't Lange Land Ziekenhuis T.a.v. de heer J.W. Brinkman Voorzitter Raad van Bestuur Postbus KJ ZOETERMEER

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus LS Den Haag 't Lange Land Ziekenhuis T.a.v. de heer J.W. Brinkman Voorzitter Raad van Bestuur Postbus KJ ZOETERMEER Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus LS Den Haag T F Onderwerp definitieve afhandelingsbrief jaargesprek 10 februari 2014 Geachte heer Brinkman, Op 10 februari 2014 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Voorafgaand aan dit gesprek heeft de inspectie het HSMR rapport en de OLO rapportage ter plaatse ingezien. In deze afhandelingsbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op de concept afhandelingsbrief van 12 maart 2014 is in deze definitieve versie verwerkt. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ IGZ geeft een korte toelichting op de agenda van het jaargesprek, deze is in alle ziekenhuizen ongeveer hetzelfde. Methodiek (het volgen van de routing van een bepaalde patiënt) is nieuw. Verslaglegging van het jaargesprek is kort en bondig, de inspectie realiseert zich dat dit soms geen recht doet aan alle inspanningen rondom het jaargesprek en alle toegestuurde informatie. Toch, in het kader van een uniforme werkwijze en efficiency is hier vanuit de inspectie toe besloten. De inspectie heeft gemerkt dat de nieuwe Leidraad Meldingen (oktober 2013) tot veel vragen leidt in de ziekenhuizen. De inspectie is daarover intern in overleg en komt met een reactie richting de ziekenhuizen. Ziekenhuis Het ziekenhuis is druk bezig met het overname dossier en in afwachting van wat de toekomst het ziekenhuis brengt. Op korte termijn komt hier meer duidelijkheid over. Op dit moment is de Vierstroom (nu Fundis) de meest waarschijnlijke partner echter gezien de reactie van de ondernemingsraad van Fundis is het ziekenhuis in afwachting van de uitkomst van de ondernemingskamer welke naar verwachting eind februari bekend is. Pagina 1 van 8

2 In 2013 heeft het ziekenhuis, ondanks de onzekere positie, sprongen gemaakt. Zo is 2013 financieel goed afgesloten, heeft t Lange Land Ziekenhuis (hierna: LLZ) haar VMS accreditatie behaald en is ze in de media in de ranglijsten gestegen; In 2014 wil het ziekenhuis graag haar ISO kwalificatie halen (medio mei/juni); Het plan LLZ 3.0 is gestart waarin onder andere de belangrijke samenwerking met het Groene Hart Ziekenhuis wordt genoemd (Interne Geneeskunde, Radiologie, Geriatrie en PA lab); Het LLZ heeft daarnaast afspraken met het HagaZiekenhuis (dat een level III Intensive care heeft) en wisselen met hen kennis en ervaring uit. Het aantal cardiologen wordt uitgebreid (van drie naar vijf cardiologen) en ook binnen dat specialisme wordt nauw samengewerkt met het HagaZiekenhuis; Het LLZ blijft zich concentreren op hoogvolume, laagcomplexe zorg. Wel wil het ziekenhuis qua productie graag uitbreiden binnen de longgeneeskunde en cardiologie. Een basisziekenhuis dat wil groeien aldus het bestuur; De recent voorgestelde plannen van de zorgverzekeraar over het sluiten van de spoedeisende hulp van het LLZ is desastreus voor de acute zorg, zo geeft het bestuur aan. Dit voornemen van de verzekeraar mist elke rationele grondslag; De regeling hoofdbehandelaarschap is het afgelopen jaar herijkt, mede vanwege het feit dat de high care afdeling nu een Intensive Care afdeling is, waar de intensivist de hoofdbehandelaar is van de ICU patiënten. De geriater is steeds vaker de medebehandelaar en maakt onderdeel uit van de multidisciplinaire overleggen. 2. Bespreking zorgpad patiënte met een mammacarcinoom - Indicatiestelling De huisarts maakt een afspraak op de mammapoli. Er zijn twee mammapoli s, één op de maandag en één op de woensdag. Voor nieuwe patiënten is vrijwel altijd plek in dezelfde week van aanmelding. Nadat de patiënte op de poli is geweest, ziet zij dezelfde dag de chirurg, radioloog, en mammacare verpleegkundige zodat diagnose en behandelplan besproken wordt. Er vindt altijd een preoperatief multidisciplinair overleg (MDO) plaats met digitale verslaglegging en videoconferencing. Het LLZ heeft in 2013 een aantal maanden (juni-oktober) geen oncologiebehandelingen kunnen bieden in verband met onderbezetting van de interne maatschap. Deze zorg is uitbesteed aan het Groene Hart Ziekenhuis. Op dit moment kan het LLZ onder andere de mamma oncologische zorg zelf weer bieden en zijn de aantallen patiënten ook weer genormaliseerd. Pagina 2 van 8

3 Postoperatief MDO vindt wekelijks plaats, met videoconferencing met het LUMC waar de radiotherapeut, oncoloog en/of chirurgen aan deelnemen. Hiervan wordt ook digitaal verslag gedaan. - Regie De hoofdbehandelaar van de mammapatiënte is de chirurg. Zodra bekend is of de patiënt medicamenteus of hormonaal nabehandeld moet worden, wordt het hoofdbehandelaarschap overgedragen aan de internist- oncoloog. Er is een followup schema opgesteld waarin duidelijk zichtbaar is wie in welke fase verantwoordelijk is. - Behandeling Het viel de inspectie op dat het percentage achtergebleven restweefsel in het LLZ (kwaliteitsindicatoren (KI) 2012) hoog is. Het LLZ is zich hiervan bewust en hebben hun operatietechnieken geëvalueerd. Zo zijn ze van drie mammachirurgen teruggegaan naar twee chirurgen en recesseren de chirurgen de mammasparende ingrepen nu wat ruimer dan voorheen. Daarnaast wordt de röntgenlokalisatie door de radiologie nog secuurder en is een dedicated radioloog benoemd. De High Care afdeling is medio 2013 weer een Intensive Care geworden met twee beademingsbedden en vijf CCU bedden. De bedbezetting is ongeveer 60-70%. Op dit moment is er 2,4 Fte aan intensivisten, maar wordt op korte termijn uitgebreid naar 4,4 Fte waarmee een volledige 24-uurs dekking is gegarandeerd. Het LLZ heeft heel intensief contact met de huisartsen in de regio en is één huisarts eens per week een dag in het LLZ aanwezig. Het hoofd van de spoedeisende hulp afdeling onderhoudt het contact met de CPA. - Zorg en Monitoring De manager van het zorgpad mammacarcinoom voert de gegevens (data) in de DBCA, waarna de chirurgen het controleren en accorderen. De uitkomsten worden teruggekoppeld binnen diverse besprekingen. Het bestuur van het LLZ ziet de data terug in de prestatie-indicatoren, cijfers worden besproken in de staf en binnen de kwaliteitscommissie en verbetermaatregelen worden zo nodig uitgezet. Een verbeterslag is nodig om veel meer real time te kunnen monitoren. Op dit moment is er een zogenoemde ziekenhuisbrede barometer. De ambitie is om deze barometer uit te splitsen naar vakgroep en per kwartaal/maand. Er is urgentiebesef om data herhaaldelijk te bespreken binnen de vakgroepen en zo ook de relevantie van registratie te benadrukken. De intrinsieke motivatie is al erg verbeterd en er is voldoende betrokkenheid. De drive om het nog beter te maken gaat nu over de eigen discipline(s) heen. Pagina 3 van 8

4 - Dossiervoering Dossiervoering in het LLZ is een item in de stafvergaderingen. Controle en audits op dossiervoering vinden ad hoc plaats door de oncologiecommissie. Ook binnen de reguliere kwaliteitsvisitaties is dossiervoering een onderdeel dat getoetst wordt. Er wordt altijd visite gelopen in het weekend inclusief verslaglegging in het dossier. Tijdens de veiligheidsrondes wordt onder andere gecontroleerd of de dossiers compleet (ingevuld) zijn. - Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg (uitkomsten) vindt plaats door middel van: Complicatieregistraties en besprekingen op vakgroep niveau. Deze worden teruggekoppeld aan de RvB; Standaard dossieronderzoek vindt plaats bij alle overleden patiënten door de kwaliteitscommissie; (uitkomsten van) de meldingen en calamiteiten; De kwaliteitsindicatoren; HSMR en OLO rapportage; Decentraal VIM-meldingen; Contact met de CliëntenRaad (goed en intensief, waardoor waardevolle terugkoppeling); Patiënt tevredenheidonderzoek (uitgesplitst naar specialisme en kliniek/polikliniek); Necrologiebesprekingen (2x per jaar). De verantwoordelijkheden van de complete PDCA-cyclus liggen verspreid over de vakgroepen, de medische staf en het bestuur. Hierdoor is onvoldoende duidelijk of en hoe borging van alle uitkomsten plaatsvindt voor het bestuur. - Evaluatie van zorgverlening Betreffende het ifms traject is iedereen beoordeeld in het LLZ en is men nu bezig met de 2 e ronde welke is aangepast op basis van uitkomsten en ervaringen uit de 1 e ronde. Als voorbeeld hiervan wordt aangegeven dat nu de 360 graden feedback gevraagd wordt aan een andere collega binnen een groep. Acceptatie van het ifms is goed, het ziekenhuis leidt nu interne medewerkers op om het ifms zelf te gaan uitvoeren. Besluit moet nog volgen of in de toekomst het ifms alleen door eigen mensen gedaan zal worden of dat enige externe begeleiding wenselijk blijft. De sectormanager voert de jaargesprekken met het personeel in dienstverband. Deze gesprekken gaan ook komen voor de vrijgevestigden, maar dat traject moet nog opgestart worden. Individuele verbeterpunten (of een verbetertraject) wordt vastgelegd in persoonlijke portfolio s en komen weer terug in een volgend gesprek. Mocht er sprake zijn van (mogelijk) disfunctioneren, dan wordt de informatie inzichtelijk voor het (staf) bestuur. Pagina 4 van 8

5 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Overige indicatoren KI coloncarcinoom De stroom patiënten met (mogelijk) coloncarcinoom is weer genormaliseerd nadat het ziekenhuis tijdelijk patiënten moest doorverwijzen naar een ander ziekenhuis in verband met de onderbezetting van de interne vakgroep. Inmiddels is de interne vakgroep weer op volle sterkte. Het zorgproces rondom colonzorg (stoma) is goed geregeld en wordt bewaakt door een nurse practitioner. Samen met het Groene Hart Ziekenhuis gaat het LLZ nu ook de screening bevolkingsonderzoek darmkanker uitvoeren. Doorverwijzing van patiënten met complexe darmtumoren vindt plaats naar het MCH. De zorg is goed afgebakend en tijdens de wekelijkse oncologiebesprekingen wordt besproken of de patiënt eventueel moet worden doorverwezen. KI pneumonie Uit de KI blijkt dat het ziekenhuis geen scoresysteem CAP heeft. Het LLZ laat weten dat er inmiddels wel registratie plaatsvindt en dat er een koppeling is met landelijke uitkomsten. VMS en kwetsbare ouderen Het VMS leeft aantoonbaar binnen het LLZ, mede vanwege de voorbereiding naar de ISO kwalificatie halverwege 2014 en het feit dat de VMS een onderdeel hiervan is. De uitkomsten van de prestatie-indicatoren en thema s komen terug in de barometer, bij de zorgmanagers en uiteindelijk ook bij de medewerkers. Ook de terugkoppeling van meldingen en calamiteiten kennen deze zelfde route. Plenair worden de uitkomsten van meldingen besproken in de kernstaf. De geriater pakt de items uit alle zorguitkomsten en meldingen over kwetsbare ouderen op, maar het LLZ erkent dat zij nog niet zijn waar ze zouden moeten zijn. Geriatrie is nog een jong vakgebied in het LLZ, de praktische uitvoering naar aanleiding van onder andere de zorguitkomsten blijft achter maar heeft de aandacht. HSMR/OLO De HSMR is wat lager dan het vorige jaar mogelijk doordat de awareness en/of registratie in het LLZ verbeterd is. Het cijfer wordt in ieder geval ziekenhuisbreed besproken en gekeken wordt naar de specifieke SMR s. Elke vakgroep bekijkt in ieder geval zijn eigen SMR s. Voor wat betreft de OLO evaluatie wisselt het per vakgroep. Het bestuur geeft aan dat de opvallend hoge OLO binnen de cardiologie verklaard kan worden door het feit dat overplaatsing naar een tertiair centrum vaak een langere opnameduur geeft. Ongeplande heropnames komen in de complicatieregistratie terug (binnen de heelkunde) legt de chirurg uit. Buiten de vakgroep heelkunde zijn de cijfers van ongeplande heropname niet inzichtelijk organisatiebreed. Pagina 5 van 8

6 Meldingen en calamiteiten Het LLZ meldt haar (bijna)incidenten met medicatie intern via de VIM, maar (nog) niet in de landelijke centrale incidenten medicatie registratie (CMR) database. De intentie is er wel, dit zal in de loop van 2014 verder besproken worden. Het ziekenhuis heeft rondom het VTGM een ziekenhuisbreed document (dat goedgekeurd is door de ziekenhuisapotheker) waarin de verantwoordelijkheden en taken van de verschillende functionarissen beschreven staan. De MIP-commissie in het LLZ is de centrale VIM-commissie. Mocht er een VIM melding zijn van een zogeheten hoge categorie dan volgt een check of er mogelijk sprake is van een calamiteit. Echter hier komen zeer weinig calamiteiten uit. Verbetermaatregelen voortvloeiend uit klachten, VIM-meldingen of calamiteiten komen elke 3-4 maanden terug in bespreking tussen RvB en sectormanager. Het LLZ geeft aan dat de intentie zeker goed is om alle maatregelen te borgen maar dat dit in de praktijk soms lastig uitvoerbaar is. Regiomaatschappen De complexe kaart van de verschillende samenwerkingsverbanden van vakgroepen uit het LLZ met vakgroepen van andere ziekenhuizen is voor het bestuur duidelijk inzichtelijk. Van de (mogelijke) risico s zijn ze zich bewust en deze brengen ze in beeld. Overdracht van patiënten is bijvoorbeeld een risico waar men alert op is en wat men optimaal wil vormgeven in het kader van de patiëntveiligheid. Het is bekend welke (externe) artsen er dienst hebben in het LLZ. Onderscheid wordt gemaakt tussen gefuseerde maatschappen en andere intensieve samenwerkingsvormen (bijvoorbeeld wanneer er alleen (achterwacht) diensten gedaan worden voor elkaar). Het (staf) bestuur kent alle artsen, hebben met allen een kennismakingsgesprek gevoerd, ook over de interne regels en (gedrags) afspraken die er gelden. Aanvullend Na afloop van het jaargesprek voert de inspectie een kort onaangekondigd inspectiebezoek uit op de afdeling Interne Geneeskunde. Daar wordt apart gesproken met een internist en een verpleegkundige en worden er (na toestemming van de patiënten) twee medische en verpleegkundige dossiers ingezien. De internist licht toe dat de Interne Geneeskunde nu een duidelijk kwaliteitsbeleid voor ogen heeft en deze ook uitvoert in tegenstelling tot een jaar geleden waarbij dat minder het geval was. Twee keer per maand worden de complicaties van de interne afdeling besproken. Verslaglegging is nog lastig door een ICT probleem echter de inspectie wijst erop dat ICT geen excuus mag zijn voor het niet vastleggen van deze belangrijke besprekingen en eventuele verbetermaatregelen. Pagina 6 van 8

7 De inspectie vertrouwt erop dat de interne afdeling een (tijdelijke) oplossing vindt voor het vastleggen van de uitkomsten van de besprekingen. De patiëntendossiers die de inspectie onderzoekt zijn goed ingevuld en compleet. Samenvattend De inspectie concludeert dat een aantal onderwerpen in het LLZ steeds terug komen naar aanleiding van de evaluatie van zorguitkomsten (meldingen, calamiteiten, interne audits etc.) te weten: o supervisie van arts-assistenten o communicatie o complete en juiste dossiervoering o aandacht nazorg o complete PDCA-cyclus op de verschillende processen (implementatie en borging). De inspectie vraagt hiervoor expliciet aandacht en verwacht dat het ziekenhuis hier maximaal op toeziet door verbetermaatregelen juist en voldoende SMART te formuleren en de borging ervan bewaakt. In de reactie van de bestuurder d.d. 12 maart 2014 op het conceptverslag geeft de bestuurder het volgende aan: De volgende maatregelen zijn of worden door mij hieromtrent ingezet: 1 De voorzitter medische staf, alsmede de commissie kwaliteit van de medische staf zijn door mij van uw constatering schriftelijk op de hoogte gebracht. Daarbij verzoek ik hen mij en de per 1 maart 2014 aangestelde CMO (chief medical officer), die verantwoordelijk is voor alle zorginhoudelijke onderwerpen, zo spoedig mogelijk te informeren over de wijze waarop de medische staf deze onderwerpen gaat oppakken. Tevens maak ik met hen de afspraak mij en de CMO periodiek over gemaakte vorderingen te informeren. 2 Het bewaken van de opvolging van de uit calamiteiten onderzoek voortkomende verbetermaatregelen is door mij onderzocht en opnieuw vastgelegd. Hierin speelt de (sinds kort nieuw aangestelde) secretaris van de Raad van Bestuur een hoofdrol. Gedurende het jaargesprek heeft de inspectie niet voldoende antwoord gekregen op het functioneren van de afdeling interne geneeskunde en met name op het aspect van evaluatie van zorguitkomsten. Deze lijkt zich te bevinden op vakgroep niveau in het stadium van registratie/bespreking maar de verbetermaatregelen en borging van maatregelen blijven achter evenals de benchmark met andere ziekenhuizen/landelijk. Pagina 7 van 8

8 In de reactie van de bestuurder d.d. 12 maart 2014 op het conceptverslag geeft de bestuurder het volgende aan: De vakgroep interne is door de CMO gewezen op uw constatering dat inzicht in zorguitkomsten van deze vakgroep thans te beperkt is. Doel van het hieruit volgende traject van de vakgroep interne, is het vorm en invulling geven aan het evalueren van de eigen uitkomsten en deze werkwijze op basis van de PDCA cyclus te borgen. Nevendoel is daarnaast het benchmarken van de eigen zorguitkomsten. Voor 1 mei 2014 ontvangt u van mij bericht hoe zorguitkomsten worden gemonitord, vastgelegd en geëvalueerd door de vakgroep, alsmede hoe deze zorguitkomsten de Raad van Bestuur in staat stellen zo nodig te sturen op deze uitkomsten. De inspectie zal intern navraag doen over haar rol bij de discussie rondom de mogelijke sluiting van de SEH van het LLZ. (bij navraag blijkt het volgende: het ministerie en kabinet hebben gekozen voor marktwerking in de zorg. VWS kan met de zorgverzekeraar om tafel, niet de inspectie. De inspectie kan slechts in voorkomende gevallen haar zorg of advies neerleggen bij VWS.) Afspraken De inspectie verwacht dat de RvB inzicht heeft in en stuurt op zorguitkomsten van de vakgroep interne. Hiertoe dient de vakgroep interne aan te geven hoe zij vorm en invulling geeft aan het evalueren van haar eigen uitkomsten en wat deze uitkomsten zijn (in relatie met de benchmarks). De inspectie ontvangt graag uiterlijk 1 mei 2014 de uitkomsten hiervan van het ziekenhuis. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Senior inspecteur Inspectie voor de Gezondheidszorg Pagina 8 van 8