Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Bravis Ziekenhuis Roosendaal en Bergen op Zoom

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 2 november maart 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Bravis Ziekenhuis Roosendaal en Bergen op Zoom VGR Datum 31 augustus 2015 Plaats Bravis Ziekenhuis Roosendaal Dit verslag is geen woordelijke weergave van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan het jaargesprek geeft de inspectie een terugkoppeling van het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek. Er werd een bezoek gebracht aan de afdeling chirurgie waarbij de inspectie gekeken heeft naar het patiëntenproces van de vitaal bedreigde patiënt en zich heeft laten informeren over het functioneren van het Spoed Interventie Team (SIT) en het gebruik van de Early Warning Score (EWS). Ook heeft de inspectie gekeken naar de aanwezigheid van delierscores in de elektronische patiëntendossiers. De inspectie sprak met een teamleider en een verpleegkundige. De inspectie heeft ook een toelichting gekregen op het gebruik van de elektronische patiëntendossiers in HiX (ChipSoft) en meegekeken met een verpleegkundige naar de werkwijze in de elektronische patiëntendossiers op een Computer on Wheels (COW). Naar aanleiding van het onaangekondigde bezoek vraagt de inspectie zich af of het gebruik van de EWS ziekenhuisbreed is uitgerold. De verpleegkundige adviesraad koppelt terug dat het gebruik van de EWS overal is doorgevoerd en op alle afdelingen onderdeel uitmaakt van het elektronische patiëntendossier. De inspectie vraagt zich verder af of uit HiX alle gewenste kwaliteits- en stuurinformatie te genereren is. Het ziekenhuis geeft aan dat een groot deel van de gewenste informatie uit HiX gegenereerd kan worden maar nog niet alle informatie waaronder de informatie over het EWS. Pagina 1 van 9

2 De inspectie informeert naar de achtergrond van de arts die komt bij een SIToproep. In principe komt er een SEH-arts welke FCCS getraind is. Als er geen SEH-arts komt, dan is ook de arts die wel komt FCCS getraind. Het viel de inspectie tijdens het onaangekondigde bezoek op dat het voorgenomen nieuwe beleid, om standaard bij alle postoperatieve patiënten gedurende enkele dagen drie keer in plaats van één keer per dag de EWS score te gaan afnemen, mogelijk onvoldoende is toegelicht. Het is de verpleegkundigen op de afdeling (nog) niet duidelijk wat de reden is van deze voorgenomen wijziging in beleid. Indicator delirium (agendapunt 3.5) Wat betreft de delierscreening viel het de inspectie op dat er een groot verschil bestaat tussen de locaties Roosendaal en Bergen op Zoom. In Bergen op Zoom wordt op 90% van de afdelingen een delierscore afgenomen bij meer dan 80% van alle patiënten van 70 jaar en ouder. In Roosendaal vindt deze delierscore op 33,3% van alle afdelingen plaats. Tijdens het onaangekondigde bezoek bleek dat de verpleegkundigen op de afdeling niet beschikken over deze spiegelinformatie maar hierin wel geïnteresseerd zijn zodat ze van elkaar kunnen leren. Deze spiegelinformatie is wel beschikbaar voor de raad van bestuur, de medische staf, de verpleegkundige adviesraad en de managers. Door spiegelinformatie niet actief met de verpleegkundigen te delen wordt een kans gemist om het kwaliteitsdenken op de afdelingen verder te bevorderen. De indicator screening op en observatie van delirium staat overigens voor het tweede jaar op rij op de agenda van het jaargesprek, de inspectie gaat ervan uit dat dit volgend jaar niet weer het geval zal zijn. De aanwezigen hebben hier vertrouwen in. Het ziekenhuis heeft aanvullende maatregelen genomen om de screening op en observatie van delirium verder te verbeteren. Zo zijn er sinds september 2014 ook op de locatie Roosendaal geriaters werkzaam en geven de gespecialiseerd verpleegkundigen geriatrie scholing over delier en gaan zij actief alle afdelingen langs om de screening en het vervolgbeleid te bevorderen. Dit heeft er inmiddels toe geleid dat over het eerste half jaar van 2015 op zeven van de negen afdelingen bij meer dan 80% van alle patiënten een delierscore is afgenomen. Op de twee afdelingen waar dit niet het geval is, zijn de scores respectievelijk 75% en 77%. 1. Stand van zaken ziekenhuis Het ziekenhuis is per 1 januari 2015 officieel gefuseerd. Het Bravis ziekenhuis ontstond op 1 januari 2015 na een fusie tussen het Franciscus ziekenhuis in Roosendaal en het Lievensberg ziekenhuis in Bergen op Zoom. De medische staven van beide ziekenhuizen fuseerden eveneens in januari Er is één groot medisch specialistisch bedrijf en ook nog een aantal kleinere medisch specialistische bedrijven. Alle medisch specialisten van het Bravis ziekenhuis zijn lid van de Vereniging Medische Staf. De Raad van Bestuur en de Vereniging Medische staf hebben onlangs (augustus 2015) hun handtekening gezet onder het Document Medische Staf (DMS) voor het Bravis ziekenhuis. Het DMS is aangepast aan de situatie met integrale tarieven voor ziekenhuiszorg die dit jaar zijn ingevoerd en geeft het kader voor de afspraken en regelingen tussen het Bravis ziekenhuis en de Vereniging Medische Staf. Het beschrijft de verdeling van verantwoordelijkheden en de besluitvormingsprocedures die de medisch-specialistische zorg raken. Pagina 2 van 9

3 Het DMS is voorafgaand aan de ondertekening besproken en aanvaard in de ledenvergadering van de vereniging. Vanaf de datum van ondertekening gelden het DMS en de daarop gebaseerde onderlinge afspraken en overeengekomen regelingen voor alle leden van de Vereniging Medische Staf en voor het ziekenhuis/de Raad van Bestuur. Verder heeft het ziekenhuis twee decanen aangesteld. Zij zijn de linking pin tussen de Vereniging Medische Staf en de Raad van Bestuur. Kwaliteit- en patiëntveiligheidsbeleid staat standaard op de agenda van het kernstaf-overleg. De fusie wordt verder inhoudelijk vorm gegeven door lateralisatie van de zorg. Als gevolg hiervan wordt later in het jaar de Kindergeneeskunde verhuisd naar locatie Bergen op Zoom waar ook het Moeder en Kind Centrum is gevestigd. 2. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Omdat de ziekenhuizen pas recent zijn gefuseerd en er nog verschillen zijn tussen beide locaties schuiven gedurende het jaargesprek medewerkers van beide locaties aan om toelichting te geven. 2.1 Triage en spoedeisende zorg en 2.5 Zorg en monitoring EWS Er wordt toegelicht dat er een duidelijk onderscheid in werkwijze is voor de vitaal bedreigde patiënt in de kliniek en op de SEH. Op de SEH is er op locatie Bergen op Zoom 24/7 een SEH arts aanwezig en er zijn er korte lijnen met de IC. Op de SEH gaat het proces als volgt. Als een patiënt bij de SEH wordt aangekondigd, wordt bepaald welke specialisten er nodig zijn. Bij binnenkomst op de SEH wordt de patiënt getriageerd en worden zo nodig aanvullende specialisten erbij gevraagd. Patiënten die slechter worden op de SEH, worden gestabiliseerd en direct vanuit de SEH opgenomen op de IC. De SEH-arts bepaalt wie de hoofdbehandelaar wordt, als de patiënt naar IC gaat, wordt de intensivist hoofdbehandelaar. Het Spoed Interventie Team is zowel voor locatie Roosendaal als locatie Bergen op Zoom oproepbaar voor alle verpleegafdelingen met uitzondering van de kinderafdeling. Op de verpleegafdelingen worden standaard vitale parameters afgenomen en in het elektronische patiëntendossier vastgelegd. Het elektronische patiëntendossier is inmiddels op een aantal afdelingen zodanig ingericht dat er dan automatisch een EWS uitrolt. Het elektronisch patiëntendossier is nog niet op alle afdelingen voorzien van deze module, dan berekenen de verpleegkundigen zelf de EWS. Als de EWS 3 of meer is wordt het SIT gebeld. Het SIT bestaat uit een IC-verpleegkundige en een SEH-arts of een voor het SIT getrainde dienstdoende arts-assistent (ANIO). De hoofdbehandelaar wordt ook opgeroepen. Supervisie in avond en nacht is geregeld, telefonisch overleg vindt laagdrempelig plaats en specialisten komen als de (SEH-)arts vindt dat de specialist geïndiceerd is. Het SIT-protocol is voor beide locaties inhoudelijk qua logistiek hetzelfde. In Roosendaal is er echter nog geen 24/7 een SEH-arts. De SEH-arts is er niet in de nacht, dan is er wel een poortarts die minimaal de ATLS- en TTPA cursus heeft gevolgd. Er zijn altijd twee artsen voor de SEH waarvan er één de SIT-pieper draagt, de andere arts blijft op de SEH ingeval de arts met de SIT-pieper weggeroepen wordt, de hoofdbehandelaar zorgt voor de supervisie. Pagina 3 van 9

4 Informeel en formeel vindt er overleg plaats met de Centrale Post Ambulancevervoer. Hier wordt besproken welke patiënt naar welke SEH locatie gaat. De SEH op locatie Bergen op Zoom is een level 2 SEH, de SEH op locatie Roosendaal is een level 3 SEH. Met de lateralisatie afwegingen wordt rekening gehouden met deze level indeling. Daardoor is locatie Bergen op Zoom vooral bedoeld voor de meer acute zorg. De contacten tussen beide SEH s verlopen goed. SEH-artsen gaan ook naar één vakgroep. De SIT-oproepen worden geëvalueerd. In Bergen op Zoom gebeurt dat met de SIT-coördinator en de IC-verpleegkundige en er vindt ook terugkoppeling naar de afdelingen plaats. Het aantal SIT-oproepen lijkt af te nemen, het aantal reanimaties neemt ook af. Het ziekenhuis kijkt in het kader van de evaluatie van het SIT nog niet naar onverwachte opnames van patiënten op de IC vanuit de verpleegafdeling. De inspectie merkt op dat dit een interessante evaluatie zou kunnen zijn. Dossiers van deze patiënten zijn interessant om te bekijken of, achteraf gezien, een SIT oproep geïndiceerd was geweest. Het ziekenhuis is benieuwd of andere ziekenhuizen naar onverwachte opnames op de IC kijken. Het Bravis is één van de eerste ziekenhuizen in de reeks jaargesprekken dit jaar, de inspectie kan hier daarom nu nog niets over zeggen. Als het ziekenhuis constateert dat de EWS te weinig is ingevuld, zou het invullen gestimuleerd kunnen worden als de arts er bij de visite naar vraagt, de bij het gesprek aanwezige chirurg doet dit nu nog niet. De verpleegkundigen worden er op deze manier meer bij betrokken, dat kan ook met behulp van (meer) spiegelinformatie. 2.2 Dossiervoering en EPD Het protocol hoofdbehandelaarschap (medebehandelaar en consulent) is vorig jaar door beide staven vastgesteld. De hoofdbehandelaar staat in het verpleegkundig dossier op het voorblad en komt straks op alle werkbladen in het dossier te staan. Uit patiëntenenquêtes blijkt dat patiënten niet tevreden zijn over de informatie over het hoofdbehandelaarschap. De inspectie wil weten hoe informatie over hoofdbehandelaarschap bij de patiënt komt. De hoofdbehandelaar is hier zelf verantwoordelijk voor. Er vindt geen structurele toetsing plaats of dit ook daadwerkelijk goed gebeurt. De inspectie merkt op dat dit getoetst zou kunnen worden met als doel om de informatievoorziening aan patiënten over het hoofdbehandelaarschap te verbeteren. HiX ChipSoft heeft de dossiervoering aanzienlijk verbeterd. Er is nu één klinisch dossier, ook de verpleegkundigen vinden dit erg prettig werken, zij hebben een beter overzicht. De SEH-artsen geven aan dat hun dossiervoering is verbeterd door HiX. De intensive care en dialyse werken nog niet in HiX. In principe heeft elke afdeling/specialisme een basisdossier, KNO en de oogartsen willen graag een specialistisch dossier. Alle benodigde stuurinformatie kan in principe uit de elektronische patiëntendossiers verkregen worden. Het structureel en systematisch ontsluiten en gebruiken van de informatie als stuurinformatie dient nog wel verder geoptimaliseerd te worden. Pagina 4 van 9

5 2.3 Behandeling De verpleegkundigen kunnen altijd bij ad hoc vragen inzake een chirurgische patiënt de dienstdoende chirurg bellen. De bij het gesprek aanwezige chirurg kijkt naar de vitale parameters, niet naar de Early Warning Scores. Per patiëntencategorie is vastgesteld hoe vaak de EWS moet worden afgenomen. Bij vitaal bedreigde patiënten wordt het SIT gebeld. Het SIT is snel ter plaatse, vooral in avond en nacht wordt dit als heel prettig ervaren. De voor het SIT dienstdoende SEH arts/anio stelt in overleg met de hoofdbehandelaar een behandelplan op. De aanspreekcultuur lijkt in orde, er is laagdrempelig contact met elkaar, zowel verpleegkundigen onderling als verpleegkundigen en artsen onderling. Na een SIT-oproep wordt de casus besproken. Er zijn standaard medicatieopdrachten bij spoed en er is 24/7 een apotheker beschikbaar. Het EVS is al langer geleden ingevoerd op beide locaties en twee jaar geleden is er overgestapt op een informatiesysteem voor beide locaties. Niet alle procedures zijn toen goed belegd. De VAR heeft dit probleem destijds aangekaart. Nu voldoet alles weer aan wet- en regelgeving bij het voorschrijven van medicatie, voorheen werd medicatie soms voorgeschreven door anderen dan de medisch specialist of de medisch specialist accordeerde niet binnen 12 uur. Het management laat hierop audits uitvoeren. Op specialistenniveau is het nu mogelijk te onderzoeken wie zelf voorschrijft, wie dit overlaat aan de daartoe bevoegde verpleegkundige en accordeert binnen 12 uur. Dit kan gemonitord worden per maand en op naam, de resultaten hiervan worden teruggekoppeld aan de vakgroepen. Er zijn tussen de vakgroepen verschillen waargenomen. Het is nu aan de vakgroepen om deze verschillen toe te lichten. De informatie wordt binnen de vakgroepen besproken. De apotheker geeft aan dat grootste deel van voorschrijven goed gaat, grotendeels wordt zelf voorgeschreven of tijdig geaccordeerd. De stollingscommissies op beide locaties zijn samengevoegd. In de stollingscommissie zitten onder andere een hematoloog en een apotheker. Ook is de trombosedienst vertegenwoordigd. Protocollen voor beide locaties met betrekking tot DOA s (directe orale anticoagulantia) worden opnieuw vastgesteld zodat ze gelijkluidend zijn. Ook andere protocollen worden gestroomlijnd. Verbetermaatregelen inzake stollingsgerelateerde problemen worden middels sjablonen in het elektronisch patiënten dossier vertaald naar de (verpleeg)afdelingen. Deze sjablonen zijn nog niet op de locatie Roosendaal geëffectueerd. De stollingscommissie stuurt hier wel op aan zodat op beide locaties zelfde protocollen en zelfde werkwijzen inclusief de sjablonen gebruikt worden. 2.4 Overdrachten Op de IC wordt met MetaVision gewerkt. Van de afdeling naar de IC en vice versa vindt een mondelinge en papieren overdracht plaats. De overdracht tussen locaties verloopt vlekkeloos. Pagina 5 van 9

6 Uit patiëntenenquêtes komt naar voren dat de patiënt informatie mist bij overdracht naar een andere afdeling. De aanwezigen kunnen dit signaal niet duiden. 2.6 Regioafspraken en overplaatsing Als een patiënt naar extern wordt overgeplaatst dan heeft de apotheek een grote rol bij de medicatieverificatie. Een getekend recept ligt klaar, wordt opgepakt door een medewerker van de apotheek en voor ontslag besproken met de patiënt. Het recept gaat daarna naar de eigen apotheek van de patiënt. Er is goed contact tussen ziekenhuisapothekers en openbare apothekers. Het ziekenhuis is aangesloten bij Regionaal Elektronisch Netwerk REN. De technische kant van het LSP is geregeld, nu wordt gesproken over verantwoordelijkheden, het ziekenhuis meent dat de huisapotheek van de patiënt verantwoordelijk zou moeten zijn voor het actuele medicatieoverzicht van de patiënt. De ziekenhuisapotheek heeft nog geen rol bij poliklinisch voorgeschreven medicatie. De patiënt is zelf verantwoordelijk voor het doorgeven aan zijn huisapotheek van wijzigingen in de poliklinisch voorgeschreven medicatie. Dit kan risicovol zijn. Soms faxt de specialist recepten van poliklinisch voorgeschreven medicatie naar de huisapotheek van de patiënt. 85% van de huisartsen verwijst via Zorgdomein, 15% doet dit niet. De reden van niet doorverwijzen via Zorgdomein is dat een aantal huisartsen liever via papier of fax verwijst. Naast verwijsafspraken is er nu ook één handboek over afspraken tussen huisartsen en medisch specialisten. Het Bravis ziekenhuis gebruikt een huisartsenbrief om nieuws en informatie te delen met de huisartsen, hierin worden onder andere ook de veranderingen als gevolg van de fusie zoals aangegeven zoals het verplaatsen van zorgaanbod van de ene locatie naar de andere locatie. Het ziekenhuis neemt deel aan een aantal projecten in de anderhalvelijnszorg genaamd Verbonden in Zorg. De eerste interventie die vanuit Verbonden in Zorg in 2014 van start is gegaan is Zinnige en zuinige farmaceutische zorg. In dit project werken huisartsen, specialisten, apothekers en zorgverzekeraars samen om de doelmatigheid in medicijngebruik te vergroten. Ook wordt deelgenomen aan een project Ouderenzorg West-Brabant. Voor 2016 staat Eerste lijns diagnostiek en High Risk High Cost gepland. Projecten in eigen de regio zijn het Expertteam (o.a. diabetes, CVRM en kwetsbare ouderen), COPD-LAN, Aansluiting 2 de lijn bij VKO (vroegsignalering kwetsbare ouderen), Experiment hartfalen huisartsenpraktijk Nieuw-Gastel, Experiment gespecialiseerde verpleging in huisartsenpraktijk De Grebbe en MSVT nieuwe producten met grote thuiszorgorganisaties. Voor geboortezorg (kwetsbare zwangeren) vindt multidisciplinaire samenwerking plaats, er is een plan ingediend bij de zorgverzekeraar voor één entiteit geboortezorg, vanuit de VSV. Pagina 6 van 9

7 2.7 Evaluatie van zorg Locatie Bergen op Zoom had in 2013 een HSMR van 103 en in 2014 een voorlopige HSMR van 78. HSMR 2013 is door locatie Roosendaal niet aangeleverd aan de NZa. Deze locatie is in 2014 begonnen met registratie via de LBZ. De voorlopige HSMR 2014 voor Roosendaal is 112. Dit is hoger dan verwacht op basis van de kenmerken van de patiënten in dit ziekenhuis. De dossiers van alle overleden patiënten zijn gescreend en getriggerd. Een aantal dossiers (7 of 9) wordt nader onderzocht in verband met mogelijke adverse events. Als blijkt dat er sprake is van een calamiteit dan dient dit alsnog gemeld te worden. Verhoogde SMR s worden op twee manieren onderzocht, door middel van dossieronderzoek en gesprekken met specialisten betrokken bij een hoge SMR. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.2 Reflectie van het ziekenhuis op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Om te komen tot een volledige PDCA-cyclus dient het monitoren van de effecten van de verbetermaatregelen verder verbeterd te worden. Het ziekenhuis heeft hiervoor een nieuwe procedure opgesteld waarin aandacht wordt besteed aan de opvolging van verbetermaatregelen na drie en zes maanden en daarna in de cyclus van audits in de lijn. Het ziekenhuis heeft ook een nieuwe calamiteitenprocedure opgesteld waarbij het beste van de twee locaties samen is gebracht. Deze procedure ligt nu ter instemming voor bij de belanghebbenden. Het aantal calamiteitmeldingen lijkt niet passend bij de omvang en het profiel van het ziekenhuis. De decanen bezoeken de vakgroepen waarbij gesproken wordt over het melden van calamiteiten. De inspectie licht nogmaals toe dat wanneer er twijfel is over een mogelijke calamiteit en of deze gemeld dient te worden er altijd gebeld kan worden met het Meldpunt. Het ziekenhuis bespreekt ook de eventuele claims en klachten en neemt zo nodig naar aanleiding hiervan verbetermaatregelen. 3.3 Operatief proces Het percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV is relatief laag, namelijk 94,9% op locatie Roosendaal en 97,2% op locatie Bergen op Zoom. Het landelijk gemiddelde bedraagt 98%. De percentages van januari tot en met juli 2015 laten een verbetering van de cijfers zien, namelijk 98,3% op de locatie Roosendaal en 97,6% op locatie Bergen op Zoom. Het ziekenhuis denkt dat dit komt door monitoring en kort cyclisch verbeteren. Het ziekenhuis streeft naar 100% maar verwacht dat dat niet altijd zal lukken. Er wordt van locaties onderling geleerd en bestpractices worden uitgewisseld. Er is nu een eenduidige procedure voor beide locaties. Het ziekenhuis besteedt ook aandacht aan de wijze waarop de time-out plaatsvindt, hier wordt goed naar gekeken, het afvinken dat de time-out gedaan is, is niet het belangrijkste. Pagina 7 van 9

8 3.4 Indicator antibioticaprofylaxe Het percentage tijdig toegediende preoperatieve antibioticaprofylaxe is met name op locatie Roosendaal relatief laag, namelijk 81,1% tegen 92,8% landelijk gemiddeld. Op locatie Bergen op Zoom is het percentage tijdig toegediende preoperatieve antibioticaprofylaxe 87,1%. De wat lagere percentages heeft het ziekenhuis ook zelf gesignaleerd. Ook deze indicator wordt cyclisch gemonitord en teruggekoppeld. Wat bij deze indicator van belang is dat het moment van toedienen direct geregistreerd dient te worden omdat het systeem het tijdstip van registreren als toedientijd registreert. Het ziekenhuis merkt dat continue aandacht het beste werkt. Via meetweken wordt bewustwording gecreëerd. De percentages van januari tot en met juli 2015 laten een verbetering zien, namelijk 98,3% op de locatie Roosendaal en 97,6% op locatie Bergen op Zoom. 3.6 Volumenormen, maagresecties en debulking operaties bij ovariumcarcinoom Het ziekenhuis voerde in 2014 bij 17 patiënten een debulking operatie bij ovariumcarcinoom uit in verband met een hoog stadium ovarium- of tubacarcinoom. In totaal heeft het ziekenhuis in debulking operaties uitgevoerd bij hoog én laag stadia ovariumcarcinoom patiënten. Alle operaties vinden plaats op de locatie Bergen op Zoom samen met een gynaecologisch oncoloog uit het Erasmus MC en een gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie uit het Bravis ziekenhuis. De gynaecologisch oncoloog opereert een keer in de twee weken mee, ook bij verdenking op ovariumcarcinoom. Alle patiënten worden binnen een urogyn oncologie bespreking pre- en postoperatief besproken. Hierbij is altijd een gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie aanwezig. Het Bravis ziekenhuis voldoet wat betreft het opereren van patiënten met een ovariumcarcinoom aan alle vereisten van de SONCOS normering. Verder is bij een recente evaluatiebespreking met het Erasmus MC besproken dat het Erasmus MC onder andere met het Bravis ziekenhuis verder wil gaan als satellietcentrum voor de oncologie. Ook heeft het ziekenhuis regelmatig overleg met de stichting BeterKeten en worden zorgpaden opgesteld. Het Bravis ziekenhuis voerde in 2014 minder dan 20 maagresecties uit in verband met een primair maagcarcinoom. Het ziekenhuis geeft aan dat het ziekenhuis, om te kunnen voldoen aan de volumenormen van de beroepsvereniging, samenwerkingsafspraken heeft gemaakt met het Amphia ziekenhuis en ziekenhuis ZorgSaam. Het is ook onderwerp van gesprek tussen betrokken ziekenhuizen en maatschappen in het oncologisch netwerk EMBRAZE. De eerste patiënt is medio 2014 verwezen naar het Bravis ziekenhuis. Het ziekenhuis verwacht in 2015 aan de gestelde volumenorm te kunnen voldoen. Vanaf 26 mei 2015 vindt het regionale upper GI MDO Zuid-West Nederland wekelijks plaats middels videoconferencing. Deelnemers zijn GE-oncochirurgen, internist-oncologen, oncologieverpleegkundige, patholoog en een radioloog. Later volgen een radiotherapeut en een nucleair geneeskundige. Deelnemende ziekenhuizen zijn Jeroen Bosch ziekenhuis, Elisabeth ziekenhuis, Twee Steden ziekenhuis, Amphia ziekenhuis en Bravis ziekenhuis. De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis dient te stoppen met het uitvoeren van maagresecties als dit jaar weer minder dan 20 maagresecties worden uitgevoerd. Het ziekenhuis geeft aan dat ze over dit onderwerp ook een brief heeft gekregen van de NVvH en dat de zorgverzekeraars ook vinger aan de pols houden wat dit onderwerp betreft. Pagina 8 van 9

9 4 Wat verder ter tafel komt NIAZ-accreditatie Het NIAZ heeft op 10 april 2015 het besluit betreffende het toekennen van de accreditatiestatus uitgesteld. Het NIAZ heeft op basis van de auditrapportage van 10 maart 2015 geconstateerd dat het kwaliteitssysteem nog niet voldoet aan de noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen van de accreditatiestatus. Een aantal kwaliteitsaspecten is nog onvoldoende (door)ontwikkeld en geborgd. Dit betrof onder andere de dubbelcheck medicatie en de zorg voor kwetsbare ouderen waarbij als aanbeveling is gegeven om een geriater bij de zorg te betrekken. In november 2015 wordt door het NIAZ de voortgang c.q. realisatie van een aantal verbeterpunten getoetst. Bij voldoende resultaat wordt de accreditatiestatus toegekend. Het ziekenhuis merkt op ze op basis van de mondelinge terugkoppeling van de NIAZ-auditoren tijdens de audit niet had verwacht dat het NIAZ negatief zou besluiten. De inspectie merkt op dat tijdens het jaargesprek in september 2014 door de inspectie ook was aangegeven dat de dubbelcheck medicatie verbeterd diende te worden. Het ziekenhuis heeft inmiddels het dubbelcheck beleid aangepast, het beleid is nu op beide locaties gelijk. De uitvoering van de dubbelcheck, evenals de andere verbeterpunten zoals aangegeven in het NIAZ rapport worden maandelijks door het ziekenhuis geaudit. Alles overziend heeft het ziekenhuis veel energie gestoken in de fusie en het verbeteren van processen maar de borging van processen kan nog verder verbeterd worden. 5 Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Eind november koppelt het ziekenhuis de resultaten van de heraudit en de terugkoppeling van NIAZ terug aan de inspectie. - Het ziekenhuis geeft dan ook een stand van zaken van de resultaten van de vijf onderwerpen waaraan nog extra aandacht besteed diende te worden (op basis van de NIAZ-audit). - Daarnaast geeft het ziekenhuis dan een overzicht van de stand van zaken van de VMS-thema s. Pagina 9 van 9