Zuivel. Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding Gezondheidsraad. Gezondheidsraad. Adviezen. Aandachtsgebieden

Transcriptie

1 Gezondheidsrd Gezondheidsrd Zuivel Adviezen De tk vn de Ge z ond h eids r d is mi n is t ers en prlement te dvise r en over vrg s tukken op het geied vn de volksgezond heid. De meeste d v ie z en die de Gezondheidsrd jr lijks uit rengt worden ge s chre v en op verzoek vn een vn de ewinds lieden. Met enige regelmt rengt de Gezondheidsrd ook ongevrg d e dviezen uit, die een signle r ende functie heen. In sommige gevllen leidt een signlerend dvies tot het verzoek vn een minister om over dit onderwerp verder te dviseren. Andchtsgeieden Optimle gezondheidszorg Wt is het optimle resultt vn zorg (cure en cre) gezien de risico s en knsen? Preventie Met welke vormen vn preventie vlt er een nzienlijke gezondheidswinst te ehlen? Gezonde voedin Welke voedingsm evorderen een g gezondheid en w rengen epld heidsri s ico s met Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negtief effect heen op de gezondheid? Gezonde reids omstndigheden Hoe kunnen werk- nemers eschermd worden tegen reids omstndigheden die hun gezondheid mogelijk schden? Innovtie en kennisinfrstruc Om kennis te kun oogsten op het ge vn de gezondhei zorg moet er eers gezid worden.

2 n: de minister vn Volksgezondheid, Welzijn en Sport de sttssecretris vn Economische Zken Nr. A15/32, Den Hg, 4 novemer 2015

3 De Gezondheidsrd, ingesteld in 1902, is een dviesorgn met ls tk de regering en het prlement voor te lichten over de stnd der wetenschp ten nzien vn vrgstukken op het geied vn de volksgezondheid en het gezondheids-(zorg)onderzoek (rt. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsrd ontvngt de meeste dviesvrgen vn de ewindslieden vn Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrstructuur en Milieu; Socile Zken en Werkgelegenheid en Economische Zken. De rd kn ook op eigen inititief dviezen uitrengen, en ontwikkelingen of trends signleren die vn elng zijn voor het overheidseleid. De dviezen vn de Gezondheidsrd zijn openr en worden ls regel opgesteld door multidisciplinire commissies vn op persoonlijke titel enoemde Nederlndse en soms uitenlndse deskundigen. De Gezondheidsrd is lid vn het Europen Science Advisory Network for Helth (EuSANH), een Europees netwerk vn wetenschppelijke dviesorgnen. U kunt deze pulictie downloden vn Deze pulictie kn ls volgt worden ngehld: Gezondheidsrd. Zuivel -. Den Hg: Gezondheidsrd, 2015; pulictienr. A15/32. uteursrecht voorehouden ISBN:

4 Zuivel

5 Werkwijze in het kort De commissie neemt effecten op drie cusle risicofctoren voor ziekten in eschouwing: systolische loeddruk, LDL-cholesterol en lichmsgewicht. De commissie evlueert de reltie met tien voedinggerelteerde chronische ziekten: coronire hrtziekten, eroerte, hrtflen, dietes mellitus type 2, chronisch ostructieve longziekten, orstknker, drmknker, longknker, dementie en cognitieve chteruitgng en depressie. Bij lcohol en voedingsptronen is ook het vernd met het risico op sterfte ongecht doodsoorzk eschreven. c De commissie richt zich primir op gepoolde nlyses, met-nlyses en systemtische reviews. d RCT s nr effecten op ziekten zijn schrs. Vnwege het elng vn deze onderzoeken voor uitsprken over cusliteit, eschrijft de commissie ten nzien vn deze uitkomstmten lle eschikre RCT s, ongecht of met-nlyses en systemtische reviews eschikr zijn. e De term cohortonderzoek wordt in dit dvies geruikt voor lle vormen vn prospectief oservtioneel onderzoek. Conclusies in de chtergronddocumenten zijn geseerd op de hoeveelheid onderzoek, nwijzingen voor heterogeniteit, de sterkte vn het vernd, deelnemerskrkteristieken en specifieke fwegingen die in de toelichting zijn eschreven. De conclusie kn luiden dt er grote of geringe ewijskrcht is voor een effect of vernd, dt een effect of vernd onwrschijnlijk of niet eenduidig is, of dt er te weinig onderzoek is om een uitsprk te doen over het effect of vernd. Het chtergronddocument Werkwijze vn de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 geeft een uitgereide eschrijving en toelichting vn de gehnteerde werkwijze. Pgin 2

6 Inhoud Werkwijze in het kort Inleiding Definities Geruik vn zuivel Litertuuronderzoek Interventieonderzoek Totle zuivel Gefermenteerde zuivel Conclusie Cohortonderzoek Methodologische knttekeningen ij cohortonderzoek nr zuivel Representtiviteit cohortonderzoek voor de Nederlndse situtie Totle zuivel Volle zuivel Hlfvolle en mgere zuivel Totle melk Gefermenteerde zuivelproducten Yoghurt Ks Conclusie Conclusies Litertuur A De commissie Pgin 3

7 1 Inleiding In dit document eschrijft de Commissie Richtlijnen goede voeding 2015 (ijlge A) de reltie tussen zuivel en het risico op chronische ziekten *. Hierij komt de ewijsvoering voor het totle zuivelgeruik n de orde, en voor volle, en de comintie vn hlfvolle en mgere zuivelproducten, wrij prt ndcht wordt esteed n zuivelproducten ls melk en gefermenteerde producten ls yoghurt, kwrk en ks. 1.1 Definities Onder zuivel worden melk en producten die vn melk gemkt zijn verstn, zols ks en yoghurt. Volle zuivelproducten evtten reltief meer vet, l zijn de solute concentrties vet in volle melk ls gevolg vn het hogere vochtgehlte lger dn in volle ks. Hlfvolle en mgere zuivelproducten evtten evenveel eiwit, wteroplosre vitmines en minerlen ls volle zuivelproducten. Het gehlte vetoplosre vitmines is echter lger. In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemkt tussen totle, volle, en hlfvolle en mgere zuivelproducten, totle, volle, en hlfvolle en mgere melk, gefermenteerde producten, yoghurt en ks (tel 1). Boter lijft uiten eschouwing in dit document en komt n de orde in het document over vetten en oliën. In Nederlnd is het vetgehlte vn zuivelproducten wettelijk geregeld. Volle melk moet ijvooreeld 3,5% vet evtten, hlfvolle tussen de 1,5% en 1,8% en mgere melk minder dn 0,5%. Ks wijkt vnwege het hoge vetgehlte f vn ndere zuivelproducten, ks mg ijvooreeld mger worden genoemd wnneer het vetgehlte vn de droge stof minder dn 10% is. 1 Met-nlyses mken geruik vn de zuivelctegorieën die in de individuele onderzoeken zijn gedefinieerd. 2-5 De fkpwrden voor mgere, hlfvolle en volle producten vriëren echter tussen onderzoeken. Dit geldt eveneens voor de definitie vn totle zuivel: oter vlt veell uiten de definitie vn totle zuivel, 6-10 l geldt dit niet voor lle onderzoeken. 11 In veel onderzoeken vlt ijs eveneens uiten de definitie, 6-8 l zijn er ook hier uitzonderingen In een enkel onderzoek vlt room uiten de definitie. 9 Tel 1 Indeling zuivelproducten en vooreelden. Product Volle Hlfvolle en mgere Melk Volle melk, room Hlfvolle en mgere melk Gefermenteerde zuivelproducten Volle yoghurt, volle kwrk, ks Hlfvolle en mgere yoghurt, hlfvolle en mgere kwrk, krnemelk, mgere ks, cottge cheese Overige producten IJs, volle chocoldemelk, volle vl, slgroom Hlfvolle en mgere chocoldemelk, hlfvolle en mgere vl * Zie voor een eschrijving vn de gehnteerde methodologie het chtergronddocument Werkwijze vn de commissie Richtlijnen goede voeding Pgin 4

8 Het WCRF-rpport uit 2006 eschrijft dt de ewijsvoering voor melk is geseerd op koemelk, terwijl de ewijsvoering voor ks mede is geseerd op ndere ronnen. 12 De meeste vn de in dit hoofdstuk eschreven met-nlyses gn echter niet in op de herkomst vn de zuivel. De commissie veronderstelt op grond vn het WCRF-rpport dt melk en de vloeire gefermenteerde zuivelproducten fkomstig zijn vn koemelk, en dt ks ook geproduceerd is met melk vn ndere diersoorten. Borstvoeding, zuigelingenvoeding en opvolgmelk lijven in dit hoofdstuk uiten eschouwing, omdt Richtlijnen goede voeding niet over de jongste leeftijdsgroepen gt. 1.2 Geruik vn zuivel Het medine geruik vn zuivel ligt ij jongens en mnnen rond de 350 grm per dg en ij meisjes en vrouwen rond de 300 grm per dg. Het geruik is iets hoger ij kinderen dn ij volwssenen. Circ 75% vn het totle zuivelgeruik estt uit hlfvolle en mgere producten en circ 90% vn het totle melkgeruik. Bij kinderen en mnnen mken gefermenteerde producten voor ongeveer 25% deel uit vn het totle zuivelgeruik en ij vrouwen voor ijn 35%. Bij kinderen estt het geruik vn gefermenteerde producten voor 40 tot 50% uit ks en yoghurt en ij volwssen voor ongeveer 75 tot 80% (tel 2). 13 Tel 2 De geruikelijke innme vn zuivelproducten op sis vn gegevens vn de Nederlndse voedselconsumptiepeiling (grm/dg) jr jr Jongens Meisjes Mnnen Vrouwen Totle zuivel P P P Volle zuivel P P P Hlfvolle en mgere zuivel P P P Melk P P P Gefermenteerde zuivelproducten P P P Pgin 5

9 7-18 jr jr Jongens Meisjes Mnnen Vrouwen Yoghurt P P P Ks P P P Gewogen voor socildemogrfische fctoren, seizoen en dg vn de week. 1.3 Litertuuronderzoek De commissie heeft onderzoeken nr zuivel gezocht met de volgende zoekstrtegie in PuMed: diry products ls Mesh-term en de filters met-nlysis en systemtic reviews en comprtive study, species: humns. Omdt één vn de met-nlyses niet volledig leek in de eschrijving vn de interventieonderzoeken nr loeddruk 14 heeft de commissie ij hr litertuuronderzoek nr de reltie tussen zuivel en loeddruk ook geruik gemkt vn ndere overzichtsrtikelen om interventieonderzoeken te vinden * Hierij heeft zij interventieonderzoeken wrin de energie-innme werd eperkt uitgesloten, omdt fvllen vn invloed is op de loeddruk. Om cohortonderzoeken te vinden die n het uitkomen vn de met-nlyses zijn gepuliceerd zijn zoekstrtegieën per ziekteeeld uitgevoerd wrvoor met-nlyses wren, gecomineerd met de zoekterm vn het specifieke ziekteeelden het filter comprtive study. De commissie heeft twee met-nlyses eschreven die n 1 juli 2014 zijn uitgercht in dit document. 19,20 De reden hiervoor is dt in deze rtikelen vernden tussen zuivel (producten) en het risico op coronire hrtziekten, eroerte en dietes mellitus type 2 zijn smengevt die deels nog niet eerder wren smengevt of die in een ndere richting wijzen dn eerdere met-nlyses. * De review vn Huth en Prk is gefinncierd door de zuivelindustrie. Pgin 6

10 2 Interventieonderzoek In dit hoofdstuk wordt onderzoek eschreven nr het effect vn het geruik vn zuivel op loeddruk, LDL-cholesterol en lichmsgewicht. Ook komt het effect vn gefermenteerde zuivelproducten op loeddruk en LDL-cholesterol n de orde. 2.1 Totle zuivel Systolische loeddruk Smenvtting ewijsvoering voor het effect vn totle zuivel ten opzichte vn ndere producten op de systolische loeddruk. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 7 RCT s; 3 recente RCT s Nee (I 2 -toets) Schtter effect Met-nlyse: -0,4 (-1,6 tot +0,8) mmhg per ruim 3,5 porties zuivel per dg Onderzochte popultie Mnnen en pre- en postmenopusle vrouwen met norml gewicht, overgewicht of oesits Conclusie: Een effect vn het geruik vn totle zuivel op de systolische loeddruk is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn één met-nlyse nr het effect vn het geruik vn zuivel op de loeddruk (tel 3). 14 Deze met-nlyse vindt geen nwijzingen voor een effect vn het geruik vn hlfvolle en mgere en volle zuivel op de systolische loeddruk. In de met-nlyse ws mgere zuivel gedefinieerd ls zuivelproducten met minder dn 1% vet, zols mgere melk. Volle zuivel omvtte volle melk, ks, oter, room en roomijs. De RCT s duurden één tot zes mnden en zijn voorl uitgevoerd ij volwssenen met overgewicht of oesits. De controleehndeling vrieerde tussen de onderzoeken vn een geruikelijke voeding, een geruikelijke voeding met minder zuivel tot het geruik vn extr (mger) vlees, vleeswren, vleesvervngers, fruit, fruitsp, mueslireep of pindkscrckers. Er wren geen nwijzingen voor heterogeniteit tussen de onderzoeken. In de vier onderzoeken die door de zuivelindustrie zijn gefinncierd edroeg de loeddrukverlging -1,4 (-3,2 tot +0,3) mmhg en in de zes onderzoeken die door ndere prtijen zijn gefinncierd +0,6 (-1,1 tot +2,4) mmhg. 14 De commissie is op de hoogte vn drie onderzoeken die niet in de met-nlyse vn Bentr en colleg s zijn opgenomen Alle drie de onderzoeken zijn door de zuivelindustrie gefinncierd. Geen vn de onderzoeken levert nwijzingen voor een effect vn het geruik vn extr zuivel op de loeddruk. In één onderzoek werd lle voeding verstrekt en werd de hoeveelheid zuivel gevrieerd wrij de chtergrond- Pgin 7

11 voeding veel groente en fruit evtte. 21 In het tweede onderzoek ws het verschil in zuivelinnme tussen de interventie en controlegroep klein 22 en in het derde onderzoek kregen deelnemers het dvies om minder dn 1 portie zuivel per dg of juist meer dn 3 porties zuivel te geruiken. 23 De commissie concludeert dt een effect vn het geruik vn totle zuivel op de systolische loeddruk onwrschijnlijk is. Tel 3 Interventieonderzoek nr het effect vn totle zuivel op de systolische loeddruk. Antl studies en ntl deelnemers Duur per interventie (mnd); opzet Interventie Controle Verndering in loeddruk (mmhg) t.o.v. controle (95%-.i. ) Met-nlyse Bentr ; 711 gezonde Medin 6 3 tot 4 porties Geruikelijke -0,4 (-1,6 tot +0,8) personen of personen met overgewicht of oesits hlfvolle en mgere of volle zuivel per dg voeding en/of mximl 1,5 portie zuivel per dg en/of geruik vn extr (mger) vlees, vleeswren, vleesvervngers, fruit, fruitsp, mueslireep of pindkscrckers Recent interventieonderzoek Hilpert ,25; Voeding met Voeding met 0,4 +0,3 (P=0,9) hypertensieven cross-over 3,4 porties zuivel en veel groente en fruit (voeding verstrekt) portie zuivel en veel groente en fruit Zemel mensen 6;prllel >3 porties <1 portie zuivel/d -1,2 (P>0,05) met overgewicht of oesits zuivel/dg (dvies) Mki personen 1,25; 1 portie/dg 1 portie/dg Circ -1 (n.s.) met (pre-) hypertensie cross-over melk, mgere ks of mgere of hlfvolle yoghurt (producten verstrekt) ppelsp, pretzels of mueslireep (cerel r) Betrouwrheidsintervl. Pgin 8

12 2.1.2 LDL-cholesterol Smenvtting ewijsvoering voor het effect vn totle zuivel op het LDL-cholesterol. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 9 RCT s J (I 2 -toets) Schtter effect Met-nlyse: +0,04 (-0,07 tot +0,17) mmol/l per ruim 3,5 porties zuivel per dg Onderzochte popultie Mnnen en pre- en postmenopusle vrouwen met norml gewicht, overgewicht of oesits Conclusie 1: Het effect vn totle zuivel op het LDL-cholesterol is onwrschijnlijk. Conclusie 2: Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn volle ten opzichte vn hlfvolle en mgere zuivel op het LDL-cholesterol. De commissie is op de hoogte vn één met-nlyse nr het effect vn het geruik vn zuivel op LDL-cholesterol (tel 4). 14 Deze met-nlyse vindt geen nwijzingen voor een effect vn het geruik vn extr hlfvolle en mgere, en volle zuivel op LDLcholesterol. In drie interventieonderzoeken zijn hlfvolle en mgere zuivelproducten onderzocht en in vier volle zuivelproducten. De controleehndeling vrieerde tussen de onderzoeken vn het geruik vn de geruikelijke voeding, een geruikelijke voeding met minder zuivel tot het geruik vn extr (mger) vlees, vleeswren, vleesvervngers, fruit, fruitsp, mueslireep of pindkscrckers. Er ws sprke vn mtige heterogeniteit. Deze verminderde n uitsluiting vn één onderzoek 24, wrij de effectschtting niet vernderde. Onderzoeken die door de zuivelindustrie werden gefinncierd vonden geen nwijzingen voor een effect (0; -6,57 tot +6,57 mmol/l) vn het geruik vn extr zuivel op het LDL-cholesterol, terwijl de ndere onderzoeken een niet-significnte verhoging vonden (+2,70; -1,54 tot +6,96 mmol/l). 14 In de met-nlyse zijn onderzoeken met hlfvolle en mgere en met volle zuivel prt genlyseerd. Omdt de eschreven onderzoeken hetzij volle hetzij hlfvolle en mgere zuivel verstrekten, mr niet eide soorten vergeleken is de met-nlyse vn Bentr en colleg s niet geschikt om de effecten op LDL-cholesterol vn hlfvolle en mgere zuivel te vergelijken met volle zuivel. 14 De uteurs geven n dt de onderzoeken reltief klein wren en sommige mogelijk onetrouwr. Drdoor is niet uit te sluiten dt volle zuivel het LDL-cholesterol verhoogt. 14 Huth en Prk * eschrijven in hun systemtische review dt er verschillende onderzoeken nr het effect vn volle ten opzichte vn hlfvolle en mgere zuivel op LDL-cholesterol zijn. In de oudere RCT s (eind jren 70 en egin jren 80 vn de vorige eeuw) is de voeding echter niet goed gecontroleerd of is therpietrouw niet onderzocht. 18 Zij eschrijven één interventieonderzoek wrin volle met hlfvolle en * De review vn Huth en Prk is gefinncierd door de zuivelindustrie. Pgin 9

13 mgere melk wordt vergeleken dt vn voldoende kwliteit is. 25 De commissie heeft een nder recent interventieonderzoek gevonden wrin hlfvolle en mgere met (l dn niet gefermenteerde) volle zuivelproducten zijn vergeleken. Omdt er in dit onderzoek voor deze vergelijking een efore-nd-fter onderzoeksopzet is gehnteerd, lt de commissie dit onderzoek verder uiten eschouwing. 26 Er is dus te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn volle ten opzichte vn hlfvolle en mgere zuivel op LDL-cholesterol. Een ndere met-nlyse heeft ngetoond dt het effect op LDL-cholesterol vn voedingsmiddelen fhnkelijk is vn de vetzuursmenstelling en het koolhydrtengehlte. 27 De commissie concludeert dt een effect vn totle zuivel op LDL-cholesterol onwrschijnlijk is. Er is te weinig onderzoek eschikr om een uitsprk te doen over het effect vn volle ten opzichte vn hlfvolle en mgere zuivel. Tel 4 Interventieonderzoek nr het effect vn totle zuivel op LDL-cholesterol. Antl studies en ntl deelnemers Duur per interventie (mnd); Interventie Controle Verndering in LDLcholesterol (mmol/l) t.o.v. controle (95%-.i. ) opzet Met-nlyse Bentr ; 702 Medin 3 2,5 tot 5 Geruikelijke voeding +0,04 (-0,07 tot +0,17) gezonde personen of personen met overgewicht of oesits mnden porties hlfvolle en mgere of volle zuivel per dg en/of mximl 1 portie zuivel per dg en/of geruik vn extr (mger) vlees, vleeswren, vleesvervngers, fruit, fruitsp, mueslireep of pindkscrckers Betrouwrheidsintervl. De nlyse ging geprd met nwijzingen voor mtige heterogeniteit Lichmsgewicht Smenvtting ewijsvoering voor het effect vn het d liitum geruik vn totle zuivel op het lichmsgewicht. Beschikre onderzoeken 2 met-nlyses met 14 en 18 interventieonderzoeken J (I 2 -toets), verklrd door fwijkende onderzoeken Schtter effect +0,39 (-0,36 tot +1,13) en +0,60 (+0,30 tot +0,90) kg per ruim 3,5 porties zuivel per dg Onderzochte popultie Mnnen en pre- en postmenopusle vrouwen met norml gewicht, overgewicht of oesits Pgin 10

14 Conclusie: Onder d liitum omstndigheden verhoogt het dgelijkse geruik vn drie porties totle zuivel gedurende een hlf jr, en met nme het dvies om extr te geruiken, het lichmsgewicht met 0,5 kilogrm ij volwssenen. Bewijskrcht: groot. Er zijn drie met-nlyses nr het effect vn het d liitum geruik vn zuivel op het lichmsgewicht (tel 5) ij volwssenen 14,28,29 en een systemtische review ij kinderen. 30 In de systemtische review vn Dror en colleg s 30 stn twee interventieonderzoeken eschreven ij meisjes vn respectievelijk 11 jr en 15 tot 16 jr, wrin het geruik vn extr zuivelproducten gedurende 1 tot 2 jr geen significnt effect hd op het lichmsgewicht ten opzichte vn een geruikelijke voeding. In het ene onderzoek edroeg het verschil in gewichtstoenme -0,8 kilogrm 31 en in het ndere +0,8 kilogrm. 32 Bij kinderen is er dus te weinig onderzoek eschikr om een uitsprk te doen over het effect vn zuivel op het lichmsgewicht. De drie met-nlyses zijn geseerd op onderzoeken ij volwssenen. 14,28,29 De met-nlyse vn Argouei en colleg s lijft hier verder uiten eschouwing, omdt de onderzoeken in deze met-nlyse ook door Chen en colleg s zijn smengevt *. 29 Chen en colleg s eschrijven 14 interventieonderzoeken. In de onderzoeken is het geruik vn extr zuivel vergeleken met de geruikelijke voeding, l dn niet in comintie met een isoclorische sucrosedrnk of fruitsp. Er ws geen significnt effect vn het geruik vn zuivel op het lichmsgewicht. Er ws sprke vn nzienlijke heterogeniteit. Vn de onderzoeken vond er één een significnte gewichtsverlging en één een significnte gewichtsverhoging, terwijl de meeste ndere onderzoeken geen verndering in gewicht of een niet-significnte gewichtsverhoging vonden. N uitsluiting vn een onderzoek 24 nm de heterogeniteit sterk f. 28 Bentr en colleg s komen op grond vn 18 onderzoeken, wrvn er 13 ook door Chen en colleg s zijn smengevt, tot de conclusie dt het geruik vn zuivelproducten het lichmsgewicht verhoogt met 0,6 kilogrm. 14 De controleehndeling vrieerde tussen de onderzoeken vn het geruik vn de geruikelijke voeding, een geruikelijke voeding met minder zuivel tot het geruik vn extr (mger) vlees, vleeswren, vleesvervngers, fruit, fruitsp, mueslireep of pindkscrckers. De interventieduur vrieerde vn 1 mnd tot 3 jr, wrij de medine duur 6 mnden edroeg. Er ws sprke vn mtige heterogeniteit. Uitsluiting vn een fwijkend onderzoek 24 verminderde de heterogeniteit, ngenoeg zonder de effectschtter te vernderen. In nvullende nlyses ws het effect onfhnkelijk vn de duur vn de interventie, of de deelnemers een gewoon gewicht of overgewicht of oesits hdden * Chen en colleg s eschrijven dt ze één studie uit de met-nlyse vn Argouei en colleg s niet meenemen, omdt het een sustudie is vn een nder onderzoek in de met-nlyse vn Argouei en colleg s. Verder vermelden Chen en colleg s dt ze ij een onderzoek de gegevens heen gekregen vn de uteur, wrdoor ze dus niet hoefden te imputeren zols Argouei en colleg s heen gedn. 28,29 Pgin 11

15 en of het onderzoek door de zuivelindustrie werd etld. In dt ltste gevl edroeg de gewichtstoenme +0,44 kg, terwijl de toenme in het ndere onderzoek circ twee keer zo groot ws (+0,82 kg). 14 De uteurs veronderstellen dt de gewichtstoenme wordt verklrd door onderzoeken wrin de deelnemers wordt gedviseerd extr zuivel te geruiken, zonder de rest vn de voeding n te pssen. De nlyses zijn echter niet fzonderlijk uitgevoerd voor onderzoeken wrin lleen voedingsdvies is verstrekt en onderzoeken wrin de zuivelproducten werden vergeleken met ndere producten. De commissie cht het onwrschijnlijk dt er gewichtsverndering optreedt ls extr zuivel onder isoclorische omstndigheden wordt vergeleken. Met-nlyses leveren nwijzingen dt onder d liitum omstndigheden het geruik vn drie porties totle zuivel gedurende een hlf jr, en met nme het dvies om extr te geruiken, het lichmsgewicht verhoogt met 0,5 kilogrm ij volwssenen. Met het oog op de verklrde heterogeniteit in de met-nlyse vn Bentr en colleg s 14 eoordeelt de commissie de ewijskrcht ls groot. Tel 5 Interventieonderzoek nr het effect vn het d liitum geruik vn totle zuivel op het lichmsgewicht. Antl studies en ntl Duur per interventie (mnd); Interventie Controle Verndering in gewicht t.o.v. controle (kg) (95%-.i. ) deelnemers opzet Met-nlyses ij volwssenen Chen ; n.g ,5 portie Ad liitum +0,39 (-0,36 tot +1,13) zuivel, wronder hlfvolle en mgere melk, mgere melkpoeder, yoghurt, ks en melk geruikelijke voeding of isoclorische sucrosedrnk of fruitsp Bentr ; ,5 tot 5 porties Geruikelijke +0,60 c (+0,30 tot +0,90) gezonde personen of personen met overgewicht of oesits hlfvolle en mgere of volle zuivel per dg voeding en/of mximl 1 portie zuivel per dg en/of geruik vn extr (mger) vlees, vleeswren, vleesvervngers, fruit, fruitsp, mueslireep of pindkscrckers Door industrie 14; ,44 (+0,12 tot +0,76) gefinncierd Puliek gefinncierd 6; ,82 kg (+0,32 tot +1,33) Pgin 12

16 Antl studies en ntl Duur per interventie (mnd); Interventie Controle Verndering in gewicht t.o.v. controle (kg) (95%-.i. ) deelnemers opzet Interventieonderzoek ij kinderen Chn ; 48 12; prllel Extr zuivel die Geruikelijke 6,4 t.o.v. 7,2 kg (n.s.) 1,2 g/d clcium levert voeding Merrilee ; 91 24; prllel Extr zuivel die 1,0 g/d clcium levert Geruikelijke voeding 4,8 t.o.v. 4,0 kg (n.s.) c Betrouwrheidsintervl. Er zijn nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken. Er zijn nwijzingen voor mtige heterogeniteit tussen de onderzoeken. 2.2 Gefermenteerde zuivel Systolische loeddruk Smenvtting ewijsvoering voor het effect vn het geruik vn gefermenteerde zuivelproducten ten opzichte vn ongefermenteerde op systolische loeddruk. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 14 interventieonderzoeken Nee Schtter effect -3,1 (-4,6 tot -1,5) mmhg per ml/d Onderzochte popultie Gezonde personen of hypertensieven. Conclusie: Het geruik vn gefermenteerde zuivelproducten ten opzichte vn ongefermenteerde verlgt de systolische loeddruk. Bewijskrcht: gering. De commissie is op de hoogte vn één met-nlyse * vn 13 interventieonderzoeken (14 strt) nr het effect vn het geruik vn gefermenteerde zuivelproducten op de loeddruk. 33 De onderzochte zuivelproducten estonden uit gefermenteerde melk of gefermenteerde melk met extr weiconcentrt, gmm-minooterzuur of specifieke peptiden. Het is niet duidelijk of de onderzochte producten lleml op de mrkt zijn. Drnst worden de cteriestmmen wrmee de zuivelproducten zijn gefermenteerd in de met-nlyse niet eschreven, evenmin ls de controleehndelingen in de verschillende onderzoeken. De uteurs eschrijven lleen dt in de meeste onderzoeken de plceo een ongefermenteerd zuivelproduct ws, zols kunstmtig geproduceerde zure melk. * De met-nlyse vn Dong en colleg s is gefinncierd door de zuivelindustrie. Pgin 13

17 De uteurs vinden dt het geruik vn 100 tot 450 ml gefermenteerde zuivelproducten per dg de systolische loeddruk verlgt met 3,1 mmhg (-4,6 tot -1,5 mmhg). Er ws sprke vn weinig tot geen heterogeniteit. Wel ws er sprke vn enige pulictieis. N uitsluiting vn kleine onderzoeken met extreme resultten edroeg de loeddrukverlging -2,3 (-3,9 tot -0,6) mmhg. De commissie concludeert dt het geruik vn gefermenteerde ten opzichte vn ongefermenteerde zuivelproducten de systolische loeddruk verlgt. Omdt in de met-nlyse onderzoeken nr uiteenlopende gefermenteerde producten zijn smengevt en de controleehndelingen voor een deel onduidelijk zijn, eoordeelt de commissie de ewijskrcht ls gering. Tel 6 Interventieonderzoek nr het effect vn gefermenteerde ten opzichte vn ongefermenteerde zuivelproducten op systolische loeddruk. Antl studies en ntl deelnemers Duur per interventie (mnd) Interventie Controle Verndering t.o.v. controle 95%-.i. ) (mmhg) Met-nlyse Dong ; ml/d Angezuurde melk, -3,1 (-4,6 tot -1,5) gefermenteerde zuivelproducten deels niet gerpporteerd 10 Idem Idem -2,3 (-3,9 tot -0,6) Betrouwrheidsintervl. N uitsluiting vn kleine RCT s met extreme resultten in vernd met nwijzingen voor pulictieis LDL-cholesterol Smenvtting ewijsvoering voor het effect vn het geruik vn specifiek gefermenteerde yoghurt ten opzichte vn ngezuurde yoghurt op LDL-cholesterol. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 5 interventieonderzoeken Nee (Q-toets), mr in deze nlyse wren lleen kortdurende onderzoeken opgenomen Schtter effect -0,25 (-0,48 tot -0,01) mmol/l n 1 tot 2 mnden. Onderzoeken vn 3-6 mnden vinden geen effect. Onderzochte popultie Mnnen en vrouwen met normo- of hypercholesterolemie. Conclusie: Met Cusido gefermenteerde yoghurt verlgt het LDL-cholesterol ten opzichte vn ngezuurde yoghurt op de korte termijn (tot twee mnden). Bewijskrcht: gering. Pgin 14

18 De commissie is op de hoogte vn één met-nlyse * nr het effect vn een met Cusido gefermenteerde yoghurt ten opzichte vn ngezuurde yoghurt op het LDLcholesterol (tel 7). 34 De commissie heeft een recent interventieonderzoek gevonden nr het effect vn gefermenteerde ten opzichte vn ongefermenteerde volle zuivelproducten op LDL-cholesterol. Omdt de uteurs de cteriestmmen wrmee de zuivelproducten zijn gefermenteerd niet eschrijven, lt de commissie dit interventieonderzoek uiten eschouwing. 26 De met-nlyse eschrijft de resultten vn vijf gelindeerde RCT s en één interventieonderzoek zonder controleehndeling. Dit ltste onderzoek lt de commissie uiten eschouwing. Op grond vn de vijf gelindeerde RCT s komt de met-nlyse tot de conclusie dt het geruik vn gefermenteerde yoghurt gedurende één tot twee mnden het LDL-cholesterol verlgt met 0,25 mmol/l ten opzichte vn ngezuurde yoghurt. Er ws sprke vn geen tot weinig heterogeniteit. In drie vn de vijf interventieonderzoeken werd een significnte verlging gevonden. 34 In de met-nlyse zijn vn één onderzoek de gegevens geruikt n één mnd vn de interventie, terwijl de interventie zes mnden heeft geduurd. Er wren in het ewuste onderzoek echter wel nwijzingen voor een effect n één mnd, mr niet n zes mnden. 35 Een nder onderzoek dt drie mnden duurde leverde geen nwijzingen voor een effect n 1,5 en drie mnden. 36 Met het oog op de consistente evindingen n 1 tot 2 mnden concludeert de commissie dt met Cusido gefermenteerde yoghurt het LDL-cholesterol verlgt ten opzichte vn ngezuurde yoghurt. Omdt het etrouwrheidsintervl rond de schtting reed is, eoordeelt de commissie de ewijskrcht ls gering Tel 7 Interventieonderzoek nr het effect vn specifiek gefermenteerde yoghurt ten opzichte vn plceo yoghurt op LDL-cholesterol. Antl studies en ntl deelnemers Duur per interventie (mnd) Interventie Controle Verndering t.o.v. controle 95%-.i. (mmol/l) Met-nlyse Agerholm- 5; 368 personen met ml/d met Angezuurde -0,25 (-0,48 tot -0,01) Lrsen normo- of hypercholesterolemie Cusido gefermenteerde yoghurt yoghurt Betrouwrheidsintervl. 2.3 Conclusie Onder d liitum omstndigheden verhoogt het dgelijkse geruik vn drie porties totle zuivel gedurende een hlf jr, en met nme het dvies om extr te geruiken, het lichmsgewicht met 0,5 kilogrm ij volwssenen. De ewijskrcht voor dit effect is groot. * De met-nlyse vn Agerholm-Lrsen en colleg s is gefinncierd door de zuivelindustrie. Cusido ett uit één enterococcus fecium stm en twee streptococcus thermophilus stmmen. Pgin 15

19 Het geruik vn gefermenteerde ten opzichte vn ongefermenteerde zuivelproducten verlgt de systolische loeddruk. Met Cusido gefermenteerde yoghurt verlgt het LDL-cholesterol ten opzichte vn ngezuurde yoghurt op de korte termijn (tot twee mnden)..de ewijskrcht voor eide effecten is gering. Het effect vn specifiek-gefermenteerde yoghurt ten opzichte vn ngezuurde yoghurt op LDL-cholesterol is niet eenduidig. Er is te weinig onderzoek om een uitsprk te doen over het effect vn volle ten opzichte vn hlfvolle en mgere zuivel op het LDL-cholesterol. Pgin 16

20 3 Cohortonderzoek In dit hoofdstuk worden ls eerste enkele methodologische knttekeningen gepltst ij cohortonderzoek nr zuivel en de representtiviteit ervn voor de Nederlndse situtie. Vervolgens wordt cohortonderzoek eschreven nr de reltie tussen het geruik vn zuivel en het risico op coronire hrtziekten, eroerte, dietes mellitus type 2, orstknker en drmknker. Omdt het geruik vn zuivel ook in vernd wordt gercht met het risico op osteoporose, is ook cohortonderzoek nr het risico op otreuken eschreven. De commissie is niet op de hoogte vn systemtische reviews of met-nlyses nr het geruik vn zuivel en het risico op hrtflen, chronisch ostructieve longziekten (COPD), longknker, dementie en cognitieve chteruitgng, en depressie. 3.1 Methodologische knttekeningen ij cohortonderzoek nr zuivel Methodologische ndchtspunten ij onderzoek nr het vernd tussen het geruik vn zuivel en het risico op chronische ziekten heen etrekking op het eplen vn de zuivelconsumptie en ndere ronnen vn heterogeniteit tussen de onderzoeken. In de meeste cohortonderzoeken is het geruik vn zuivel ngevrgd met een voedselfrequentievrgenlijst. Deze geven niet de volledige innme weer. Voedselfrequentievrgenlijsten kunnen nleiding zijn voor meetfouten in ijvooreeld de gerpporteerde frequentie, de portiegrootte en het groeperen vn voedingsmiddelen in een vrg. Ook is er verschil tussen onderzoeken in de fkppunten voor de definitie vn een hoog en een lg geruik. De kwliteit vn een voedselfrequentievrgenlijst hngt f vn de reproduceerrheid en vliditeit. Om een indruk te krijgen, wordt hier de reproduceerrheid in een ntl onderzoeken eschreven. In de Nederlndse tk vn het EPIC-onderzoek is de reproduceerrheid vn de epling vn het geruik vn zuivel met een de voedselfrequentievrgenlijst n een hlf jr en een jr epld. De correltiecoëfficiënt voor melk en melkproducten lg ij mnnen n een hlf jr op 0,85 en n een jr 0,73 en ij vrouwen n een hlf jr op 0,75 en n een jr op 0,78. De correltiecoëfficiënt voor ks ws iets lger. 37 In de Nurses Helth Study vrieerde de correltiecoëfficiënt vn de voedselfrequentievrgenlijst n 1 jr met het type zuivel vn 0,57 voor hrde ks tot 0,94 voor yoghurt. 38 In de Helth Professionls Study vrieerde de correltiecoëfficiënt tussen zuivelproducten vn 0,52 voor het geruik vn cottge cheese tot 0,88 voor het geruik vn mgere melk. 39 Nst reproduceerrheid is ook de vliditeit vn een voedselfrequentievrgenlijst vn elng. In de Britse tk vn het EPIC-onderzoek is het geschtte geruik vn melk en melkproducten n de hnd vn de voedselfrequentie-vrgenlijst (491 grm per dg) eduidend hoger dn de schtting op sis vn een 16-dgse gewogen voedingsopschrijfmethode (296 grm per dg), en lg deze hoger dn de schtting op sis vn een 24-uurs recll (269 grm per dg). 40 In de Nurses Helth Study en Helth Professionls Study is de voedselfrequentievrgenlijst vergeleken met een voedingsopschrijfmethode die gedurende respectievelijk twee en drie keer een Pgin 17

21 week is uitgevoerd. In het eerste onderzoek werd het geruik vn volle melk met een voedselfrequentievrgenlijst onderscht ten opzichte vn de voedingsopschrijfmethode, terwijl de schttingen vn het geruik vn ijs en hrde ks nuwelijks verschilden en de schttingen vn het geruik vn mgere melk en yoghurt werden overscht. Door frondingen is het lstig om exct n te geven wt de mte vn overen onderschtting is. 38 Het tweede onderzoek leverde een deels vergelijkr eeld: drin werd het geruik vn volle melk, room, ijs en ks onderscht met een voedselfrequentievrgenlijst, terwijl het geruik vn mgere melk en yoghurt werd overscht. 39 In sommige onderzoeken is de geruikelijke voeding ngevrgd met een 24-uurs recll of is een meerdgse opschrijfmethode geruikt. Met het opschrijven vn de voeding is een meer vlide solute schtting vn het geruik vn zuivel te krijgen. Omdt het reidsintensief is, wordt dit in de prktijk echter weinig toegepst. Sinds de jren 80 vn de vorige eeuw is het geruik vn zuivelproducten verschoven vn overwegend volle zuivelproducten nr meer hlfvolle en mgere zuivelproducten. 4 Wnneer cohortonderzoeken de voedselinnme niet herhldelijk heen epld gedurende deze periode, kn deze verschuiving een estnd vernd fzwkken of juist versterken. Het geruik vn uiteenlopende methoden om het geruik vn zuivel te eplen en de vritie in de schtting drgen dus ij n de heterogeniteit tussen de cohortonderzoeken. Hierdoor kunnen werkelijk estnde vernden worden versluierd. Een ndere ron vn heterogeniteit is de smenstelling vn de totle zuivel. Deze loopt tussen lnden uiteen: in sommige lnden wordt ijvooreeld reltief meer volle melk geruikt en in ndere reltief meer hlfvolle en mgere melk. Ook wordt in sommige lnden vitmine D n zuivelproducten toegevoegd. 12 De innme vn zuivel en met nme hlfvolle en mgere zuivel kn smenhngen met een gezonder voedingsptroon en drdoor met een lger risico op chronische ziekte. 3,4,41 Dit etekent dt ls in de onderzoeken onvoldoende wordt gedjusteerd voor potentieel verstorende fctoren (residuele confounding) het vernd met ziekterisico in cohortonderzoek wordt onder- of overscht. Omdt residuele confounding nooit volledig is uit te sluiten, dienen de vernden uit epidemiologisch onderzoek ideliter verder te worden onderzocht in interventieonderzoek ij mensen. 3.2 Representtiviteit cohortonderzoek voor de Nederlndse situtie Het geruik vn zuivel in Nederlnd is hoog. 42 In Scndinvische lnden en Groot- Brittnnië is het geruik eveneens hoog, wt mkt dt onderzoeken uit deze lnden vnuit het perspectief vn het totle zuivelgeruik representtief zijn voor de Nederlndse situtie: ook in de groep met een lg geruik (de referentiegroep) wordt zuivel geruikt. 43 In ndere lnden, zols in Noord-Amerik, is het geruik vn zuivel eduidend lger. Hierdoor is ij de vergelijking vn een hoge met een lge innme de referentiegroep veell een groep die ngenoeg geen zuivel geruikt.( onder ndere: 3-5,44 ) Om dit te ondervngen is de commissie ij de interprettie vn de vernden ngegn voor welke rnge vn innme deze gelden. Pgin 18

22 3.3 Totle zuivel Coronire hrtziekten Smenvtting ewijsvoering voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op coronire hrtziekten. Beschikre onderzoeken 2 met-nlyses vn 4 en 9 cohorten J in 1 met-nlyse, onverklrd (I 2 -toets) Schtter vernd RR=1,02 (0,93-1,11) per 200 g zuivel/dg en RR=0,94 (0,82-1,07) ij hoog t.o.v. lg geruik onderzochte popultie Europees, Noord-Amerikns en Azitisch onderzoek Conclusie: Een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op coronire hrtziekten is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn twee met-nlyses nr het vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op coronire hrtziekten (tel 8). 2,19 Soedmh- Muthu en colleg s vtten vier cohortonderzoeken smen, wrvn Qin en colleg s er één smen met cht ndere smenvtten. Soedmh-Muthu en colleg s * vinden op sis vn vier cohortonderzoeken geen nwijzingen voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op coronire hrtziekten. Er ws sprke vn weinig tot geen heterogeniteit. 2 Qin en colleg s vinden evenmin nwijzingen voor een vernd. Er ws in deze metnlyse sprke vn nzienlijke heterogeniteit, die in nvullende sensitiviteitsnlyses niet verder werd verklrd. 19 Omdt eide met-nlyses geen nwijzingen voor een vernd vinden, concludeert de commissie dt een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op coronire hrtziekten onwrschijnlijk is. * De met-nlyse vn Soedmh-Muthu en colleg s is door de zuivelindustrie gefinncierd. De met-nlyse vn Qin en colleg s is door de zuivelindustrie gefinncierd. Sensititviteitsnlyses nr onder ndere regio, het geruik vn een gevlideerde voedselfrequentievrgenlijst en djustering voor confounders. Pgin 19

23 Tel 8 Cohortonderzoek nr de reltie tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op coronire hrtziekten. Blootstelling Antl cohorten Follow up tijd (jren) N N cses RR 95%.i. Met-nlyse Soedmh- Muthu Per 200 g/d totle zuivel ,02 0,93-1,11 Qin Hoog t.o.v. lg geruik ,94 c 0,82-1,07 totle zuivel Betrouwrheidsintervl. Gemiddelde. c De schtting ging geprd met nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit Beroerte Smenvtting ewijsvoering voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op eroerte. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 15 cohortonderzoeken J, verklrd door loctie, mte vn djustering en uitkomstmt (incidentie of sterfte) Schtter vernd Vrieert vn RR=0,88 (0.82-0,94) ij hoog t.o.v. lg geruik onderzochte popultie Europees, Austrlisch en Azitisch onderzoek Conclusie: Het geruik vn totle zuivel hngt smen met een lger risico op eroerte. Bewijskrcht: gering. De commissie heeft twee met-nlyses gevonden nr het vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op eroerte. 19,45 Alle elf cohortonderzoeken in de met-nlyse vn Qin en colleg s worden smen met vier nder cohortonderzoeken door Hu en colleg s smengevt. Drom lijft de met-nlyse vn Qin en colleg s hier verder uiten eschouwing. 19 Hu en colleg s vinden dt een hoog geruik vn totle zuivel smenhngt met een 12% lger risico op eroerte (tel 9). Er ws sprke vn nzienlijke heterogeniteit, die verminderde wnneer een cohort vn mnnelijke rokers werd uitgesloten. 11 Anvullende sensitiviteitsnlyses lten een sterker vernd zijn voor onderzoeken met sterfte n eroerte ls uitkomstmt ten opzichte vn incidentie, ij Azitische ten opzichte vn Europese onderzoeken en ij studies met een eperkte djustering voor confounding. Op het oog hd de heterogeniteit voorl te mken met de grootte vn de risicoschtting en niet zozeer met de richting. De eide met-nlyses evtten geen informtie over de vritie in zuivelgeruik in de smengevtte cohorten. De commissie concludeert dt er een vernd estt tussen het geruik vn totle zuivel en een lger risico op eroerte. Omdt er nzienlijke heterogeniteit Pgin 20

24 estt in de gegevens die erop duidt dt het vernd minder sterk is in onderzoek met meer djustering, eoordeelt de commissie de ewijskrcht ls gering. Tel 9 Cohortonderzoek nr de reltie tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op eroerte. Blootstelling Antl Follow up N N cses RR 95%.i. cohorten tijd (jren) Met-nlyse Hu Hoog t.o.v. lg n.g ,88 0,82-0,94 geruik totle zuivel Sugroepnlyses Incidentie ,95 0,87-1,03 Sterfte ,80 0,76-0,84 Europ ,95 0,88-1,03 Azië ,79 0,75-0,82 Ten minste vier ,90 0,84-0,97 confounders Minder dn ,79 0,75-0,83 confounders Betrouwrheidsintervl. De schtting ging geprd met nwijzingen voor nzienlijke heterogeniteit Dietes mellitus type 2 Smenvtting ewijsvoering voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus type 2. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 14 cohorten J (I 2 -toets), verklrd door onderzoeken met weinig djustering voor confounders en door onderzoeksduur Schtter vernd RR=0,98 (0,96-1,01) per portie zuivel per dg onderzochte popultie Europees, Noord-Amerikns, Austrlisch en Azitisch onderzoek Conclusie: Een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus type 2 is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn vier met-nlyses nr het vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus type 2 (tel 10). 3,4,20,46 Chen en colleg s heen de cohortonderzoeken uit eerdere met-nlyses gecomineerd met de gegevens uit een meer recent cohortonderzoek. Ook zijn voor drie ndere cohorten gegevens geruikt met een lngere follow-up tijd. Drom seert de commissie zich hier op de evindingen uit de met-nlyse vn Chen en colleg s. 20 Chen en colleg s vinden geen nwijzingen voor een vernd tussen een hoog geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus type 2. Er ws sprke vn nzienlijke heterogeniteit. Wnneer twee cohortonderzoeken wrin niet is Pgin 21

25 gedjusteerd voor energie en ndere elngrijke voedingsgerelteerde confounders werden uitgesloten, werd de heterogeniteit mtig in plts vn nzienlijk, zonder dt het reltieve risico sterk vernderde. In korte termijn onderzoeken (tot 10 jr) hing het geruik vn totle zuivel smen met een 5% lger risico (RR=0,95; 0,91-1,00) en in lnge termijn onderzoeken wren er geen nwijzingen voor een vernd (RR=1,00; 0,98-1,02). De uteurs geven geen informtie over de vritie in zuivelgeruik in de smengevtte cohorten. 20 De commissie heeft een recent cohortonderzoek gevonden. O Connor en colleg s vinden in het EPIC-Norfolk cohortonderzoek geen nwijzingen voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus type 2, zowel zonder ls met correctie voor BMI en ndere voedingsgerelteerde confounders. 47 Op grond vn de met-nlyse concludeert de commissie dt een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus onwrschijnlijk is. Tel 10 Cohortonderzoek nr de reltie tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op dietes mellitus type 2. Blootstelling Antl cohorten Follow up tijd (jren) N N cses RR 95%.i. c Met-nlyse Chen c Per portie/d totle ,98 zuivel 0,96-1,01 Recent genest cse-cohortonderzoek EPIC-Norfolk 404 t.o.v. 130 g/d ,08 0,86-1, totle zuivel Betrouwrheidsintervl. Een portie komt overeen met 177 grm. Er ws sprke vn nzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken Borstknker Smenvtting ewijsvoering voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op orstknker. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 10 cohortonderzoeken J, ij hoog-lg nlyse, deels verklrd door type zuivel en menopusle sttus; Nee ij dosis respons nlyse. Schtter vernd RR=0,85 (0,76-0,95) ij hoog t.o.v. lg geruik; RR=0,96 (0,94-0,98) per 200 g/d totle zuivel onderzochte popultie Europees, Noord-Amerikns Conclusie: Het geruik vn totle zuivel hngt smen met een lger risico op orstknker. Bewijskrcht: gering. Pgin 22

26 In het WCRF-rpport en de updte ervn wordt geen risicoschtting gegeven vn het vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op orstknker. 48 De commissie is op de hoogte één met-nlyse nr het geruik vn totle zuivel en het risico op orstknker (tel 11). 5 Deze vindt nwijzingen voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en een lger risico op orstknker. De nlyse wrin een hoog met een lg geruik vn zuivel werd vergeleken ging geprd met nzienlijke heterogeniteit. Deze leek smen te hngen met het type zuivelproduct en de menopusle sttus: er wren nwijzingen voor een vernd met hlfvolle en mgere en niet met volle zuivelproducten (dit wordt eschreven in de hoofdstukken over volle zuivel en hlfvolle en mgere zuivel). Verder ws het vernd voor totle zuivel sterker ij premenopusle (RR=0,79; 0,63-0,99; N=5) dn ij postmenopusle vrouwen (RR=0,92; 0,83-1,01; N=4). Ook ij deze gestrtificeerde risicoschttingen leef er sprke vn heterogeniteit. Sensitiviteitsnlyses wrij steeds één onderzoek werd uitgesloten leverden vergelijkre risicoschttingen. De innme vn totle zuivel in de smengevtte onderzoeken vrieerde vn minder dn 89 tot minder dn 200 grm per dg in de groep met een lg geruik tot meer dn 400 of meer dn 800 grm zuivel per dg in de groep met een hoog geruik *. Er ws een uitschieter onder de onderzoeken met een innme vn 481 grm per dg in de groep met een lg geruik en 1060 grm zuivel per dg in de groep met een hoog geruik. De dosisrepons nlyse op sis vn cht onderzoeken vindt een 4% lger risico per 200 grm extr totle zuivel per dg. Deze ging niet geprd met nwijzingen voor heterogeniteit. Ten opzichte vn de dosis respons reltie lijkt de schtting vn het reltieve risico ij een hoog ten opzichte vn lg geruik (circ 2 porties zuivel verschil) n de hoge knt. 5 De commissie concludeert dt het geruik vn totle zuivel smenhngt met een lger risico op orstknker. Omdt er ook n strtifictie nog heterogeniteit in de gegevens estond, eoordeelt de commissie de ewijskrcht ls gering. Tel 11 Cohortonderzoek nr de reltie tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op orstknker. Blootstelling Antl Follow up N N cses RR 95%.i. cohorten tijd (jren) Met-nlyse Dong Hoog t.o.v. lg ,85 0,76-0,95 geruik totle zuivel Per 200 g/d totle 8 n.g. c n.g. n.g. 0,96 0,94-0,98 zuivel Betrouwrheidsintervl. Er ws sprke vn nzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken. c Niet gerpporteerd. * De commissie gt uit vn een portiegrootte vn 200 grm. Uit de met-nlyse is niet op te mken of het de medine of gemiddelde innme etreft. Pgin 23

27 3.3.5 Drmknker Smenvtting ewijsvoering voor een vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op drmknker. Beschikre onderzoeken 1 met-nlyse vn 12 cohorten J ij vergelijking hoog lg geruik; Nee ij dosis respons nlyse Schtter vernd RR=0,81 (0,74-0,90) ij hoog t.o.v. lg geruik, RR=0,83 (0,78-0,88) per 400 g/d zuivel onderzochte popultie Europees en Noord-Amerikns Conclusie: Het geruik vn 400 grm totle zuivel per dg hngt smen met een ongeveer 15% lger risico op drmknker. Bewijskrcht: groot. De commissie is op de hoogte vn twee met-nlyses die in het kder vn het WCRF-project zijn uitgevoerd nr het vernd tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op drmknker (tel 12). 44,49 Omdt Aune en colleg s de nlyse vn Nort en colleg s heen ngevuld met recente gegevens, seert de commissie zich op de nlyse vn Aune en colleg s. Deze met-nlyse vindt een vernd tussen een hoog geruik vn zuivel en een 19% lger risico op drmknker. Er ws sprke vn mtige heterogeniteit ij deze hoog-lg nlyse, mr niet ij de dosis respons nlyse. Er wren nwijzingen voor een niet-lineir vernd ij geruik tot één portie zuivel per dg, vnf één portie per dg ws het vernd lineir. De uteurs geven echter geen individuele risico s weer in hun figuren. In de onderzoeken vrieerde een lg niveu vn geruik vn minder dn 0,3 tot minder dn één portie per dg en een hoog geruik vn meer dn twee of drie porties per dg. In één onderzoek lg het geruik hoger: minder dn twee porties per dg voor een lg geruik en tenminste zeven porties per dg voor een hoog geruik. De uteurs gn er vnuit dt een portie totle zuivel 177 grm per dg edrgt. Het contrst voor de vergelijking vn een hoog met een lg geruik ligt dus in dezelfde orde vn grootte ls het contrst in de dosis respons reltie (400 g/d). 44 De commissie concludeert dt een geruik vn 400 grm totle zuivel per dg smenhngt met een ongeveer 15% lger risico op drmknker. De ewijskrcht voor de evinding is groot. Pgin 24

28 Tel 12 Cohortonderzoek nr de reltie tussen het geruik vn totle zuivel en het risico op drmknker. Blootstelling Antl Follow up N N cses RR 95%.i. cohorten tijd (jren) Met-nlyse Aune Hoog t.o.v. lg ,81 0,74-0,90 geruik totle zuivel Per 400 g/d totle 10 0,83 0,78-0,88 zuivel Betrouwrheidsintervl. Er ws sprke vn mtige heterogeniteit tussen de onderzoeken. 3.4 Volle zuivel Coronire hrtziekten Smenvtting ewijsvoering voor een vernd tussen het geruik vn volle zuivel en het risico op coronire hrtziekten. Beschikre onderzoeken 2 met-nlyses vn 4 en 7 cohorten Nee (I 2 -toets) Schtter vernd RR=1,04 (0,89-1,21) per 200 g extr volle zuivel/dg en RR=1,08 (0,99-1,17) ij hoog t.o.v. lg geruik onderzochte popultie Europees, Noord-Amerikns, Austrlisch en Azitisch Conclusie: Een vernd tussen het geruik vn volle zuivel en het risico op coronire hrtziekten is onwrschijnlijk. De commissie is op de hoogte vn twee met-nlyses nr het vernd tussen het geruik vn volle zuivel en het risico op coronire hrtziekten (tel 13). 2,19 Omdt Qin en colleg s niet exct ngeven op welke cohortonderzoeken zij hun met-nlyse nr volle zuivel seren, eschrijft de commissie eide met-nlyses. 19 Soedmh-Muthu en colleg s * vinden geen nwijzingen voor een vernd tussen geruik vn volle zuivel en het risico op coronire hrtziekten. In nvullende nlyses heen zij meer recente gegevens (n 26 jr follow-up) uit de Nurses Helth Study verwerkt. 50 Deze nieuwe gegevens heen geen grote invloed op de risicoschttingen voor de reltie tussen het geruik vn volle zuivel en het risico op coronire hrtziekten (RR=1,05; 0,90-1,19 per 200 grm per dg). 2 Qin en colleg s vinden eveneens geen nwijzingen voor een vernd tussen een hoog geruik vn volle zuivel en een hoger risico op coronire hrtziekten, wrij de ondergrens vn het etrouwrheidsintervl 0,99 edrgt. Er ws sprke vn weinig tot geen heterogeniteit. De uteurs geven echter lleen een overll * De met-nlyse vn Soedmh-Muthu en colleg s is door de zuivelindustrie gefinncierd. De met-nlyse vn Qin en colleg s is door de zuivelindustrie gefinncierd. Pgin 25