Vastgesteld jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ziekenhuis Rivierenland Tiel

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 2 maart maart 2016 Omschrijving Vastgesteld jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met ziekenhuis Rivierenland Tiel VGR-nummer V Datum 12 oktober 2015 Plaats Tiel 1 Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Ook zijn de bevindingen uit het onaangekondigde inspectiebezoek tijdens het jaargesprek met u gedeeld. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2 Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Voorafgaand aan het jaargesprek heeft u de inspectie uw mededelingen schriftelijk toegezonden. Deze mededelingen betreffen: de weliswaar langzame maar gestage voortgang van de implementatie van het EPD, de wijzigingen in de functieverdeling van de raad van bestuur waarbij xxxxx is aangesteld als voorzitter, de kwalificaties van patiëntenverenigingen die het ziekenhuis afgelopen jaar zijn toegekend: o Roze lintje (borstkankerzorg), o Groene vinkje (darmkankerzorg) o Hart- en vaatkeurmerk, het behalen van de certificering voor handchirurg door één van de plastisch chirurgen, het business proces management model voor de zorg wat ontwikkeld is en waarmee de BPM-award is gewonnen. Overige mededelingen: Het Ziekenhuis Rivierenland Tiel (hierna: het ZRT) heeft ervoor gekozen om het kwaliteitssysteem volgens JCI te implementeren. In oktober 2015 start men met de eerste trainingsbijeenkomst hiervoor. De eerste audit

2 wordt in 2018 voorzien. Het is mogelijk dat het ziekenhuis door deze ontwikkeling een periode accreditatieloos zal zijn. De inspectie geeft aan dat dit geen problemen hoeft op te leverden zolang duidelijk is dat voortgang wordt gemaakt met het certificeringstraject. Een kernstaf is ingesteld. De inspectie informeert of daarmee de vakgroepcoördinatoren nu ook allemaal aangesteld zijn. Dit blijkt het geval. Primair was er veel discussie over de veranderingen, maar inmiddels is het belang onder de medische stafleden doorgedrongen en is men tot elkaar gekomen. Het ZRT staat in het BDO-overzicht voor financiële soliditeit op positie vijf. Begin oktober is het ZRT geconfronteerd met een zorgstop door de STMR (thuiszorg) en SZR (verpleeghuiszorg). Deze organisaties wilden en/of konden geen patiënten meer aannemen, waardoor verstopping in het ziekenhuis ontstond. Door een interventie van de verzekeraar is deze situatie opgelost. De inspectie geeft aan dat dit inderdaad de geëigende route is. ZRT werkt aan nauwere samenwerking met de huisartsen bij de spoedopvang. Dit zou er uiteindelijk toe moeten leiden dat SEH en HAP dezelfde balie delen. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit integraal risicomanagement (IRM)) In het ziekenhuis zijn 21 risicodomeinen benoemd. Enkele voorbeelden van risicodomeinen zijn medische technologie (implementatie convenant), infectiepreventie en spoedinterventiesysteem (SIS) en antistollingsbeleid. De keuze voor het SIS is gebaseerd op de decentrale incidentmeldingen (DIM). In de NIAZ-kwaliteitsnorm voor zorginstellingen worden een aantal afdelingen benoemd die risicovol zijn, deze afdelingen vormen zeven afdelingsgebonden risicodomeinen. Compliance is een belangrijk aandachtspunt bij alle risicodomeinen. Hierbij spelen cultuur en gedrag een grote rol. Momenteel wordt hier aandacht aan besteed door training, waarbij een gerichte aanpak per specialisme wordt gebruikt. Communicatie moet gestructureerd verlopen en dat kan alleen met één ziekenhuisbreed gehanteerd systeem. Dit begint volgens gesprekspartners zijn vruchten af te werpen. Voor het domein antistolling is dit traject nu doorlopen. Het volgende onderwerp is het SIS. Terugkoppeling OAB IC Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een bezoek gebracht aan de intensive care. Hier is gesproken met de unitmanager, een intensivist en een verpleegkundige. Daarnaast is een rondgang over de afdeling gemaakt en een aantal dossiers ingezien. In het gesprek met de intensivist is aan de hand van een recent gemelde calamiteit gesproken over het inwerken van nieuwe collega s en de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de bij een patiënt betrokken medisch specialisten. Dit ook in het licht van de vele aandacht die er in het ZRT in het verleden als is geweest voor de verantwoordelijkheidsverdeling van medisch specialisten. Duidelijk werd dat de calamiteit is geëvalueerd met de betrokkenen. De inspectie adviseert de bespreking breder te trekken naar de voltallige medische staf omdat het in principe voor alle medische stafleden van belang is om kennis te nemen van hoe ondanks alle aandacht voor de verantwoordelijkheidsverdeling iets dergelijks toch heeft kunnen gebeuren. Het ZRT geeft aan dat in de vergaderingen van de medische staf patiëntveiligheid altijd op de agenda staat. De calamiteit is Pagina 2 van 9

3 hier nog niet besproken, maar het protocol hoofdbehandelaarschap met daarin overdrachten en criteria hiervoor wel. Verder is uit het onaangekondigde inspectiebezoek gebleken dat er voorwaarden geschapen zijn om de werking van het SIS te kunnen evalueren. De SIT-oproepen worden met relevante parameters geregistreerd. Het wordt nu tijd om de slag te maken om de gegevens te gebruiken om trends zichtbaar te maken en afdelingen met elkaar te vergelijken. In het ZRT is de rol van de intensivist goed vormgegeven: met 24/7 een intensivist binnen 15 minuten in huis, beschikt de IC over meer capaciteit dan de richtlijn strikt genomen vereist voor een IC level 1. Daarnaast is er een intensieve samenwerking met de SEH. De daling van de opnameduur op de IC schrijft men mede hieraan toe. Het aantal opnames is mede in verband hiermee ook gestegen. Tijdens de rondgang op de afdeling trof de inspectie een tweetal zuurstofflowmeters met een in 2014 verlopen onderhoudsdatum aan. De inspectie vraagt hier nadrukkelijk aandacht voor. Het moet voor de gebruiker inzichtelijk zijn of de apparatuur waar hij of zij mee werkt onderhouden is, tenslotte is de gebruiker verantwoordelijk zodra hij of zij met deze apparatuur gaat werken. Voorts stelde de inspectie vast dat medicatie opgeslagen en klaargemaakt wordt achter de balie op de IC. Medicatie lag niet in een afgesloten kast of koelkast. Opiaten lagen in dezelfde onafgesloten koelkast als de overige medicatie. Afgesproken wordt dat het ZRT binnen een maand een bevestiging stuurt aan de inspectie hoe dit opgelost wordt. 3 Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde oudere patiënt Triage en spoedeisende zorg Bij de verwijzing van een kwetsbare patiënt uit de casus is vaak een verpleeghuisarts betrokken. Elke patiënt op de SEH wordt getriëerd volgens het SEH Manchester triagesysteem. De triage wordt gedaan door de SEHverpleegkundige. Een vitaal bedreigde patiënt wordt bij binnenkomst direct getriëerd en beoordeeld door een arts. Op de SEH is één SEH-arts werkzaam en een aantal vaste arts-assistenten. Nieuwe medewerkers worden ingewerkt met een uitgebreid inwerkprogramma. De SEH-arts maakt ook deel uit van het SIT-team. Een beleidsplan isopgesteld waarin de SEH-arts een meer coördinerende rol toebedeeld krijgt in het team met arts-assistent en SEHverpleegkundige. Men ziet hiervan effect doordat al op de SEH specifieker behandelbeleid voor de patiënt wordt gemaakt. Deze rol wordt nu alleen nog ingevuld binnen kantooruren, doordat het lastig is meer SEH-artsen aan te trekken. Daarom wil men senior arts-assistenten toerusten om deze functie in de ANW-uren te continueren. Wanneer een patiënt wordt overgedragen vanuit de ambulance is er altijd een digitaal ritformulier, dit is beschikbaar nog voordat de patiënt binnen is. Het actuele medicatieoverzicht (AMO) wordt verkregen vanuit het dossier -als patiënt in het ziekenhuis bekend is- of via de huisarts of verpleeghuisarts. Huisartsen geven hun informatie door aan medisch specialisten, die vervolgens communiceren met de SEH. De eindverantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de specialist. Bij een vitaal bedreigde patiënt bepaalt de specialist die verantwoordelijk is voor de patiënt op de SEH of er een intensivist in consult gevraagd moet worden. Het MEWS ondersteunt deze beslissing en bij de beslissing om een SIT-oproep te doen waarbij de medisch specialist zo nodig gepasseerd kan worden. Wanneer er opgeschaald moet worden naar een tertiair centrum overlegt de hoofdbehandelaar met collega s in de regio. Pagina 3 van 9

4 Zorgafbakening en Regioafspraken Op de SEH wordt zo mogelijk met de patiënt gesproken over behandelbeperking, zoals ten aanzien van reanimatie of IC-opname. Over zorgafbakening in het ZRT zijn duidelijke afspraken. Zo gaan traumapatiënten naar het Radboudumc, ICU 1 (of 2 na stabilisatie) naar eigen ICU, brandwonden naar het Brandwondencentrum, GGZ patiënten naar Pro Persona, neurochirurgische patiënten naar het Radboudumc of UMCU en verder ACS-, intra-arteriële trombolyse, ERCP-, AAAA- en acute dialysepatiënten naar het St. Antonius ziekenhuis. Verwijzingen naar academische centra verlopen zonder problemen. Naar aanleiding van een calamiteit is de communicatie en invulling van de afspraken met academische centra verbeterd. Zo is er afgesproken dat niet via arts-assistenten maar rechtstreeks tussen medisch specialisten gecommuniceerd wordt met UMC s. Dossiervoering en EPD In het ZRT kent men nog een hybride dossiervoering, bestaande uit een papieren en een digitaal dossier. Op de SEH werkt men met X-care, ZIS en op papier. Alle verpleegafdelingen werken inmiddels digitaal in het EVD. Momenteel werken er nog zes vakgroepen met een papieren medisch dossier, eind 2016 hoopt men compleet digitaal te zijn. Documenten van vakgroepen die niet digitaal werken worden uiteindelijk ingescand. Daarnaast is het zo dat elke vakgroep inzage in het EPD heeft, ook wanneer zij zelf nog niet digitaal werken. Er is een werkgroep ingesteld om de inhoud van het EPD te bepalen. In het vorige jaargesprek is gesproken over de integratie van het verloskundig dossier met dat van de OK, dit is nu gerealiseerd. Het dossier is tevens geïntegreerd met dat van de eerste lijn. Op de IC werkt men met een ander PDMS. De ontwikkeling van dit systeem gaat ook minder snel dan gehoopt. In het onaangekondigde bezoek van de inspectie is een aantal dossiers ingezien op de IC. De dossiervoering zag er volledig en gedegen uit, voor overdrachtmomenten was een duidelijke structuur. Behandeling De patiënt wordt bij opname gescreend op de VMS-bundel Kwetsbare ouderen. Indien nodig volgen hier interventies uit. Het protocol delier is geactualiseerd op basis van de richtlijn uit 2014, bij de behandeling zijn nu de geriater, psychiater en neuroloog betrokken. Wekelijks is er een MDO op de afdeling waarbij deze disciplines indien nodig, aanwezig zijn. De geriater kan ook zelf besluiten aanwezig te zijn bij het MDO omdat hij de agenda van het MDO van tevoren krijgt. De geriater is in het ZRT nooit hoofdbehandelaar, maar stemt zijn beleid af met de hoofdbehandelaar. Bij de snijdende specialismen is vastgelegd wanneer de geriater in consult wordt geroepen. Sinds twee jaar zijn de geriaters gepositioneerd in het ziekenhuis, de meeste afdelingen weten de geriatrie inmiddels te vinden. Er is een stuurgroep kwetsbare ouderen opgericht om verder beleid rondom de organisatie van zorg voor kwetsbare ouderen te ontwikkelen. De inspectie geeft aan dat uit de indicatoren blijkt dat in het ZRT goed gescreend wordt op het risico op delier, maar dat er onduidelijkheid is over het percentage patiënten met een hoog risico op delier dat ook doeltreffend geobserveerd wordt gedurende de opname. Het ZRT geeft aan dat zowel de screening als de observatie goed verlopen, maar dat de registratie van de observatiemomenten en interventies die hieruit volgen, lastig te realiseren is. Patiënten met een verhoogd risico worden weldegelijk geobserveerd. Het EVD zal hierop aangepast worden, zodat de data uit de dossiers gehaald kunnen worden. Pagina 4 van 9

5 Aanspreekcultuur en gedrag Er worden in het ziekenhuis verschillende instrumenten ingezet om de aanspreekcultuur te verbeteren. Zo reflecteert men op de OK op observaties die gedurende de werkdag door een waarnemer zijn gedaan. Al het OK-personeel heeft voorlichting en training hierover gehad. De OK-planning wordt met 20% ingekort zodat aan het begin en eind van de dag tijd is voor respectievelijk onderzoeksvraagstelling en evaluatie. Een trainer loopt op zo n dag mee op de OK en observeert. Primair bestond weerstand, maar door het verplichtstellen van de eerste cursus hebben alle medewerkers deelgenomen. De vervolgsessie is op vrijwillige basis, maar kent een hoog deelnemersaantal. Uitkomsten van de CRM zijn nog niet gedeeld met de kernstaf. De afdeling gynaecologie is nu ook gestart met CRM, de SEH is ook aan het kijken of ze starten, de kernstaf heeft hier een rol in. Naast CRM is er in november een scholingsdag met scenariotrainingen, zoals reanimatie. Ook komt binnenkort transmurale aanspreekcultuur op de agenda. Ten slotte worden er wie is de mol acties gehouden, waarbij men elkaar aanspreekt op afwijkend gedrag, zoals het dragen van hand- en polssieraden. De inspectie informeert of wel eens een onderzoek is uitgezet waarbij arts-assistenten gevraagd wordt om supervisoren te beoordelen. Er zijn voorbeelden van ziekenhuizen die hier positieve ervaringen mee hebben. Dit onderdeel wordt meegenomen in de visitatie, maar gebeurt nog niet ziekenhuisbreed. Wel nemen arts-assistenten deel aan het medewerkers tevredenheidsonderzoek. Medicatie Bij elke klinische patiënt vindt door de apotheek medicatieverificatie plaats binnen 24 uur na opname, ook in het weekend. Daarnaast controleren de geriaters ook nog elke oudere patiënt op polifarmacie. De dubbelcheck bij toedienen van medicatie verloopt op de meeste afdelingen goed. Hoewel hierbij gebruik gemaakt kan worden van de diensten van een apothekersassistent, realiseren veel afdelingen het uiteindelijk zonder deze hulp. Op twee afdelingen verloopt dubbelcheck bij toediening nog niet goed. Ook niet na de interventies die zijn ingezet. Eén interventie was het faseren van de dubbelcheck momenten, eerst een dubbelcheck bij klaarmaken op een rustig moment en later pas bij de toediening. In praktijk blijkt dit toch lastig te realiseren. In het ZRT wordt medicatie elektronisch voorgeschreven in de kliniek. Op de polikliniek is dit een grotere uitdaging, dit vergt nog stappen. Wel is al een pilot op de polikliniek cardiologie geweest. Zorg en monitoring EWS In het ZRT is een goed functionerend SIT-team. Na elke SIT-oproep evalueert de SIT-verpleegkundige met de afdeling en de hoofdbehandelaar. Dit wordt vastgelegd op het SIT-formulier. De informatie wordt gebundeld en maakt onderdeel uit van de kwartaalrapportage van de manager spoedzorg. De bestuurder geeft aan dat een nevendoelstelling bij de uitbreiding van de formatie van de IC was om meer deskundigheid en leiderschap in het SIT te krijgen. Regioafspraken en overplaatsing De samenwerking met de huisartsen in de regio wordt zowel beleidsmatig als procesmatig geëvalueerd. Er is een structureel strategisch overleg met het bestuur van het ziekenhuis, de CHV en BV zorg Rivierenland. Daarnaast is er een inhoudelijk strategisch overleg met de CHV. Iedere twee jaar is er een driedaagse sandwichcursus voor medisch specialisten en huisartsen, waarbij ook afgestemd Pagina 5 van 9

6 wordt over zorgbeleid. Voorts is er een transmurale kwaliteitscommissie voor chronische zorg te weten diabetes, COPD en cardiovasculaire aandoeningen. Alle partijen zijn gehouden om verbetermaatregelen die hieruit voortkomen te implementeren en de uitwerking daarvan wordt geëvalueerd. Het zorgmanagement, de geriatrie, neurologie en specialist ouderengeneeskunde zijn bezig met het opzetten van een regionaal zorgpad voor kwetsbare ouderen. Dit betreft een stroomschema voor patiënten met wonden, vanaf de verwijzing door de huisarts door het zorgproces heen. Hierbij stemt men af waar de verantwoordelijkheden op elk moment in het proces liggen en op welke wijze men communiceert. De zorgverzekeraar helpt hierbij, op 1 januari 2016 gaat dit van start. Daarnaast is er dit jaar gestart met transmuraal incident melden en het gezamenlijk onderzoeken van incidenten. Verder is er een diagnostisch toetsingsoverleg, waarbij gegevens teruggegeven worden aan de huisarts en de resultaten gezamenlijk bekeken worden. Een voorbeeld hiervan is dat men onder begeleiding alle aanvragen voor röntgenfoto s bij lage rugpijn heeft geëvalueerd. Ook zijn er projecten met patiëntenparticipatie, waarbij samen met de thuiszorgorganisaties en Zorgbelang onderzoek geweest is naar wat patiënten vinden van bepaalde zorg in het ziekenhuis. Hier is veel uitgekomen. De inspectie informeert of het ziekenhuis wel eens complicaties terughoort van de huisarts. Het ZRT geeft aan dat dit in algemene zin via de CHV gebeurt, maar dat niet alle huisartsen hiervan lid zijn. Een open communicatie met de huisartsen onderhouden blijft daarom belangrijk. De verwachting is dat de integratie van de huisartsenpost met de SEH de uitwisseling laagdrempeliger zal maken. Het ziekenhuis zal op deze vraag nog terugkomen. Evaluatie van zorg De aanleiding voor dossieronderzoek lag tot op heden bij mortaliteit. Zo zijn alle dossiers van overleden patiënten in 2015 onderzocht, waarbij bekeken is of afwijkende SMR s hiermee verklaard konden worden. Hier is niet veel uitgekomen. Momenteel bekijkt men of men hiermee door moet gaan. DHD levert sinds enkele maanden gegevens over heropnames en onverwacht lange ligduur (OLO). Men overweegt nu om deze parameters te gebruiken als aanleiding voor dossieronderzoek. Afgesproken wordt dat de inspectie geïnformeerd wordt over de keuze van het ziekenhuis hierin. Het ZRT werkt met kwartaalrapportages kwaliteit, waarin HSMR, OLO, VIM, complicaties, VMS-thema s, incidentmeldingen, klachten, IFMS, audits en kennismanagement opgenomen zijn. Sinds 1,5 jaar worden de rapportages tweemaal per jaar met de raad van toezicht besproken. Naast de kwartaalrapportages is er MIS-Q, het digitale dashboard dat data rechtstreeks uit de datawarehouse haalt. Hierin zijn de verpleegkundige risicoscreeningen, complicaties, pijn en HSMR, OLO en heropnames opgenomen. Op de risicoscreeningen streeft men naar een dekking van tenminste 80%. Daarnaast wil men de deelname aan het EPD vergroten en daarmee de complicatierapportage doorontwikkelen, VIM-meldingen binnen 6 weken afgerond hebben, prioriteren en verbeteracties categoriseren. Op het onderdeel klachten zijn in 2014 drie aanbevelingen gedaan, waarvan er twee uitgevoerd zijn. Ook Zorgkaart Nederland wordt gebruikt, hierbij onderzoekt men hoe men patiënten kan stimuleren hun mening te geven. Pagina 6 van 9

7 4 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De tweede ronde IFMS is afgerond, de derde ronde is inmiddels gepland. Er zijn op dit moment geen zorgen omtrent het functioneren van zorgprofessionals, wel staat de vakgroep gynaecologie onder externe supervisie. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Tijdens het jaargesprek is de SIRE-app die het ziekenhuis gebruikt voor het opvolgen van verbetermaatregelen uit calamiteiten getoond. Aanbevelingen die volgen uit calamiteitenrapportages kunnen in deze app ingevoerd worden. Hier volgen actieplannen uit voor eigenaars die het onderzoek beheren, dit is meestal een zorgmanager. De status van de verbetermaatregelen is ook in het systeem opgenomen. Het hoofd van het bureau kwaliteit gebruikt het systeem voor het informeren van de raad van bestuur. In de toekomst zullen de verbetermaatregelen ook in MIS-Q worden opgenomen. Het onderwerp patiëntveiligheid staat maandelijks op de agenda van de medischestafvergaderingen, hierbij worden calamiteiten en de verbetermaatregelen die hieruit volgen ook besproken. Een ander onderwerp is het betrekken van patiëntenervaringen bij calamiteiten. Bij calamiteitenonderzoek is er altijd een nagesprek tussen de patiënt en het bestuur op basis van de informatie uit de calamiteitenrapportage. De bestuurder vindt deze gesprekken waardevol, er komt veel feedback uit. Momenteel bekijkt men of en wanneer professionals bij een dergelijk gesprek betrokken moeten worden. Ook denkt men er over om een patiënt op te nemen in de CPV (centrale VIM-commissie) en deze ook te betrekken bij de reconstructie van calamiteiten. Naar aanleiding van het IHI-congres is men gestart met een pilot op twee afdelingen (cardiologie en kindergeneeskunde) waarbij patiënten dagelijks gevraagd wordt of zij zich de afgelopen 24 uur veilig gevoeld hebben. In 2014 is er veel aandacht besteed aan geboortezorg. Men heeft een wissel getrokken op een geïntegreerd geboortecentrum. Dit loopt, maar nog wel traag. Wel is er inhoudelijke afstemming tussen 1 e en 2 e lijn. Naar aanleiding van beantwoording schriftelijk opgevraagde info: De inspectie heeft opgemerkt dat het ZRT de volumenorm voor anatomische longresecties krap haalt en informeert hoe men borgt dat er genoeg ingrepen gedaan worden om de ingreep verantwoord te kunnen blijven doen. Het ZRT geeft aan dat de daling samenhangt met de substitutie van de open resectie door scopisch (VATS). De maatschap chirurgie werkt nauw samen met de maatschap heelkunde van het Antonius ziekenhuis. In het Antonius wordt de open ingreep door de thoraxchirurg gedaan en is men voornemens ingrepen af te stoten die met de VATS-techniek kunnen worden uitgevoerd. Hierover is men nu in gesprek; inwoners in overlappend verzorgingsgebied gaan mogelijk in de toekomst naar Tiel, waardoor de aantallen weer zullen toenemen. De VATS is in het ZRT voor longresecties de dominante techniek, deze wordt uitgevoerd door twee longchirurgen. Jonge chirurgen die net hun fellowship hebben afgerond nemen ervaring mee uit de opleiding en trainen de OK-medewerkers hierop. Hierbij wordt de KNMG-richtlijn gevolgd. Pagina 7 van 9

8 5 Afspraken en door het ziekenhuis te ondernemen actie De inspectie vraagt het ziekenhuis om het volgende te ondernemen: Het ZRT informeert de inspectie vóór 9 november 2015 over de oplossingen voor de geconstateerde tekortkomingen omtrent de opslag en VTGM-bereiding van medicatie achter de balie op de intensive care. {Met zijn schrijven van 9 november 2015 laat de raad van bestuur van het ZRT de inspectie weten dat teneinde de situatie in overeenstemming met de vigerende richtlijnen te brengen een verbouwing wordt uitgevoerd. Afronding wordt voorzien voor 1 februari Ter overbrugging zijn in overleg met de ziekenhuisapotheker extra maatregelen genomen om ondanks de ontoereikende outillage toch verantwoorde VTGM-bereidingen te kunnen waarborgen. Het ziekenhuis heeft daarmee voldoende beantwoord aan het verzoek van de inspectie} Het ZRT instrueert gebruikers van medische apparatuur dat zij verlopen of onduidelijke onderhoudsstatus niet meer accepteren. {Met zijn schrijven van 9 november 2015 laat de raad van bestuur van het ZRT de inspectie weten dat op de zuurstofflowmeters bij uitzondering nog stickers van de onderhoudsfirma aanwezig zijn. Deze stickers op de zuurstofflowmeters zullen voor zover zij zich bevinden op de IC in november 2015 zijn vervangen. Voor 1 maart 2016 zal ziekenhuisbreed op alle zuurstofflowmeters uniforme stickering zijn aangebracht. Het ziekenhuis heeft daarmee voldoende beantwoord aan het verzoek van de inspectie} Het ZRT informeert de inspectie over de uitkomst van de pilot die bij de afdeling cardiologie wordt gehouden inzake poliklinisch EVS. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van dit verslagheeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 januari 2016 laten weten dat de pilot waardevolle informatie heeft opgeleverd. De inspectie zal uitgaan van een zo spoedig mogelijke verdere implementatie ziekenhuisbreed van poliklinisch EVS} De inspectie verzoekt het ziekenhuis om de evaluatie van het SIS door te trekken zodat zicht komt op ontwikkelingen en onderscheid tussen de verschillende afdelingen in het ziekenhuis. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 januari 2016 laten weten dat het onderwerp bij het jaargesprek met de vakgroep IC is geagendeerd en de inspectie over de uitkomst zal informeren. De inspectie heeft er vertrouwen in dat het ziekenhuis dit oppakt en zal te gelegener tijd naar de uitwerking hiervan informeren.} Het ZRT implementeert in het EVD de mogelijkheid om observatie van delier functioneel bij te houden. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 januari 2016 laten weten dat beoogde aanpassingen in het verloop van enkele maanden zullen zijn doorgevoerd.} Het ZRT informeert de inspectie over de wijze waarop het zich structureel complicaties vanuit de ziekenhuiszorg door huisartsen laat terugkoppelen. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 januari 2016 laten weten dat het onderwerp op de agenda is gezet van het toen eerstvolgende strategische overleg met vertegenwoordigers van de huisartsen. Verder probeert het ziekenhuis het ook te agenderen voor de Sandwichcursus.} Het ZRT informeert de inspectie welke nieuwe ingang het kiest voor dossieronderzoek. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 januari 2016 laten weten dat deze keuze in maart zal worden gemaakt.} Pagina 8 van 9

9 De inspectie geeft het ziekenhuis in overweging om een onderzoek onder arts-assistenten uit te zetten naar de kwaliteit van supervisie die zij ervaren. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 januari 2016 laten weten dat het onderwerp staat geagendeerd voor de eerstvolgende bijeenkomst van de opleidingscommissie.} De inspectie vraagt van het ZRT om de ervaringen met een onverhoopt onvolledige overdracht van een patiënt van de IC naar een verpleegafdeling breder te bespreken dan alleen met de betrokken beroepsbeoefenaren. Dat wil zeggen zodanig dat tenminste de voltallige medische staf wordt bereikt. {Inmiddels bij de definitieve vaststelling van deze verslagbrief heeft het ziekenhuis in zijn schrijven van 11 december 2015 laten weten dat de calamiteit in de medische stafvergadering is besproken} Inmiddels bij de vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis de actiepunten tijdig en in die mate geadresseerd dat de inspectie dit voor nu toereikend vindt. De inspectie zal te gelegener tijd naar de nadere uitwerking informeren. Pagina 9 van 9