Vastgesteld verslag van het jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Isala Diaconessenhuis te Meppel

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij xxxxx Meldpunt@igz.nl Datum 10 februari 2016 Omschrijving VGR-nummer Datum 21 september 2015 Plaats Meppel Vastgesteld verslag van het jaargesprek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Isala Diaconessenhuis te Meppel 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan en tijdens het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit betrof: Jaarverslag ZCN 2014, Jaarverslag CR 2014, Jaarverslag VAR 2014, Overzicht calamiteiten 2014, Beleidsplan oncologische zorg, Profiel Isala Diaconessenhuis en een aantal protocollen betreffende het patiëntenproces. Naast schriftelijke informatie heeft de inspectie ook een onverwacht bezoek gebracht aan het ziekenhuis voorafgaand aan het jaargesprek. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is, de toegezonden stukken en relevante bevindingen. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het Diaconessenhuis is met ingang van 1 januari 2015 bestuurlijk gefuseerd met de Isala te Zwolle. Het ziekenhuis zit momenteel midden in de transitie van Diaconessenhuis naar Isala Diaconessenhuis. De organisatie kent één medisch specialistisch bedrijf en één stafbestuur. Het voornemen is dat voor het einde van % van de vakgroepen gefuseerd zijn. Inhoudelijk vindt nu al veel samenwerking plaats tussen de specialisten van de verschillende locaties. Er worden afspraken gemaakt over zorgtrajecten tussen de locaties, bijvoorbeeld voor het mammacarcinoom-traject. Binnenkort krijgt de locatie Meppel een chef de clinique die de samenwerking en eenduidigheid van zorgpaden zal gaan begeleiden. Een gehanteerd uitgangspunt is dat de patiënt in zowel Zwolle als in Meppel zorg moet krijgen van een vergelijkbaar kwaliteitsniveau.

2 Vooruitlopend op de juridische fusie, die gepland is op 1 januari 2017, vindt ook organisatorische samenwerking op korte termijn plaats, zoals op het gebied van de herinrichting van de SEH. De SEH zal 24/7 beschikbaar blijven in Meppel. De inspectie heeft aangegeven begin 2016 geïnformeerd te willen worden over het definitieve besluit van de inrichting van de SEH in Meppel. Ten aanzien van kwaliteit en veiligheidsmanagement zal het Diaconessenhuis zich aansluiten bij het JCI-traject van de locatie Zwolle. Op korte termijn zal er nog een herbezoek van het NIAZ plaatsvinden. Na dit bezoek zal het Diaconessenhuis zich volledig gaan richten op JCI waar ook de certificering van de locatie Zwolle van afhankelijk is, omdat de JCI kijkt naar het hele concern. In het voorjaar van 2016 zal in Meppel de base-line assessment worden uitgevoerd Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit Integraal risicomanagement (IRM)) Het ziekenhuis heeft aandacht voor risicomanagement waarbij ook de medische staf goed aangesloten wordt. Men beschikte nog niet over een integraal beeld van de risico s. Als belangrijk risico is het ontbreken van de koppeling in de software van de medicatiemodule en het EPD genoemd, leiden tot risico s in continuïteit. Vanwege de ontmanteling per 1 januari aanstaande van de apotheek in Meppel, wordt gewerkt aan oplossingen voor de lange termijn, met aandacht voor risico s voor de overgangsperiode. Ook de faciliteiten van het ziekenhuis worden als risico genoemd. Het gebouw is feitelijk afgeschreven. Risicovolle afdelingen en faciliteiten, zoals het OK-complex en de IC, zijn wel op het gewenste veiligheidsniveau. 3. Bespreking patiëntenproces Kwetsbare oudere gediagnosticeerd met coloncarcinoom, operabel, met een langdurig nabehandelingstraject vanwege complicaties Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) Patiënten worden ofwel verwezen door de huisarts of komen in het ziekenhuis via het bevolkingsonderzoek darmkanker (BVO). Patiënten worden op de polikliniek door de internist of endoscopist gezien. Het slecht nieuwsgesprek vindt plaats met de internist en de regieverpleegkundige. Vanaf het moment dat een patiënt gediagnosticeerd is met coloncarcinoom wordt de chirurg de hoofdbehandelaar en krijgt de patiënt een regieverpleegkundige als primair aanspreekpunt. Vervolgonderzoeken vinden plaats onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar. Patiënten die klachten krijgen na een ingreep komen direct terug bij de hoofdbehandelaar. Indien daarbij sprake is van een spoedgeval loopt het contact en de eventuele opname via de SEH Zorgafbakening en Regioafspraken (HAP, ambulance, traumaopvang, complexe zorg) Er bestaan duidelijke afspraken met de zorgverleners in de regio over de patiëntencategorieën die naar het ziekenhuis verwezen mogen worden. Er is Pagina 2 van 6

3 recent een nieuw convenant bekrachtigd met de ambulancediensten in de regio. Het ziekenhuis heeft betrekkelijk weinig zelfverwijzers Dossiervoering en EPD Actualisatie dossier (registratie verpleegkundige indicatoren) Na het slecht nieuwsgesprek voert de regieverpleegkundige een nagesprek waarbij ook de verpleegkundige screening wordt uitgevoerd. Bij patiënten die op andere wijze worden opgenomen vindt standaard een opnamegesprek plaats. Documentatie vindt plaats Integratie medisch en verpleegkundig dossier Het ziekenhuis beschikt over een geïntegreerd digitaal dossier waarin zowel het verpleegkundige als het medisch dossier zit. Afhankelijk van toegekende rechten hebben professionals inzicht in de onderdelen van het dossier die voor hen van belang zijn Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Er vindt een wekelijks MDO plaats waar alle bevindingen van PA, lab en beeldvorming besproken worden. Bij het MDO zijn alle specialismen aanwezig, evenals de regieverpleegkundige. Na OK zal de regieverpleegkundige een patiënt opnieuw aanmelden om besproken te worden op het MDO. In het proces zit een aantal stopmomenten die ook verwerkt zijn in het dossier van de patiënt. Deze stopmomenten worden afgedwongen door de inrichting van het ICT-systeem in de zin dat de behandelaar een volgend veld niet kan invullen alvorens het voorgaande stopmoment afgehandeld is Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie De chirurg is in principe gedurende het gehele traject de hoofdbehandelaar, ook bij een heropname ten gevolge van complicaties. Daarnaast is een belangrijke rol weggelegd voor de regieverpleegkundige. De regieverpleegkundige is een oncologieverpleegkundige. Om aan de eisen des tijds te kunnen voldoen (Soncosnormen), worden op de verpleegafdeling waar oncologische patiënten verblijven, verpleegkundigen fasegewijs opgeleid tot oncologieverpleegkundige. Bij overplaatsing naar de IC neemt de intensivist het hoofdbehandelaarschap over Aanspreekcultuur en gedrag Er is binnen het ziekenhuis veel aandacht geweest voor de aanspreekcultuur. Een belangrijke stap is geweest om te stoppen met het anoniem melden van incidenten. Er heeft tevens een evaluatie plaatsgevonden waarbij medewerkers hebben kunnen aangeven over wie/welke specialisten ze niet zouden durven melden. De uitkomsten van het onderzoek zijn in algemene zin besproken. Daarnaast zijn professionals die het betrof via het stafbestuur en de vakgroep persoonlijk geattendeerd op de uitkomsten. Ook is er aan het stopmoment signout (TOP) een item toegevoegd, waarbij wordt gevraagd of er behoefte is aan een evaluatie van de operatie. Het stafbestuur heeft aangegeven een duidelijke verbetering te zien in de aanspreekcultuur maar erkent tegelijkertijd dat dit onderwerp altijd om aandacht zal blijven vragen. Pagina 3 van 6

4 Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) Bij opname van een patiënt wordt via het planbureau een gesprek gepland met een apotheek assistent vanuit het apotheek service punt (ASP). Deze voert de medicatieverificatie uit. Dit gesprek wordt ook gevoerd met patiënten die met spoed opgenomen worden Antistolling (verantwoordelijkheden en afspraken) De beoordeling van antistolling en antistollingsmedicatie valt onder de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog. Dit is vastgelegd om onduidelijkheden en miscommunicatie rondom het antistollingsbeleid bij patiënten in het operatieve traject te voorkomen. Tevens wordt er de dag voor de operatie gebeld met de patiënt om te verifiëren of er daadwerkelijk gestopt is met de antistolling Overdrachten Overdracht intern Bij overplaatsing naar IC wordt het hoofdbehandelaarschap overgedragen naar de intensivist. Patiënten op de IC worden dagelijks besproken. De oorspronkelijke behandelaar wordt bij dit overleg betrokken als medebehandelaar en blijft via deze weg op de hoogte van de ontwikkelingen rondom de patiënt Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoed interventie systeem (onverwachte opnames op IC) Het ziekenhuis beschikt over een spoedinterventiesysteem. Registratie en evaluatie van het aantal oproepen en reanimaties vindt plaats. Een belangrijke rol en verantwoordelijkheid is belegd bij de Coördinerend IC-verpleegkundige Verantwoordelijkheden bij early warning score (EWS) (verpleegkundige,arts-assistent) Er wordt gewerkt met scorekaarten voor het EWS. De verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het afnemen van deze scores en het alarmeren van het interventie team indien er sprake is van een score van 5 of hoger dan wel een niet-pluis gevoel. Daarbij wordt ook de zaalarts op de hoogte gebracht. De lijnen in het ziekenhuis zijn kort en verpleegkundigen zijn naast deze procedurele route ook vrij om rechtstreeks contact op te nemen met de hoofdbehandelaar wanneer zij daar aanleiding voor zien Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern (medicatie verificatie bij ontslag) Verificatie van ontslagmedicatie wordt gedaan door het ASP. Het actuele overzicht wordt rechtstreeks naar de apotheek gestuurd. Bij eventuele overplaatsing naar een ander ziekenhuis krijgt de patiënt zelf een getekend overzicht mee Samenwerking en/of afspraken met de huisartsen in de regio/andere ketenpartner Het Isala Diaconessenhuis zet in eerste plaats in op de samenwerking met fusiepartner Isala Zwolle. Daarnaast zijn er verschillende initiatieven ten aanzien van samenwerking met de eerste lijn. Bijna alle huisartsen zijn inmiddels aangesloten op zorgdomein wat de verwijzing en terugrapportage vereenvoudigd en een betere borging van informatieoverdracht betekent. Pagina 4 van 6

5 3.7. Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg samen met de eerste lijn/andere ketenpartner Ten aanzien van samenwerking vindt er maandelijks een vergadering plaats met de directie, het stafbestuur en de huisartsen waarin ontwikkelingen in de regio besproken worden. Daarnaast kent het ziekenhuis een nieuwsbrief waarin alle ontwikkelingen die van belang zijn voor de eerste lijn staan vermeld Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen De beschikbare cijfers over 2014 ten aanzien van de ongeplande heropnames tonen geen opvallende uitkomsten. De bestuurder heeft geen aanleiding gezien om hier op te acteren Zorg uitkomsten Dashboard raad van bestuur (HSMR, OLO, VIM, complicaties etc.) In 2014 was sprake van een opvallende verhoging in het aantal reïnterventies bij colorectale chirurgie die gedurende het jaar zijn ontdekt. Op basis van de verhoging is door de vakgroep een analyse gedaan waarbij geen eenduidige oorzaken werden gevonden. Wel ontstond er tijdens het onderzoek twijfel over een stapler op basis waarvan samen met de fabrikant nader onderzoek gedaan werd en uiteindelijk een nieuwe stapler werd aangeschaft. De doorlooptijden van het zorgpad staan onder druk. De oorzaak is dat de stromen patiënten niet goed zijn in te schatten mede door de toestroom vanuit het bevolkingsonderzoek. De toestroom en doorlooptijden worden gemonitord. De pijnscores hebben nog steeds de aandacht en vallen nu binnen de norm. Ziekenhuisbreed is gekozen voor een nieuw beleid rondom postoperatieve pijnstilling, waarbij patiënten langer de standaard pijnmedicatie voorgeschreven krijgen door de anesthesist. Hierdoor komt het minder voor dat de hoofdbehandelaar niet tijdig nieuwe pijnmedicatie voorschrijft. Bij de verpleging is tevens extra aandacht gevraagd voor dit onderwerp en is door de pijnconsulenten extra instructie gegeven over het afnemen van de pijnscores. De ingrijpende herziening van het pijnbeleid bij orthopedische ingrepen heeft geleid tot aanzienlijk lagere pijnscores in vergelijking met een jaar geleden. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1. Functioneren zorgprofessionals Ten tijde van het jaargesprek was geen sprake van medisch specialisten waarmee een traject van vermeend disfunctioneren liep of was afgesloten. Ook gaf de bestuurder aan dat er geen vakgroepen waren die om bijzondere aandacht vroegen. De vakgroep gynaecologie Isala wordt op korte termijn gevisiteerd voor zowel de vakgroep als de opleiding, op beide locaties. De visitatie is van belang voor het ziekenhuis omdat bij goede resultaten ook in Meppel kan worden opgeleid. Ten aanzien van andere BIG-geregistreerde zorgprofessionals heeft de bestuurder aangegeven dat een traject wegens disfunctioneren van een verpleegkundige liep in het ziekenhuis. Pagina 5 van 6

6 De VAR van Meppel bestaat, na de ontvlechting van de care, nog uit drie personen en denkt na over hoe verder. De bestuurder geeft aan dat in 2016 toegewerkt zal worden naar één VAR voor Isala Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Ter voorbereiding van het jaargesprek is door het ziekenhuis een overzicht met de lopende verbetermaatregelen voortkomend uit calamiteiten aangeleverd. Hiermee monitort het management de voortgang. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Het ziekenhuis informeert de inspectie voor het einde van het jaar 2015 over de uitkomst van het herbezoek door het NIAZ. Het ziekenhuis brengt de inspectie tijdig op de hoogte indien er tijdens het traject van fusie vakgroepen achterblijven en er mogelijke risico s voor patiënten ontstaan. De inspectie verzoekt de bestuurder over drie maanden te berichten wat de stand van zaken is van het dossieronderzoek ten behoeve van (H)SMR, OLO en ongeplande heropnames. De inspectie wil begin 2016 op de hoogte gebracht worden over de (definitieve) plannen voor de herinrichting van de SEH in Meppel. Pagina 6 van 6