Het lichamelijk onderzoek

Transcriptie

1 3 Het lichmelijk onderzoek J.A.N. Verhr en J.B.A. vn Mourik. Inleiding 4.2 Anmnese 4.3 Orthopedische terminologie 4.4 Klinisch meten.5 Algemeen orthopedisch onderzoek.6 Specieel onderzoek 2.7 Oriënterend neurovsculir onderzoek 20

2 4 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek. Inleiding Orthopedie is het medisch specilisme dt gericht is op het vereteren of hndhven vn de functie vn het ewegingsstelsel ls geheel. Doel is dt de ptiënt de voor hem of hr noodzkelijke of gewenste ctiviteiten kn ontplooien. De orthopedisch chirurg houdt zich ezig met dignostiek, ehndeling en herstel vn stoornissen n het steun- en ewegingsstelsel inclusief de wervelkolom en met preventie vn dit type stoornissen. De stoornissen heen etrekking op disfunctioneren, vormvernderingen en eschdigingen vn otten, krkeen, gewrichten, kpsel, nden, spieren en pezen. Deze stoornissen kunnen hun oorzk vinden in: 5 congenitle fwijkingen; 5 fwijkingen die lter in het leven mnifest worden; 5 groeistoornissen; 5 gevolgen vn trum, zowel in de cute fse ls restfwijkingen; 5 metole ndoeningen, tumoren en ndere ziekten die gevolgen heen voor het skelet; 5 reidsgerelteerde ndoeningen; 5 sportlessures; 5 degenertieve ndoeningen (slijtge vn gewrichten); 5 infecties vn het steun- en ewegingsstelsel. Deze stoornissen kunnen zowel met ls zonder opertie ehndeld worden. De orthopedisch chirurg houdt zich dus ezig met het normle en het pthologische gedrg vn weefselstructuren zols ot, krkeen, gewrichten, gewrichtskpsel, gewrichtsnden, spieren en pezen. Belngrijk is dt l die verschillende structuren één smenhngend mechnisch geheel vormen. Stoornissen vn een onderdeel kunnen dus grote gevolgen heen voor onze dgelijkse ctiviteiten. De ehndeling vn de orthopedische ptiënt is gericht op het vereteren of hndhven vn de functie vn het ewegingsstelsel ls geheel. In de keuze vn de ehndeling moet een groot ntl fctoren worden etrokken, zols het ntuurlijk eloop vn de ndoening, de leeftijd vn de ptiënt, de fysieke gesteldheid, het geestelijk vermogen, de drgkrcht en het gewenste ctiviteitenniveu. Het is dus ijn ltijd mtwerk. De meeste ndoeningen vn het steun- en ewegingspprt kunnen met een grote mte vn etrouwrheid worden gedignosticeerd door middel vn nmnese en lichmelijk onderzoek, of de dignose kn in ieder gevl worden vermoed. Bij de dignostiek vn ndoeningen vn het steun- en ewegingspprt zijn gevnceerde onderzoeken vk overodig. Voor het onderzoek vn het steun- en ewegingspprt is het voldoende om kennis te ezitten vn het ewegingsstelsel, goed te oserveren en goed te luisteren. Een centimetermt, een hoekmeter (goniometer) en een reflexhmer zijn de enige enodigdheden voor dit onderzoek. Voorl ls de ptiënt voor het eerst met een klcht op het spreekuur komt, is het vn groot elng de nmnese en het lichmelijk onderzoek zo volledig mogelijk op te nemen respectievelijk uit te voeren. In dit hoofdstuk wordt voorl eschreven hoe het lichmelijk onderzoek vn het steun- en ewegingspprt moet worden uitgevoerd, mr het elng vn een nmnese kn niet genoeg worden endrukt..2 Anmnese Vn elng is dt het lichmelijk onderzoek voorfgegn moet worden door een zorgvuldige nmnese. De nmnese is minstens zo elngrijk ls het lichmelijk onderzoek. 5 Het gt erom goed te onderscheiden wt de klcht vn de ptiënt precies is. Gt het om pijn of om ewegingseperking, of eide? 5 Soms heeft een mogelijke ptiënt geen klchten, mr vlt het de ouders op dt hun kind scheef groeit of mnk loopt. 5 Wnneer is er pijn: s nchts, in rust, of ij ewegen en elsten? Hoe intensief is de pijn? Strlt de pijn uit en regeert hij op nlgetic? 5 Is er normle eweeglijkheid of eweging? Heeft de ptiënt lst vn stijfheid in de gewrichten en ledemten en wnneer is deze stijfheid er: s morgens, n een tijdje rusten of n ctiviteit? 5 Is er zwelling, roodheid of koorts? 5 Heeft de ptiënt lst vn normle trnspirtie n de extremiteit? Is er nchtelijke trnspirtie? Is er misvorming? 5 Hoe en wnneer is de klcht egonnen? Ws er sprke vn een ongevl in het verkeer, op het werk, tijdens de sporteoefening of thuis? 5 Is er progressie in de ernst vn de klcht of is er juist l sprke vn spontne veretering? Of lijft de klcht l lngere tijd hetzelfde? 5 Hoe wordt het leven vn de ptiënt door de klcht eïnvloed? Zijn er eperkingen in het uitvoeren vn de lgemene dgelijkse levensverrichtingen (ADL)? Zijn er eperkingen ij het werken, ij de sporteoefening of ij ndere (recretieve) ezigheden? Wt is het eroep vn de ptiënt en leidt de klcht tot elemmering ij het uitvoeren vn het werk of zelfs tot ziekteverzuim? 5 Kn de ptiënt zich nog zelf verzorgen of moet iemnd uit zijn omgeving dt doen? 5 Komt de ndoening ook in de fmilie voor? 5 Is de ptiënt verder goed gezond? Geruikt hij medicijnen? Zo j, welke?.3 Orthopedische terminologie.3. Termen die ewegingen in een gewricht eschrijven Voor het eschrijven vn fwijkingen vn het ewegingspprt worden termen geruikt die tot doel heen een eplde eweging of een fwijkende stnd vn een extremiteit, of vn een deel ervn, te omschrijven. Deze terminologie moet men zich eigen mken voordt men n het onderzoek vn de ptiënt egint. In een gewricht onderscheiden we ctieve en pssieve ewegingen. Een ctieve eweging is het gevolg vn eigen spierctie,

3 Orthopedische terminologie 5 P R O T E K CH.300 BERN Art.Nr MEM Figuur. De goniometer.. Figuur.3 Plmire flexie () en dorsle extensie () vn de pols extensie 3 flexie 6. Figuur.2 Flexie (plntir) en extensie (dorsl) in het enkelgewricht (ovenste spronggewricht = BSG). 35 c 4 extensie een pssieve eweging is het gevolg vn een uitwendige krcht die een eplde eweging tot gevolg heeft. Meestl meten we de pssieve ewegingen in een gewricht. De onderzoeker eweegt de extremiteiten in het gewricht vnuit de ene uiterste stnd nr de ndere. De ewegingsuitslg wordt geregistreerd met een goniometer (. figuur. ). Flexie en extensie (uigen en strekken) Dit zijn ewegingen die in ijn lle gewrichten, rond een frontle s door het etrokken gewricht, pltsvinden. De eweging zelf vindt dus plts in het sgittle vlk. Vooreelden zijn flexie en extensie in het kniegewricht of in de heup. Bij de enkel en de pols voegt men soms voor de duidelijkheid nog het woord dorsl of plntir ( plmir ) toe (plntir ij de enkel en plmir ij de pols). Men spreekt dn vn dorsle extensie en plntire (plmire) flexie. De meting wordt ltijd egonnen vnuit de -positie. Bij de enkel is dt de 9-stnd vn de voet ten opzichte vn het ondereen, ij de pols is dt de gestrekte stnd vn de hnd. Elk gewricht heeft zijn specifieke -stnd. De -stnd vn elk gewricht is ereikt ij een soldt die op wcht stt, met de rmen lngs het lichm (. figuur.23 ). In. figuur worden enkele vooreelden vn flexie- en extensiemetingen gegeven. Aductie en dductie Aductie en dductie zijn ewegingen rond een sgittle s. Deze ewegingen zijn mogelijk in het heupgewricht, in de schouder en in de mettrso- en de metcrpoflngele gewrichten vn de hnd en voet. 4 flexie. Figuur.4 Flexie en extensie in de vingergewrichtjes. : Distl interflngel gewricht (DIP). : Proximl interflngel gewricht (PIP). c: Metcrpoflngel of mettrsoflngel gewricht (MCP of MTP). Aductie is de eweging of stnd vn een extremiteit vn de lichms- of extremiteitss f. Adductie is de eweging of stnd vn een extremiteit nr de lichms- of extremiteitss toe. Voor vingers en tenen is de lichmss de lengtes vn de hnd (door de derde strl) en vn de voet (door de tweede strl) (. figuur.7 en. figuur.8 ). Endorottie en exorottie Met endorottie en exorottie wordt een eweging (driing) om de lengtes vn een extremiteit eschreven. De eweging vindt plts in de heup, in de schouder en ook in de wervelkolom. Bij deze ltste eweging spreekt men eenvoudig vn rotties (om de lichmss). Endorottie is een driing vn de ventrle zijde vn rm of een om de lengtes nr innen, nr medil.

4 6 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek 8 -stnd ductie c dductie voorwrtse elevtie 9 chterwrtse elevtie 6. Figuur.7 Aductie en dductie vn het een in het heupgewricht. De middenpositie tussen - en dductie is de -stnd. Beide ewegingen worden gemeten over een hoek vn grden. 8 ductie. Figuur.5 Flexie- en extensieewegingen vn de schouder, ook wel voorwrtse en chterwrtse elevtie genoemd. 9 dductie. Figuur.8 Aductie en dductie in de schouder, gemeten in het frontle vlk. Endo- en exorottie kn men meten met het gewricht in strekstnd, of in een positie vn 9 flexie. Dit ltste is het meest geruikelijk (. figuur.9,. figuur.0 en. figuur. ).. Figuur.6 Flexie en extensie vn de elleoog. De strekstnd wordt de -stnd genoemd. De flexie wordt gemeten over een hoek vn grden. Exorottie is een driing vn de ventrle zijde vn rm of een om de lengtes nr uiten, nr lterl. Prontie en supintie Deze ewegingen vinden plts in de onderrm en in de voet. Het is ook een soort rottieeweging, mr de eweging vindt in verschillende gewrichten plts. Prontie vn de onderrm is de eweging wrij, vnuit de neutrle middenpositie, de hndplm door driing in de onderrm om zijn lengtes (proximl en distl rdio-ulnir gewricht) nr eneden wordt gericht. Het dorsum vn de hnd (de hndrug) presenteert zich dn n de onderzoeker.

5 .3 Orthopedische terminologie 7 exorottie exorottie endorottie endorottie 3 exorottie endorottie 9 9. Figuur. : Exo- en endorottie vn de schouder, gemeten vnuit de 9-ductiestnd. : Exo- en endorottie vn de schouder, gemeten met de ovenrm lngs de romp. Deze methode wordt geruikt wnneer de schouderductie eperkt of pijnlijk is.. Figuur.9 Endo- en exorottie in de heupgewrichten, gemeten n de voet, ij gestrekte knie en heup. dorsl plmir prontie supintie 9 exorottie endorottie. Figuur.2 Pro- en supintie vn de onderrm. Deze eweging vindt plts in de elleoog en in het distle rdio-ulnire gewricht. endorottie exorottie 9. Figuur.0 Endo- en exorottie vn de heup. : Gemeten in rugligging, met 9 flexie in heup en knie. : Gemeten in uikligging, met gestrekte heup en 9 geogen knie. Supintie vn de onderrm is de omgekeerde eweging. De hndplm wordt nr oven gedrid. De onderzoeker kijkt in de hndplm (lsof hij in een soeplepel kijkt) (. figuur.2 ). Prontie vn de voorvoet is de eweging wrij de voetzool nr uiten, nr lterl wordt gedrid. Supintie vn de voorvoet is de knteling vn de voetzool nr innen, nr medil. Het is de houding wrin men de voetzool ekijkt (. figuur.3 ). Prontie en supintie vn de voorvoet vinden plts in de trsle en trsomettrsle voetgewrichten. Inversie en eversie Inversie en eversie vinden plts in de enkel en in de voet. Over deze ewegingen estt veel verwrring, omdt ze zijn smengesteld uit verschillende ntomische ewegingen. supintie prontie. Figuur.3 Pro- en supintie vn de voet. Deze eweging vindt plts in de middenvoorvoet en is eigenlijk lleen mogelijk wnneer het enkelgewricht (ovenste spronggewricht) wordt gefixeerd. Inversie is vrusknteling vn de hiel, supintie en lichte (plntire) flexie vn de voet en dductie vn de voorvoet. Eversie is vlgusknteling vn de hiel, prontie en lichte (dorsle) extensie vn de voet en ductie vn de voorvoet.

6 8 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek eversie middenstnd inversie. Figuur.4 Eversie en inversie vn de voet. Dit zijn smengestelde ewegingen die pltsvinden in het enkelgewricht, het onderste spronggewricht (clcneotlir gewricht) en de gewrichten vn Choprt en Lisfrnc. Inversie en eversie vinden plts door een comintie vn ewegingen in de enkel, het sutlire gewricht, de midtrsle en de trsomettrsle gewrichten. Het prktische resultt vn deze totle eweging is dt ij inversie het vlk vn de voetzool nr innen (medil) wordt gedrid, terwijl ij eversie de voetzool nr uiten (lterl) wordt gedrid. Inversie en eversie kunnen ctief en pssief worden uitgevoerd.. figuur.4 geeft de eversie- en inversieeweging weer. Bewegingseperkingen en overmtige ewegingsmogelijkheid Er zijn gewrichten die in één vlk ewegen, gewrichten die in twee vlkken ewegen, en er zijn kogelgewrichten. Vooreelden vn gewrichten die in één vlk ewegen zijn de vingergewrichten en het kniegewricht. Deze lijken op schrniergewrichten, mr echte schrniergewrichten zijn het niet, wnt ij elke flexie- of extensiestnd verpltst het centrum vn rottie zich enigszins. De eweging vindt dus niet om één s plts. Bij de knie is overigens ook enige exo- en endorottie mogelijk. Een gewricht met twee grden vn vrijheid en eweging lt ewegingen in twee richtingen toe. Een vooreeld is het polsgewricht. Nst flexie en extensie is ook rdil- en ulnirwrtse ductie mogelijk. Kogelgewrichten heen drie grden vn ewegingsvrijheid. Vooreelden zijn het heup- en het schoudergewricht. De ewegingen in deze gewrichten zijn complex; drom voert men de metingen ltijd in één epld vlk uit. Bij de schouder is dt ijvooreeld een verticl, horizontl of frontl vlk. Dit vlk wordt dn ij de meting vermeld (. figuur.5 ). Wnneer een eweging eperkt is, spreekt men vn een contrctuur. Zijn de ewegingen volledig opgeheven, dn is er sprke vn een nkylose. Een overmtige flexie- of extensieeweging wordt hyperflexie of hyperextensie genoemd..3.2 Termen die een fwijkende stnd eschrijven Algemene egrippen Houdingsdeformiteit (houdingsvervl) is een fwijkende stnd die het gevolg is vn onvoldoende spierctiviteit. Deze deformiteit kn worden gecorrigeerd door eigen spierctie, dus met oefentherpie. Sttische deformiteit is een stndfwijking ls gevolg vn de inwerking vn de zwrtekrcht. Een enkelzijdige eenverkorting ijvooreeld veroorzkt een ekkenscheefstnd en drdoor een S-ocht in de wervelkolom (scoliose). Dynmische deformiteit is een stndfwijking die wordt veroorzkt door overmtige of verkeerd uitgeoefende spierctie. Een vooreeld is een spstische spitsvoet ls gevolg vn hypertonie vn de kuitspieren. Structurele deformiteit is een fwijkende stnd die wordt veroorzkt door misvorming vn gewrichten of ndere skeletstructuren. Deze fwijkingen zijn niet corrigeerr, tenzij men het gewricht of het etrokken skeletdeel opertief verndert. Een vooreeld is gewrichtsslijtge vn de heup (coxrtrose) met een flexiecontrctuur, of een klompvoet die niet op de geruikelijke conservtieve ehndeling heeft geregeerd en wrij otmisvormingen zijn ontstn. Vrus en vlgus Dit zijn stndfwijkingen in het frontle vlk, die een hoekstnd ngeven met de convexiteit nr de lichmss toe (vlgus) of vn de lichmss f (vrus). De termen vrus en vlgus leveren ij eginnende onderzoekers de meeste prolemen op. Met het volgende ezelsruggetje kunnen deze egrippen gemkkelijk uit elkr worden gehouden: trek een cirkel rond de stnde ptient; lle fwijkingen die in het frontle vlk deze cirkel volgen noemen we vrus en lle stndfwijkingen die dit niet doen zijn vlgusfwijkingen (. figuur.6 ). Enkele vooreelden zijn: Cuitus vrus (elleoog): verkleining vn de hoek tussen de lengtes vn oven- en onderrm. Cuitus vlgus: vergroting vn de hoek tussen de lengtes vn oven- en onderrm. Bij een neutrle stnd tussen de vrus en vlgus ij een volledig gestrekte elleoog spreekt men vn cuitus rectus. Cox vr (heup): verkleining vn de coxofemorle hoek, die normliter ongeveer 28 edrgt. Is de hoek kleiner, dn spreken we vn cox vr. Cox vlg: stndfwijking wrij de coxofemorle hoek groter dn 28 is. Genu vr (knie): O-enen, ij neengesloten voeten wijken de knieën uiteen. Genu vlg: X-enen, ij neengesloten knieën stn de voeten uit elkr. Crus vrum: een O-stnd in het ondereen, ijvooreeld n rchitis. Crus vlgum: een X-stnd in het ondereen, ijvooreeld n een verkeerd vstgegroeide ondereenreuk. Hielvrus: de hoek tussen de lengtes vn het ondereen en de lengtes vn de hiel is kleiner dn norml. Hielvlgus: vergroting vn de normle hoek tussen de lengtes vn het ondereen en die vn de hiel. Normliter heeft de hiel een geringe vlgusstnd. Hllux vlgus: scheefstnd vn de grote teen, wrij deze nr de middellijn vn de voet wijst (. figuur.7 ). Hllux vrus: scheefstnd vn de grote teen vn de middellijn vn de voet f (. figuur.7 ).

7 .3 Orthopedische terminologie c 6 frontl vlk verticl vlk horizontl vlk 9 ductie dductie (chterwrtse) extensie 6 (voorwrtse) flexie 9 horizontle flexie 3 9. Figuur.5 Bewegingen in een kogelgewricht. : A- en dductie in het frontle vlk. : Voorwrtse flexie en chterwrtse extensie in het (verticle) sgittle vlk. c: Flexie en extensie in het horizontle vlk.. Figuur.6 : Vrusstnd in respectievelijk elleoog, knie, voorvoet, enkel en collum femoris. Ezelsruggetje: vrusfwijkingen volgen de cirkel die men in het frontle vlk rond de stnde ptiënt kn trekken. : Vlgusstnd in respectievelijk elleoog, knie, hllux, enkel en collum femoris. Vlgusfwijkingen volgen de cirkel dus juist niet! Clcneus en equinus Deze stndfwijkingen vinden we in de enkel. Clcneusdeformiteit : hkkenvoetstnd. De voet stt in overmtige (dorsle) extensie. Belsting vindt uitsluitend plts op de hk. Het is een zeer onngenme wijze vn elsten vn de voet (. figuur.8 ). Equinus : spitsvoetstnd door plntire flexiecontrctuur. Bij het lopen wordt lleen de voorvoet elst (. figuur.8 ). Cvus en plnus Deze termen heen ook etrekking op de voet. Pes cvus : holvoet door verhoging vn het normle lengtegewelf. Dit is dikwijls het gevolg vn neurologische ndoeningen (intrinsieke voetmuscultuur), ijvooreeld hereditire sensomotorische neuropthie (HSMN), en wordt ook vk gezien n een comprtimentsyndroom n een ondereenfrctuur (. figuur.9 ). Pes plnus : pltvoet door verdwijnen vn het normle medile lengtegewelf vn de voet. Dikwijls zkt de hiel hierij ook in vlgus; men spreekt dn vn pes plnovlgus. Pltvoeten komen zeer veel voor. Bij kinderen jonger dn 4 jr zijn ze veell fysiologisch. De voet zkt door ls gevolg vn de jeugdige soepelheid vn de nden. Drij komt dt de vetpolstering vn de voet vn kinderen sterker is dn vn volwssenen, hetgeen ijdrgt n de indruk vn een doorgezkte voet (. figuur.9 ). Endotorsie en exotorsie Rottie is een driing in een gewricht om de lengtes vn de etrokken extremiteit. Wnneer deze driing echter in een skeletdeel zelf pltsvindt, ijvooreeld in het femur, spreken we vn torsie.

8 0 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek hllux vlgus hllux vrus. Figuur.9 Holvoet of pes cvus. Pltvoet of pes plnus. Meestl gt een pltvoet geprd met een te sterke vlgusstnd vn de hiel. Men spreekt dn vn pes plnovlgus.. Figuur.7 : Hllux vlgus. : Hllux vrus.. Figuur.20 : Exotorsie vn het oveneen. De ptelle en de voeten wijzen nr uiten. : Endotorsie vn het ondereen. De ptelle stn norml, de voeten drien nr innen. sie doorgns veel minder; deze neemt tijdens de groei dus toe (. figuur.20 ).. Figuur.8 : Hkkenvoet of pes clcneus. : Spitsvoet of pes equinus. Endotorsie : het distle deel vn een pijpeen stt nr innen, vn ventrl nr medil gedrid. Exotorsie : de tegenovergestelde fwijking. Het distle deel vn het pijpeen stt nr uiten, vn ventrl nr lterl gedrid. Vooreelden zijn een versterkte exotorsie vn de tii (dikwijls ij klompvoeten) en endotorsie vn de tii ij kinderen die met de voeten nr innen gedrid lopen ( toeing-in ). Ook ls een frctuur in torsiestnd geneest, kn dit toeing-in of toeingout tot gevolg heen. Normliter vindt men ij volwssenen een tii-exotorsie vn circ 2. Bij het jonge kind is de exotor- Anteversie en retroversie Deze termen geruikt men meestl om de stnd vn het collum femoris ten opzichte vn het zuiver frontle vlk door het femur te eschrijven. Men meet de stnd vn de s vn het collum femoris ten opzichte vn de (trnsversl verlopende) kniegewrichtss. Anteversie : de s vn het collum femoris wijst ten opzichte vn de knies nr ventrl. Dit is normliter het gevl. De hoek tussen deze twee ssen noemt men de nteversiehoek. De grootte ervn is leeftijdgeonden. Hoe jonger het kind, des te groter de nteversiehoek. Bij het uitgroeien vn het skelet wordt de nteversiehoek kleiner. Bij volwssenen is de hoek circ 5 (. figuur.2 ). Retroversie : de s vn het collum femoris wijst ten opzichte vn de knies nr dorsl (. figuur.2 ). Een normle nteversie of retroversie treft men dikwijls n ij heupdysplsie of ij een heupsuluxtie.

9 .5 Algemeen orthopedisch onderzoek collum-femoris-s Alle gewrichtsewegingen worden gemeten vnuit -uitgngsposities.. Figuur.23 geeft deze posities weer voor de elngrijkste gewrichten, zowel voor het sgittle, het frontle ls het trnsversle vlk wrin wordt gemeten. Rotties worden meestl gemeten in het trnsversle vlk. trnsversle knies trnsversle knies.4.3 Het geruik vn de goniometer De gewrichtsuitslgen worden steeds gemeten over een hoek vn grden. Eén rm vn de goniometer leggen we lngs de denkeeldige lijn die de 0-punten met elkr verindt. De ndere rm volgt de eweging vn de te meten extremiteit. De s vn de goniometer ligt op de -uitgngspositie..4 Klinisch meten.4. Registrtie vn ewegingen en stndfwijkingen De meting vn gewrichtsuitslgen of stndfwijkingen wordt uitgevoerd in verschillende vlkken, nmelijk het frontle vlk (F), het sgittle vlk (S) en het trnsversle vlk (T), en voorts wordt de rottie (R) gemeten. Dit ltste is, zols eerder esproken, een eweging om de lengtes vn een extremiteit. Deze meetmethoden zijn in 964 interntionl geccepteerd. Alle ewegingen worden weergegeven met drie cijfers, ijvooreeld: ductie 8 neutrle positie dductie 45 (8 45 ). Deze getllen geven n dt de ewegingsuitslg in het etrokken gewricht verloopt vn 8 ductie, vi de -stnd, tot 45 dductie. We eginnen ij het meten ltijd met de eweging vn het lichm f, in dit gevl dus ductie. De uitgngspositie, de -stnd, is ijn ltijd de strekstnd of middenpositie vn het te meten lichmsdeel. Uitzondering is ijvooreeld de enkel. Dr is de uitgngspositie de 9-stnd vn de voet ten opzichte vn het ondereen. De stndfwijkingen in een extremiteit of de gefixeerde posities in een gewricht worden weergegeven met één getl: de hoek die de fwijking of stnd vn de extremiteit mkt met de -lijn, ijvooreeld 5 vrus of flexiecontrctuur 3. In. figuur.22 worden enkele vooreelden gegeven vn de wijze wrop en in welke vlkken gewrichtsmetingen worden uitgevoerd. Als vooreeld is de schouder genomen posities en vlkken wrin wordt gemeten collum-femoris-s. Figuur.2 Anteversie () en retroversie (). Normliter stt de s vn de femurhls enigszins ventrlwrts gericht ten opzichte vn de knies (nteversie). Wijst de femurhls nr dorsl ten opzichte vn de knies, dn spreekt men vn retroversie. De grootte vn de nteversiehoek is leeftijdgeonden en is ij kinderen groter dn ij volwssenen..4.4 Metingen n de wervelkolom Metingen n de wervelkolom zijn niet zo fri uit te voeren ls n rm of een. Bij de wervelkolom mkt men dn ook nogl eens geruik vn röntgenologische metingen. Toch kn men n de wervelkolom ook klinisch ewegingseperkingen of stndfwijkingen schtten.. Figuur.24 geeft n op welke mnier dt geeurt..5 Algemeen orthopedisch onderzoek Het is vn elng dt de ptiënt zich voldoende uitkleedt om het onderzoek mogelijk te mken. Een goed onderzoek vn een knie is ijvooreeld niet mogelijk ij een opgestroopte roekspijp, omdt dn ook het zicht op de ndere knie, nodig voor de vergelijking, ontreekt. Bovendien moeten de ngrenzende gewrichten ook worden onderzocht, l ws het lleen mr ter oriënttie. In het nu volgende worden puntsgewijs per ntomische loklistie de punten genoemd die vn elng zijn ij het uitvoeren vn het lichmelijk onderzoek. De volgorde vn het onderzoek vn het ewegingspprt is voor elk deel hetzelfde: inspectie, 2 ctief ewegingsonderzoek (dt wil zeggen de ptiënt eweegt zelf) (inclusief loopptroonnlyse), 3 pssief ewegingsonderzoek (de onderzoeker ondersteunt of voert de eweging uit), 4 plptie, 5 specile tests inclusief neurologisch onderzoek en vtonderzoek..5. Inspectie 5 Algemene indruk vn de ptiënt: eoordeel of de ptiënt een zieke of gezonde indruk mkt. Registreer lengte, gewicht en zo nodig zithoogte. Ook de epling vn de spnwijdte kn soms elngrijk zijn (ijvooreeld ij het syndroom vn Mrfn). 5 Beoordeel de huid op kleur, ehring, zwellingen, tempertuur en vochtgehlte. 5 Let op spiertrofie. Men kn deze trofie ojectiveren door het meten vn de omvng vn de extremiteit met een centimeter.

10 2 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek 8 8 d F T(R) R() S F c e F S(R) F 9 T R(9) Figuur.22 : Meting vn de (chterwrtse) extensie en de (voorwrtse) flexie (ook wel posterieure en nterieure elevtie genoemd) wordt uitgevoerd in het sgittle vlk. Registrtie: S : Meting vn ductie en dductie in het frontle vlk. Registrtie: F c: Meting vn de ewegingen in het trnsversle vlk: horizontle extensie en flexie. Registrtie: T d: Meting vn exo- en endorottie met de ovenrm lngs het lichm (rottie). Registrtie: R.().6 9. e: Meting vn exo- en endorottie met de rm in 9 ductiestnd. Registrtie: R.(9) Bewegingsonderzoek Meet de ctieve en pssieve eweeglijkheid vn de gewrichten. Beoordeel het loopptroon (. figuur.25 ). Bestudeer ook teen-/hkgng, hinkelen, hurken. Let op of de gehele keten vn wervelkolom, heup, knie en enkel vloeiend eweegt, of de voeten goed worden fgewikkeld, de pslengte links en rechts gelijk is, en of er ijvooreeld een hnentred (n uitvl vn de n. peroneus) is (. tel. en. tel.2 )..6 Specieel onderzoek In de fzonderlijke hoofdstukken wordt een deel vn het speciële onderzoek esproken. Hier wordt volstn met het nstippen vn relevnte onderdelen vn het onderzoek vn het ewegingspprt. Het is elngrijk een vste volgorde vn het onderzoek n te houden, zols hieroven ngegeven. De meeste specifieke tests worden lleen uitgevoerd indien hiervoor op sis vn nmnese en lichmelijk onderzoek een specifieke indictie estt..5.3 Plptie 5 Bepl wr de pijn wordt ngegeven, hoe ernstig hij is en of hij eventueel uitstrlt. Beoordeel tempertuurverhoging vn de huid. Leg de vsculire pulsties, vrices en normle vttekening vst..6. Romp 5 Let op een pectus excvtum (trechterorst) of pectus crintum (kippenorst), thorxsymmetrie (zols ij scoliose kn voorkomen) en demhlingsexcursies (deze kunnen ij de ziekte vn Bechterew verminderd zijn).

11 .6 Specieel onderzoek 3 c d S F T T. Figuur.23 -uitgngspositie ij de diverse gewrichten. Veell is dit de strekstnd. Bij de enkel is het de 9-stnd vn de voet ten opzichte vn het ondereen. : Bewegingen en houdingen in het sgittle vlk: flexie, extensie (hyperextensie), kyfose, lordose, nte- en retroflexie, nte- en recurvtie. c: Bewegingen en houdingen in het frontle vlk: ductie, dductie, rdiire en ulnire devitie, vlgus of vrus en lterle ochten, zols scoliose. d: Bewegingen en fwijkende houdingen in het trnsversle vlk: - en dductie in 9 flexie, en exo- en endorottie in deze positie..6.2 Wervelkolom (cervicl, thorcl, luml) 5 Let ij het onderzoek vn de wervelkolom goed op het loopptroon. 5 Bepl lle ewegingsexcursies zols hieroven omschreven (. figuur.24 ). Verricht ook de meting volgens Schoer. 5 Let op kyfoscoliose of lordoscoliose. Voer de zogenoemde uktest uit om een gius ij scoliose zichtr te mken. Bepl of de scoliose corrigeerr is met lichte trctie of zijwrtse eweging ( ending ).. figuur.26,. figuur.27 en. figuur Beoordeel wr de ptiënt pijn ngeeft..6.3 Bovenste extremiteit 5 Let op spiertrofie en vergelijk eide rmen. 5 Lt ewegingsexcursie ctief uitvoeren en epl drn de pssieve ewegingsexcursies. Een verschil tussen eide excursies kn wijzen op een peesletsel; eperking vn zowel ctieve ls pssieve excursies is een nwijzing voor een gewrichtscontrctuur ( frozen shoulder ). Let ook op het scpulothorcl en glenohumerl ritme vn de schoudergewrichten en op een pijnlijk trject ( pinful rc ). 5 Beoordeel n het schoudergewricht nteflexie en retroflexie, ductie en dductie, en exorottie en endorottie ( intermezzo.). Beoordeel n het elleooggewricht flexie

12 4 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek extensie flexie d e C7 zijwrts uigen S c rottie f 2 g 45 rottie h i j k 2 C7 C7 C7 3 S S S. Figuur.24 Metingen n de wervelkolom. : Extensie en flexie vn de cervicle wervelkolom. S : Links en rechts zijwrts uigen. F c: Rottie nr links en rechts. R d: Extensie en flexie vn de wervelkolom. S e: Links en rechts zijwrts uigen. F f: Methode om een indruk te krijgen vn de extensie vn de thorcle wervelkolom. g: Rottie nr links en rechts (drien) vn de wervelkolom. h: Meting vn kyfose-lordose: fstnd occiput-muur, 2 fstnd kin-sternum, 3 fstnd lordose-muur. i, j en k: Meting vn de flexiiliteit vn de wervelkolom (volgens Schoer) met een centimeter. C7-S-fstnd in stnde houding en in flexiestnd (gemiddelde toenme 0 cm) tussen C7-Th2: 2,5 cm. Tussen Th2- S: gemiddeld 7,5 cm (ij volwssenen).

13 .6 Specieel onderzoek 5 c d ZS 7 ZL C A B C. Figuur.25 Enkele specten vn het normle loopptroon. : toont het hielcontct () n het egin vn de stndfse vn het rechtereen. Er is dn sprke vn exorottie in het rechterheupgewricht (5) en endorottie in het linkerheupgewricht (6). In c psseert het linkereen het rechtereen. De rechtervoet heeft een volledig zoolcontct (2) (voornmelijk lngs de lterle voetrnd) met de odem. d: De fzet vn de voorvoet (3), onmiddellijk gevolgd door de fzet vn de tenen (4). De stnd vn het rechtereen vlk voor het loskomen vn de odem is gestippeld ngegeven. De linkervoet heeft inmiddels hielcontct. : Het chternzicht vn c. Het ekken wordt verhinderd nr links te zkken door de werking vn de heupductoren (7). ZS = hoogte vn het zwrtepunt ij het stn; ZL = de ritmisch wisselende hoogte vn het zwrtepunt ij het lopen; A = zwifse vn het linkereen; B = stndfse vn het rechtereen; C = ipedle fse (eide voeten heen odemcontct).. Tel. Oorzken vn ewegingszwkte. orgnisch neuromusculir spiertrofie neurologische fwijking remming pijn eperking wekedelencontrcturen structurele fwijking (n trum of congenitl) niet-orgnisch simultie psychisch en extensie, en prontie en supintie (intermezzo.2). Bepl ij de pols dorsle extensie en plmire flexie, en rdiire en ulnire ductie. Beoordeel ij de vingers flexie en extensie vn de metcrpoflngele en interflngele gewrichten.. Tel.2 Fctoren die het loopptroon kunnen eïnvloeden. Oorzk: pijn Effect: verkorting vn de stndfse. Het pijnlijke deel vn de voet neemt niet deel n het normle fwikkelen en heeft geen contct met de grond. Antlgisch loopptroon Oorzk: spierzwkte Effect: fhnkelijk vn de ngedne spieren Prese of prlyse vn de ductoren vn de heup leidt tot de gng volgens Duchenne; het symptoom vn Trendelenurg is dn positief Prese of prlyse vn de voetheffers leidt tot de hnentred ( dropfoot ) De eweging in het ngedne gewricht neemt toe of f op het moment wrop de pretische spier eigenlijk hd moeten contrheren. Er zijn dn (om het zwrtepunt ij te stellen) compenstoire ewegingen in ndere gewrichten nodig om te voorkomen dt men vlt Oorzk: normle ewegingsomvng en eenlengteverschil Effect: compenstoire ewegingen in ndere gewrichten om de normle elsting uit te voeren, om de zwifse te kunnen uitvoeren en om het zwrtepunt weer oven het stndeen te krijgen

14 6 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek c d. Figuur.26 : Lumle scoliose. : Thorcolumle scoliose. c: Thorcle scoliose. d: C-scoliose. Verdieping vn de tilledriehoek ij de vier vormen vn scoliose. De symmetrie vn de tilledriehoeken is ij de lumle scoliose het minst duidelijk.. Figuur.28 Buktest. Bij een structurele scoliose verdwijnt de rienochel (gius) een vn de uitingen vn de torsie in de wervelkolom niet.. Figuur.27 Gedesequilireerde scoliose. De primire thorcle ocht wordt niet voldoende gecompenseerd door de secundire lumle ocht. De loodlijn vlt niet in de ilnd. min of meer pijnloos. Actieve ductie slechts tot circ 8 pijnloos mogelijk; nteflexie tot circ 0. Röntgenfoto s: deze tonen meestl geen fwijkingen n de ossle structuren. Soms is een klkneerslg te zien in de suprspintuspees. Bij lngdurig estnde klchten kn een sclerose n de sis vn het tuerculum mjus zichtr zijn. In enkele gevllen is er een hoogstnd vn de humeruskop te zien ls uiting vn een grote cufflesie. 5 Voor de schouderstiliteit wordt vk de pprehensiontest uitgevoerd. De ptiënt ligt of stt met de rm in 9 ductie en mximle exorottie. De onderzoeker proeert nog wt verder te exoroteren hetgeen ij de ptiënt een rectie uitlokt om deze eweging tegen te gn uit ngst/ reflex te schouder te dislokeren. Intermezzo. Impingementsyndroom vn de schouder Ptiënt: 40 jr en ouder, vrouwen vker dn mnnen. Vk n een voorfgnde periode met forse lichmelijke ctiviteit. Klcht: pijn, voorl ij zijwrtse elevtie. De ptiënt heeft s nchts pijn ls hij op de ngedne schouder ligt; wordt er wkker vn. Onderzoek: drukpijn, voorl ter hoogte vn het tuerculum mjus en de lterle rnd vn het cromion. Vk ook drukpijn ter hoogte vn de processus corcoideus. Pinful rc (ij pssief ewegen 80-2 pijnlijk), verder ewegen Intermezzo.2 Tenniselleoog Ptiënt: 40 jr of ouder, ctief. Vk n een voorfgnde episode vn forse lichmelijke ctiviteit, ijvooreeld het huis of het plfond schilderen. Klcht: pijn n de uitenzijde vn de elleoog ij het ovenhnds tillen vn voorwerpen. Onderzoek: hevige drukpijn over de epicondylus lterlis humeri. Ook pijn n de elleoog ij rdiire ductie of extensie vn de pols tegen weerstnd. Pijn ij ovenhnds tillen vn een zwr voorwerp. De knijpkrcht is vk wt verminderd. Röntgenfoto s: deze tonen meestl geen fwijkingen; soms wordt een klkneerslg gezien over de epicondylus lterlis. Doorgns lleen nodig ter verifictie vn de dignose en uitsluiten vn ndere pthologische processen.

15 .6 Specieel onderzoek 7 c d e. Figuur.29 : De contrlterle il gt ij stn op één een omhoog (norml). : Bij stn op één een gt de contrlterle il omlg (positieve trendelenurgproef ). f 2 9. Figuur.3 Voetfdrukken ij verschillende normle voetvormen. Hkkenvoet (), knikpltvoet (), klompvoet (c), spitsvoet (d), holvoet (e), spreidvoet met hllux vlgus (f ). 3. Figuur.30 Hndgreep vn Thoms om een flexiecontrctuur in de heup vst te stellen. De linkerheup wordt mximl geogen (2). Hierdoor verdwijnt de lumle lordose, die ij een flexiecontrctuur vn de heup toeneemt om door ekkenknteling het een op de onderlg te houden. Rechts estt een contrctuur vn 3. Het rechtereen kn drdoor niet op de onderlg lijven liggen..6.4 Onderste extremiteit 5 Let op ekkenscheefstnd, eenlengteverschil en de ssen vn de enen. Voer de test vn Trendelenurg uit (. figuur.29 ). Meet spiertrofie, n het oveneen 0 cm proximl vn de ptell, n het ondereen ter pltse vn de mximle kuitomvng. 5 Bepl vn de heupgewrichten flexie en extensie, ductie en dductie, en endorottie en exorottie (intermezzo.3). Beoordeel een eventuele flexiecontrctuur met de hndgreep vn Thoms (. figuur.30 ). 5 Het onderzoek vn de heupgewrichten wordt ij volwssenen uitgevoerd met de ptiënt liggend op de rug; rotties worden dn gemeten ij een 9 geflecteerde heup. Bij kinderen worden deze rotties gemeten ij gestrekte heup; dit kn wnneer het kind op de uik ligt of, in rugligging, wnneer de knieën over de rnd vn de onderzoekstfel hngen. 5 Bepl n de kniegewrichten flexie en extensie, test de stiliteit vn het femorotiile en het ptellofemorle gewricht en voer de meniscusprovoctietests uit. Alle meniscusprovoctietests heen een etrekkelijk geringe sensitiviteit en specificiteit. Zie ook intermezzo.4 tot en met.6. 5 De stiliteit vn het femorotiile gewricht (de medile en lterle collterle nd) kn het este pltsvinden met het oveneen op de onderzoeksnk en het ondereen in 0-5. Dn kn men door vrus- of vlgusstress de stiliteit testen. Indien dit onderzoek met gestrekt een wordt gedn, is ij een intcte chterste kruisnd geen instiliteit vn de collterle nden vst te stellen ook l zijn ze volledig gescheurd! 5 Beoordeel ook n de enkelgewrichten de stiliteit, ndt eerst dorsle extensie en plntire flexie en in- en eversie is epld (intermezzo.7). Bepl vrus- of vlgusstnd vn de chtervoet. Beoordeel ten slotte de vorm vn de voet (. figuur.3 ).

16 8 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek c d e f 2 2. Figuur.32 Meniscustests. : Test vn Steinmnn I. Plotselinge exo- respectievelijk endorottie veroorzkt pijn vn de medile of lterle meniscus indien deze gescheurd is. : Test vn Steinmnn II. Bij een lesie vn de meniscus verpltst de drukpijn zich nr dorsl ij flexie vn de knie en nr ventrl ij extensie vn de knie. c en d: Test vn McMurry. Test vn de chterhoorn vn de medile meniscus. Sterke flexie en exorottie (), geleidelijk vn flexie tot 9 (2). Voor de lterle meniscus geldt dezelfde procedure in endorottie. e en f: Appley s grinding test. Bij ndletsel is er pijn ij rottie en trctie (), ij meniscusletsel is er pijn ij rottie en compressie (2). Intermezzo.3 Coxrtrose Ptiënt: vk een vrouw rond 60 jr of ouder. Klcht: pijn in de lies, nvnkelijk voorl ij lopen, mr lter ook in rust en s nchts; de ptiënt wordt er dn wkker vn. De ctierdius is eperkt. Onderzoek: loopt ntlgisch met flexie-/dductiecontrctuur in de ngedne heup. Met de hndgreep vn Thoms kn een flexiecontrctuur vn circ 25 in de ngedne heup worden gevonden. Tevens is er een eperkte flexie, terwijl er ook een dductiecontrctuur is, en de rotties zijn verminderd. Röntgenfoto s: noodzkelijk om de juiste dignose te stellen. Intermezzo.4 Gonrtrose Ptiënt: historie vn meniscectomie lnger dn 0 jr geleden. Klcht: pijn in de knie met zwelling, meestl ij elsten, ook n een tijdje zitten. Actierdius is eperkt. Onderzoek: loopt ntlgisch met gering geogen knie. Vk vrusdeformiteit (genu vrum). Flexieeperking en (geringe) extensieeperking. An de rnden vn het ge- wricht zijn (drukpijnlijke) osteofyten plpel. Vk is er enige hydrops. Röntgenfoto s: vn elng om juiste dignose te stellen en de uitgereidheid vn de ntsting vn het gewricht te eplen. Vrg elste foto s n, zo mogelijk in flexie. Intermezzo.5 Ingeklemde meniscus Ptiënt: meestl jonge mn, (sportief ) zeer ctief. Klcht: tijdens een geforceerde eweging ij het sporten pijn in de knie met ewegingseperking. Bij ndere ptiënten kn ditzelfde geeuren ij overeind komen vnuit hurkzit tot stnd. N verloop vn tijd wordt de knie dik. Onderzoek: ntlgisch loopptroon ij lichtgeogen knie. Verende extensieeperking. Hydrops. Knie is stiel. Pijn over de medile of lterle gewrichtsspleet. De meniscusprovoctietests (. figuur.32 ) veroorzken pijn n de ngedne zijde. Het signe du rot (schftest), dt pijnlijk is ij krkeenfwijkingen vn de knie (. figuur.33 ), is niet pijnlijk. Röntgenfoto s: deze tonen meestl geen fwijkingen.

17 .6 Specieel onderzoek 9. Figuur.33 Signe du rot. Wnneer de ptiënt de m. qudriceps ctief nspnt en de onderzoeker op de ptell drukt, veroorzkt dit soms crepitties en pijn, hetgeen kn wijzen op chondropthi ptelle.. Figuur.34 Onderzoek vn de medile nd. Het ndpprt wordt onderzocht met de knie in 25 flexie. neutrl exorottie endorottie Intermezzo.6 Voorstekruisndletsel Ptiënt: meestl jonge mn, (sportief ) zeer ctief. Klcht: ij een contctsport (hrdhndig) ten vl gekomen in een geforceerde positie vn de knie. Direct drn veel pijn en een dikke knie. N het verdwijnen vn de cute klchten lst vn instiel gevoel in de knie ( giving wy ), gevoel vn erdoorheen zkken, voorl ij kleine oneffenheden op de weg. Onderzoek: loopptroon vk ongestoord. Hinkelen vk niet mogelijk. Bewegingstrject norml. Lichte hydrops. Collterle stiliteit norml (. figuur.34 ). Voorsteschuifldefenomeen positief. De test kn in 9 flexie (. figuur.35 ). Figuur.35 Voorchterwrts schuifldefenomeen. De test wordt uitgevoerd in neutrle stnd en in exo- en endorottiestnd vn de knie, ij 9 flexie. of in 25 flexie worden uitgevoerd (. figuur.36 ). Deze ltste test (ook wel lchmntest genoemd) is etrouwrder. De pivotshift kn positief zijn ten gevolge vn een suluxtie vn het plteu (. figuur.37 ). De chterste schuiflde is niet opwekr, wnt dn zou er een chterste kruisndletsel estn (. figuur.38 ). Röntgenfoto s: tonen meestl geen fwijkingen.

18 20 Hoofdstuk Het lichmelijk onderzoek 25. Figuur.36 Lchmntest. De knie wordt circ 25 geogen, wrn in deze stnd het voorchterwrtse schuifldefenomeen wordt getest.. Figuur.39 Hndgreep vn Thompson om een chillespeesruptuur n te tonen. Bij een ruptuur ontstt geen plntire flexie vn de voet ij knijpen in de kuit (spieruik vn de m. gstrocnemius).. Figuur.37 Pivotshifttest. Intermezzo.7 Achillespeesletsel Ptiënt: vk mn vn middelre leeftijd, 50-plusser. Klcht: pijn in de chillespees. Heeft het idee dt iemnd tegen de chillespees getrpt heeft. Onderzoek: pijnlijke, licht gezwollen chillespees. De ptiënt kn niet op de tenen lopen. Bij de hndgreep vn Thompson spnt de chillespees niet n (. figuur.39 ). Röntgenfoto s: geen indictie; ij twijfel over de dignose kn echogrfie worden overwogen..7 Oriënterend neurovsculir onderzoek. Figuur.38 Insufficiëntie vn de chterste kruisnd en het wegzkken vn de tii nr dorsl ( posterior sg ). 5 Beoordeel n de ovenste en onderste extremiteiten de reflexen en sensiiliteit. Voer ook de proeven vn Lsègue en Brgrd uit. 5 Voer spierkrchtmetingen uit volgens het schem spierkrchtmeting vn Frenkel. De spierkrcht wordt uitgedrukt in een getl: 5 M5 norml: volledige eweging tegen zwrtekrcht en krchtige weerstnd in; 5 M4 goed: volledige eweging tegen zwrtekrcht in, mr minder krchtig tegen enige weerstnd; 5 M3 zwk: volledige eweging tegen zwrtekrcht in, mr niet tegen enige weerstnd; 5 M2 zeer zwk: ctieve eweging slechts mogelijk ls de zwrtekrcht verminderd is; 5 M spoor: voelre spierspnning die zich niet uit in een eweging; 5 M0 totle uitvl: geen contrcties voelr. 5 Bepl de rteriële pulsties n rmen en enen.