Samenvatting Farmaco-epidemiologie april 2011

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Samenvatting Farmaco-epidemiologie april 2011"

Transcriptie

1 Hoofdstuk 1 Epdemologe bestudeert de frequente van zekte. Het bestuderen van de frequente van zekte s geen doel op zch. De frequente wordt onderzocht n het kader van etologsche (oorzaak), dagnostsche, prognostsche en therapeutsche problemen. Er wordt zowel gekeken naar de werkng van een geneesmddel als naar de bjwerkngen de een geneesmddel kan veroorzaken. Een sterke kant van epdemologe s dat het object (de mens) drect bestudeert wordt en dat daarbj drect determnanten van de zekte onderzocht kunnen worden. De zwakke kant van epdemologe s dat er maar gedeelteljk manpulate van determnanten mogeljk s. Een zwak verband wordt aannemeljker als er een goede bologsche verklarng s. Als deze er net s wordt het verband aannemeljk als het n meerdere onderzoeken s gevonden en er maxmaal geprobeerd s om eventuele vertekenngen van resultaten door onvergeljkbaarhed van de groepen tegen te gaan. Er zjn twee soorten studes: expermentele studes en observatonele studes. Bj de expermentele studes horen de randomsed controlled trals, communty nterventon trals en feld trals. Bj observatonele studes horen beschrjvende studes, dwarsdoorsnede studes, case-control studes en cohort studes. Bj RCTs heb je een beperkt aantal patënten de je een beperkte tjd volgt en je probeert zoveel mogeljk andere varabelen ut te sluten. De stude populate s erg homogeen. Bj observatonele studes heb je een groot aantal patënten de je voor onbeperkte tjd kunt volgen. Het zjn gebrukers n de praktjk, maar er zjn ook andere nvloeden (bv. roken, alcohol). Het Weber effect: van neuwe geneesmddelen worden meer bjwerkngen gemeld. Channelng fenomeen: patënten krjgen het neuwe mddel, omdat ze net goed tegen het oude mddel kunnen (bv. ze krjgen maag klachten). Herdoor s de populate de het oude mddel slkt net vergeljkbaar met de populate de het neuwe mddel slkt. Het kan dus dat bj het neuwe mddel een bepaalde klacht (bv. maag klachten) veel voorkomt doordat er een selecte ut de patëntenpopulate s gemaakt de daar erg gevoelg voor s. Defned Daly Dose (DDD): de gemddelde dagdoserng voor een volwassene voor de hoofdaandoenng. Hermee kun je het geneesmddelgebruk kwantfceren. Hoofdstuk 2 Er zjn twee soorten frequentes van zekte de prevalentematen en de ncdentematen. Zj kunnen utgedrukt worden als een getal, nameljk een aantal zektegevallen. Je kunt ze omvormen tot een epdemologsche breuk, door het aantal zektegevallen te betrekken op de populate waarn de zektegevallen zjn ontstaan. - Prevalentematen: beschrjven de toestand (aanwezghed van zekte) op een bepaald ogenblk n de tjd. Het aantal zektegevallen op een bepaald ogenblk n de tjd (één ogenblk voor elk ndvdu), dt zjn zowel bestaande als neuwe zektegevallen. Het prevalentecjfer (de epdemologsche breuk) s het aantal zektegevallen gedeeld door het aantal onderzochte personen. Prevatentematen geen het bestaan van de zekte weer, maar zeggen nets over het ontstaan (je weet net of het gaat om neuwe gevallen of bestaande gevallen). Bj chronsche zektes wsselt de prevalente net erg over de tjd. Bj acute aandoenngen kan er bv. sezoensvarate optreden. Er wordt vaak een cross-sectoneel of dwarsdoorsnede onderzoek gedaan. Herbj wordt de determnant tegeljk gemeten met de zekte. - Incdentematen: beschrjven het neuw optreden van de zekte n de loop van de tjd. De ncdente s het aantal neuwe zektegevallen dat zch n de loop van de tjd voordoet. Je kunt de ncdente ook omvormen tot een epdemologsche breuk, dt kan een cumulateve ncdente of een ncdente cjfer (ncdente dchthed) worden. Cumulateve ncdente: de ncdente gedeeld door het aantal personen aanwezg n de populate, n het begn van de beschouwde tjdsperode. 1

2 Incdente cjfer: de ncdente gedeeld door het aantal levensjaren geleefd door de populate gedurende de beschouwde tjdsperode. Herbj s zowel het aantal personen, als de tjd meegenomen. - Een benaderende formule voor het relateren van prevalente en ncdente: prevalente ncdente = ncdente cjfer * tjd. Soorten populates: - cohort: een groep personen s samengesteld op bass van bepaalde karaktersteken. Deze groep wordt n de loop van de tjd gevolgd. Op bass van een cohortpopulate kan men drect de cumulateve ncdente berekenen door het aantal events te delen door het aantal personen n de cohortpopulate. Het ncdentecjfer kan berekend worden door het aantal events te delen door het aantal personen maal de tjd de ze hebben bjgedragen aan het onderzoek. Bj een cohort wordt het aantal personen n de stude alleen maar klener, het wordt net aangevuld met neuwe mensen. - Dynamsche populate: populate met steeds wsselende leden, er vndt utval plaats, maar er worden ook neuwe mensen aan de populate toegevoegd. De grootte van de populate bljft ongeveer geljk. Een statsche populate s een bjzondere vorm van een dynamsche populate, herbj bljft de populate altjd preces even groot. Bj dynamsche populates s er geen gemeenschappeljk startpunt. Er kan een cumulateve ncdente worden utgerekend, maar geen ncdente cjfer. Incdente cjfer - epdemologsche klenschalge methode: Je hebt een klen cohort en berekent per persoon het aantal levensjaren dat hj bjdraagt. Je kunt een levenstafel maken. Het ncdente cjfer kan worden utgerekend voor de hele populate. Er kan ook een ndelng gemaakt worden op leeftjdscategore. Er kan dan ook een ncdente cjfer worden utgerekend voor edere leeftjdscategore. - Demografsche grootschalge methode: je veronderstelt dat edere persoon de utvalt drect vervangen wordt. Het aantal persoonsjaren = ((personen aan het begn+personen aan het ende)/2) * tjd. Er kan geen cumulateve ncdente berekend worden, omdat er geen gezamenljk startpunt s. Levenstafel: dt s een tabel met een aantal kolommen - tjdsperode - aantal personen aan het begn van de perode - aantal personen de zjn gestorven n de perode - aantal personen wthdrawn alve - aantal personen at rsk (dt s het aantal personen aan het begn van de perode, maar personen de zch n deze perode wthdrawn alve hebben tellen maar half mee) - proporte sterfte (aantal personen gestorven/aantal personen at rsk) - proporte overlevng (1-proportesterfte) - cumulateve overlevng (de vorge cumulateve overlevng * de proporte overlevng) - cumulateve sterfte (1-cumulateve sterfte) Als de ncdente laag s dan s het ncdente cjfer vrjwel geljk aan de cumulateve ncdente. De noemers van de twee epdemologsche breuken zjn dan bjna aan elkaar geljk. Dt gaat ook op voor korte perodes, omdat de ncdente dan altjd laag s. Hoofdstuk 7 Het beschrjven van de zektegeschedens kan gebeuren voor een ndvduele patënt, of beperkte patëntensere, maar dt kan ook gebeuren voor een grote patëntensere. - ndvduele patënt of patëntensere: doelenden: onderwjs: het verlevendgen van een college of leren van gemaakte keuzes kwaltetsbewakng beschrjvng van neuwe syndromen of zekte entteten etologe: oorzaken van zektes of bjwerkngen 2

3 pathofsologe en pathogenese dagnostsche methoden therapeutsche nterventes llustrate van gegevens - grote patëntenseres: het doel s meestal het vergeljken van egen ervarngen met lteratuur. Observatonele studes kunnen hypothese genererend of hypothese testend zjn. - Beschrjvende studes gaan over de dstrbute van zekte en geneesmddelgebruk en zjn hypothese genererend. Het doel s het voorspellen van de dagnose of het zektebeloop. (prognostsch of dagnostsch onderzoek) Ecologsche stude: groepen van ndvduen vormen de onderzoekseenhed en de groepen worden met elkaar vergeleken (bv. landen, scholen). Zekte of geneesmddelgebruk wordt gezen als groepskenmerk. Je vergeljkt verschllende groepen op dezelfde tjd, of je vergeljkt dezelfde groep op verschllende tjden. Case report of case seres: preceze omschrjvng van een bjwerkng de optreedt na het gebruk van een geneesmddel bj 1 patënt (case report) of bj meerdere patënten (case sere). Dwarsdoorsnede onderzoek: de blootstellng en de zekte worden op hetzelfde moment gemeten. Voor elk ndvdu s er maar 1 meetmoment. Het probleem herbj s dat je net weet wat er eerst was de blootstellng of de zekte. - Analytsche studes zjn gercht op het vaststellen van een relate tussen de determnant en de zekte en zjn dus hypothese testend. (etologsch en ntervente onderzoek) Randomsed controles tral: wordt gebrukt om het effect van een geneesmddel te bepalen. Cohort stude: een blootgestelde en een net blootgestelde groep worden gevolgd en de utkomst wordt vastgesteld. Case-controle stude: een groep met de zekte en een groep zonder de zekte wordt geselecteerd en er wordt gekeken naar het verschl n exposte. Hoofdstuk 8 Expermenteel onderzoek: prospectef follow-up onderzoek, waarbj de ndelng tussen ndexgroep en referentegroep gebeurt door randomsate. Er zjn een aantal veelgebrukte termen bj expermenteel onderzoek. - Tral: experment, er wordt een manpulate (bv. medsche ntervente) utgevoerd om het effect (bv. zekte of een karakterstek dat nauw verbonden s met het voorkomen van de zekte, zoals hoge bloeddruk) hervan te zen. - Controlled: een experment waarbj gebruk wordt gemaakt van een controle groep. Dt wordt gedaan om het effect van de manpulate te scheden van het effect dat men spontaan mag verwachten. - Randomsaton: patënten worden op toevalsbass ngedeeld n de ndexgroep en de controle groep. Er wordt gerandomseerd als bass van een statstsche toets. Er vndt ook randomsate plaats voor het creëren van vergeljkbaarhed tussen de twee groepen. Randomsate geeft echter geen garante op vergeljkbaarhed. Er zjn 3 maneren om dat op te lossen. Prognostsch stratfceren: vergeljkbaarhed wordt n het onderzoek ngebouwd door aan het begn van het onderzoek aan elke patënt een prognostsche score toe te kennen. Patënten met prognoses de het dchts bj elkaar lggen worden random n verschllende groepen ngedeeld. Achteraf stratfceren: als na randomsate onvergeljkbaarhed bljkt kunnen de groepen worden opgedeeld en vergeljkbare patënten vergeljken. Alleen grote randomsed clncal trals utvoeren. - Double-blnd: om verschllen n evaluate tussen de ndexgroep en de controlegroep tegen te gaan. Bj sngle blnd weet alleen degene de evalueert net n welke groep de patënt zt. Als het bv om hoofdpjn gaat, dan weet de patënt zelf net n welk 3

4 groep hj zt, maar als het om bv verkleurng van de hud gaat dan weet de arts net n welke groep de patënt zt. Bj dubbelblnd weten zowel de arts als de patënt net n welke groep de patënt s ngedeeld. - Algebraïsche formulerng: het gemeten effect s opgebouwd ut natuurljk verloop, subjectvtet van arts en patënt en ut het farmacologsch effect. Het verschl n natuurljk beloop tussen de ndexgroep en de controlegroep maak je zo klen mogeljk door te zorgen voor vergeljkbaarhed. Dt doe je door te randomseren en gebruk te maken van een placebo. Door het onderzoek dubbelblnd ut te voeren maak je het verschl n subjectvtet van zowel arts als patënt tussen de groepen zo klen mogeljk. - Utvoerngsaspecten: Ethek: een arts moet een patënt naar beste nzcht een behandelng voorschrjven. In sommge gevallen weet de arts net welke van 2 therapeën het beste s. Dt kan door verschllende artsen verschllend worden ngeschat. Vaak worden bj trals de resultaten tussentjds bekeken of het verschl tussen de groepen net te groot s. Als één groep patënten het veel beter of slechter doet, door baat van de therape of door bjwerkngen kan de tral vroegtjdg worden stopgezet. Intenton to treat: mensen de utvallen worden bj de statstsche analyse wel meegenomen n de groep waarn ze waren ngedeeld. Voorstanders zeggen dat het utvallen van patënten net wllekeurg s. Patënten stappen over naar een andere therape door verslechterng. Tegenstanders zeggen dat er vervulng optreedt, herdoor het farmacologsch effect net meer te zen. Benodgde patëntenaantallen: om voldoende onderschedend vermogen te creëren moet je voldoende patënten meenemen n je tral. Onderschedend vermogen s de kans om statstsche sgnfcante te bereken, wanneer er een verschl s tussen de twee therapeën. Als het endpunt een contnue varabele (bv. bloeddruk) s heb je mnder patënten nodg dan als het een één-nul-varabele s. Er bestaan ook 1-trals, herbj wordt 1 patënt afwsselend wel en net een therape gegeven. Het afwsselen wordt bepaald door randomsate. Het effect dat wordt gevonden geld n prncpe alleen voor de onderzochte patënt. Hoofdstuk 6: In de epdemologe wllen we graag ets te weten komen over de nvloed van een determnant op de frequente van het optreden van een bepaalde zekte. Om te onderzoeken of een determnant zorgt voor een bepaalde zekte moet je twee omstandgheden vergeljken. Bj de ene s de determnant wel aanwezg en bj de andere s de determnant net aanwezg, alle andere omstandgheden de van nvloed kunnen zjn moeten geljk zjn. - vervolgonderzoek (follow-up; cohort): je gaat ut van blootgestelden en net blootgestelden: je zoekt een groep mensen de zjn blootgesteld aan de determnant en een groep mensen de daar net aan blootgesteld s. Bede groepen worden gevolgd n de loop van de tjd. Voor elke groep wordt de frequente van de zekte bepaald en naar een bepaalde tjdsperode worden deze frequentes vergeleken. Er kan een relatef rsco worden berekend, door de frequentes bj de blootgestelden te delen door de frequente bj de net-blootgestelden. Prospectef of retrospectef: de follow-up perode kan begnnen op het moment dat het onderzoek begnt (prospectef follow-up onderzoek) of de follow-up perode kan al achter de rug zjn op het moment dat het onderzoek begnt (retrospectef follow-up onderzoek). Het voordeel van retrospectef onderzoek s dat men grote groepen n het verleden kan dentfceren en deze kunnen over een lange tjdsperode worden gevolgd. Het nadeel van retrospectef s dat je tevreden moet zjn met de nformate de s opgeslagen n archeven. Meestal s er geen nformate over bjkomende factoren (bv. roken). Retrospectef onderzoek s dus sneller, goedkoper en effcënter, maar je verlest aan detalnformate en betrouwbaarhed. 4

5 Indexgroep en controlegroep: het ndelen van de ndexgroep en controlegroep kan op 3 maneren: selecte, natuurljke gegevenhed en randomsate. Bj selecte selecteert men een ndexgroep de met zekerhed bloot s gesteld aan de determnant en de referentegroep s met zekerhed net blootgesteld. Bj natuurljke gegevenhed maakt men gebruk van een natuurljke verdelng van een rscofactor n de bevolkng. Bj randomsate worden personen op toevalsbass ngedeeld n de ndexgroep en de referentegroep. Randomsate kan alleen plaatsvnden bj een prospectef onderzoek. Valkulen bj berekenngen: personen de de zekte al hebben of al onder de leden hebben moeten net worden meegenomen n het onderzoek. Je moet net terugtellen naar de allereerste symptomen, je mag maar teruggaan tot het moment waarop de patënt onder de aandacht van de clncus s gekomen. Bj klnsch onderzoek naar de prognose van een zekte kun je alleen patënten meenemen met een volledge follow-up. Er kunnen geen patënten met loss of follow-up gebrukt worden, want er s een reden voor de loss of follow-up, nameljk dat het of heel goed gaat met de patënt, of heel slecht en dt geeft een vertekenng. - Patënt-controle-onderzoek (case-controle): je gaat ut van personen de de zekte gekregen hebben en stelt daartegenover personen de de zekte net gekregen hebben. Vervolgens ga je n het verleden van de personen na of zj al dan net zjn blootgesteld. Er worden frequentes van blootstellng n bede groepen gemeten en deze worden met elkaar vergeleken. Bj een case-controle onderzoek kunnen geen absolute rsco s of rscoverschllen worden berekend, er kunnen alleen blootstellngsfrequentes berekend worden. Met deze blootstellngsfrequentes kun je een odds rato bepalen, dt ljkt op het relateve rsco dat je bj een follow-up onderzoek kunt bepalen. Bj een follow-up onderzoek wordt het relateve rsco berekend door het aantal zeken (A) gedeeld door de persoonsjaren (ZT) n de ndexgroep te delen door het aantal zeken (B) gedeeld door de persoonsjaren (YT) n de controlegroep. RR A ZT B YT AB ZTYT A B ZT YT A/B s geljk aan de odds van blootstellng bj de patënten met de zekte. Dt s de kans op blootstellng gedeeld door de kans op net-blootstellng ((A/(A+B))/(B/(A+B))). ZT/YT s de odds van blootstellng n de oorsprongpopulate. Als de vervolgperode geljk s en het om dynamsche populates gaat de kunnen worden gezen als statonar over een korte perode, dan wordt de verhoudng tussen de persoonsjaren geljk aan de verhoudng tussen het aantal personen. ZT/YT wordt dan vereenvoudgd tot Z/Y. Bj een case-controle onderzoek vndt er geen follow up plaats, herdoor kun je net het aantal persoonsjaren bepalen. Je kunt wel de odds van exposte (blootstellng) bj de cases berekenen door bj de cases het aantal blootgestelden te delen door het aantal net-blootgestelden. Zo kun je ook de odds van exposte n de controlegroep berekenen. Het odds rato kun je berekenen door de odds van blootstellng n de cases te delen door de odds van blootstellng n de controles. Het odds rato benadert het relateve rsco. Keuze van de cases: over het algemeen verzamel je de cases waar zj het gemakkeljkst n grote aantallen berekbaar zjn. Je kunt ook gebruk maken van specale regstates. Tenslotte kun je ook je case-controle onderzoek nbouwen n een follow-up onderzoek, dt wordt een geneste case-controle onderzoek genoemd. Incdente cases: verzamel gevallen de net zjn ontstaan (bjv. door wekeljks coronary care unts te bellen met de vraag of er een jonge vrouw met MI s opgenomen). Prevalente cases: verzamelng van alle zektegevallen op 1 moment (bv. alle patënten de n een bepaald jaar een reumaklnek bezoeken). Het gaat herbj 5

6 zowel om neuwe gevallen als bestaande gevallen (bv. patënten de voor een eerste consult kwamen en mensen de voor een controle consult kwamen). Met deze tactek kun je op korte termjn veel patënten verzamelen, ook als de aandoenng zeldzaam s. Cumulateve cases: zektegevallen de n de loop van de tjd ontstaan zjn n een vooral gedefneerd cohort (vb. werknemers van PTT). Voor elke case werden 1 of meer controles ut hetzelfde cohort gehaald. Keuze van controles: controles moeten een dee geven van de exposte de men verwacht n de casegroep als de determnant geen nvloed heeft op de zekte. Controles moeten een dee geven van de exposte n de oorsprongpopulate. Populate-controles: controles worden gehaald ut de populate waarut de cases afkomstg zjn. Patënten-controles: controles worden gehaald ut patënten, meestal ut hetzelfde zekenhus waarut de cases afkomstg zjn. Dt zjn patënten met andere aandoenngen, waarvan men net verwacht dat deze gerelateerd zjn aan de exposte. Er wordt gebruk gemaakt van patënten als bv geografsche gebed waarut de cases komen net af te bakenen s. Een nadeel s dat men er noot helemaal zeker van kan zjn dat de exposte geen relate heeft met de zekte. Een voordeel s dat de patënten makkeljk berekbaar zjn en er goede nformate beschkbaar s. In- en exclusecrtera: meestal worden er ncluse en exclusecrtera gebrukt alsof het onderzoek een expermenteel onderzoek zou zjn. Welke mensen zouden n een randomsed controlled tral worden gencludeerd en welke zouden worden geëxcludeerd. - Dwarsdoorsnede-onderzoek: het onderzoek kent geen tjdsverloop. De aan of afwezghed van de zekte en de aan of afwezghed van de determnant worden tegeljk gemeten. De veronderstellng s dat de blootstellng vooraf gaat aan de zekte en nog steeds plaatsvndt op het moment van meten. Met deze methode worden prevalente zektegevallen opgespoord. Een nadeel van een dwarsdoorsnede onderzoek s dat er selecte van de onderzoekspopulate kan optreden. Bv. bj onderzoek naar gehoorschade door lawaa n een fabrekshal. Het kan zjn dat een bedrjfsarts edereen met begnnende hoorschade heeft laten overplaatsen naar een stllere werkplek, dt geeft een onderschattng van het effect van het lawaa op gehoorschade. Het kan ook dat alleen personen met een zekere graad van doofhed n het lawaa kunnen werken, dt geeft een overschattng van het effect. Een ander nadeel s dat het kan zjn dat de duur van overlevng een relate heeft met de blootstellng, dt s net te meten met een dwarsdoorsnede onderzoek. Hoofdstuk 4 Er zjn verschllende soorten testen, de allemaal als doel hebben ondersched te maken tussen twee stuates. - Een dagnostsche test wl de vraag: s zekte bj deze persoon aanwezg of net? beantwoorden. - Een prognostsche test wl de vraag: zal deze persoon de zekte krjgen? beantwoorden - Een screenngstest wl voorstada of rscofactoren voor een zekte opsporen. - Een statstsche test wl ondersched maken tussen de stuate waarbj de nulhypothese (vb. er s geen verschl tussen de twee behandelngen) waar s en de stuate waarbj de alternateve hypothese (vb. er s verschl tussen de twee behandelngen) waar s. Een test moet aan bepaalde egenschappen voldoen. Je wlt dat een test postef s n alle omstandgheden waarbj dat moet (bv. als de persoon de zekte heeft). Deze egenschap van een test wordt senstvtet genoemd. Je wlt dat de test negatef s bj mensen de de zekte net hebben. Deze egenschap van een test worden specfctet genoemd. De senstvtet en specfctet kun je berekenen ut een 2x2 tabel (met lnks zek en rechts net-zek; boven test postef en onder test negatef). Een andere waarde de je ut deze 6

7 tabel kunt berekenen s de predcteve waarde (voorspellende waarde). De predcteve waarde s de kans dat een persoon met een posteve test ook echt de zekte heeft. a d a senstvt et specfct et predctev e waarde a c d b a b De regel van Bayes maakt het mogeljk om op exacte wjze een waarschjnljkhed of opne gebaseerd op achtergrondgegevens aan te passen aan de utslag van een test. Er zjn meerdere stuates waarn je gebruk kunt maken van de regel van Bayes. - kwantfceren van een medsche dagnose: de utslag van een test wordt beoordeeld aan de hand van de nformate de de arts al over de patënt heeft. De utslag van de test zorgt ervoor dat de arts zekerder of mnder zeker wordt. De opne van de arts voor de test wordt de a pror opne genoemd. De opne na de test wordt de a posteror opne genoemd. De opne s een utspraak over de waarschjnljkhed dat de patënt de zekte heeft. De a pror waarschjnljkhed kan subjectef of objectef zjn. Een subjecteve waarschjnljkhed s bepaald door de arts. Een objecteve waarschjnljkhed wordt berekend op bass van de frequente van het voorkomen van de zekte n de specfeke populate waar de patënt utkomt. - Epdemologsch denken over screenng: de voorspellende kracht van een screenngstest wordt net alleen bepaald door de senstvtet en specfctet van een test, maar ook door de prevalente van de zekte. De specfctet van de test s van groot belang als de prevalente van de zekte laag s. Als de consequentes van een posteve test ngrjpend zjn, wl je een zo groot mogeljke voorspellende kracht (predcteve waarde), zodat je zo mn mogeljk gezonde mensen een behandelng hoeven ondergaan. Je wlt dan zo mn mogeljk vals posteven (b). - Statstsche nferente: dt s het geljkstellen van resultaten ut steekproeven aan de gehele populate. Bj klasseke statstsche nferente wordt de nul-hypothese aangenomen of verworpen. Herbj s vooraf een drempel van sgnfcante bepaald (bv. 5%). Bj bayesaanse nferente worden de nul-hypothese en de alternateve hypothese net aanvaard of verworpen ten opzchte van elkaar. In plaats daarvan wordt de geloofwaardghed van bede hypothesen aangepast op bass van het resultaat van de statstsche test. A pror heeft de arts een bepaald geloof n de nulhypothese (vb. mddel A s net zo goed als mddel B), bv. 1 tegen 100 dat de alternateve hypothese klopt. Door een test met 5% sgnfcante de de alternateve hypothese bevestgd stjgt zjn geloof van 1/100 naar 1/5 (bj 5% sgnfcate zjn 5 van de 100 onterecht). Hoofdstuk 5 Een screenngsonderzoek n de bevolkng heeft als doel de mensen met voorstada van een zekte, maar nog geen symptomen op te sporen. Screenng wl de dagnose vervroegen naar een punt voordat er zch symptomen voordoen. Screenen wordt toegejucht, omdat zektes beter kunnen worden behandeld als ze vroeg worden opgespoord, de patënt s er vrj zeker van dat hj de zekte voorlopg net krjgt als hj een negateve test heeft en het s goedkoper om te screenen dan om te genezen. Je zult wel vele mensen moeten screenen om er een paar op te sporen. Er zt een bepaalde tjd tussen het ontstaan van de zekte en het ontstaan van de eerste symptomen, dt wordt de preklnsche fase genoemd. Vanaf het moment dat de zekte ontstaat kan het nog enge tjd duren voordat deze ook detecteerbaar s. De tjd tussen het detecteerbaar zjn van de tumor en het optreden van symptomen wordt de detecteerbare preklnsche fase genoemd. Voor de evaluate van screenngstesten kun je kjken naar verschllende dngen: - Evaluate van het proces: herbj kjk je naar predcteve waarde, senstvtet en specfctet. - Observatonele evaluate: je verwacht gemddeld een vroeger zektestadum van mensen de zjn ontdekt met een screenngstest. Je verwacht dat de overlevng van patënten de va screenng zjn ontdekt beter s (de overlevng zal vrjwel altjd langer zjn, omdat ze eerder worden gedagnostceerd, hervoor moet je corrgeren). Je 7

8 verwacht dat de totale mortaltet van de zekte lager zal zjn n de gescreende populate dan n de net gescreende populate. - Expermentele evaluate: personen worden random ngedeeld n een groep de screenng krjgt aangeboden (net alle personen zullen de screenng ook ondergaan) en een groep waarn geen screenng wordt aangeboden (een aantal personen zullen zch toch spontaan laten screenen). Als endpunt wordt er gekeken naar de mortaltet n bede groepen. Er zjn grote groepen proefpersonen nodg, vooral als de zekte voor weng mortaltet zorgt. Hoofdstuk 9 In de epdemologe wllen we zektefrequentes vergeljken n groepen de een verschllende blootstellng hebben gehad. Er wordt een eenmalge metng van het effect gedaan (bv. een RR of rscoverschl). Herbj doen zch twee problemen voor. - precse of reproduceerbaarhed: als de metng wordt herhaald komt er dan hetzelfde getal ut? Afwjkngen van herhaalde metngen zjn toevalsfouten. - Justhed of valdtet: komt de metng overeen met de werkeljkhed? De afwjkng van de werkeljkhed s een systemsche fout of bas. De precse kan bj epdemologsch onderzoek verbeterd worden door een grotere onderzoeksgroep te nemen. Als je een onderzoek een aantal keer utvoert (telkens bj een neuwe groep mensen), krjg je een aantal waardes. Van deze waardes kun je dan een gemddelde berekenen, dt gemddelde heeft een bepaalde spredng. De spredng kunnen we meten door de standaarddevate te berekenen, de standaarddevate van een dergeljke verzamelng van waardes wordt de standaardfout genoemd. De standaardfout geeft een dee van de gemddelde fout n de onderzoeken. Als je een grote ndexgroep hebt, heb je een even grote controlegroep nodg. Als de ndexgroep groot s, s de schattng van de frequente redeljk stabel. Een even grote controlegroep geeft dan ook een stabele schattng voor de vergeljkng. Als je een klene ndexgroep hebt, heb je een grote controle groep nodg (2 tot 4 keer zo groot). Als je een klene ndexgroep hebt, dan s de schattng van de frequente onstabel. Om de vergeljkng tussen de ndex- en controlegroep toch enge stabltet te geven heb je een grote controle groep nodg. De valdtet kan door vele factoren aangetast worden. De valdtet s onafhankeljk van de grote van de onderzoeksgroep. Interne valdtet houdt n dat de resultaten waar zjn voor de onderzochte populate. Vb. als je n een bepaald zekenhus onderzoek doet bj mannen van mddelbare leeftjd de een myocard nfarct hebben gehad s de vraag bj nterne valdtet of de resultaten dan ook gelden voor andere mannen van mddelbare leeftjd de een MI hebben gehad en n hetzelfde zekenhus worden opgenomen. Externe valdtet houdt n dat de resultaten ook toepasbaar zjn op personen de net hebben deelgenomen aan het onderzoek. De vraag bj nterne valdtet s of het resultaat ook geldt voor mannen van mddelbare leeftjd met een MI de n een ander zekenhus zjn opgenomen. En vervolgens of de resultaten ook gelden voor andere leeftjden en voor vrouwen en voor andere landen, etc. De nterne valdtet s een zaak van de onderzoeker, deze heeft te maken met de opzet van het onderzoek. Interne valdtet s de vraag of de onderzoeksresultaten voor de patënten van het onderzoek gelden. Er worden 3 problemen onderscheden. - Selecte-bas: n de ndexgroep of n de referentegroep komt meer of mnder exposte of zekte voor door de aard van de patëntenselecte. Dt treedt op bj de start van de stude. Selectebas treedt vooral op bj case-controle studes. Verwjsbas s her een vorm van. Bv. vooral de mensen de een bepaalde bjwerkng hebben worden doorverwezen naar het zekenhus en kunnen n het onderzoek terecht komen. - Informate-bas: de gegevensverzamelng s verschllend n de ndexgroep en de controlegroep. Bj follow-up onderzoek ontstaat dt wanneer zekte n de ene groep anders gedefneerd s. Dt doet zch vaak voor wanneer een klene ndexgroep wordt 8

9 vergeleken met de algemene populate (gegevens van CBS). Bj de ndexgroep wordt bv. de doodsoorzaak nauwkeurger nagegaan. Informate bas treedt pas op nadat de mensen n de stude gencludeerd zjn. Observer-bas (ntervewer bas): de waarnemer noteert de exposte voor cases en controles verschllend. Recall-bas: de cases of de controles hernneren zch ets anders, omdat ze case of controle zjn. Bv. medcategebruk tjdens de zwangerschap als de moeder als dan net een knd met een afwjkng heeft gekregen. Om dt tegen te gaan kun je de nformate verzamelen voor het ende van de zwangerschap of je kunt als controles moeders nemen de ook een knd hebben gekregen met een afwjkng, maar dan een andere afwjkng. Response-bas: cases of controles responderen n hogere of lagere mate. Of de kwaltet van de nformate gegeven door de cases of de controles verschlt. - Confoundng-bas: er s een verstorende varabele aanwezg. Het effect van de ene determnant wordt verward met het effect van een andere determnant. Bv. je wlt een onderzoek doen naar de effecten van roken op de frequente van een zekte, hervoor neem je een groep rokers en een groep net-rokers. De groepen zjn echter net vergeljkbaar, doordat rokers o.a. ook meer alcohol drnken. Het effect van roken op de frequente van de zekte zou dan dus ook kunnen komen door de alcohol. Confoundng by ndcaton: bv. je wlt de frequente van een bepaalde zekte vergeljken tussen knderen geboren va een kezersnee en normaal geboren knderen. Er zal altjd meespelen dat er een ndcate was voor het utvoeren van een kezersnee. Er kan ook confoundng by severty of ndcaton optreden. Een confounder moet voldoen aan een aantal egenschappen: Er s een onafhankeljke relate tussen de confounder en de zekte Er s een assocate tussen de exposte en de confounder De confounder s geen ntermedar n de ontwkkelng van de zekte Om confoudng te proberen te bestrjden kun je randomsate toepassen. Je hoopt dan dat gemddeld alle andere factoren dan de determnant geljkmatg over de twee groepen zjn verdeeld. Als randomsate net mogeljk s kun je restrcte, matchng en/of statstsche aanpassng toepassen. Restrcte: bepaalde groepen mensen worden utgesloten van het onderzoek. Dt kan als de verstorende factor bekend s en goed te meten s. Bv. je kjkt alleen naar mannen van mddelbare leeftjd (dus geen vrouwen en ook geen mannen van andere leeftjdscategoreën). Restrcte kan alleen aan het begn van het onderzoek plaatsvnden. Matchng: de controlepersoon maakt men voor relevante kenmerken geljk aan de overeenkomstge case. Een nadeel van deze methode s dat je net op alles kunt matchen, want een aantal factoren zjn van tevoren onbekend. Door matchng heb je de controlegroep verschllend gemaakt van de oorsprongpopulate. Dt vraagt een specale analyse. De onderzochte personen worden net meer afzonderljk, maar als gematched paar meegenomen n de analyse. Matchng kan alleen aan het begn van het onderzoek plaatsvnden. Statstsche aanpassng: na het beëndgen van het onderzoek wordt er een statstsche aanpassng doorgevoerd, door herwegng wordt de verdelng n bede groepen geljk getrokken. Hoofdstuk 10 De precse van een metng (bv. een RR) wordt bepaald door het aantal metng en dus door het aantal onderzochte personen. Door vergrotng van de ndexgroep en/of de controlegroep zal de nauwkeurghed van de metng (het RR) toenemen. Dt zal zch uten n een smaller betrouwbaarhedsnterval (CI). De precse van de metng wordt ook bepaald door de precse van 1 metng. Door 3 keer te meten en het gemddelde te nemen zul je een nauwkeurgere waarde vnden. 9

10 Regresse naar het gemddelde: als je op zoek bent naar mensen met een hoge (of een lage) meetwaarde, zal je er bj een tweede metng mnder vnden. Bv. Je doet een cholesterol onderzoek en 100 mensen hebben een hoge waarde (>8 mmol/l). Als je enkele dagen later bj dezelfde 100 mensen weer een metng doet, vnd je er nog maar 70 met een hoge waarde. Iedereen heeft een ndvduele varate n de cholesterol waarde (normaal verdeeld). De kans dat emand bj we een hoge waarde (>8 mmol/l) s gemeten n het hoogste deel (groter dan het gemddelde) van zjn curve zt s groter dan dat hj n het laagste deel van zjn curve zt. Bj een neuwe metng zal daarom gemddeld een lagere waarde worden gemeten. Regresse naar het gemddelde kan ervoor zorgen dat je denkt dat je geneesmddel een effect heeft (het zorgt voor een verlagng van het cholesterol n de 100 mensen), terwjl dt net het effect van je geneesmddel s. Om te corrgeren voor regresse naar het gemddelde kun je een controlegroep mee nemen n je experment. Het effect van je ntervente s dan het effect bj de ndexgroep mn het effect bj de controlegroep. Dfferentële msclassfcate: de msclassfcate s verschllend voor cases en voor controles. Dt geeft een overschattng of een onderschattng van het effect. Non-dfferentële msclassfcate: er worden fouten gemaakt n de metng van de determnant of bj de ndelng van een persoon bj de ndex- of de controlegroep, zonder dat deze fouten systematsch zjn. De msclassfcate s hetzelfde coor cases en controles. Dt ledt tot verdunnng van het effect. Follow-up: Als er fouten worden gemaakt bj het ndelen van de personen zal er verdunnng van het effect optreden n de rchtng van de nul-waarde (de determnant heeft geen effect). Bj fouten bj het vaststellen van de zekte (er worden zektegevallen gemst) zal dt geen veranderng geven n het RR, als er n de ndexgroep en de controlegroep een geljke fracte wordt gemst. Er zal wel een verklenng van het rscoverschl optreden. Case-controle: Als er fouten optreden bj het vaststellen van de zekte zal dt zorgen voor een verlagng van het RR. Er kunnen meetfouten optreden n de verstorende varabele, waardoor hervoor net voldoende gecorrgeerd kan worden. Hoofdstuk 11 Model voor causaltet door Rothman. Er zjn verschllende factoren de samen de zekte veroorzaken. Een noodzakeljke factor s een factor de bj edereen de de zekte heeft aanwezg s. Een voldoende factor s een factor de n zjn eentje al voldoende s om de persoon zek te maken. Alle mensen de een voldoende factor hebben zjn zek. Analyse van precse: de vraag herbj s hoeveel spredng er n de gemeten waarde mogeljk s door toevalsvarate. De evaluate van de precse gebeurt door een betrouwbaarhedsnterval (CI)rond de gemeten waarde te berekenen. Met een betrouwbaarhedsnterval wordt het effect van de determnant ook gekwantfceerd, hoe sterk s het verband tussen de determnant en de zekte. Het betrouwbaarhedsnterval wordt over het algemeen berekend door de gevonden meetwaarde (M) ± 1,96 * standaardfout (SF) te doen. Betrouwbaarhedsntervallen zjn symmetrsch rond de puntschattng voor het rscoverschl. Dt geldt net voor het relatef rsco, omdat de standaardfout daar op logartmsche schaal wordt berekend. Analyse van valdtet: de vraag herbj s of er sprake s van een systemsche afwjkng, bas. Alleen confoundng bas kan n de analysefase worden gecorrgeerd. Er kan gecorrgeerd worden voor confoundng bj de start van het onderzoek of n de analysefase. Bj expermenteel onderzoek kan dt gebeuren door randomsate. In observatoneel onderzoek kan confoundng worden bestreden door restrcte, matchng en stratfcate. Bj stratfcate verdeel je de personen n verschllende categoreën, bv leeftjdscategoreën. Je kunt vervolgens van elke categore het ncdentecjfer berekenen. 10

11 Om deze categoreën samen te voegen tot 1 ncdentecjfer moet je ze allemaal een wegngsfactor toekennen, dt wordt standaardsate genoemd. Bj drecte standaardsate worden de ndexgroep en de referentegroep gewogen naar een gemeenschappeljke noemer. Bj nterne standaardsate wordt de referentegroep gewogen naar de verhoudngen n de ndexgroep, herdoor wordt de verwachte waarde n de ndexgroep berekend. Mantel-Haenszel: vorm van wegng na stratfcate de veel gebrukt wordt bj casecontrole studes voor het berekenen van een gewogen odds rato (OR). Voor eder stratum vermengvuldg je het OR met de wegngsfactor. Deze getallen tel je dan bj elkaar op om een gewogen OR te krjgen. ad bc ad /T OR wegngsfactor OR mh b c T b c /T Het ruwe odds rato bereken je door alle categoreën (bv. leeftjd)bj elkaar op te tellen en dan het OR te berekenen. Het adjusted OR bereken je door elke categore apart met een weegfactor mee te nemen (bv. mbv Mantel-Haenszel). Als het ruwe odds rato en het adjusted odds rato net met elkaar overeen komen s er sprake van een confouder. Als de ruwe OR ongeveer even groot s als de adjusted OR dan s het een effect modfer. Hoofdstuk 3 Een rsco s een kans, meestal op een ongewenste gebeurtens. Wanneer we het over een groep ndvduen hebben spreken we net over rsco, maar over frequentes. Een metng van de frequente van longkanker bj rokers s een schattng voor het rsco voor de sgarettenroker. Rsco s geschat ut zektefrequentes bj een bepaalde populate (bv. rokers) worden absolute rsco s genoemd. Twee zektefrequentes kunnen vergeleken worden door delng of door berekenng van het verschl. - relatef rsco (RR): de zektefrequente van de blootgestelden wordt gedeeld door de zektefrequente van de net-blootgestelden. Dt geeft een schattng van hoeveel keer groter de kans op zekte s als je de determnant hebt. - Rscoverschl (RV): het verschl n zektefrequente tussen de blootgestelden en de net-blootgestelden. 1/RV s het aantal patënten dat je moet laten stoppen met de determnant om 1 patënt te redden. - Attrbutef rsco (AR): een relateve maat voor het rscoverschl. Het AR s het RV gedeeld door het rsco bj de blootgestelden (AR = (R 1 -R 0 )/R 1 ). Het AR geeft aan welke fracte van het rsco van blootstellng te wjten s aan de blootstellng zelf. Het AR kan ook berekend worden ut het RR, door de formule te delen door R 0 (AR=(RR- 1)/RR). Een vorm van het attrbutef rsco s het populate attrbutef rsco (PAR) (PAR=(R-R 0 )/R; R s het rsco op zekte n de totale populate).het PAR geeft aan hoeveel zekte n de populate te wjten s aan de blootstellng aan de determnant. - Numbers needed to treat (NNT): hoeveel mensen moet men behandelen, voordat 1 persoon baat heeft bj de behandelng. Dt s het omgekeerde van het rscoverschl, dus 1/RV. Maar men moet ook denken aan het rsco dat de behandelng met zch meebrengt. Als met een stjgende leeftjd het RV geljk bljft, dan wordt blootstellng op latere leeftjd mnder gevaarljk, omdat het extra rsco door de blootstellng ten opzchte van het hoge achtergrond rsco verwaarloosbaar klen wordt. Als met een stjgende leeftjd het RR geljk bljft, dan wordt blootstellng op latere leeftjd extra gevaarljk, omdat er dan veel meer extra zekte ontstaat n de blootgestelde groep. Het RR s 1 als de determnant geen nvloed heeft op het rsco. Als de zektefrequente toeneemt door de determnant wordt de RR groter dan 1, hj kan maxmaal + worden. Als de zektefrequente afneemt door de determnant (de determnant werkt beschermend) wordt de RR klener dan 1, maar hj kan noot klener dan 0 worden. Als de nul-hypothese klopt (de determnant heeft geen nvloed) s de verdelng van de RR dus asymmetrsch. Om er een symmetrsche verdelng van te maken nemen we de natuurljke logartme van de RR, lnrr. De verdelng van lnrr loopt van - tot +, met 0 als gemddelde. 11

12 Vaak zjn we geïnteresseerd n de samenhang van verschllende determnanten. Een vorm van samenhang s effectmodfcate. Het effect van een determnant op zekte s verschllend voor verschllende categoreën. Het effect van een determnant verschlt n aanwezghed of afwezghed van een andere determnant. Het effect kan addtef zjn het rscoverschl van de twee factoren wordt opgeteld bj het al aanwezge rsco. Er worden geen mensen zek de net zek werden bj alleen A of alleen B. Het effect kan synergetsch zjn, het effect s groter dan wanneer de factoren worden opgeteld. Er zjn personen de zek worden, omdat A en B tegeljk aanwezg zjn (zj waren net zek geworden als 1 van bede factoren aanwezg was geweest). Het effect kan multplcatef zjn, de rsco s worden met elkaar vermengvuldgd. Een multplcatef effect s ook synergstsch. Het effect kan antagonstsch zjn, herbj s er mnder rsco als bede factoren samen voorkomen. Er bestaat ook een samenhang tussen genetca en omgevngsfactoren. Hoofdstuk 12 Bj het maken van een lteratuuroverzcht over een bepaald onderwerp wl je graag de effecten kwantfceren. Hervoor gebruk je een meta-analyse. Een meta-analyse s een systematsche revew, waarbj de numereke data gepooled wordt. De meta-analyse s een onderzoek, waarbj de eenheden van waarnemng de utkomsten van andere onderzoeken zjn. Er moeten verfeerbare regels zjn voor de selecte van de onderzoeken. Er zjn 2 redenen voor een meta-analyse: er s een gebrek aan precse n de afzonderljke onderzoeken en door de onderzoeken samen te voegen wl je de statstsche nauwkeurghed verhogen of je wlt verklarngen zoeken voor verschllen tussen onderzoeken. Als je meerdere onderzoeken wlt samenvoegen moet je de resultaten wegen. Je kunt dt doen door te wegen op precse of door de Mantel-Haenszel procedure toe te passen. - wegen op precse: de onderzoeken worden gewogen op bass van de recproke van het kwadraat van de standaardfout van het RR (of RV) van elk onderzoek. lnrr * w ln(rr precse gewogen) hern s de w de weegfactor (=1/(SF(lnRR)) 2 ) w De standaard fout van de ln(rr pg ) s de recproke van de wortel van de opgetelde weegfactoren (SF(lnRR pg ) = 1/ (Σw )). Mantal-Haenszel procedure: deze werkt hetzelfde als bj de stratfcate, alleen kun je bj een meta-analyse wel te maken hebben met RRs. ad bc ad /T RR wegngsfactor RR mh b c T b c /T Bj meta-analyse s het van groot belang welke onderzoeken je allemaal meeneemt n je analyse. Sommge mensen vnden dat je ook ongepublceerde onderzoeken moet meenemen, dt om publcatebas (alleen posteve bevndngen worden gepublceerd) tegen te gaan. Anderen vnden dat je alleen gepublceerde onderzoeken mee moet nemen, omdat ongepublceerde onderzoeken de moeljke horde van de peer revew net hebben gepasseerd. Pharmaco enconome Neuwe geneesmddelen moeten hun kwaltet, velghed, werkzaamhed en kosteneffectvtet bewjzen. Als de mddelen op de markt zjn moeten ze hun effectvtet bewjzen. Werkzaamhed wordt getest n klnsche studes onder gecontroleerde omstandgheden. Bj effectvtet gaat het om harde endpunten (bv. mnder sterfgevallen) en deze worden gemeten n de praktjk. Bj zekte zjn er drecte kosten en ndrecte kosten. De drecte kosten zjn bv de kosten van de behandelng en van het zekenhusverbljf. De ndrecte kosten zjn de kosten door bv zekte verlof en morbdtet (verles van levensjaren). Deze kosten kunnen besparngen worden als je ze kunt voorkomen met een ntervente. 12

13 - De kosten mnmalsate analyse (CMA) kjkt alleen naar de drecte kosten en besparngen. Je trekt de kosten van de besparngen af. - De kosten-effectvtets analyse (CEA) kjkt naar drecte kosten en besparngen, maar kjkt daarnaast ook nog naar de wnst n levensjaren. De CEA wordt utgedrukt n lfeyear ganed (LYG). - De cost-utlty analyss (CUA) kjkt naar drecte kosten en besparngen en kjkt ook naar de gewonnen levensjaren. Maar deze gewonnen levensjaren worden aangepast aan de kwaltet van leven n de levensjaren. Dt wordt utgedrukt n Qualty Adjusted Lfe Years (QALYs). De kwaltet van leven wordt utgedrukt met een getal tussen de 0 (dood) en de 1 (perfecte gezondhed). Een getal onder de 0 zou ook kunnen, maar een getal boven de 1 kan net. De kosten per QALY zjn dus altjd geljk of lager dan de kosten per LYG. Incremental analyss: je vergeljkt een neuw geneesmddel met de standaard behandelng op dat moment. Catch-up programma s zjn goed, omdat de knderen mmuntet verkrjgen en ze zorgen er ook voor dat de knderen hun ouders en grootouders net meer kunnen besmetten. Voor het beslssen over welk mddel beter s kun je gebruk maken van een beslsboom. Bj chronsche zektes (met progresse) gebruk je een markov model. Dsconterng: zowel geld als levensjaren de n de toekomst worden gewonnen worden mnder waard. Dt heeft te maken met onzekerhed (s de wereld er over 40 jaar nog wel). Over het algemeen heb je nu kosten, maar heb je de baten pas later. Het lefst wl je de kosten zo ver mogeljk utstellen en wl je de baten geljk. Om de kosten met de baten te kunnen vergeljken reken je de baten later om naar kosten nu. Hervoor deel je een gewonnen levensjaar over 1 jaar door de dsconterngsfactor (vaak 1.04). Een gewonnen levensjaar over 2 jaar deel je door de dsconterngsfactor 2. Een levensjaar over 20 jaar deel je door de dsconterngsfactor 20. Dsconterngsfactor (r) s opgebouwd ut verschllende termen, nameljk de onzekerhed (ρ), deze s geljk voor gezondhedswnst en voor kosten; de elastctet (ε), wat doet het nut als het nkomen/de gezondhed omhoog gaat en de groe (g), n nkomen of levensverwachtng. r = ρ + ε*g Kwaltet van leven (U(h ) deze wordt berekend door het aantal jaren wat emand wl nleveren voor perfecte gezondhed af te trekken van het aantal jaren dat de persoon nog te leven heeft. Dt getal moet je vervolgens delen door het aantal jaren nog te leven. Kosten-effectvtets grafek heeft op de x-as de QALY wnst en op de y-as de kosten. Het s het beste als je n het 2 e kwadrant zt, dan zjn de kosten negatef en levert het QALYs op. In het eerste kwadrant kun je ook nog kosten-effectef zjn. Strkte domnate: er s een alternatef dat zowel effectever als goedkoper s. Utgebrede domnante: er zjn 2 mddelen de samen (bv 50% krjgt A en 50% krjgt B) goedkoper en effectever zjn dan 1 ander mddel (C). Incrementele kosten effectvtets rato (cer) s het verschl n kosten gedeeld door het verschl n effect. Als de cer bj een volgend mddel daalt, dan s er sprake van utgebrede domnante. Als je de mddelen n een kosten-effectftets grafek zet kun je zen dat door een deel van de mensen A te geven en een deel van de mensen B, je kosten-effectever bent dan door edereen C te geven. 13

ALCOHOLKENNIS DOORGESPEELD

ALCOHOLKENNIS DOORGESPEELD Al cohol kenn s door gespeel d Eval uat eal cohol voor l cht ng doorpeer sopf est val s ALCOHOLKENNIS DOORGESPEELD Evaluate alcoholvoorlchtng door peers op festvals December 2005 INTRAVAL Gronngen-Rotterdam

Nadere informatie

Verslag Regeltechniek 2

Verslag Regeltechniek 2 Verslag Regeltechnek 2 Door: Arjan Koen en Bert Schultz Studenten Werktugbouw deeltjd Cohort 2004 Inhoudsogave Inledng blz. 3 2 Oen lus eerste-orde systeem blz. 4 3 Gesloten lus P-geregeld eerste orde

Nadere informatie

Bronnen & Methoden bij Marktscan medischspecialistische zorg 2015

Bronnen & Methoden bij Marktscan medischspecialistische zorg 2015 Bronnen & Methoden bj Marktscan medschspecalstsche zorg 2015 Hoofdstuk 2: Wachttjden voor medsch specalstsche zorg Ontwkkelng van wachttjden Voor de wachttjdanalyses s gebruk gemaakt van gegevens afkomstg

Nadere informatie

Rekenen met rente en rendement

Rekenen met rente en rendement Rekenen met rente en rendement Woekerpols? Lenng met lokrente? Er wordt met de beschuldgende vnger naar banken en verzekeraars gewezen de op hun beurt weer terugwjzen naar de consument: Deze zou te weng

Nadere informatie

Onderzoeksmethoden en techieken I

Onderzoeksmethoden en techieken I Naam:... Voornaam:... Studejaar en -rchtng:... MEERKEUZEVRAGEN Onderzoeksmethoden en techeken I Examen september 000 KLAD: omcrkel op het opgaven formuler telkens HET BESTE antwoord, er s telkens 1 best

Nadere informatie

Toepassing: Codes. Hoofdstuk 3

Toepassing: Codes. Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 3 Toepassng: Codes Als toepassng van vectorrumten over endge lchamen kjken we naar foutenverbeterende codes. We benutten slechts elementare kenns van vectorrumten, en van de volgende functe.

Nadere informatie

anwb.nl/watersport, de site voor watersporters

anwb.nl/watersport, de site voor watersporters Het s net zo gebrukeljk om voor klene jachten een sleepproef te laten utvoeren. Zo'n proef s duur en daardoor vaak net rendabel. Toch loont een sleepproef de moete. Aan de hand ervan kunnen bj voorbeeld

Nadere informatie

PROEFEXAMEN SOCIALE STATISTIEK

PROEFEXAMEN SOCIALE STATISTIEK PROEFEXAMEN SOCIALE STATISTIEK November 0 REEKS Naam:... Score /0 Voornaam:... Studerchtng:. Studentennummer:... Studerchtng (laatste) mddelbaar:. Uren wskunde per week (laatste mddelbaar):. Enkele belangrjke

Nadere informatie

Standaardisatiemethoden. 9 10Abby Israëls. Statistische Methoden (10003)

Standaardisatiemethoden. 9 10Abby Israëls. Statistische Methoden (10003) Standaardsatemethoden 9 10Abby Israëls Statstsche Methoden (10003) Den Haag/Heerlen, 2010 Verklarng van tekens. = gegevens ontbreken * = voorlopg cfer ** = nader voorlopg cfer x = gehem = nhl = (nden voorkomend

Nadere informatie

effectief inzetten? Bert Dingemans

effectief inzetten? Bert Dingemans archtectuur Is meten weten? Kwaltateve en kwanttateve analyse n archtectuurmodellen Kwaltateve en kwanttateve analyses kunnen de denstverlenng van de enterprsearchtect verbeteren. Toch s de nzet van deze

Nadere informatie

1 Rekenen met complexe getallen

1 Rekenen met complexe getallen Rekenen met complexe getallen In dt hoofdstuk leer je rekenen met complexe getallen. Ze vormen een getallensysteem dat een utbredng s van het bekende systeem van de reële getallen. Je leert ook hoe je

Nadere informatie

3.7.3 Welke meetinstrumenten zijn geschikt voor het vastleggen van motorische vaardigheden?

3.7.3 Welke meetinstrumenten zijn geschikt voor het vastleggen van motorische vaardigheden? 3. Dagnostek 3.7. Hoe meet je verbeterng of verslechterng n het dageljks functoneren met betrekkng tot de mobltet (ztten, staan, lopen, verplaatsen) bj CP? 3.7.3 Welke meetnstrumenten zjn geschkt voor

Nadere informatie

6. Behandeling van kinderen met spastische cerebrale parese gericht op verbetering van handvaardigheid

6. Behandeling van kinderen met spastische cerebrale parese gericht op verbetering van handvaardigheid 6. Behandelng van knderen met spastsche cerebrale parese gercht op verbeterng van handvaardghed 6.1.Wat s de meerwaarde van oefentherape bj de behandelng van knderen met spastsche CP op vaardghedsnveau

Nadere informatie

7. Behandeling van communicatie en mondmotoriek

7. Behandeling van communicatie en mondmotoriek 7. Behandelng van communcate en mondmotorek 7.2. Slkstoornssen 7.2.3 Wat s de meerwaarde van enterale voedng (va PEG-sonde) ten opzcht van orale voedng bj knderen met CP met slkstoornssen wat betreft voedngstoestand,

Nadere informatie

5.1 Elektrische stroom en spanning

5.1 Elektrische stroom en spanning 5. Elektrsche stroom en spannng Opgave a lleen elektronen kunnen zch verplaatsen en net de postef geladen kern. Omdat de ladng van emer postef s, s hj negatef geladen elektronen kwjtgeraakt. Je erekent

Nadere informatie

Een levensloopregeling voor software

Een levensloopregeling voor software Een levensloopregelng voor Neuwe benaderng - en nformatebevelgng De gebruker van een nformatesysteem streeft naar contnuïtet. De ongestoorde werkng van s hervoor essenteel. Maar wat weet de gebruker van

Nadere informatie

Onderzoeksmethoden en techieken I

Onderzoeksmethoden en techieken I Naam:... Voornaam:... Studejaar en -rchtng:... MEERKEUZEVRAGEN Onderzoeksmethoden en techeken I Examen september 2000 KLAD: omcrkel op het opgaven formuler telkens HET BESTE antwoord, er s telkens 1 best

Nadere informatie

MRT/RT MKT/KT. Wormwielreductoren. www.triston.nl

MRT/RT MKT/KT. Wormwielreductoren. www.triston.nl MRT/RT MKT/KT Wormwelreductoren www.trston.nl Het s tjd voor Trston! Natuurljk wlt u dat uw producteproces soepel verloopt. Trston helpt. Want met de wormwelreductoren van Trston kest u voor langdurge

Nadere informatie

~~i~il' 1025 VS Amsterdam. Geacht bestuur,

~~i~il' 1025 VS Amsterdam. Geacht bestuur, / - Mr. W. Nass Vrjstraat 2a Postbus 420 5600 AK Endhoven Tel 040-2445701 Fax 040-2456438 Advocatenkantoor Mr. W. Nass Het bestuur van de BOA. e-mal Neuwe Purrnerweg 12 na~kanooma.n 1025 VS Amsterdam nternet

Nadere informatie

Van beschrijvende naar verklarende statistiek

Van beschrijvende naar verklarende statistiek Hoofdstuk 5 Van beschrjvende naar verklarende statstek We hebben gezen n de beschrjvende statstek hoe we data grafsch kunnen voorstellen en samenvatten door centrum- en spredngsmaten als we beschkken over

Nadere informatie

Gemeentefonds verevent minder dan gedacht

Gemeentefonds verevent minder dan gedacht Gemeentefonds verevent mnder dan gedacht Maarten A. Allers Drecteur COELO en unverstar hoofddocent aan de Rjksunverstet Gronngen De rjksutkerng aan gemeenten wordt verdeeld op bass van utgangspunten de

Nadere informatie

Waardeoverdracht. Uw opgebouwde pensioen meenemen naar uw nieuwe pensioenuitvoerder

Waardeoverdracht. Uw opgebouwde pensioen meenemen naar uw nieuwe pensioenuitvoerder Waardeoverdracht Uw opgebouwde pensoen meenemen naar uw neuwe pensoenutvoerder In deze brochure 3 4 5 6 Gefelcteerd! Een neuwe baan Wel of net kezen voor waardeoverdracht? Vergeljk de regelngen Hoe waardevast

Nadere informatie

Vaker een trein, da s pas fijn!?

Vaker een trein, da s pas fijn!? Vaker een tren, da s pas fjn!? Hoogfrequent spoorvervoer beschouwd vanut de rezger Janneke Tax DHV janneke.tax@dhv.nl Elske Olthof 4Infra elske.olthof@4infra.nl Bjdrage aan het Colloquum Vervoersplanologsch

Nadere informatie

Beroepsregistratie en vooraanmelden voor beroepsregistratie. in de jeugdhulp en jeugdbescherming

Beroepsregistratie en vooraanmelden voor beroepsregistratie. in de jeugdhulp en jeugdbescherming Beroepsregstrate en vooraanmelden voor beroepsregstrate n de jeugdhulp en jeugdbeschermng Inhoudsopgave Werk jj n de jeugdhulp of jeugdbeschermng? Bjvoorbeeld n de ggz? Ben je socaal werker? Of begeled

Nadere informatie

Tentamen van Wiskunde B voor CiT (151217) Tentamen van Statistiek voor BIT (153031) Vrijdag 27 januari 2006 van 9.00 tot uur

Tentamen van Wiskunde B voor CiT (151217) Tentamen van Statistiek voor BIT (153031) Vrijdag 27 januari 2006 van 9.00 tot uur Kenmerk: TW6/SK/5/kp Datum: 9--6 Tentamen van Wskunde B voor CT (57) Tentamen van Statstek voor BIT (533) Vrjdag 7 januar 6 van 9. tot. uur Dt tentamen bestaat ut 9 opgaven, tabellen en formulebladen.

Nadere informatie

Yield Management & Short Selling

Yield Management & Short Selling Yeld Management & Short Sellng M.J. Soomer B.W.I. Werkstuk Begeleder : dr. G. M. Koole Maart 00 Vrje Unverstet Facultet der Exacte Wetenschappen Dvse Wskunde en Informatca Studerchtng Bedrjfswskunde &

Nadere informatie

officiële bijdrage aan het CMMI. Jan Jaap Cannegieter

officiële bijdrage aan het CMMI. Jan Jaap Cannegieter Nederlandse bjdrage aan offcële CMM CMMI-s De Nederlandse stchtng SPIder heeft s ontwkkeld voor het CMMI, verschllende routes door het CMMI voor het oplossen van bepaalde problemen of het halen van bepaalde

Nadere informatie

Ontvlechting van ICT vereist nieuwe samenwerking

Ontvlechting van ICT vereist nieuwe samenwerking Behoefte aan Archtectuur Lfecycle Management Ontvlechtng van ICT verest neuwe samenwerkng Bnnen de ICT s sprake van verzulng van zowel de systemen als het voortbrengngsproces. Dt komt doordat de ICT n

Nadere informatie

Uitwerkingen tentamen Statistiek 2 voor TeMa Maandag 08-03-2004.

Uitwerkingen tentamen Statistiek 2 voor TeMa Maandag 08-03-2004. Utwerkngen tentamen Statstek voor TeMa Maandag 8-3-4. Opgave a. Model: Y = β + β* x+ ε met ε ~ Nd(, σ ) Y s het energeverbruk, x s de omgevngstemperatuur.. Volgens het scatterplot n de bjlage ljkt er sprake

Nadere informatie

Hoveniers. Zie www.ctgb.nl, Bestrijdingsmiddelendatabank.

Hoveniers. Zie www.ctgb.nl, Bestrijdingsmiddelendatabank. Keuze van het mddel Hoveners # 1a OVER Keuze van het mddel VOOR Werkgever Sector Hoveners Geen net-toegelaten bestrjdngsmddel gebruken Gebruk een mddel dat s toegelaten n Nederland. Ze www.ctgb.nl, Bestrjdngsmddelendatabank.

Nadere informatie

Statica in een notendop

Statica in een notendop Statca n een notendop Systematsche Probleem Analyse (SPA) 1. Gegevens: Lees de vraag goed door. Maak een schematsche tekenng van het probleem. 2. Gevraagd: Schrjf puntsgewjs alle dngen op waar naar gevraagd

Nadere informatie

I I f I I I I I I i i i i i i i

I I f I I I I I I i i i i i i i f Mnstere van Verkeer en Waterstaat Drectoraat-Generaal Rjkswaterstaat Denst Weg- en Waterbouwkunde Dynamsch traxaalonderzoek op asfalt Onderzoek op mengsels DAB /16 en ZOAB /16 A \r> f f f C.' ur B DO

Nadere informatie

De Waarde van Toekomstige Kasstromen

De Waarde van Toekomstige Kasstromen De Waarde van Toekomstge Kasstromen De kosten van onderpandmnmalserng Jeroen Kerkhof, VAR Strateges BVBA Introducte Voor de fnancële crss hadden fnancële ngeneurs op bass van een aantal redeljke assumptes

Nadere informatie

- 2 - Datum vergadenn Nota openbaar: ľľo 9. Verzoek toepassing regeling Rood voor Rood met gesloten beurs op de locatie Scharlebeltweg 1 te Nijverdal

- 2 - Datum vergadenn Nota openbaar: ľľo 9. Verzoek toepassing regeling Rood voor Rood met gesloten beurs op de locatie Scharlebeltweg 1 te Nijverdal - 2 - Nota Voor burgemeester en wethouders Nummer: 4INT05600 IIIIIIlllllllllIIIIIIIIIIIlllllllllllllllll Onderwerp: Datum vergadenn Nota openbaar: ľľo 9 Gemeente Hellendoorn DEC. 20W Verzoek toepassng

Nadere informatie

zijn, kunnen we stellen dat de huidige analyses vooral toegespitst zijn op een ordergerichte situatie.

zijn, kunnen we stellen dat de huidige analyses vooral toegespitst zijn op een ordergerichte situatie. 1\1. H. CORBEY El'\ R. A JAT\SEJ'\ FLEXBLTET EN LOGSTEKE KOSTEN DE LOGSTEKE GELDSTROOMDAGt LOGSTEKE KOSTEN Voor het onderzoek 'Logsteke geldsrroomdagnose' zjn verschllendc utgangspunten geformuleerd. Ten

Nadere informatie

LUCIA MARTHAS. Institute for Performing Arts HBO MBO. Talent is only the starting point. Vooropleiding. Leerbedrijf.

LUCIA MARTHAS. Institute for Performing Arts HBO MBO. Talent is only the starting point. Vooropleiding. Leerbedrijf. LUCIA MARTHAS Insttute for Performng Arts Talent s only the startng pont - Irvng Berln - HBO MBO Vooropledng Leerbedrjf Onderwjsvse Voorwoord Het Luca Marthas Insttute for Performng Arts (LMIPA) s een

Nadere informatie

flits+ Geen idee Ongeveer de helft? Wanneer is de vraag... Uh..? Ik weet het! bpfhibin.nl Ik verkoop mijn huis Wie dan leeft... Zien we dan wel weer

flits+ Geen idee Ongeveer de helft? Wanneer is de vraag... Uh..? Ik weet het! bpfhibin.nl Ik verkoop mijn huis Wie dan leeft... Zien we dan wel weer pensoen Hoeveel pensoen denk je dat je krjgt? Wat ontvang je egenljk als je met pensoen gaat? 5 prangende vragen aan drecteur Rob Braaksma Verantwoordngsorgaan De regelng n nfographc Feten, cjfers en wetenswaardgheden

Nadere informatie

Toelichting advies gemeenteraad bij aanvraag aanwijzing als lokale publieke media-instelling

Toelichting advies gemeenteraad bij aanvraag aanwijzing als lokale publieke media-instelling B000012403 25 ĩ O Toelchtng adves gemeenteraad bj aanvraag aanwjzng als lokale publeke meda-nstellng Ì...Ï 1. Algemeen De wetgever heeft gekozen voor een s ys teem waarbj per gemeente, voor de termjn van

Nadere informatie

GEMEENTE HELLEN DOORN lichand.: 1 FEB 2013. A1 B Stuk itreťw.: Werkpr.. Kopie aan: Archief' ü 1 N reeks/vlvcrtr.:

GEMEENTE HELLEN DOORN lichand.: 1 FEB 2013. A1 B Stuk itreťw.: Werkpr.. Kopie aan: Archief' ü 1 N reeks/vlvcrtr.: 13INK00403 mn 11 Mnstere van Bnnenlandse Zaken en Konnkrjksrelates > Retouradres Postbus 200112500 EA Den Haag Burgemeesters Wethouders Gemeenteraadsleden Overhedsmedewerkers GEMEENTE HELLEN DOORN lchand.:

Nadere informatie

Tentamen Econometrie 1, 4 juli 2006, uur Dit tentamen duurt 2 uur! Toiletbezoek is niet toegstaan.

Tentamen Econometrie 1, 4 juli 2006, uur Dit tentamen duurt 2 uur! Toiletbezoek is niet toegstaan. Tentamen Econometre 1, 4 jul 006, 14.00-16.00 uur Dt tentamen duurt uur! Toletbezoek s net toegstaan. De utslag komt uterljk na 15 werkdagen op Blackboard. Desgewenst kunt u daarna uw werk nzen bj de docent.

Nadere informatie

EH SmartView. Een slimme kijk op risico s en mogelijkheden. www.eulerhermes.nl. Monitoring van uw kredietverzekering. Euler Hermes Online Services

EH SmartView. Een slimme kijk op risico s en mogelijkheden. www.eulerhermes.nl. Monitoring van uw kredietverzekering. Euler Hermes Online Services EH SmartVew Euler Hermes Onlne Servces Een slmme kjk op rsco s en mogeljkheden Montorng van uw kredetverzekerng www.eulerhermes.nl EH SmartVew Montor uw rsco s en maak onmddelljk gebruk van neuwe kansen

Nadere informatie

1. SAMENVATTING EN CONCLUSIES

1. SAMENVATTING EN CONCLUSIES Doel gr oepenanal yse DeFr esewouden I nvent ar sat e( pot ent ël e) dak-ent hu sl ozen,al cohol -en har ddr ugsver sl aaf den ndefr esewouden 1. SAMENVATTING EN CONCLUSIES In het najaar van 2001 heeft

Nadere informatie

Bureau of lessenaar. Een onderzoek naar de meting van bureaucratie in onderwijsinstellingen. Definitief eindrapport

Bureau of lessenaar. Een onderzoek naar de meting van bureaucratie in onderwijsinstellingen. Definitief eindrapport Bureau of lessenaar Een onderzoek naar de metng van bureaucrate n onderwjsnstellngen Defntef endrapport Opdrachtgever: Mnstere van Onderwjs, Cultuur en Wetenschap ECORYS Arbed & Socaal Beled Jos Blank

Nadere informatie

Dit is de digitale schoolgids van. IKC Het Sterrenbos

Dit is de digitale schoolgids van. IKC Het Sterrenbos 2015 2016 Dt s de dgtale schoolgds van IKC Het Sterrenbos IKC het Sterrenbos IKC-gds schooljaar 2015-2016 IKC het Sterrenbos; Onderwjs Knderopvang 2 4 jargen Buten Schoolse Opvang schoolvakantes adressen

Nadere informatie

ACCU-CHEK. Compact Plus. Gebruiksaanwijzing SYSTEEM VOOR DE BEPALING VAN BLOEDGLUCOSE

ACCU-CHEK. Compact Plus. Gebruiksaanwijzing SYSTEEM VOOR DE BEPALING VAN BLOEDGLUCOSE ACCU-CHEK Compact Plus SYSTEEM VOOR DE BEPALING VAN BLOEDGLUCOSE Gebruksaanwjzng Op het verpakkngsmateraal, het typeplaatje van de meter en de prkpen kunnen volgende symbolen voorkomen. De betekens hervan

Nadere informatie

Uitgebreide aandacht warmtapwatersystemen. Door afnemende warmtevraag voor ruimteverwarming, neemt het belang van het

Uitgebreide aandacht warmtapwatersystemen. Door afnemende warmtevraag voor ruimteverwarming, neemt het belang van het NEN 5128: overzcht van rendementen Utgebrede aandacht warmtapwatersystemen Door afnemende warmtevraag voor rumteverwarmng, neemt het belang van het opwekkngsrendement voor warmtapwater toe. In de norm

Nadere informatie

Wmo inzicht. Scharnieren in de regio: Zuid Oost Brabant. december 2014 nummer 15. ⓮ Cliënt in. In dit e-zine: ⓬ Over de grenzen.

Wmo inzicht. Scharnieren in de regio: Zuid Oost Brabant. december 2014 nummer 15. ⓮ Cliënt in. In dit e-zine: ⓬ Over de grenzen. Wmo nzcht Gehandcaptenzorg Neuwe Stjl december 2014 nummer 15 ❸ Scharneren n de rego: Zud Oost Brabant In dt e-zne: Rdderkerk over de grenzen heen ❺ Aan de keukentafel met: Marga de Goej, wethouder gemeente

Nadere informatie

Middenkaderfunctionaris bouw & infra (Netwerkschool)

Middenkaderfunctionaris bouw & infra (Netwerkschool) Mddenkaderfunctonars bouw & nfra (Netwerkschool) MBO College voor Bouw, Infra & Intereur Door ondernemend te zjn krjg k meer verantwoordeljkhed. 2013-2014 BOL Nveau 4 Thorbeckelaan 184 Almelo Crebo: 22012

Nadere informatie

Lucia de B. Gonny Hauwert 12 september 2007

Lucia de B. Gonny Hauwert 12 september 2007 Luca de B Gonny Hauwert 12 september 2007 1 Inhoudsopgave 1 Inledng 2 2 Berekenngen voor de rechtszaak 3 2.1 Opmerkngen over deze methode 5 3 Statstsche toetsen 6 3.1 Besprekng van de toetsen 7 3.2 Vergeljkngen

Nadere informatie

opleidingen Creditmanagement en activabeleid (13 dagen) ook modulair te volgen Risico-analyse (*) (1 dag)

opleidingen Creditmanagement en activabeleid (13 dagen) ook modulair te volgen Risico-analyse (*) (1 dag) Academy for Credt Management 2005 - bron van deskundghed opledngen OPLEIDINGSINSTITUUT ERKEND DOOR DE VLAAMSE OVERHEID EEN INITIATIEF VAN GRAYDON BELGIUM NV UITBREIDINGSTRAAT 84-B1 TE 2600 BERCHEM 18E

Nadere informatie

EH SmartView. Een slimme kijk op risico s en opportuniteiten. www.eulerhermes.be. Monitoring van kredietverzekering. Euler Hermes Online Services

EH SmartView. Een slimme kijk op risico s en opportuniteiten. www.eulerhermes.be. Monitoring van kredietverzekering. Euler Hermes Online Services EH SmartVew Euler Hermes Onlne Servces Een slmme kjk op rsco s en opportunteten Montorng van kredetverzekerng www.eulerhermes.be De voordelen van EH SmartVew De juste nformate op het juste moment helder

Nadere informatie

Bijlage 3 Rapportage risicoanalyse buisleidingen

Bijlage 3 Rapportage risicoanalyse buisleidingen Bjlage 3 Rapportage rscoanalyse busledngen 0.\[(] E ROEVER \ V. S M)\ -.S KWANTTATEVE RSCOANALYSE Beslut externe velghed busledngen Gemeente Steenbergen Opdrachtgever: Contactpersoon: Gemeente Steenbergen

Nadere informatie

Cats. Den Haag, ~ '' Kenmerk: DGB 2010-423

Cats. Den Haag, ~ '' Kenmerk: DGB 2010-423 Cats Den Haag, ~ '' Kenmerk: DGB 2010-423 ] Motverng vanjhet beroepschrft n cassate (rolnummer 10/00158) tegen de utspraak van het Gerechtshof te Arnhem van 1 december 2009, nr. 08/00145, j j/ nzake SËËÊÊÊÈÈÊÈtemÈ

Nadere informatie

Minix 3. Andrew Tanenbaum

Minix 3. Andrew Tanenbaum Mnx 3 Velg en betrouwbaar besturngssysteem Mnx 3 s een neuw open source besturngssysteem voor de pc. Het systeem s klen van opzet en heeft een neuwe, modulare opbouw waardoor het net kwetsbaar s voor veel

Nadere informatie

Het Nederlands Persmuseuml

Het Nederlands Persmuseuml [HET ARCHIEF] Het Nederlands Persmuseuml HELLEKE VAN DEN BRABER lr In museale krngen bestaat vrj grote overeenstemmng over de crtera waaraan een echt museum moet voldoen. Een eerste vereste s uteraard

Nadere informatie

Do SS ier. I Jos Kersten& Tonny van de Pasch. Spirituele zorg

Do SS ier. I Jos Kersten& Tonny van de Pasch. Spirituele zorg Do SS er Jos Kersten& Tonny van de Pasch n Nederland wordt sprtuele zorg n de verplegng belangrjk en relevant geacht, maar het ontbreekt desondanks aan systematsche aandacht ervoor: zowel n het onderwjs

Nadere informatie

VOOR HET SECUNDAIR ONDERWIJS. Correlatie: exploratieve methoden. Werktekst voor de leerling. Prof. dr. Herman Callaert

VOOR HET SECUNDAIR ONDERWIJS. Correlatie: exploratieve methoden. Werktekst voor de leerling. Prof. dr. Herman Callaert VOOR HET SECUNDAIR ONDERWIJS Correlate: eplorateve methoden Werktekst voor de leerlng Prof. dr. Herman Callaert Hans Bekaert Cecle Goethals Les Provoost Marc Vancaudenberg Statstek voor het secundar onderwjs

Nadere informatie

Dit is de digitale schoolgids van. basisschool de Kameleon

Dit is de digitale schoolgids van. basisschool de Kameleon 2015 2016 Dt s de dgtale schoolgds van bassschool de Kameleon De Kameleon schoolgds 2015-2016 Dt s de schoolgds van samenwerkngsschool de Kameleon. schoolvakantes adressen 2 Woord vooraf Beste ouders/verzorgers,

Nadere informatie

Process mining: leuk voor de liefhebber of noodzaak?

Process mining: leuk voor de liefhebber of noodzaak? process mnng Process mnng: leuk voor de lefhebber of noodzaak? Pledoo voor een breder draagvlak en toepassng n de audtpraktjk Process mnng toepassen n de audtpraktjk. Waarom zouden we dat wllen? En wat

Nadere informatie

Zo krijg je wél grip op IT-investeringen

Zo krijg je wél grip op IT-investeringen T-servcemanagement Zo krjg je wél grp op T-nvesterngen ntegrate van applcate- en projectportfolomanagement Met één druk op de knop een overzcht genereren van alle T-projecten en bjbehorende applcates (of

Nadere informatie

CP-richtlijn: Uitwerking van aanbeveling 4.2

CP-richtlijn: Uitwerking van aanbeveling 4.2 CP-rchtljn: Sperkrachttranng bj CP Aanbevelng 4.2.: Wat s het effect van krachttranng op ROM, spertonus en kracht? Jul 2012 Project Knowledgebrokers: Werkgroepleden: Corna Lujten (Revant Revaldatecentrum)

Nadere informatie

DETERGENTEN IN UW DAGELIJKS LEVEN

DETERGENTEN IN UW DAGELIJKS LEVEN Het etket van hushoudeljke detergenten beter begrjpen Vanaf 8 oktober 2005 zullen de etketten en verpakkngen van detergenten geledeljk aan meer nformate bevatten. WAT MOET U HIEROVER WETEN? De komende

Nadere informatie

INLEIDING FYSISCH-EXPERIMENTELE VAARDIGHEDEN (3A560) , UUR

INLEIDING FYSISCH-EXPERIMENTELE VAARDIGHEDEN (3A560) , UUR INLEIDING FYSISCH-EXPERIMENTELE VAARDIGHEDEN (3A560) 3--00, 4.00-6.30 UUR Dt tentamen bestaat ut opgaven. Geef noot alleen maar het antwoord op een vraag, maar laat altjd zen hoe je tot dat antwoord gekomen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting (Dutch summary)

Nederlandse samenvatting (Dutch summary) Nederlandse samenvattng (Dutch summary) Gezondhedszorg s kostbaar en wordt steeds duurder onder nvloed van een toenemende en veranderende vraag naar zorg door een vergrjzende samenlevng, toenemende vraag

Nadere informatie

Aanvullende Opgaven Inleiding Besliskunde II 2010 2011

Aanvullende Opgaven Inleiding Besliskunde II 2010 2011 Last Update: 24 1 2010, Clff Voetelnk Aanvullende Opgaven Inledng Beslskunde II 2010 2011 Aanvullende Opgave 1: Routerngsprobleem (ILP) Dt s een aangepaste verse van opgave 2.3 ut het boek van Tms. Vrachtwagens

Nadere informatie

RAADSINFORMATIEBRIEF 12R.00353

RAADSINFORMATIEBRIEF 12R.00353 RAADSINFORMATIEBRIEF 12R.00353 gemeente WOERDEN Van Wethouder Schreurs Datum : 25 september 2012 Portefeullehouders) : wethouder Scheurs Portefeulle(s) : wethouder Schreurs Contactpersoon : R. Broekmeulen

Nadere informatie

Applicatieportfoliomanagement

Applicatieportfoliomanagement governance Applcateportfolomanagement Governance zet applcatebeheer op scherp Nu applcates steeds nauwer verweven zjn met bedrjfsprocessen, s een gestructureerde aanpak van het applcatebeheer noodzakeljk,

Nadere informatie

VDAB. Wanneer inschrijven? p Bij afstuderen:

VDAB. Wanneer inschrijven? p Bij afstuderen: AFGESTUDEERD wat nu? GEFELICITEERD Je hebt je dploma op zak of zegt de schoolbanken vaarwel om je op de arbedsmarkt te storten. Wat je ook studeerde, er komt heel wat op je af als je de schoolpoort achter

Nadere informatie

BRONCOMMENTAREN. De Registres Civiques 1811 (1812, 1813)

BRONCOMMENTAREN. De Registres Civiques 1811 (1812, 1813) BRONCOMMENTAREN IV De Regstres Cvques 8 (82, 83) door J. L. van Zanden le herzene verse van de utgave sgravenhage 985 Inhoud. Inledng 53 a. Een hstonsche stuerng 53 b. Een vsuele kennsmakng 53 2. De admnstrateve

Nadere informatie

Beperkt? Niet in de mode!

Beperkt? Niet in de mode! dgtale neuwsbref voor medewerkers van Koraal Groep - 2015 - Nr. 3 Verder n deze neuwsbref: De projecten van RICHTPUNT 2015 Beperkt? Net n de mode! Vrenden van De Hondsberg ontvangen groot bedrag En nog

Nadere informatie

VOOR EEN GOED RESULTAAT IS HET ABSOLUUT NOODZAKELIJK DEZE LEGINSTRUCTRIES NAUWKEURIG TE VOLGEN.

VOOR EEN GOED RESULTAAT IS HET ABSOLUUT NOODZAKELIJK DEZE LEGINSTRUCTRIES NAUWKEURIG TE VOLGEN. VOOR EEN GOED RESULTAAT IS HET ABSOLUUT NOODZAKELIJK DEZE LEGINSTRUCTRIES NAUWKEURIG TE VOLGEN. - 8h -% RH www.quck-step.com www.quck-step.com Cement

Nadere informatie

Handreiking Behorende bij Verslag over de Uitvoering Abw, IOAW, IOAZ en WIK 2003

Handreiking Behorende bij Verslag over de Uitvoering Abw, IOAW, IOAZ en WIK 2003 Handrekng Behorende bj Verslag over de Utvoerng Abw, IOAW, IOAZ en WIK 2003 Inhoud Onderdeel A Beeld omtrent de wetsutvoerng Verantwoordng omtrent tekortkomngen rechtmatghed Inledng 3 1. Verantwoordng

Nadere informatie

Procedure m.b.t. het meten en wegen van lengte en gewicht bij kinderen binnen de Maartenschool. SMK. Draaiboek

Procedure m.b.t. het meten en wegen van lengte en gewicht bij kinderen binnen de Maartenschool. SMK. Draaiboek Draaboek Het meten van de voedngstoestand bj knderen bnnen de Maartenschool Het perodek en gestandaardseerd vastleggen van lengte en gewcht Procedure voor het gestandaardseerd montoren van de voedngstoestand

Nadere informatie

Forse besparing op telefonie

Forse besparing op telefonie KleurRjk dgtale neuwsbref voor medewerkers van Koraal Groep - februar 2015 Verder n deze neuwsbref: The Thunderbes maken razendsnel naam op nternet Forse besparng op telefone RvB en RvT bezoeken Berkenhofcollege

Nadere informatie

One size fits not all

One size fits not all archtectuur One sze fts not all Methoden voor enterprsearchtectuur Welke maner van archtectuur bedrjven past het best bj een organsate? Een (onderzoeks)rchtng om meer grp te krjgen op bepalende factoren

Nadere informatie

Deze factsheet ouderen en eenzaamheid is een gezamenlijke uitgave van GGD Midden-Nederland en Schakels, adviesbureau voor welzijn en zorg.

Deze factsheet ouderen en eenzaamheid is een gezamenlijke uitgave van GGD Midden-Nederland en Schakels, adviesbureau voor welzijn en zorg. Deze factsheet ouderen en eenzaamhed s een gezamenljke utgave van GGD Mdden-Nederland en Schakels, advesbureau voor welzjn en zorg. Inhoud Informateblad Wat s eenzaamhed? Wat veroorzaakt eenzaamhed? Overge

Nadere informatie

Dit is de digitale schoolgids van R.K. basisschool Sunte Werfert

Dit is de digitale schoolgids van R.K. basisschool Sunte Werfert Dt s de dgtale schoolgds van R.K. bassschool Sunte Werfert f 1 z s t k c o g n 2 8 x u e d b r z l y g 6 4 p v m q h t 7 9 Sunte Werfert schoolgds 2014-2015 3 schoolvakantes adressen 2 z x p 5 y 8 d Een

Nadere informatie

inzicht Gehandicaptenzorg in de Wmo: wie en hoeveel? ❸ Burgers met een beperking In dit e-zine: Gehandicaptenzorg Nieuwe Stijl juli 2014

inzicht Gehandicaptenzorg in de Wmo: wie en hoeveel? ❸ Burgers met een beperking In dit e-zine: Gehandicaptenzorg Nieuwe Stijl juli 2014 Gehandcaptenzorg nzcht Gehandcaptenzorg Neuwe Stjl jul 2014 ❸ Burgers met een beperkng n de Wmo: we en hoeveel? In dt e-zne: over de grenzen heen Amsterdam ❺ Clënten n beeld Over de grenzen ❿ Ut de praktjk:

Nadere informatie

Inhoud leereenheid 1. Van informatiemodel naar informatiesysteem. Introductie 3. Leerkern 4. Terugkoppeling 25 Uitwerking van de opgaven 25

Inhoud leereenheid 1. Van informatiemodel naar informatiesysteem. Introductie 3. Leerkern 4. Terugkoppeling 25 Uitwerking van de opgaven 25 Inhoud leereenhed 1 Van nformatemodel naar nformatesysteem Introducte 3 Leerkern 4 1 Wat s model-drven development? 4 1.1 MDD voor gegevensntenseve toepassngen 4 1.2 Systeemgenerate 4 1.3 Informate, presentate

Nadere informatie

Onderhoud en beheer van infrastructuur voor goederenvervoer

Onderhoud en beheer van infrastructuur voor goederenvervoer CE Oplossngen voor mleu, econome en en technologe Oude Oude Delft Delft 180 180 2611 HH Delft tel: tel: 015 0152 2150 150 150 fax: 015 2 150 151 fax: 015 2 150 151 e-mal: ce@ce.nl webste: e-mal: ce@ce.nl

Nadere informatie

Digitale Atlas Europa en de Digitale Agenda

Digitale Atlas Europa en de Digitale Agenda Europa Bevorderng van vertrouwen n en deelname aan dgtale wereld Dgtale Atlas Europa en de Dgtale Agenda De Dgtale Atlas Europa, bestaand ut dertg natonale atlassen, heeft als doel een beeld te schetsen

Nadere informatie

Centraal Bureau voor de Statistiek Keten Economische Statistieken

Centraal Bureau voor de Statistiek Keten Economische Statistieken Centraal Bureau voor de Statstek Keten Economsche Statsteken Aan: Provnces Van: Bureau Kredo Onderwerp: Iv3 plausbltetstoetsen vana 1e kwartaal 2010 Datum: 23 maart 2010 Aanledng Provnces Het CBS toetst

Nadere informatie

Voorschriften voor MARS Documentversie 2.52

Voorschriften voor MARS Documentversie 2.52 Voorschrften voor MARS Documentverse 2.52 Montorng and regstraton system 5 maart 2014 Voorschrften voor MARS 2.52 1 (Montorng and regstraton system Voorschrften voor MARS Documentverse 2.52 Rjkswaterstaat

Nadere informatie

Prijs ƒ 3.- "OCTllCO' HA AD

Prijs ƒ 3.- OCTllCO' HA AD Prjs ƒ 3.- "OCTllCO' HA AD._,-, Ter nzage gelegde, j^-vk Octrooaanvrage Nr./ 7 3 1 4 8 6 0 Int. Cl. G 01 t l/l8. NEDERLAND ludenugsdatum: 25 oktober 1973? Datum van ternzageleggmg: 19 november 1974. 15

Nadere informatie

27 juni 1997. ir. C.B.M. Blom dr.ir. G.P.C. van Oosterhout

27 juni 1997. ir. C.B.M. Blom dr.ir. G.P.C. van Oosterhout UK18 HDE HDE-003,007,011,014,024,025,026,028,032.CT.05,07,11.A HDE-034,038,039,041,048,051,052,058,074.CT.05,07,14.A HDE-090,092,097,098,099,100.CT.07,11.A HDE-004,013,015,016017,021,022,023,027.CT.06,07,09,12.D

Nadere informatie

Feestelijke opening nieuwe woningen bij Op de Bies

Feestelijke opening nieuwe woningen bij Op de Bies KleurRjk dgtaal magazne voor medewerkers van Koraal Groep - 2015 - Nr. 6 Verder n dt magazne: Neuwe aanpak leerwerkbedrjven Feesteljke openng neuwe wonngen bj Op de Bes RICHTPUNT 2015: een neuwe kjk op

Nadere informatie

Automatic-schakelaar Komfort Gebruiksaanwijzing

Automatic-schakelaar Komfort Gebruiksaanwijzing opzetstuk Systeem 2000 Art. nr.: 0661 xx / 0671 xx Inhoudsopgave 1. Velghedsnstructes 2. Functe 2.1. Werkngsprncpe 2.2. Detecteveld verse met 1,10 m lens 2.3. Detecteveld verse met 2,20 m lens 3. Montage

Nadere informatie

Websiteoptimalisatie aan de hand van online zoek en klikgedrag analyse

Websiteoptimalisatie aan de hand van online zoek en klikgedrag analyse Websteoptmalsate aan de hand van onlne zoek en klkgedrag analyse BWI Werkstuk Martjn Moest Websteoptmalsate aan de hand van onlne zoek en klkgedrag analyse BWI Werkstuk Auteur: Martjn Moest Begeleder:

Nadere informatie

Vluchtstroken in Tunnels. Nodig? WERKGROEPGEVORMD DOOR: DIRECTIE SLUIZEN EN STUWEN OIENST VERKEERSKUNDE DIRECTIE NOORD. HOLLAND DIRECTIE ZUID.

Vluchtstroken in Tunnels. Nodig? WERKGROEPGEVORMD DOOR: DIRECTIE SLUIZEN EN STUWEN OIENST VERKEERSKUNDE DIRECTIE NOORD. HOLLAND DIRECTIE ZUID. Vluchtstroken n Tunnels Nodg? WERKGROEPGEVORMD DOOR: DIRECTIE SLUIZEN EN STUWEN OIENST VERKEERSKUNDE DIRECTIE NOORD. HOLLAND DIRECTIE ZUID. HOLLAND V L Ü'C H T S T R O K EN I N T U N N E L S N O D I G?

Nadere informatie

Integere programmering voor cyclische personeelsplanning

Integere programmering voor cyclische personeelsplanning UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2011 2012 Integere programmerng voor cyclsche personeelsplannng Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Scence

Nadere informatie

De waarde van de CIO

De waarde van de CIO organsatestructuur De waarde Model voor de toegevoegde waarde In de afgelopen decenna s de rol van IT n de bedrjfsvoerng steeds groter geworden. Door het toenemende belang van IT neemt ook de nvloed en

Nadere informatie

KLANTPRESTATIES IKEA LEVERT BESTE DUTCH CUSTOMER PERFORMANCE INDEX 2011 44 / FEBRUARI/TIJDSCHRIFT VOOR MARKETING / ONDERZOEK

KLANTPRESTATIES IKEA LEVERT BESTE DUTCH CUSTOMER PERFORMANCE INDEX 2011 44 / FEBRUARI/TIJDSCHRIFT VOOR MARKETING / ONDERZOEK 44 / FEBRUAR/TJDSCHRFT VOOR MARKETNG / ONDERZOEK DUTCH CUSTOMER PERFORMANCE NDEX 2011 KEA LEVERT BESTE KLANTPRESTATES Tekst Mamx S. Bügel, Peter C.Verhool, Tryntsje Hovng- Wesselus, Thorsten Wesel, Jelle

Nadere informatie

TENA richtlijnen voor continentiezorg in verpleeghuizen

TENA richtlijnen voor continentiezorg in verpleeghuizen TENA rchtljnen voor contnentezorg n verpleeghuzen www.tena.nl / www.tena.be Behoud van contnente Bevorderen van contnente, n stand houden van waardghed en onafhankeljkhed Herstel van contnente Behandelng

Nadere informatie

Voorschriften voor MARS Documentversie 2.54

Voorschriften voor MARS Documentversie 2.54 Voorschrften voor MARS Documentverse 2.54 Montorng and regstraton system 14 jul 2015 Voorschrften voor MARS 2.54 1 (Montorng and regstraton system Voorschrften voor MARS Documentverse 2.54 Rjkswaterstaat

Nadere informatie

is gelijk aan de open-klemmen spanning van het netwerk. De impedantie Z th

is gelijk aan de open-klemmen spanning van het netwerk. De impedantie Z th 3 Ladngseffecten treden ten eerste op wanneer een gegeven element ut het systeem de karakterstek van een vorg element beïnvloedt of wjzgt. Op haar beurt kunnen de egenschappen van dt element gewjzgd worden

Nadere informatie

Gebruik van scannerdata van supermarkten in de consumentenprijsindex

Gebruik van scannerdata van supermarkten in de consumentenprijsindex Centraal Bureau voor de Statstek Postus 4 227 JM Voorurg Geruk van scannerdata van supermarkten n de consumentenprjsndex Redacte: Cecle Schut Bjdragen: Bert Balk Jan Eeftng jallng Gelsema Jan de Haan Wm

Nadere informatie

GUANOTROFIE IN HET NAARDERMEER P. LEENTVAAR. R.I.V.O.N.. Mededeling nr. 32. Er kan hierbij het volgende worden opgemerkt:

GUANOTROFIE IN HET NAARDERMEER P. LEENTVAAR. R.I.V.O.N.. Mededeling nr. 32. Er kan hierbij het volgende worden opgemerkt: van honger en ontberng omkomen. Waanneer n de lente de sneeuwlaag soms plotselng tot een dkke korst bevrest, kunnen de Renderen net bj het mos komen en velen verhongeren dan. Ook gaan velen aan verstkkng

Nadere informatie

De enterprisearchitect als coach

De enterprisearchitect als coach archtectuur De enterprsearchtect als coach Naar een vloeende samenwerkng tussen enterprseen projectarchtecten Grotere organsates kennen vaak een (te strkte) schedng tussen enterprse- en projectarchtecten.

Nadere informatie

De kloof: welke kennis heeft een opdrachtgever nodig?

De kloof: welke kennis heeft een opdrachtgever nodig? projectmanagement Goed opdrachtgeverschap De kloof: welke kenns heeft een opdrachtgever nodg? Een van de redenen waarom projecten net succesvol zjn s de kloof tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. Om

Nadere informatie