Datum 7 september 2017 Onderwerp Vxxx Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 3 augustus 2017

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Universitair Medisch Centrum Groningen T.a.v. de heer mr. J.F.M. Aartsen, voorzitter raad van bestuur Posbus RB GRONINGEN Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Dhr. xxx Onderwerp Vxxx Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 3 augustus 2017 Geachte heer Aartsen, In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 3 augustus 2017 een (semi-) onaangekondigd bezoek aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (hierna: het ziekenhuis). Bijlagen 1 Uw kenmerk - Uw brief 22 augustus 2017 De inspectie bezocht het ziekenhuis voor een toetsing op het thema Antistolling. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. De inspectie sprak met het hoofd van de sectie stolling (internisthematoloog) en aansluitend met vier chirurgen. Daarnaast heeft zij drie dossiers en protocollen ingezien. Hieronder vindt u de bevindingen van dit bezoek met een korte toelichting, de conclusie en eventueel te nemen maatregelen. Het inspectiebezoek werd uitgevoerd door een coördinerend specialistisch inspecteur en een senior inspecteur. Conclusies De inspectie concludeert dat het ziekenhuis op de getoetste onderdelen grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie vraagt uw aandacht voor het formaliseren van de antistollingscommissie, het implementeren van een apart tabblad voor de antistolling in het EPD en de complicatieregistratie. Maatregelen De inspectie verwacht van u dat bovengenoemde zaken vóór 1 december 2017 op orde zijn. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek is hier een onderdeel van. 1 Richtlijnen: Antitrombotisch beleid (2016), Landelijke Standaard Keten Antistolling 2.0 (2014). Pagina 1 van 5

2 Vervolg U heeft op 22 augustus 2017 per gereageerd op het conceptverslag en daarin aangegeven geen feitelijke onjuistheden te hebben geconstateerd. U ontvangt hierbij het vastgestelde verslag. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, mevrouw xxx Senior inspecteur Pagina 2 van 5

3 Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek Getoetste items ALGEMEEN Toelichting Beoordeling Is een instellingsbreed antistollingsprotocol aantoonbaar aanwezig? Het ziekenhuis heeft sinds mei 2017 een ziekenhuis brede antistollingsrichtlijn beschikbaar via DocPortal. Hierin zijn een groot aantal (80) protocollen ten aanzien van dit onderwerp samengebracht. Het protocol is opgesteld in overleg met de Chefs de Clinique van de verschillende afdelingen. Eindverantwoordelijkheid voor de inhoud ligt bij de aandachtspersoon antistolling. De evaluatie van het protocol staat gepland voor mei Er zijn nog geen instellingsbrede audits uitgevoerd op naleving van het protocol. Zo ja, is beleid op DOAC s/ NOAC s beschreven? Is antistolling bij geplande en ongeplande ingrepen beschreven in het protocol? Is een instellingsbrede antistollingcommissie aanwezig? Is er draagvlak vanuit de directie? Is de functie casemanagement tweede lijn, er is een apart hoofdstuk gewijd aan DOAC s. Hierin wordt het gebruik, de monitoring, het overzetten, begeleiding van gebruik en het couperen beschreven., deze onderwerpen zijn beschreven in de richtlijn. Het ziekenhuis beschikt nog niet formeel over een instellingsbrede antistollingscommissie. Het is de bedoeling dat de commissie begin oktober 2017 formeel is ingericht. Omdat het ziekenhuis wel in een vaste (kern-) samenstelling samenkomt bij vraagstukken over antistolling heeft de inspectie een voldoende gescoord. De raad van bestuur steunt de antistollingscommissie en biedt de daartoe benodigde middelen. Vanuit het ziekenhuis wordt geparticipeerd in een regio-tafel antistolling en in transmurale trombosezorg. De afdeling hematologie vervult het casemanagement in het ziekenhuis. Van de Pagina 3 van 5

4 binnen de instelling toegewezen? Is het casemanagement op de afdeling/in de kliniek bekend? Is de Landelijke Standaard Keten Antistolling (LSKA) bekend? Is de onderwijsfunctie met betrekking tot de kennisontwikkeling van medisch specialisten en artsassistenten op het gebied van antistollingszorg functioneel? elf hematologen zijn twee hematologen als stollingsdeskundigen aangewezen. De overige negen zijn voor de weekenddiensten het primaire aandachtspunt voor vragen. De twee stollingsdeskundigen superviseren een team van ongeveer zes artsen die de consulten doen (inclusief een internist die tevens directeur is van de trombosedienst) en zijn tezamen, op basis van een dienstenlijst, 24/7 beschikbaar voor vraagstukken. Die is bekend. Op diverse wijzen is dit gecommuniceerd. Onder andere via internet, de complicatiebesprekingen, het stafconvent, de jaarlijkse complicatiebespreking, een brief die is rondgestuurd voor uitleg en rondgang langs diverse vakgroepen (waaronder de internisten, de cardiologen, de gynaecologen en de chirurgen)., is bekend. Het team van artsen die de stollingsdiensten vervullen hebben twee tot vier opleidingsmomenten per week. Via een cyclus (vaak tweejaarlijks) komen de stollingsdeskundigen onderwijs geven aan de diverse vakgroepen. Is antistolling actief opgenomen in het patiëntendossier (bestaat er een apart tabblad in het EPD)? Is de complicatieregistratie trombosezorg functioneel? De verantwoordelijkheid voor het trainen van medewerkers in het ziekenhuisbrede antistollingsprotocol ligt op afdelingsniveau. Er is geen apart tabblad voor antistolling in het EPD. Het ziekenhuis gaat binnenkort over op EPIC waardoor dit punt mogelijk gerealiseerd gaat worden. Twee keer per jaar vindt er een complicatiebespreking plaats bij de regiotafel (vanuit de eerste lijn). Intern komt vanaf half augustus 2017 in meldportaal incidentenmelding een apart tabblad voor antistolling, waarbij de overzichten inzichtelijk worden voor de twee stollingsdeskundigen. Op dit moment is geen overzicht van de calamiteiten en complicaties beschikbaar, deze komen alleen naar boven bij Pagina 4 van 5

5 adviesaanvragen. Hierbij is een betere documentatie van afwijkend beleid een aandachtspunt. patiënt 1 patiënt 2 patiënt 3 Pagina 5 van 5