Gelre Ziekenhuizen T.a.v. de heer G.J. Heuver, raad van bestuur Postbus DS APELDOORN

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus AJ Zwolle Gelre Ziekenhuizen T.a.v. de heer G.J. Heuver, raad van bestuur Postbus DS APELDOORN Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus AJ Zwolle T F Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V afhandelingbrief jaargesprek Bijlagen -- Geachte heer Heuver, Op 16januari 2014 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Uw reactie op de afhandelbrief is verwerkt, waarna de afhandelbrief definitief is vastgesteld. Uw kenmerk GH/MD/19.1-V Uw brief 18 februari 2014 Het ziekenhuis werd tijdens het jaargesprek vertegenwoordigd door: een lid van de raad van bestuur, de locatiedirecteur Zutphen, de locatiedirecteur Apeldoorn, de voorzitter medische staf Apeldoorn, de voorzitter medische staf Zutphen, het hoofd patiëntveiligheid en kwaliteit, koepelvoorzitters kwaliteit van de medische staf, de voorzitter en een lid van de verpleegkundige advies raad. 1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Gelre ziekenhuizen (GZ) is bezig met het herijken van haar strategisch beleidsplan dat loopt tot eind In hoofdlijnen wil men toe naar een patiënt centered view met speerpunten op het gebied van oncologie en een aantal hoog risico laag volume ingrepen. Binnen de stedendriehoek is men in overleg over de positionering van de oogheelkunde. De maatschap werkt nauw samen met het Deventer Ziekenhuis en men werkt daarnaast samen met het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk. Het doel is op deze wijze de oogheelkunde in de volledige breedte te kunnen blijven aanbieden in de regio, inclusief complexe ingrepen. GZ constateerde het afgelopen jaar dat men geen adequate procedure had voor het behandelen van klachten die niet rechtstreeks bij het ziekenhuis gemeld worden. Sommige patiënten kiezen ervoor om rechtstreeks aan de IGZ hun klacht te doen. Wanneer er mogelijk sprake is van een calamiteit legt de IGZ dit aan de raad van bestuur voor. Er is nu een procedure operationeel om ook deze meldingen goed op te pakken Mededelingen IGZ De IGZ geeft met deze agenda invulling aan het verzoek vanuit de maatschappij de patiënt centraal te stellen. Pagina 1 van 7

2 De IGZ heeft in het afgelopen jaar wat nadrukkelijker dan voorheen meegekeken met de afhandeling van klachten die patiënten deden bij ziekenhuizen. Het betreft een pilot die in lijn is met het nadrukkelijker betrekken van het burgerperspectief in het toezicht. 2. Bespreking zorgpad spoedpatiënt met een heupfractuur (kwetsbare oudere) 2.1. Opname en verwijzing Profielkeuze ziekenhuizen en consequenties voor ingrepen heelkunde De discussie in de stedendriehoek over het gezamenlijk aanbieden van zorg richt zich met name op hoog complexe laag volume ingrepen. Hierin worden ook de ziekenhuizen in de regio Twente betrokken. Heelkundige ingrepen: de centrale vaatchirurgie, aneurysma chirurgie, is binnen GZ in Apeldoorn geconcentreerd, evenals oesophagus- en maagcarcinomen. Chirurgen gaan vanuit het ziekenhuis waar patiënt is gediagnosticeerd, mee naar Apeldoorn om aldaar te opereren. De rectum- en colonchirurgie zijn onderwerp van gesprek voor centralisatie in Apeldoorn, om aan de volume- en soncosnormen te kunnen blijven voldoen. Binnen de zorgpaden zijn de protocollen al gelijk getrokken. Leverchirurgie vindt plaats in Apeldoorn en Deventer. Men verwacht dat hier ook de norm omhoog zal gaan. Om die reden wordt gezocht naar mogelijkheden voor samenwerking. Heupfracturen worden voor het overgrote deel in GZ volgens hetzelfde zorgpad behandeld. Het verschil tussen Apeldoorn en Zutphen zit in afspraken tussen de orthopeden en de traumachirurgen. In Apeldoorn worden patiënten gezien door de traumavoorwacht. Dit kan een traumachirurg of een traumaorthopeed zijn afhankelijk van de dienst. In Zutphen is er een verdeling gemaakt op basis van het type trauma. Dit heeft geen invloed op de gevolgde procedure of behandeling Zorg op de SEH bij heupfracturen Patiënten die met de ambulance worden binnengebracht worden aangekondigd door de ambulancedienst. Bij aankomst is er een mondelinge en schriftelijke overdracht. Om meer expertise te hebben op de SEH in Zutphen is men bezig met het aantrekken van een internist en een chirurg die primair beschikbaar zullen zijn voor de SEH tijdens piekuren. De functie van internist is inmiddels ingevuld. In Apeldoorn is deze werkwijze reeds ingevoerd. Beide SEH s in GZ beschikken over acute zorg artsen. In Zutphen zijn dit poortartsen (basisartsen), in Apeldoorn is het merendeel opleidingsassistenten. Daarnaast zijn er tussen en uur (ook in het weekend) een chirurg en een internist continu beschikbaar en aanwezig op de SEH. Zutphen streeft er naar poortartsen voor zover mogelijk te vervangen door acute zorg artsen zijnde basisartsen met minimaal twee jaar ervaring. Daarnaast is er in Zutphen nu kliniekdienst vanuit de poortspecialismen. In Apeldoorn zijn acute zorg artsen a(n)ios chirurgie en interne. Pagina 2 van 7

3 Bij binnenkomst van een patiënt wordt de anamnese afgenomen en worden de benodigde gegevens opgenomen in het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD) en in het elektronisch patiënten dossier (EPD). Wanneer de patiënt zoals in het voorbeeld een kwetsbare oudere betreft wordt vroegtijdig de geriater in consult geroepen. Het idee is dat de doorlooptijd op de SEH 90 minuten zou moeten zijn voor een kwetsbare oudere. Dit wordt nu niet altijd gehaald Diagnostiek en MDO De geriater wordt voor de ingreep geconsulteerd en geeft adviezen voor het verdere traject. Dit gebeurt standaard bij patiënten boven de zeventig en op verzoek van de hoofdbehandelaar ook bij patiënten jonger dan zeventig die door omstandigheden kwetsbaar zijn. De medische staf geeft aan dat de specialisten een duidelijke kwaliteitsverbetering zien ten opzichte van de oude situatie. Dankzij de inzichten en adviezen van de betrokken geriaters wordt beter rekening gehouden met de zorgvragen en daaruit voortvloeiende interventies die noodzakelijk zijn bij het behandelen van de kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld ten aanzien van medicatie Afspraken in de keten Er is een visitatie geweest in het afgelopen jaar voor de acute zorg. De visitatiecommissie heeft het ziekenhuis een aantal aandachtspunten gegeven. Dit betrof de positionering van de ziekenhuisartsen en de samenwerking met de thuiszorg. Ook is het advies gegeven om de ambulancedienst mee te nemen in de samenwerking binnen de acute keten zoals dit nu al gebeurt met de huisartsenpost Regie Hoofdbehandelaarschap De chirurg of orthopeed is vanaf het moment van opname de hoofdbehandelaar en blijft dit. Theoretisch zou er een overdracht kunnen plaatsvinden naar bijvoorbeeld de geriater of een ander specialisme maar dit gebeurt weloverwogen niet. Een extra overdrachtsmoment brengt volgens de bestuurder namelijk ook extra risico s met zich mee Differentiatiebeleid Binnen de grotere vakken is hier aandacht voor geweest en heeft dit geleid tot een differentiatie in taken. Men merkt daarbij op dat gewaakt moet worden voor te veel versnippering, opdat ook de continuïteit gewaarborgd blijft Behandeling Time out en sign out procedure In GZ is de Surpass volledig ingevoerd. Voor ingrepen in de diensten wordt gewerkt met een verkorte versie van surpass, waarbij in ieder geval aandacht is voor de stopmomenten betreffende time-out en sign-out. Pagina 3 van 7

4 Uit de recente audits zijn diverse aandachtspunten naar voren gekomen. Dit heeft aangetoond dat de procedures rondom het operatieve proces blijvende aandacht nodig hebben. Naar aanleiding van de audits worden er plus-weken gehouden om puntjes op de i zetten en verder te werken aan de bewustwording bij professionals. Het initiatief is genomen om te gaan filmen op de OK ten behoeve van evaluatie en training van personeel. Op de poliklinische OK s is men ook begonnen met het doen van time-outs. In Apeldoorn zijn zes gediplomeerde sedationisten werkzaam die zelfstandig werken onder supervisie van de anesthesisten. Voor Zutphen wordt komende jaar een sedationist opgeleid. Hiermee zal aan de richtlijn voldaan worden Screening verpleegkundige indicatoren Er waren grote fluctuaties te zien in het dashboard met verpleegkundige indicatoren. Het dashboard bestaat uit kwartaaloverzichten, gemaakt door het uitvoeren van scans van alle verpleegafdelingen. Daardoor is inzichtelijk geworden dat er wel geregistreerd wordt, maar dat de noodzakelijke interventies niet werden geregistreerd. Om dit te verbeteren heeft men gewerkt met intern verscherpt toezicht op de verpleegafdelingen waar men slecht scoorde. Met de implementatie van het EVD verwacht men te beschikken over betere real time informatie waar sneller op geacteerd kan worden IC-zorg De samenwerking tussen IC s van het GZ is in het afgelopen jaar op orde gebracht en functioneert goed. Er vindt nu drie maal per week overleg plaats tussen de intensivisten van beide locaties. Het aantal intensivisten in Zutphen is nu 5; 1 vacature moet nog worden vervuld Zorg en monitoring Artsenvisites Artsen hebben doorgaans een week dienst waarin ze verantwoordelijk zijn voor de visites van alle patiënten van het betreffende specialisme. In Apeldoorn is het lopen van visites iets anders ingericht omdat dit daar ook een leermoment is voor de arts-assistenten Verslaglegging, medische en verpleegkundig De IGZ heeft een week voor het jaargesprek een onverwacht bezoek gebracht aan de locatie Zutphen. Tijdens het bezoek is het EVD en de invulling daarvan op twee verpleegafdelingen bekeken. Vanuit de VAR is tijdens het jaargesprek een nadere toelichting gegeven over de implementatie van het EVD. De IGZ zal separaat rapporteren over de bevindingen van dit bezoek. Het overall beeld op patiëntniveau is positief. De medische verslaglegging is niet op het niveau dat de medische staf zou willen. Men heeft nader onderzoek gedaan waarbij inzichtelijk Pagina 4 van 7

5 is gemaakt wat de stand van zaken per specialisme is. Deze resultaten zijn in de medische staf besproken. Er is tevens gevraagd om input te leveren vanuit de verschillende specialismen ten aanzien van de eisen die zij zouden willen stellen aan een medisch dossier. Dossiers die onvoldoende zijn worden vanaf nu besproken met de verantwoordelijke artsen. Het EPD zal komend jaar geleidelijk overgaan in SAP waar het EVD reeds onderdeel van is. Er is een pilot gedaan op de afdeling chirurgie die nu gevolgd wordt door een pilot op de afdeling cardiologie. Hierna volgt nog een pilot bij interne geneeskunde en afhankelijk van de uitkomsten van de evaluatie mogelijk nog een vierde pilot. Het EPD is ontworpen als een multidisciplinair dossier. De bestuurder verwacht na de zomer 2014 te beginnen met de daadwerkelijke implementatie en verwacht dit eind 2015 af te ronden Medicatieveiligheid (EVS, high risk medicatie en VIM) Er zijn heldere afspraken gemaakt rondom medicatieveiligheid die nu in de aanloop van de introductie van het EVS nogmaals kritisch worden bekeken. Men werkt ook aan een koppeling met het EPD, medicatie komt niet in SAP. Rondom de opname medicatie ervaart het ziekenhuis knelpunten ten aanzien van de samenwerking met de stadsapotheken. Hier is aandacht voor Uitkomsten van zorg (H)SMR en OLO De IGZ complimenteert het ziekenhuis met de gedegen HSMRanalyses, de daaruit voorvloeiende verbeterplannen en de voortgangsoverzichten. Het is daarin een best parctice. De IGZ constateert dat de OLO van GZ al een aantal jaren onder het landelijk gemiddelde ligt. De HSMR 2012 is significant niet opvallend, nadere analyses zullen wel plaatsvinden op significant opvallende SMR s BRMO In 2012 is er epidemische verheffing van VRE geweest in Apeldoorn. Om die reden heeft men een project opgezet om meer structurele aandacht te geven aan infectiepreventie en hygiëne. Het onderzoek naar de verheffing is afgerond. De IGZ heeft een exemplaar van de rapportage ontvangen en zal hier separaat op reageren Evaluatie van zorg Klachten en complimenten van patiënten Men beschikt door de organisatie heen over veel patiëntenfeedback. De doelstelling voor het komend jaar is het inrichten van één (digitaal) systeem waarin deze gegevens verzameld worden zodat er een beter overzicht is en er makkelijker gestuurd kan worden op de uitkomsten. Daarbij wordt geadviseerd deze resultaten te verbinden met de zorguitkomsten uit andere gebruikte instrumenten. Pagina 5 van 7

6 IFMS/jaargesprekken Iedereen heeft deelgenomen aan de eerste ronde en men is op beide locaties begonnen aan de tweede ronde. De medische staf merkt dat er minder weerstand is en dat vakgroepen actiever betrokken zijn. Sommige vakgroepen onderzoeken de mogelijkheid om ook groeps- IFMS te doen. Er zijn buiten de bij de IGZ reeds bekende dossiers geen artsen of maatschappen die de bestuurder op dit moment zorgen baren, waarover de IGZ zou moeten worden geïnformeerd. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1 Regiomaatschapsvorming en regionale samenwerking in het algemeen Binnen de chirurgie zijn momenteel gesprekken gaande over het vormen van een regiomaatschap. Binnen sommige andere maatschappen worden ook gesprekken gevoerd maar er zijn geen concrete plannen. 3.2 Calamiteitenbeleid: follow up verbetermaatregelen De IGZ is tevreden over het aantal calamiteitenmeldingen door GZ, de kwaliteit van de analyses en de daaruit voortvloeiende verbetermaatregelen. Drie trajecten, te weten SEH Zutphen, verloskunde Apeldoorn en psychiatrie, zijn dossiers waarvoor met de IGZ regelmatig contact is. Het verloskunde dossier verkeert in de fase van afronding. 3.3 Overige indicatoren Voor de oogheelkunde zijn er nieuwe indicatoren die vanaf volgend jaar ook aangeleverd zullen worden. Ten aanzien van de eerder geplande samenwerking met Deventer en Zwolle rondom de PCI s meldt de bestuurder dat dit niet van de grond is gekomen. De IGZ verzoekt het ziekenhuis dit ook formeel door te geven aan VWS in verband met de vergunning verstrekking. Het ziekenhuis heeft reeds een aantal jaren een relatief hoog percentage natuurlijke bevallingen, vergeleken met andere ziekenhuizen. Men denkt dat dit te verklaren is door de 24x7 beschikbaarheid van verloskundigen. Nader onderzoek door de IGZ leverde een positieve uitkomst. Het ziekenhuis heeft op papier slechts vier prospectieve risicoanalyses (PRI s) uitgevoerd het afgelopen jaar. Dit lijkt erg weinig. Het ziekenhuis geeft aan de term PRI alleen te gebruiken bij uitgebreide risico analyses die gedaan worden bij nieuwe projecten. In 2014 zal er ook voor alle zorgpaden een PRI gedaan worden. De IGZ verzoekt het ziekenhuis kritisch te kijken naar de definitie en nader te kijken naar het aantal feitelijk uitgevoerde risicoanalyses. 4. Afspraken en sluiting BRMO: de IGZ reageert separaat op de verstrekte rapportage betreffende de structurele maatregelen infectiepreventie en hygiëne. De bestuurder geeft zo spoedig mogelijk aan VWS te kennen dat men in Gelre Apeldoorn niet zal starten met PCI s. Pagina 6 van 7

7 Het ziekenhuis meldt aan de IGZ als een medewerker (BIGgeregistreerd) vertrekt vanwege (vermeend) disfunctioneren. Het ziekenhuis meldt aan de IGZ wanneer er sprake is van de realisatie van een regiomaatschap. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Bij actieve openbaarmaking neemt de IGZ de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de IGZ in haar rapportages geen persoonsgegevens opneemt, zoals bijvoorbeeld medische gegevens van patiënten of cliënten in uw instelling. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur Pagina 7 van 7