Vastgesteld verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Gelre ziekenhuis

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ T E meldpunt@igz.nl Omschrijving VGR-nummer Vastgesteld verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Gelre ziekenhuis 10 november 2015 Plaats Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen 22 januari februari Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek uitgevoerd op de Spoedeisende Hulp afdeling van Gelre ziekenhuizen (hierna: Gelre) op locatie Zutphen. De uitkomsten van dit bezoek zullen worden beschreven in een separaat verslag. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis: Gelre is, met behulp van een stuurgroep, bezig met de uitwerking van het strategisch meerjarenbeleidsplan om te komen tot een zogenoemd toekomstbestendig Gelre. Daarin worden de speerpunten uitgewerkt en de locaties Apeldoorn en Zutphen (verder) geïntegreerd; Op dit moment vindt er verkenning plaats met twee topklinische centra in de regio met de intentie om te komen tot een regionaal oncologisch netwerk. Hieruit zal onder andere een verdeling volgen van de laagvolume hoogcomplexe ingrepen; De verbeteringen binnen de OK van locatie Zutphen die ingezet zijn na een calamiteit worden op dit moment geïmplementeerd en dat loopt voorspoedig; De Intensive Care afdelingen van beide locaties hebben, met behulp van een extern deskundige, een samenwerkingsdocument opgesteld. Daarin zijn onder andere heldere afspraken beschreven ten behoeve van het onderlinge overleg. Dit is inmiddels geoperationaliseerd en de eerste

2 effecten daarvan zijn duidelijk zichtbaar. Daarnaast geeft het bestuur aan dat het de onderlinge verhouding tussen de beide IC s heeft verbeterd. De samenwerking wordt structureel (eens per drie maanden) geëvalueerd; Vanaf begin september tot begin november 2015 zijn er onverwacht meer gevallen van POWI s na een orthopedische knie- en of heupoperatie (protheses) gemeld. Na onderzoek met de microbiologie blijkt het te gaan om een Staphylococcus aureus infectie dat mogelijk komt vanuit een OK in locatie Zutphen. Dit wordt nader onderzocht, waarbij niet uitgesloten wordt dat deze OK tijdelijk gesloten wordt; Om te komen tot een eigen integraal risicomanagement (IRM) heeft het Gelre kennis opgedaan door voorbeelden ervan te bestuderen in andere ziekenhuizen. Met deze voorbeelden en passend in het eigen kwaliteitsbeleid is, tot ieders tevredenheid, een eigen model gemaakt; Op dit moment is er vacatureruimte op locatie Apeldoorn voor de interne geneeskunde (oncologen). Dat betekent dat de huidige specialisten een hoge werkdruk ervaren. Deze situatie is een zorgpunt en onwenselijk maar leidt tot op heden niet tot continuïteitsproblemen. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid: Per 1 januari 2016 beschikt het Gelre over één vereniging medische staf met één niet locatiegebonden stafbestuur. Er is een afvaardiging van de VMSD en de coöperatie in het bestuur van de VMS-Gelre. Hiervoor is veel draagvlak gecreëerd. Het ziekenhuis heeft een duidelijk beeld van de vakgroepen die reeds Gelre-breed georganiseerd zijn. In de komende jaren zal geprobeerd worden de overige vakgroepen meer en meer naar elkaar toe te laten groeien. Men ziet dit als een organisch proces waarbij druk uitoefenen geen zin heeft. Benadrukt wordt, dat wanneer een vakgroep nog niet Gelre-breed georganiseerd is, dat niet betekent dat ze niet samenwerken. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde kwetsbare oudere patiënt met pijn op de borst/acuut infarct Triage en spoedeisende zorg Op locatie Apeldoorn werkt men met één triagesysteem waarbij, afhankelijk van het tijdstip, afwisselend de SEH en de HAP de triage uitvoeren. Op locatie Zutphen zijn de SEH en de HAP nog niet op die manier geïntegreerd. Het Gelre is bezig met het proces (in verschillende stappen) om ook op locatie Zuthpen te komen tot één triagesysteem met de SEH en de HAP. In de praktijk is er tussen de SEH en de HAP in Zutphen goed (informeel) contact, korte communicatielijnen en ziet men uit naar verdere integratie. In de regio is het beleid dat STEMI-patiënten direct naar de twee interventiecentra (Arnhem en Zwolle) gaan. Hiervoor is de ambulance uitgerust met een defibrillator monitor die 12 afleidingen-ecg kan maken. Deze defibrillator monitor heeft een online verbinding met de afdeling cardiologie van het Gelre ziekenhuis, zodat bij twijfel online mee beoordeeld kan worden door de arts-assistent cardiologie/ cardioloog. Dit alles om te voorkomen dat STEMI-patiënt eerst in het Gelre ziekenhuis wordt gepresenteerd. Er zijn drie categorieën STEMI-patiënten: 1. De groep patiënten die na 112 melding door de ambulance worden geholpen. Deze patiëntengroep krijgt van de ambulance een 12 afleidingen-ecg. Is het een STEMI, eventueel na online overleg, rijdt de ambulance direct naar het Interventiecentrum; Pagina 2 van 6

3 2. De groep patiënten die zich als zelfverwijzer op de SEH/EHH presenteren met een STEMI. Ook deze patiëntengroep gaat direct naar het interventiecentrum bij de diagnose STEMI; 3. De groep patiënten die hemodynamisch/respiratoir kritisch instabiel zijn (bijvoorbeeld reanimatiepatiënten). Deze worden eerst op de shockroom van de SEH gepresenteerd en nadat patiënt is gestabiliseerd en duidelijk is dat om STEMI gaat alsnog direct vervoerd naar interventiecentrum vaak orderbegeleiding van intensivist of cardioloog. Alleen de laatste twee categorieën STEMI-patiënten komen dus eerst in het Gelre alvorens ze met spoed worden vervoerd naar het dichts bijzijnde interventiecentrum. Dossiervoering en EPD Vanaf eind november 2015 werkt het hele Gelre (zowel klinisch als poliklinisch) met een EPD en EVD (SAP). Het EVS is al volledig uitgerold. Men ziet dat sinds de invoering van het EVS er minder medicatiefouten plaatsvinden en er minder VIMmeldingen gedaan worden betreffende dit onderwerp. Aantoonbare risicoreductie en een sterkere bewustwording over medicatieveiligheid, zo geeft het ziekenhuis aan. De ziekenhuisapotheek heeft binnen het Gelre ziekenhuis een adviserende en stimulerende rol, waarbij de eindverantwoordelijkheid duidelijk belegd is bij de voorschrijver. Aan de wettelijke verplichting waarbij de indicatie op het recept bij 23 geformuleerde geneesmiddelen wordt -via het EVS- voldaan. De verpleegkundige indicatoren worden allemaal geregistreerd en de actuele uitkomsten hiervan zijn middels een dashboard VMS inzichtelijk. De Verpleegkundige Advies Raad bemoeit zich actief met de registratie en het dashboard. Zij motiveren de verpleegkundigen en hebben een rol in het benadrukken van het belang van registreren. De uitkomsten van de registraties worden structureel binnen diverse interne overleggen en op alle niveaus besproken. Behandeling Op de SEH is de behandeld arts de hoofdbehandelaar. Dit is duidelijk belegd. De aanspreekcultuur heeft in het verleden veel aandacht gekregen in het ziekenhuis. De cultuur is nu zo dat (zelfs) de baliemedewerkers van de SEH zich veilig voelen om in voorkomende gevallen een VIM-melding te doen mocht er iets aan de hand zijn rondom bejegening of het aanspreken van elkaar. Het ziekenhuis filmt incidenteel overdrachtmomenten en bespreekt deze met betrokkenen. Integraal is het zogeheten Medisch Team Work ingevoerd. Daarin is het Gelre een voorbeeld voor anderen en is de aanspreekcultuur enorm verbeterd. Het ziekenhuis heeft een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd in 2014 op het thema anticoagulantia. Deze is inmiddels volledig uitgewerkt waarbij de verantwoordelijkheden duidelijk belegd zijn. Een regionaal expertise centrum is in oprichting. Overdrachten Interne overdrachten van een opname op de IC naar de verpleegafdeling vindt zowel schriftelijk als mondeling plaats. Er wordt gebruik gemaakt van prints uit het PDMS (inclusief de medicatie) met een samenvattende brief. Herbevestiging Pagina 3 van 6

4 van de medicatie vind plaats via het EVS. In Apeldoorn werkt men met een consultfunctie door IC-verpleegkundigen. Deze komen dagelijks op de verpleegafdeling wanneer daar een patiënt naar toe is overgeplaatst. EWS is onderdeel van de interne overdrachten en het Gelre ziekenhuis hanteert de SBAR-methode als communicatiemiddel. Zorg en monitoring EWS Op locatie Apeldoorn is geen SIT-team beschikbaar maar wordt gewerkt met een consultfunctie vanuit de IC. EWS wordt standaard uitgevoerd en genoteerd in het EPD. Bij een score van 3 of hoger moet er actie ondernomen worden door op te schalen. De score bepaalt de mate van opschaling. Alle opnames op de IC vanuit de verpleegafdelingen worden geëvalueerd. Vanuit de IC vindt daarover terugkoppeling plaats naar de directie. Regioafspraken en overplaatsing Het rapport van de inspectie naar onderzoek naar overdracht van patiëntinformatie tussen ziekenhuizen en Verpleeg- en Verzorgingshuizen is niet bekend op directieniveau van het Gelre. In de praktijk is er veel aandacht aan overdrachten (inclusief goede medicatieoverdracht) besteed, zo geeft de bestuurder aan. Men streeft naar een overdracht dat voor alle partijen voldoet. Men werkt met de transmurale zorgbrug en een transferverpleegkundige ten behoeve van tijdige en adequate overplaatsingen vanuit het ziekenhuis naar andere instellingen of (met wijkzorg) naar huis. Een voorbeeld dat genoemd wordt is dat de wijkverpleegkundige nog tijdens de ziekenhuisopname langskomt bij betreffende patiënt (en zijn familie) om kennis te maken en de benodigde zorg te inventariseren. Als advies geeft de inspectie mee dat het Transmuraal Incident Melden wellicht een goede vervolgstap is voor het Gelre ziekenhuis om samen met alle partijen op te starten. Evaluatie van zorg Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat het weinig voorkomt dat kwetsbare ouderen met een sociale indicatie worden opgenomen op de SEH. In de praktijk is het zo dat betreffende huisarts telefonisch contact opneemt met de dienstdoende specialist in het Gelre voor overleg en eventueel een klinische opname. Het Gelre geeft aan dat het knelpunt meer zit in de regionale verpleeg- en verzorgingshuizen waardoor het lastig is patiënten te kunnen uitplaatsen. Hierdoor duurt het voor de klinische patiënten langer om overgeplaatst te worden naar een verpleeg- of verzorgingshuis in de regio. Er loopt een project in het ziekenhuis om de zorg te evalueren door de cijfers van de ingeplande heropnames binnen 30 dagen, de onverwacht lange opname duur en de HSMR te betrekken. Men voert onder meer dossieronderzoek uit waarbij de triggertool van de DHD gehanteerd wordt. Er zijn over 2014 nog geen uitkomsten beschikbaar. De raad van bestuur heeft een eigen dashboard (inclusief de VMS-thema s) die terugkomen in de vorm van kwartaalrapportages. Men maakt een wisselende set van indicatoren op basis van prioritering in risico. Als voorbeeld wordt het Convenant Medische Technologie genoemd. Door dit te prioriteren is de huidige situatie in het Gelre zo dat alle gebruikers (inclusief medisch specialisten) aantoonbaar bekwaam zijn (gevolgde scholing geregistreerd) voor hoogcomplexe medische apparatuur. Pagina 4 van 6

5 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het Gelre werkt toe naar zowel een systeem van IFMS alsook vakgroep-ifms. Dit omdat men van mening is dat je functioneert als individu, maar ook in een groep. In het ziekenhuis werkt men met het document optimaal functioneren medisch specialist. Ook hiervoor is een dashboard ontwikkeld. Zo is per vakgroep onder meer inzichtelijk welke visitaties hebben plaatsgevonden, welke visitaties gepland staan, de kwaliteitsjaargesprekken, scholing, uitkomsten heidagen, en dergelijke. Per kwartaal wordt deze informatie besproken met de raad van bestuur. Er lopen op dit moment geen trajecten rondom (mogelijk) disfunctioneren in het Gelre. Chef de Clinique s vallen niet onder het IFSM, wel zijn ze contractueel verbonden met het ziekenhuis en dienen zij zich te conformeren aan het kwaliteitsbeleid. Ze worden aangesteld met een tijdelijk contract, meestal in aanloop tot deelname aan een vakgroep. Voordat zij starten met hun werkzaamheden wordt er een kennismakingsgesprek gevoerd met de ziekenhuisdirecteur en de raad van bestuur. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het ziekenhuis zond desgevraagd een overzicht van alle verbetermaatregelen vanuit onderzoek naar calamiteiten. Duidelijk zichtbaar is dat de verbetermaatregelen onderdeel uitmaken van een verbeterplan waarbij verantwoordelijkheden duidelijk belegd zijn bij verschillende functionarissen met een helder tijdspad. De borging wordt bijgehouden. Het aantal calamiteiten is de laatste maanden weer gestegen, na een daling aan het begin van Uitvraag signalering kwaliteitsindicatoren De signaleringen van de inspectie op een aantal indicatoren is door het ziekenhuis voldoende schriftelijk toegelicht en behoeven geen nadere bespreking in dit jaargesprek. 4. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het Gelre zal een prospectieve risicoanalyse uitvoeren naar de mogelijke risico s (verschil in lokale werkwijzen, inwerktraject en dergelijke) bij uitwisseling van (oncologisch) chirurgen. Dit naar aanleiding van de herverdeling laagvolume, hoogcomplexe ingrepen tussen de drie topklinische ziekenhuizen in de regio. Het resultaat hiervan hoeft niet naar de inspectie te worden toegezonden; - Het Gelre zal een prospectieve risicoanalyse uitvoeren naar de inzet van één arts assistent op locatie Zutphen in de nachtelijke uren. Het resultaat hoeft niet aan de inspectie te worden verstrekt, wel het daaruit voortvloeiende verbeterplan; - Er zal een audit worden uitgevoerd op de Intensive Care afdelingen van het Gelre. Het resultaat hiervan en het daaruit voortvloeiende verbeterplan zal, zodra beschikbaar, worden toegezonden aan de inspectie; - Het ongewenste en onverwacht hoge aantal van POWI s na het plaatsen van knie- en heupprotheses wordt door het Gelre nader onderzocht. Over de uitkomsten van dit onderzoek wil de inspectie graag nader worden geïnformeerd; - Mocht het tekort aan oncologen op locatie Apeldoorn leiden tot continuïteitsproblemen zoals een oplopende wachttijd voor patiënten, dan zal het Gelre de inspectie daarover informeren; Pagina 5 van 6

6 - De inspectie vraagt het Gelre zich te spiegelen aan de handhaving zoals beschreven in het rapport Onderzoek naar de overdracht van patiëntinformatie tussen ziekenhuizen en VVT en de inspectie daarover eind maart 2016 berichten; - Het Gelre voert op dit moment dossieronderzoek uit naar patiënten met een langere opnameduur (OLO). Over de uitkomsten wil de inspectie graag worden geïnformeerd. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6