de systolische bloeddruk. 3 porties Tbel 4. Interventieonderzoek nr het effect volkoren versus gerffineerde trweproducten op de systolische bloeddruk. RCT N Design Duur Interventie (I) Controle (C) Systolische bloeddruk (mmhg) Tighe e Prllel 12 wk Verstrekking vn trweproducten per dg -4; Volkoren trweproducten Gerffineerde trweproducten p<0,05 Andersson 56 mnnen Crossover 2 x Deelnemers werden gevrgd specifieke hoeveelheden -1 (-0,6; +0,4); e en vrouwen 6 wk grnproducten te eten met de gebruikelijke voeding p=0,4 b met BMI>25 Producten op bsis vn voorl Producten op bsis vn voorl volkoren trwe, mr ook hver gerffineerde trwe, mr ook en rogge (30 g vezel/d) rogge, mïs en rijst (17 g vezel/d) Jenkins 23 mnnen Crossover 2 x Verstrekking vn brood en ontbijtgrnen nst voedingsrichtlijnen -2; e en vrouwen 13 wk Ntionl Cholesterol Eduction Pln p=0,4 met dibetes Producten rijk n trwezemelen Producten op bsis vn mellitus norml gemlen (n=12) gerffineerde trwe type 2 of ultrfijn gemlen (n=11) (4 g grnvezel/d) (19 g grnvezel/d) Indien beschikbr is tussen hkjes het 95% betrouwbrheidsintervl gegeven; b De nlyse voor SBP gebeurde in deze RCT ls prllel design vnwege crry-over effect. 12 Pgin 8

9 Hverproducten Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn hverproducten op de systolische bloeddruk. Aspect Beschikbre onderzoeken Schtter effect Onderzochte popultie 2 RCT s J Effect op de systolische bloeddruk vrieerde vn geen effect tot een effectschtting vn -7,5 mmhg USA, gezonde volwssenen en volwssenen met milde hypertensie en milde hyperinsulinemie Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn hverproducten op de systolische bloeddruk. De commissie vond twee * RCT s nr het effect vn hverproducten op de bloeddruk. 14,15 De controlegroep kreeg een gerffineerd trweproduct of de gebruikelijke voeding. In een RCT 15 bestond de interventie uit hverzemelen die in muffins wren verwerkt en kreeg de controlegroep muffins met een isoclorische hoeveelheid gerffineerde trwe. In deze RCT werd geen significnt effect vn hverzemelen gevonden. In de ndere RCT 14 werd een interventie met ontbijtgrnen op bsis vn hver vergeleken met de gebruikelijke voeding. In deze RCT werd een significnt bloeddrukverlgend effect vn hver gerpporteerd. Omdt er slechts twee RCT s zijn, de controlebehndeling tussen deze RCT s verschilde en er onduidelijkheid bestt over de uitkomsten vn een vn de RCT s, concludeert de commissie dt er te weinig onderzoek is om een uitsprk te doen over het effect vn hverproducten op de systolische bloeddruk. Tbel 5. RCT s nr het effect hverproducten versus gerffineerde trweproducten op de systolische bloeddruk. Keenn e volwssenen; mild hypertensief en hyperinsulinemisch (USA) Swin e.. 20 gezonde volwssenen (USA) Prllel 6 wk Ontbijtgrnen op bsis vn hver Gebruikelijke voeding RCT N Design Duur Interventie (I) Controle (C) Systolische bloeddruk (mmhg) -7,5; p<0,02 Geen significnte gewichtsvernderingen in zowel interventie- en controlegroep Crossover 2 x 6 wk Muffins verrijkt met hverzemelen Muffins verrijkt met isoclorische hoeveelheid gerffineerde trwe +3; p=0,3 * Twee ndere RCT s blijven buiten beschouwing: een omdt sprke ws vn een energiebeperkt dieet 13 en de ndere, omdt het effect op het gebruik vn bloeddrukverlgende medictie centrl stond. 12 Pgin 9

10 LDL-cholesterol In de volgende prgrfen worden de bevindingen beschreven uit (met-nlyses vn) RCT s nr het effect vn volkorenproducten op de concentrtie vn LDL-cholesterol in het bloed. Eerst beschrijft de commissie de bevindingen ten nzien vn grnen en grnproducten in het lgemeen (ongecht de grnsoort). Drn komen bevindingen ten nzien vn specifieke grnsoorten n de orde: hver, trwe en rogge. De commissie vond 1 RCT nr het effect vn zilvervliesrijst versus witte rijst op het LDLcholesterol 16, wt te weinig is om een conclusie te trekken. * Ook over het effect vn rijstzemelen versus trwezemelen is met een RCT 17 te weinig onderzoek beschikbr Grnen en grnproducten: volkoren versus gerffineerd De commissie formuleert geen conclusie over het effect vn volkorenproducten op LDL-cholesterol, vnwege de nwijzingen dt dit effect fhnkelijk is vn het type grn. In de volgende prgrfen wordt de stnd vn wetenschp ten nzien vn specifieke grnsoorten beschreven. Ye e.. berekenden over 15 interventieonderzoeken nr het effect vn consumptie vn volkorenproducten een gewogen gemiddelde dling vn het LDL-cholesterol met -0,72 mmol/l (95% betrouwbrheidsintervl -1,34 tot -0,11 mmol/l). 18 De RCT s werden uitgevoerd bij gezonde deelnemers en bij mensen met hypercholesterolemie of hypertensie of overgewicht. Er ws nzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken (I 2 =95%; p<0,0001), die mogelijk mede verklrd wordt door de verschillen in grnsoort wrmee geïntervenieerd werd en de verschillen tussen de ptiëntgroepen. In 9 RCT s werd een significnte verlging vn het LDL-cholesterol gerpporteerd en in 1 RCT een significnte stijging. In 5 RCT s werd geen effect gevonden. In een groot deel vn de RCT s werd in de interventiegroep een nder type grn gebruikt dn in de controlegroep, terwijl ideliter het volkorengrn(product) wordt vergeleken met hetzelfde grn(product) in de gerffineerde vrint. 19 Vnwege de nwijzingen dt de effecten op LDL-cholesterol verschillen tussen grntypen, concludeert de commissie dt nlyses voor specifieke grnsoorten in dit verbnd de ndruk verdienen. De commissie formuleert drom geen conclusie over het effect vn volkorenproducten in het lgemeen op LDL-cholesterol. * Een ndere RCT blijft buiten beschouwing omdt deze pltsvond tegen de chtergrond vn een energiebeperkt dieet. 7 Pgin 10

11 Metnlyse Tbel 6. Interventieonderzoek nr het effect vn volkorenproducten op serum LDL-cholesterol. Antl RCT s b Ye e b n Interventie duur 4-16 wk 8 RCT s Design Interventie (I) Controle (C) LDL-cholesterol prllel, 7 RCT s Volkoren grnen of grnproducten (grnsoort verschilde crossover tussen RCT s) Gemiddeld effect (95% betrouwbrheidsintervl). Gerffineerde grnen of grnproducten (mmol/l) Hetero- geniteit -0,72 (-1,34; -0,11) I 2 =95%; De RCT s zijn uitgevoerd onder gezonde volwssenen en onder volwssenen met hypertensie, hypercholesterolemie of overgewicht. p<0, Hverproducten versus gerffineerde ndere grnsoorten Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn hver(zemelen) versus gerffineerde ndere grnsoorten op het LDL-cholesterol. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse vn 8 RCT s plus 2 recentere RCT s Nee Schtter effect Met-nlyse: gemiddeld effect -0,18 (-0,28; -0,09) mmol LDL/L per grm hver(product) Onderzochte popultie Gezonde deelnemers en mensen met hypercholesterolemie of hypertensie of overgewicht. Conclusie: Consumptie vn 30 tot 60 grm hverproducten per dg versus gerffineerde ndere grnsoorten verlgt het LDL-cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/l. Bewijskrcht: groot. De commissie vond 1 met-nlyse 8 en twee * recentere RCT s 21,22 nr het verbnd tussen het gebruik vn hverproducten en het LDL-cholesterol. Kelly e.. concluderen op bsis vn een met-nlyse vn 8 RCT s dt het gebruik vn een hverproduct ten opzichte vn lg-vezel ndere grnsoorten het LDLcholesterol verlgt. 8 De hoeveelheid wrmee geïntervenieerd werd, vrieerde in zes RCT s tussen 28 en 57 grm (de commissie rond dit hiern f nr 30 tot 60 g/d) en ws in twee RCT s niet gespecificeerd. De controlebehndelingen wren divers. Er wren geen nwijzingen voor heterogeniteit (I 2 =0%; p=0,48). In de twee RCT s die n de met-nlyse werden gepubliceerd gingen de effectschtters in dezelfde richting, mr wren deze sttistisch niet significnt. 21,22 * Een ndere RCT blijft buiten beschouwing omdt deze pltsvond tegen de chtergrond vn een energiebeperkt dieet. 20 Kelly e.. vermelden dt de meeste RCT s geheel of gedeeltelijk gefinncierd wren door de voedingsmiddelenindustrie. Het onderzoek vn Chrlton e.. werd gefinncierd door de voedingsmiddelenindustrie. 21 Kristensen en Bügel geven n dt zij geen belngen hdden. 22 Pgin 11

12 Publictie Met-nlyse Antl RCT s Kelly e Alle prllel Recente RCT s b Chrlton 1 27 e De commissie concludeert op bsis vn de resultten vn de met-nlyse dt het gebruik vn 30 tot 60 grm hverproducten per dg versus gerffineerde ndere grnsoorten (bijvoorbeeld gerffineerde trwe, mis of rijst) leidt tot een verlging vn het LDL-cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/l. Tbel 7. Interventieonderzoek nr het effect vn hver(producten) op serum LDL-cholesterol. prllel 6 wk 4-8 wk 6 RCT s: grm hvermeel of -mout/d; voor 2 RCT s is de dosering niet gerpporteerd Reep plus pp op hverbsis; met 3 of 1,5 g β-glucnen/d Gerffineerd grnproduct op bsis vn trwe, mïs of een niet-gespecificeerd grn Idem op rijst/mis-bsis met 0 g β-glucnen/d -0,18 (-0,28; -0,09) ; p<0,0001-0,11 (SE 0,12) 1 24 crossover Kristensen 2 x Volledig dgmenu verstrekt met Idem met -0,06 N.V.T. e wk brood met hver brood zonder hver Niet significnt 246 Gemiddeld effect (95% betrouwbrheidsintervl). 247 b De deelnemers n de RCT vn Chrlton e.. wren ptiënten met Dibetes Mellitus type c Procentueel verschil tussen de smengevoegde interventiegroep en de controlegroep is omgerekend 249 nr mmol/l op bsis vn de bseline LDL. 250 p=0,4 c n Design Duur Interventie (I) Controle (C) LDL (mmol/l) I 2 =0%; p=0,5 N.V.T Trweproducten: volkoren versus gerffineerd Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn volkoren versus gerffineerde trweproducten op het LDLcholesterol. Aspect Beschikbre onderzoeken 6 RCT s J Schtter effect Vrieerde vn -0,5 mmol/l bij 21 g/d trwezemelen tot 0 mmol/l bij 19 g/d trwevezel/d Onderzochte popultie Europ, Cnd, Verenigde Stten Conclusie: Een effect op het LDL-cholesterol vn volkoren trweproducten versus gerffineerde trweproducten is niet eenduidig. De commissie vond geen met-nlyse, mr wel 5 RCT s nr het effect vn volkoren in vergelijking tot gerffineerde trweproducten op het LDL-cholesterol. * Een drvn wees op een verlging vn het LDL-cholesterol met volkorenproducten. 23,24 In een ndere werd geen significnt effect gevonden, mr lg de effectschtter wel beneden de In de drie overige RCT s is geen significnt effect gevonden en wren de effectschtters vrijwel gelijk n 0. 11,26,27 * De commissie lt een ndere RCT 23 buiten beschouwing, omdt de nlyses zijn uitgevoerd lsof het een niet-gecontroleerd onderzoek ws. Pgin 12

13 De commissie concludeert dt het effect vn volkoren trweproducten versus gerffineerde trweproducten op het LDL cholesterol niet eenduidig is. Tbel 8. Interventieonderzoek nr het effect vn volkoren versus gerffineerde trwe(producten) op serum LDL-cholesterol. RCT Antl deelnemers Duur Design Interventie (I) Controle (C) LDL-cholesterol Tighe 136 gezonde ,26 volwssenen Gicco 15 gezonde volwssenen LDL nvng = 3,53 mmol/l Jenkins 23 mensen met dibetes mellitus 2 x 3 wk 2 x 12 wk Jenkins 24 gezonde volwssenen 2 x wk Crossover Crossover Crossover 12 wk Prllel 3 porties volkoren trweproducten per dg Voeding met volkoren trweproducten (23 g grnvezel/d) 37 g voedingsvezel/d vi extr trwevezel brood & ontbijtgrnen Hoog-trwevezel ontbijt- grnen verstrekt; 35 g voedingsvezel/d Ontbijtgrnen en brood vn gerffineerde trwe Voeding met gerffineer - de trweproducten (10 g grnvezel/d) (mmol/l) +0,07 (p>0,05) -0,17 (p<0,05) 21 g voedingsvezel/d +0,01 (p=0,8) Lg-trwevezel ontbijtgrnen verstrekt; 19 g voedingsvezel/d 0 Anderson 21 mnnen met totl cholesterol >5,2 mmol/l 3 wk Prllel Volledige voeding verstrekt; 40 g trwezemelen (ontbijtgrn / muffin) Volledig voeding verstrekt zonder trwezemelen -3,2% (p>0,05) Roggebrood versus wit trwebrood Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn volkoren roggebrood versus wit trwebrood op het LDLcholesterol. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 RCT s J Schtter effect Gemiddeld effect op LDL vrieerde vn +0,3 mmol/l (p<0,05) tot -0,2 (-0,6; +0,2) mmol /L per 200 grm roggebrood ten opzichte vn wit trwebrood. Onderzochte popultie Finse mnnen en vrouwen met coronire hrtziekten of hypercholesterolemie of overgewicht. Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn roggebrood versus wit trwebrood op het LDL-cholesterol. De commissie vond twee RCT s nr het effect vn roggebrood ten opzichte vn wit trwebrood op het LDL-cholesterol. Een RCT rpporteerde een verhoging vn het LDLcholesterol door roggebrood 28, terwijl in de ndere geen significnt verschil werd gevonden 29. Pgin 13

14 De commissie cht het ntl RCT s over dit onderwerp onvoldoende om een conclusie te trekken over het effect vn roggebrood op het LDL-cholesterol. Tbel 9. Interventieonderzoek nr het effect vn roggebrood versus wit trwebrood op het LDL-cholesterol. RCT N Design Duur Interventie (I) Controle (C) LDL-cholesterol Mozzmi 33 Finse vrouwen met BMI Leinonen e Finse mnnen en vrouwen met CHD of met totl Crossover Crossover 2x8 wk 2x4 wk Gemiddeld 200 g/d brood verstrekt Roggebrood Wit trwebrood Deelnemers ten 20% vn hun energiebehoefte ls brood (mmol/l) +0,3 (p<0,05) -0,2 (-0,6; +0,2) cholesterol 5,5-7,5 mmol/l. Roggebrood Wit trwebrood Tussen hkjes stt het 95% betrouwbrheidsintervl. Beide uitkomsten zijn slechts met 1 deciml beschikbr. 2.4 Lichmsgewicht Smenvtting bewijsvoering voor het effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten op het lichmsgewicht in trils zonder clorische restrictie. Aspect Beschikbre onderzoeken Schtter effect Onderzochte popultie 1 met-nlyse vn 19 RCT s en 2 nvullende RCT s. J, niet verklrd +0,11 (-0,04; +0,26) voor volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten gedurende 2 tot 16 (meest 4 tot 6) weken. Gezonde mensen, mensen met hypertensie of hyperinsulinemie en mensen met overgewicht. Conclusie: Een korte-termijn effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten op het lichmsgewicht is onwrschijnlijk. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect op de lngere termijn. In drie met-nlyses is gerpporteerd over het effect op het lichmsgewicht, op bsis vn 26 30, 9 9 en 7 8 RCT s. Een deel vn de RCT s is niet geschikt voor de vrgstelling in dit dvies omdt deze onderzoeken pltsvonden tegen de chtergrond vn een energiebeperkte voeding. De met-nlyse vn Pol e.. 30 is het meest recent, gt specifiek over het effect op lichmsgewicht en omvt het grootste ntl RCT s: Pol e.. includeerden 26 RCT s wrvn er 19 niet werden geïncludeerd door Ye e.. 9 en 21 niet door Kelly e.. 8 Drom gt de commissie uit vn de met-nlyse vn Pol e.. Op twee n lle RCT s in de met-nlyses vn Ye e.. en Kelly e.. zijn ook geïncludeerd door Pol e.. De 2 RCT s die niet in de met-nlyse vn Pol e.. zijn opgenomen, mr wel in beide ndere RCT s, zijn ls origineel onderzoek n de tbel toegevoegd. De met-nlyse vn Pol e.. dteert uit 2013 en omvt 26 RCT s met in totl 260 deelnemers. 30 De interventieduur ws veell beperkt: deze vrieerde vn 2 tot 16 weken en bedroeg meestl 4-6 weken. De interventie ws divers: in een deel vn de RCT s werden Pgin 14

15 Publictie Met-nlyse volkoren grn(producten) vergeleken met gerffineerde vrinten vn dezelfde grnsoort (trwe en rijst), in ndere RCT s werden specifieke grnen en producten drvn (hver, rogge, gerst) vergeleken met gerffineerde een ndere grnsoort (bijvoorbeeld trwe, rijst, mis). De commissie lt 7 RCT s die werden uitgevoerd tegen de chtergrond vn een energiebeperkt dieet buiten beschouwing. Voor het dvies Richtlijnen goede voeding is de commissie geïnteresseerd in de met-nlyse vn Pol e.. ten nzien vn de 19 RCT s wrin geen sprke ws vn clorische restrictie. Drin werd geen significnt effect vn volkoren versus gerffineerde grnen op het lichmsgewicht gevonden: het gewogen gemiddelde effect ws +0,11 kg (p=0,17). Omdt het een subnlyse betreft in de publictie vn Pol e.. zijn geen gegevens beschikbr over heterogeniteit, mr op bsis vn visuele inspectie vn de uitkomsten vn de oorspronkelijke onderzoeken ws de heterogeniteit beperkt: de effectschtters vrieerden tussen -0,80 kg en +0,70 kg en wren in 18 vn de 19 RCT s niet significnt. In 1 oorspronkelijke RCT werd een significnte toenme vn het gewicht gevonden met een effectschtter vn +0,3 kg. De twee RCT s die niet door Pol e.. werden geïncludeerd, mr wel in de twee ndere met-nlyses, wren zeer beperkt vn omvng en rpporteerden evenmin een effect vn volkoren versus gerffineerde grnen op het lichmsgewicht. Tbel 11. Interventieonderzoek nr effecten op het lichmsgewicht. Antl RCT s Pol e.. 19 RCT s (nlyse over RCT s wrin geen sprke ws vn een tieduur energiebeperkt dieet) Deelnemers 1578 mnnen en vrouwen, gezond, normocholesterolemisch of hypercholesterolemisch of met overgewicht, verminderde glucosetolerntie of dibetes. De commissie concludeert dt het onwrschijnlijk is dt volkoren grnen en grnproducten ten opzichte vn gerffineerde grnen en grnproducten een kortetermijn effect hebben op het lichmsgewicht. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het lnge-termijn effect vn volkoren ten opzichte vn gerffineerde grnen en grnproducten op het lichmsgewicht. Interven wk (meest 4-6 weken) Anvullende RCT s wrin geen sprke ws vn een energiebeperkt dieet Keenn 1 18 mn/vrouw met e hypertensie en hyperinsulinemie Interventie en controlebehndeling 15 RCT s: grnproducten in volkoren versus gerffineerde vrinten verstrekt (repen of ontbijtgrnen of brood of rijst of meerdere grnproducten). 3 RCT s: lle voedingsmiddelen verstrekt (Ross 2011, Li 2003, Pereir 2002; smen n=38). 1 RCT: geen producten verstrekt, mr dvies gegeven (vhorn 1988, n=236). Interventies betroffen meerdere grnsoorten (8 RCT s), trwe of hver (beide 5 RCT s), gerst of rogge (beide 2 RCT s) of rijst (1 RCT). 6 wk Hverproduct of lg-vezel grnproduct werd verstrekt gewicht (kg) +0,11 (-0,04; +0,26) p=0,17-0,07 (-1,00; +0,86) Pins e mn/vrouw met 6-8 wk Hverproducten versus vezelrmere trweproducten. +0, ,31 behndelde hypertensie (-0,32; +0,52) Gemiddeld effect (95% betrouwbrheidsintervl). Pgin 15

16 Conclusies Het interventie-onderzoek heeft drie conclusies opgeleverd: Consumptie vn ongeveer grm hver(producten) verus gerffineerde ndere grnsoorten verlgt het LDL-cholesterol met ongeveer 0,2 mmol/l. Voor dit effect is grote bewijskrcht. Een effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten (ongecht grnsoort) op de systolische bloeddruk is onwrschijnlijk. Een korte-termijn effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten op het lichmsgewicht is onwrschijnlijk. Het effect op het LDL-cholesterol vn volkoren trwe(producten) versus gerffineerde trwe(producten) is niet eenduidig. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over: Het effect vn volkoren versus gerffineerde grnen en grnproducten op het risico op specifieke ziekten. Het effect vn volkoren trwe(producten) en hverproducten op de systolische bloeddruk. Het effect vn rogge(producten) versus wit trwebrood op het LDL-cholesterol. Het effect vn volkorenproducten versus gerffineerde grnproducten (ongecht grnsoort) op het lichmsgewicht op de lngere termijn. 354 Pgin 16

17 355 3 Cohortonderzoek De prgrfen in dit hoofdstuk beschrijven het verbnd tussen de consumptie vn grnen en grnproducten (volkoren of gerffineerd) en het risico op coronire hrtziekten, beroerte, hrtflen, dibetes mellitus type 2 en drmknker. Voor twee ziekten (coronire hrtziekten en dibetes mellitus) zijn onderzoeksresultten over het verbnd met de consumptie vn rijst gevonden en gepresenteerd. Over verbnden met borstknker, longknker, chronische obstructieve longziekten, dementie en depressie is geen onderzoek gevonden. 3.1 Methologische knttekeningen bij cohortonderzoek Er zijn verschillen tussen lnden in de definitie vn volkoren. Voor brood is in Nederlnd wettelijk vstgesteld dt dit lleen volkoren genoemd mg worden ls het uitsluitend met volkorenmeel is bereid. Voor ndere producten is de term volkoren in Nederlnd niet beschermd. In de Verenigde Stten is de term volkoren noch voor brood, noch voor ndere grnproducten wettelijk beschermd. Het is denkbr dt iemnd die in de Verenigde Stten consequent voor volkoren producten kiest, minder volkorengrn/meel binnen krijgt dn iemnd die in Nederlnd identieke hoeveelheden volkorenproducten gebruikt. De commissie kn dit punt niet meewegen in hr conclusies omdt er onvoldoende kwntittieve informtie over beschikbr is. In dit hoofdstuk worden de gegevens gepresenteerd zols ze in de publicties beschreven zijn. In veel onderzoek wordt de term volkoren toegepst op producten die voor ten minste 25 procent uit volkorengrn of volkorenmeel bestn en die drnst dus voor een groot deel uit gerffineerd grn of grnmeel kunnen bestn. In enkele publicties zijn verbnden gerpporteerd met de totle consumptie vn grnen en grnproducten: volkoren en gerffineerd smengevoegd. Er zijn nwijzingen dt volkoren grnen en grnproducten ndere verbnden met ziekte lten zien dn gerffineerde grnen en grnproducten. Omdt er voldoende onderzoek is om het onderscheid te mken tussen volkoren en gerffineerd, kiest de commissie ervoor om niet in te gn op de totle consumptie vn grnen en grnproducten. Voedingsgegevens zijn in de meeste cohortonderzoeken verzmeld met voedselfrequentievrgenlijsten. Vi deze vrgenlijsten wordt een beeld gekregen vn belngrijke voedingsmiddelen. Omdt een deel vn de voedingsmiddelen buiten beschouwing blijft, kunnen schttingsfouten ontstn. Ook is de portiegrootte vk niet goed gedefinieerd en drdoor kn omrekening vn porties nr grmmen tot schttingsfouten leiden. Verder kn een hoge consumptie vn volkorenproducten gessocieerd zijn met een gezondere leefstijl. De genoemde beperkingen vn de innmegegevens kunnen ertoe leiden dt in het onderzoek minder sterke of sterkere verbnden worden gevonden dn er in werkelijkheid zijn. De voedselfrequentievrgenlijst (FFQ) die gebruikt is in de Nurses Helth Study bestond nvnkelijk uit 61 items en werd lter uitgebreid tot 131 items. De 131-item FFQ werd ook toegepst in de Helth Professionls Follow-up Study. De reproduceerbrheid Pgin 17

18 en de vliditeit vn de 61-item FFQ werd onderzocht bij 173 vrouwen door deze FFQ tweeml (intervl 1 jr) en een 7-dgse opschrijfmethode vier ml (intervllen 3 mnden) uit te voeren. 32 De reproduceerbrheid en de vliditeit vn de 131-item FFQ werd onderzocht bij 127 mnnen door deze FFQ tweeml (intervl 1 jr) en een 7- dgse opschrijfmethode twee ml (intervl 6 mnden) uit te voeren. 33 De reproduceerbrheid werd vstgesteld ls de correltiecoëfficiënt tussen de uitkomsten vn de eerste en tweede FFQ. Bij de 61-item FFQ vrieerden deze correltiecoëfficiënten voor witbrood, donker brood en koekjes tussen 0,43 en 0,50 en werd een hogere correltie gevonden voor koude ontbijtgrnen 0, Bij de 131- item FFQ lgen deze correltiecoëfficiënten voor veel grnen en grnproducten tussen 0,47 en 0,59 (donker brood, muffins & bgels & broodjes, pnnekoeken & wfels, witte rijst, pst, witbrood & pitbrood). Ook hier werd een hogere correltie gevonden voor koude ontbijtgrnen en ook voor wrme hvermltijden (beide 0,69). De reproduceerbrheid ws voor overige ontbijtgrnen en bruine rijst juist lger (correltiecoëfficiënten 0,41 en 0,42). 33 De vliditeit vn de FFQ werd beoordeeld door de voor binnen-persoonsvritie gecorrigeerde correltie tussen de beide FFQ s en de opschrijfmethode vst te stellen. Bij de 61-item FFQ vrieerden deze wrden voor witbrood, donker brood en koude ontbijtgrnen tussen 0,50 en 0, Bij de 131-item FFQ werden de hoogste wrden gevonden voor koude ontbijtgrnen en wrme hvermltijden (0,85 en 0,86) en lgen de wrden voor de ndere grnen en grnproducten tussen 0,37 en 0, In het EPIC-onderzoek werd de vliditeit vn de FFQ vstgesteld per lnd en voor mnnen en vrouwen fzonderlijk door deze te vergelijken met het gemiddelde vn uurs reclls. Voor de innme vn grnen en grnproducten lgen 10 vn de 11 correltie-coëfficiënten tussen 0,39 en 0,69; de elfde hd een lgere wrde (Duitse vrouwen: 0,19) Coronire hrtziekten Volkorenproducten Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn volkorenproducten en het risico op coronire hrtziekten. Aspect Beschikbre onderzoeken 1 met-nlyse (4 cohorten) plus 3 cohortonderzoeken Nee Sterkte verbnd RR = 0,74 (0,64; 0,84) voor een hoge versus lge consumptie vn volkorenproducten Onderzochte popultie Verenigde Stten Conclusie: Gebruik vn ongeveer 90 grm volkorenproducten per dg hngt smen met een 25 procent lger risico op coronire hrtziekten. Bewijskrcht: groot. Pgin 18

19 Publictie Met-nlyse Anderson e.. publiceerden in 2000 een met-nlyse vn vier Ameriknse cohortonderzoeken nr het verbnd tussen de innme vn volkorenproducten en het risico op coronire hrtziekten. 35 Twee cohortonderzoeken betroffen de incidentie en de twee ndere de sterfte. Het verschil in blootstelling in de hoog-lg vergelijking bedroeg 3 versus 0 porties volkorenproducten per dg. Consumptie vn 3 porties volkorenproducten per dg ws gessocieerd met een 25 procent lger risico op coronire hrtziekten. De publictie rpporteert geen heterogeniteitstoets, mr omdt het 95% betrouwbrheidsintervl sml ws, gt de commissie uit vn weinig heterogeniteit. Ook drie recentere publicties, eveneens uit de Verenigde Stten, lten een sttistisch significnt verbnd zien tussen een hoge innme vn volkorenproducten en 20 tot 30 procent lger risico op coronire hrtziekten Vnwege de consistentie vn de bevindingen en het smlle 95% betrouwbrheidsintervl in de met-nlyse kwlificeert de commissie de bewijskrcht ls groot. Uit een deel vn de publicties blijkt dt brood de belngrijkste vorm ws wrin volkorenproducten werden gegeten. Uitgnde vn een portiegrootte vn 30 grm zou de consumptie vn 90 grm volkorenproducten gessocieerd zijn met een 25 procent lger risico op coronire hrtziekten. Tbel 11. Onderzoek nr de reltie tussen het gebruik vn volkorenproducten en het risico op coronire hrtziekten. Antl cohorten Contrst volkorenproducten Anderson 4 Hoogste versus lgste kwrtiel e /kwintiel; 3 versus 0 porties/d Recentere cohortonderzoeken Liu e.. 1 (Physicins Helth Study) Ontbijtgrnen: hoogste vs lgste kwrtiel; >1 vs 0 porties/d Steffen e.. 1 (ARIC) Hoogste versus lgste kwintiel; 3 versus 0 porties/d Jensen e.. 1 (HPFS) Hoogste versus lgste kwintiel; 50 versus 3 g/d Bti = betrouwbrheidsintervl. Followup duur N N cses RR (95% bti ) 6-10 jr Circ ,74 (0,64; 0,84) 6 jr Sterfte: 488 0,71 (0,51; 0,98) 11 jr Incidentie: (0.53, 0.97) 14 jr Incidentie: (0,70; 0,96) Pgin 19

20 Gerffineerde grnen en grnproducten Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en het risico op coronire hrtziekten. Aspect Beschikbre onderzoeken 3 cohortonderzoeken Nee Sterkte verbnd HR = 1,04 (0,84; 1,27) tot HR = 1,17 (0,82; 1,66) Onderzochte popultie voor >1 tot 5 versus 0 tot 0,5 porties/dg Verenigde Stten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het verbnd tussen enerzijds het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en nderzijds het risico op coronire hrtziekten. De commissie vond geen met-nlyse, mr wel drie Ameriknse cohortonderzoeken nr het verbnd tussen de innme vn gerffineerde grnen en grnproducten en het risico op coronire hrtziekten. 2,36,37 Omdt de overlp tussen de drie betrouwbrheidsintervllen groot is, ziet de commissie weinig nwijzingen voor heterogeniteit. Hoewel geen vn de onderzoeken een sttistisch significnt verbnd lt zien, liggen twee vn de drie risicoschtters te ver verwijderd vn 1,00 (het gt om de wrden 1,15 en 1,17) voor de conclusie dt een verbnd onwrschijnlijk is. De commissie concludeert dt er te weinig onderzoek is om een conclusie te trekken over het verbnd tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en het risico op coronire hrtziekten. Tbel 12. Onderzoek nr de reltie tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en het risico op coronire hrtziekten. Cohortonderzoek Jcobs Iow Women s Helth Study Liu Physicins Helth Study Contrst gerffineerde grnproducten Followup duur N N cses RR (95% bti ) 4 versus 0,5 porties/d 9 jr Sterfte: 682 1,15 (0,84; 1,56) Ontbijtgrnen: hoogste versus lgste kwrtiel; >1 versus 0 porties/d Steffen ARIC Study Hoogste versus lgste kwrtiel; 5 versus 0,5 porties /d Bti = betrouwbrheidsintervl. 6 jr Sterfte: 488 1,04 (0,84; 1,27) 11 jr Incidentie: 535 1,17 (0,82; 1,66) Pgin 20

21 Rijst Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn rijst en het risico op coronire hrtziekten. Aspect Beschikbre onderzoeken Sterkte verbnd Onderzochte popultie 2 cohortonderzoeken vn dezelfde onderzoeksgroep Niet vn toepssing HR = 0,70 (0,49; 0,99) voor 711 versus 280 g/d tot HR = 1,08 (0,84; 1,38) voor 542 versus 251 g/d Jpn Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het verbnd tussen het gebruik vn rijst en het risico op coronire hrtziekten. Er zijn twee Jpnse cohortonderzoeken nr het het verbnd tussen rijstconsumptie en het risico op coronire hrtziekten. 39,40 De ene publictie rpporteert een invers verbnd bij mnnen, mr geen verbnd bij vrouwen. De ndere publictie rpporteert geen verbnd voor lle deelnemers en evenmin een verbnd voor mnnen en vrouwen prt. Beide publicties zijn fkomstig vn dezelfde onderzoeksgroep. Drom is er te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over dit verbnd. Tbel 13. Onderzoek nr de reltie tussen het gebruik vn rijst en het risico op coronire hrtziekten. Eshk e.. Jpn Collbortive Cohort Study Eshk e.. Jpn Public Helth Centre-bsed study 3.3 Beroerte Mnnen: 711 versus 280 g/d Vrouwen: 560 versus 279 g/d Cohortonderzoek Contrst in rijstinnme Followup duur N N cses RR (95% bti ) 14 jr Sterfte: 707 Mnnen: 0,70 (0,49; 0,99) Vrouwen: 1,08 (0,66; 1,77) 542 versus 251 g/d jr Incidentie: ,08 (0,84; 1,38) Bti = betrouwbrheidsintervl Volkorengrnen en volkorenproducten Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn volkoren grnproducten en de incidentie vn herseninfrct. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 cohortonderzoeken Onbekend Sterkte verbnd RR = 0,69 (0,50; 0,98) en 0,75 (0,46; 1,22) voor 3 versus 0 Onderzochte popultie porties/dg Verenigde Stten Pgin 21

22 Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het verbnd tussen het gebruik vn volkorenproducten en de incidentie vn herseninfrct. Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn volkoren grnproducten en de sterfte door beroerte. Aspect Beschikbre onderzoeken Sterkte verbnd Onderzochte popultie 2 cohortonderzoeken Onbekend RR = 0,87 (0,52; 1,48) voor 3 versus 0 porties volkorenproducten /d en RR = 1,41 (0,85; 2,34) voor >1 versus 0 porties ontbijtgrnen/d Verenigde Stten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het verbnd tussen het gebruik vn volkorenproducten en de sterfte door beroerte (herseninfrct en hersenbloeding gecombineerd). Er is geen met-nlyse nr het verbnd tussen het gebruik vn volkorenproducten en het risico op beroerte, mr de commissie vond wel vier Ameriknse cohortonderzoeken. 2,36,37,41 In een drvn werd een invers verbnd gevonden; in de drie ndere onderzoeken niet. In twee onderzoeken 2,36 ws de uitkomstmt de sterfte door lle beroertes (herseninfrcten en hersenbloedingen smengenomen). In de ndere twee onderzoeken 37,41 ws de uitkomstmt de incidentie vn herseninfrct en bleven hersenbloedingen dus buiten beschouwing; deze fbkening ws gebseerd op nwijzingen dt de gunstige effecten vn volkorenproducten tot stnd zouden komen vi een vermindering vn therosclerose. Omdt de uitkomstmten sterfte door beroerte en incidentie vn herseninfrct te sterk vn elkr verschillen, moeten ze fzonderlijk worden beschouwd. Voor beide uitkomstmten is het ntl cohortonderzoeken twee, wt te weinig is om een conclusie te trekken. Cohortonderzoek Tbel 14. Onderzoek nr de reltie tussen het gebruik vn volkorenproducten en het risico op beroerte. Jcobs Iow Women s Helth Study Liu e.. Physicins Helth Study Liu e.. Nurses Helth Study Contrst gerffineerde grnproducten Follow- up duur N N cses Uitkomstmt RR (95% bti ) 3 versus 0 porties/d 9 jr Sterfte door beroerte 0,87 (0,52;1,48) Ontbijtgrnen: >1 versus 0 porties/d 6 jr Sterfte door beroerte 1,41 (0,85; 2,34) 3 versus 0 porties/d 10 jr Incidentie herseninfrct 0,69 (0,50; 0,98) Steffen ARIC Study 3 versus 0 porties/d 11 jr Incidentie herseninfrct 0,75 (0,46; 1,22) e Bti = betrouwbrheidsintervl. Pgin 22

23 Gerffineerde grnen en grnproducten Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en de incidentie vn herseninfrct. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 cohortonderzoeken Onbekend Sterkte verbnd RR = 0,82 (0,48; 1,40) voor 5 versus 0,5 porties gerffineerde grn(producten)/d en RR = 0,97 (0,67; 1,42) voor 3 versus 0 porties/dg Onderzochte popultie Verenigde Stten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het verbnd tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en de incidentie vn herseninfrct. Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en de sterfte door beroerte. Aspect Beschikbre onderzoeken 2 cohortonderzoeken Onbekend Sterkte verbnd RR = 1,22 (0,71; 2,11) voor >1 versus 0 portie ontbijtgrnen/d en RR = 1,33 (0,73;2,44) voor 4 versus 0,5 porties grn(producten)/d Onderzochte popultie Verenigde Stten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het verbnd tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en de sterfte door beroerte (herseninfrct en hersenbloeding gecombineerd). De commissie vond geen met-nlyse, mr wel vier Ameriknse cohortonderzoeken nr het verbnd tussen de innme vn gerffineerde grnen en grnproducten en het risico op beroerte. 2,36,37,41 Twee drvn betreffen de uitkomstmt sterfte door beroerte (hersenbloeding en herseninfrct gecombineerd) en twee betreffen de incidentie vn herseninfrct. Omdt de uitkomstmten sterfte door beroerte en incidentie vn herseninfrct te sterk vn elkr verschillen, moeten ze fzonderlijk worden beschouwd. Voor beide uitkomstmten is het ntl cohortonderzoeken twee, te weinig om een conclusie te trekken. Pgin 23

24 Cohortonderzoek Tbel 15. Onderzoek nr de reltie tussen het gebruik vn gerffineerde grnen en grnproducten en het risico op beroerte. Jcobs Iow Women s Helth Study Liu e.. Physicins Helth Study Liu e.. Nurses Helth Study Contrst gerffineerde grnproducten Follow- up duur N N cses Uitkomstmt RR (95% bti ) 4 versus 0,5 porties/d 9 jr Sterfte door beroerte 1,33 (0,73;2,44) Ontbijtgrnen: >1 versus 0 porties/d 6 jr Sterfte door beroerte 1,22 (0,71; 2,11) Niet gerpporteerd 10 jr Incidentie herseninfrct 0,97 (0,67; 1,42) Steffen ARIC Study 5 versus 0,5 porties/d 11 jr Incidentie herseninfrct 0,82 (0,48; 1,40) e Hrtflen Bti = betrouwbrheidsintervl Volkorenproducten Smenvtting bewijsvoering voor het verbnd tussen het gebruik vn volkoren grnproducten en het risico op hrtflen. Aspect Beschikbre onderzoeken Sterkte verbnd Onderzochte popultie 2 cohortonderzoeken J, niet verklrd HR = 0,72 (0,59; 0,88) tot HR = 0,93 (0,87; 0,99) per 1 portie/dg (respectievelijk volkoren ontbijtgrnen en volkorenproducten in het lgemeen) Verenigde Stten Conclusie: Er is te weinig onderzoek om een conclusie te trekken over het verbnd tussen het gebruik vn volkorenproducten en het risico op hrtflen. De commissie vond twee Ameriknse cohortonderzoeken nr het verbnd tussen de innme vn volkorenproducten en het risico op hrtflen. 1,3 In beide cohortonderzoeken werd een significnt invers verbnd gevonden, mr de sterkte vn het verbnd verschilde nzienlijk. Het risico op hrtflen ws in het cohortonderzoek vn Djoussé e.. 28 procent lger bij consumptie vn een portie volkoren ontbijtgrnen per dg (vergeleken met nietgebruikers) en er ws een significnte trend over de vier kwrtielen vn innme vn volkoren ontbijtgrnen (1,00 [referentiegroep]; 0,86; 0,78; 0,72; p trend <0,001). 1 Ontbijtgrnen werden in de ctegorie volkoren ingedeeld ls zij voor ten minste 25 procent uit volkoren grnen of zemelen bestonden. Iedere jr rpporteerden deelnemers nieuwe medische dignoses wronder hrtflen. Omdt de incidentie betrekking heeft op zelfrpportge door de deelnemers n het onderzoek, is er onduidelijkheid over de kwliteit vn de dignose. Pgin 24