Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Kenmerk /V

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) VGR Datum 26 oktober 2015 Plaats Albert Schweitzer ziekenhuis locatie Dordwijk Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis voorafgaand aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Kenmerk /V Datum 16 december april Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Kennismaken nieuwe voorzitter De heer P.E. van der Meer is op 1 oktober 2015 aangetreden als voorzitter Raad van Bestuur (RvB) van het ASz en heeft de voormalige voorzitter van de RvB, de heer P. Eringa, opgevolgd. De heer Eringa is per 1 april 2015 benoemd als president-directeur van spoorwegbeheerder ProRail. De heer Van der Meer was tot 1 oktober jl. vicevoorzitter van de RvB van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam en daarvoor bestuurder in het Medisch Centrum Haaglanden (MCH). Vertrek de heer J.M.M. Taks, lid RvB De heer Taks verlaat op 15 december a.s. het Albert Schweitzer ziekenhuis om voorzitter van de Raad van Bestuur te worden in het Utrechtse Diakonessenhuis. De wervingsprocedure voor een nieuw lid RvB is inmiddels versneld gestart. Het management van het ASz heeft verder veel vertrouwen in de huidige voorzitter. Naschrift IGZ d.d : Mevrouw A.H. Sanderse-Van der Weide treedt op 15 december a.s. toe tot de Raad van Bestuur van het Albert Schweitzer ziekenhuis. Zij is nu directeur van het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. In Dordrecht zal Sanderse een tweehoofdige Raad van Bestuur vormen met voorzitter Van der Meer. Fusie ASz en RIVAS Half juli 2015 heeft de Autoriteit Consument en Markt (ACM) de voorgenomen bestuurlijke fusie tussen Beatrix ziekenhuis in Gorinchem (onderdeel van Rivas Zorggroep) en het ASz afgewezen. Tegen dit besluit van het ACM dient de RvB een beroepschrift in bij de rechtbank van Rotterdam. Mogelijk heeft dit een doorlooptijd van een jaar of langer. Als het ASz in het gelijk gesteld wordt, zal de ACM de fusie opnieuw beoordelen. De intensieve samenwerking zoals deze er nu is met het RIVAS blijft bestaan. Nieuwe initiatieven met betrekking tot de samenwerking worden sinds de afwijzing van de ACM kritischer bekeken. Pagina 1 van 8

2 Voortgang medisch specialistisch bedrijf (MSB) Het MSB heeft een bestuur bestaande uit vier leden en het Bureau Coöperatief. Het MSB heeft speerpunten geformuleerd die betrekking hebben op de samenwerking tussen de vakgroepen en die vakgroepgrenzen beslechten. De samenwerking tussen de vakgroepen krijgt steeds meer vorm. Het vertrouwen in en de samenwerking met de RvB is goed. Kwaliteit van zorg is de gezamenlijke visie die 1,5 jaar geleden is vastgesteld. Hierin vinden het MSB en de RvB elkaar continu. Overleg vindt veel en laagdrempelig plaats en de taakverdeling wordt met elkaar afgestemd. De RvB is en blijft eindverantwoordelijk. Project 2020 Vanuit de verpleegkundige adviesraad (VAR) is het project 2020 gestart. Hierin staat de vraag centraal waar het ziekenhuis met de verpleegkundige beroepsgroep naar toe wil. De stuurgroep richt zich op de verhouding MBO/HBO verpleegkundigen. Een aantal interne MBO verpleegkundigen is nu bezig met de HBO Verpleegkunde opleiding. In september 2016 start een volgende groep. Met de invulling van vacatures wordt rekening gehouden met de beoogde verhouding tussen MBO en HBO verpleegkundigen. Het portfolio wordt voor iedere verpleegkundige verplicht, met daarin meer ruimte voor de eigen verantwoordelijkheid voor voldoende en passende bij- en nascholing overeenkomstig de scholingsvoorwaarden. De RvB geeft aan dat het moeilijk is om te bepalen wat het ziekenhuis in 2020 aan verpleegkundige zorg precies nodig heeft en waar op gestuurd moet worden met bijvoorbeeld de aankomende verbouwing van het beddenhuis. Kwaliteitsraad De Raad van Bestuur/MSB hebben een kwaliteitsraad geïnstalleerd waarin ook de cliëntenraad en VAR participeren, naast medisch specialisten, bedrijfsleiders, afdelingshoofden en de stafafdeling KVI. Het is de intentie om de medewerkers op de werkvloer te motiveren actief met de zorguitkomsten aan de slag te gaan, om zo praktisch invulling te geven aan het meerjaren kwaliteitsbeleidsplan. De BeterMeter dashboards helpen hierbij. Op deze dashboards zijn de actuele uitkomsten van zorg direct zichtbaar. Daarnaast werkt het ziekenhuis met de zogenaamde whole system measures; voorbeelden hiervan zijn de hospital standardized mortality ratio (HSMR), de onverwachts lange opname duur (OLO) en de heropnames binnen 30 dagen. Risico`s gesignaleerd door RvB en MSB - Registratie van indicatoren: het is soms lastig om alle beroepsbeoefenaren gemotiveerd te houden om indicatoren te blijven registreren, omdat de registratiedruk verder toeneemt. De BeterMeter dashboards zijn hierbij een goed hulpmiddel omdat de gegevens dan praktisch voorhanden zijn en voor verbeteracties te gebruiken zijn. - Klaarmaken en toedienen van (high risk) medicatie. Hiervoor is een projectgroep gestart van waar uit verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd. - Overdracht en communicatie: er is blijvende en continue aandacht nodig voor interne en externe overdrachten en communicatie. - Valincidenten: voor de inrichting van het nieuwe beddenhuis wordt geanalyseerd hoe de inrichting van het sanitair kan bijdragen aan een vermindering van het aantal valincidenten. Pagina 2 van 8

3 - Personele bezetting: de afstemming tussen de verpleegkundige bezetting en de zorgzwaarte is een onderwerp dat voortdurend aandacht verdient, vooral met name wanneer er organisatieveranderingen doorgevoerd worden. - EPD: de implementatie van het EPD is in voorbereiding waarbij het streven is om voor de zomer van 2017 de implementatie te hebben afgerond. Het is een groot project waarbij de zorgprocessen goed moeten worden neergezet om het best mogelijke einderesultaat te behalen. Aanvulling vanuit de VAR De VAR geeft binnenkort een ongevraagd advies aan de RvB betreffende de toekomstvisie op de inzet van MBO en HBO verpleegkundigen. 3. Bespreking patiëntenproces van de vitaal bedreigde patiënt 3.1 Triage en spoedeisende zorg Bij aankondiging van een vitaal bedreigde patiënt door de ambulance wordt de waarschijnlijke hoofdbehandelaar op de hoogte gesteld en vangen de SEH-arts en de hoofdbehandelaar zo nodig samen de patiënt op. Het traumateam wordt opgeroepen wanneer dat nodig is. Met de ambulancedienst is afgesproken dat de vitaal bedreigde patiënt niet naar locatie Zwijndrecht wordt gebracht (dit op basis van het SIT criteria kaartje). De primaire verwijzing is naar locatie Dordrecht omdat hier de benodigde care units en artsen aanwezig zijn. De patiënt wordt overgeplaatst naar het observatorium wanneer de patiënt niet IC behoeftig is maar wel extra gemonitord moet worden. Op het observatorium kunnen patiënten kortdurend (maximaal 24 uur) bewaakt worden. Stabiele patiënten worden direct overgeplaatst vanuit de SEH naar de verpleegafdeling. Indien noodzakelijk gaat de patiënt naar de Intensive Care (IC). 3.2 Dossiervoering en EPD Verpleegkundigen en artsen werken met papieren dossiers. Scores, overdrachten en medicatie verificatie wordt wel digitaal verwerkt. Zoals eerder benoemd gaat het ziekenhuis voor de zomer van 2017 over op een elektronisch patiëntendossier. 3.3 Behandeling en overdracht Op de IC is de intensivist hoofdbehandelaar. Het komt wel eens voor dat een patiënt na de IC opname wisselt van hoofdbehandelaar. Dit vindt plaats in goed overleg met de oorspronkelijke hoofdbehandelaar. Er is geen specifieke, vaste plek in het papieren dossier waar het hoofdbehandelaarschap genoteerd wordt. De medische staf heeft veel aandacht besteed aan het invullen van het hoofdbehandelaarschap. De patiënt wordt bij opname verteld wie de hoofdbehandelaar is. Er is een pilot gedaan om te kijken of de verpleegkundigen en patiënten weten wie de hoofdbehandelaar is. De RvB geeft aan dat dit nog voor verbetering vatbaar is binnen een aantal vakgroepen. Het protocol wordt elk jaar geëvalueerd, dit jaar ook met de 1 e lijn. Het elektronisch voorschrijf systeem (EVS) wordt op de SEH ingevuld door de arts-assistent van de poortspecialist. Deze neemt binnen kantoortijden contact op met de apotheek. Buiten kantoortijden wordt het EVS op de SEH ingevuld met de op dat ogenblik beschikbare gegevens en er wordt vervolgens door middel van medicatieverificatie de volgende ochtend geverifieerd en geactualiseerd. Er wordt gebruik gemaakt van het landelijk schakel punt (LSP). Binnenkort volgt het besluit of er op de SEH gewerkt gaat worden met apothekersassistenten. In de kliniek kan bij de apotheek de medicatieverificatie aangevraagd worden. Pagina 3 van 8

4 Bij een opname van 48 uur of langer gebeurt dit automatisch. Het MSB geeft aan dat het ontslaggesprek in de praktijk te weinig plaats vindt. Er ligt een voorstel om dit beter te borgen via de poli apotheek. Bij een overdracht naar een andere zorginstelling wordt meer gebruik gemaakt van de poli apotheek. Bij overplaatsing naar het Beatrixziekenhuis in Gorinchem is de afspraak gemaakt dat er medicatie meegegeven wordt. Met andere zorgaanbieders in de regio is deze afspraak (nog) niet gemaakt. Wat betreft de antistolling is een commissie actief. Een anesthesioloog is hier voorzitter van. Het case management ligt bij de vakgroep hematologie. Er bestaan actuele protocollen en er is laagdrempelig contact met de hematologen. 3.4 Zorg en monitoring early warning signs (EWS) Voor zowel locatie Zwijndrecht als locatie Dordwijk is een spoed interventie team (SIT) aanwezig. In Dordwijk staat de intensivist aan het hoofd van het SIT, samen met een IC verpleegkundige. In Zwijndrecht overdag de SEH arts en daarbuiten de arts niet in opleiding tot specialist (ANIOS). Als op de locatie Zwijndrecht buiten kantoortijden een vitaal bedreigde patiënt op de afdeling ligt, belt de verpleegkundige het SIT. In de avond en nacht is er één ANIOS in huis (voor twee verpleegafdelingen met in totaal 60 patiënten) die tevens aanspreekpunt is voor het SIT. De ANIOS en een verpleegkundige van de acute zorg afdeling vormen samen het SIT. De verpleegkundige die participeert in het SIT is een IC verpleegkundige die rouleert tussen de IC afdeling en de acute zorg afdeling. De ANIOS heeft extra opleidingen gevolgd om bijvoorbeeld de ademweg vrij te kunnen houden. De ANIOS die in Zwijndrecht dienst heeft, draait 50% van zijn diensten op de SEH van locatie Dordrecht. Op locatie Zwijndrecht zijn relatief weinig SIT oproepen omdat daar geen patiënten met ASA klasse 3 of hoger worden geopereerd/liggen. Locatie Dordwijk had in SIT oproepen. Vanuit de landelijke VMS werkgroep Vitaal bedreigde patiënt mag een ziekenhuis kiezen uit een van beide systemen: het single parameter systeem of het geaggregeerde EWS systeem (bv. MEWS); geen van de systemen is superieur. Het ASz hanteert het single parametersysteem. Bij één afwijkende parameter kan al contact worden opgenomen met de hoofdbehandelaar. Het SIT wordt gebruikt als een systeem om op te schalen wanneer de initieel ingezette behandeling van de hoofdbehandelaar niet voldoende effectief blijkt. De hoofdbehandelaar is altijd eerste contactpersoon voor het SIT. De meeste meldingen worden opgelost door de hoofdbehandelaar, daarbij kan het SIT laagdrempelig worden gebeld. Wanneer de opschaling niet serieus genomen wordt of wanneer de hoofdbehandelaar niet op tijd zijn patiënt komt beoordelen, komt dat ter sprake tijdens de evaluatie van de SIT oproep: zowel op verpleegkundig als op artsenniveau (elke SIT oproep wordt geëvalueerd). Indien de oproep mono orgaan falen betreft, kan het SIT een advies geven waarbij de patiënt op de verpleegafdeling blijft. Het komt voor dat de zorgzwaarte hierdoor onevenredig toeneemt voor de verpleegkundigen op de verpleegafdeling. Het komt ook voor dat het SIT om die reden besluit de patiënt toch mee te nemen naar de IC ofwel omgekeerd een patiënt nog niet te ontslaan van de IC naar de verpleegafdelingen en deze nog een dag opgenomen te houden. Uit het medewerkerstevredenheidsonderzoek, dat door veel verpleegkundigen is ingevuld, komt de hoge werkdruk ook naar voren. Dit is een aandachtspunt, ook bij de artsen. Op de IC komt 50% van de patiënten via het electieve OK programma, ongeveer 25% van de IC-opnames komt via de SEH acuut en ongeveer 25% van de IC opnames komt acuut vanaf de klinische verpleegafdelingen. Pagina 4 van 8

5 In het patiënt management data systeem (PDMS) wordt bijgehouden of het SIT bij de patiënt betrokken is geweest en of dat er al langer signalen waren die een achteruitgang van de gezondheidstoestand van de patiënt hadden kunnen voorspellen. Elke SIT oproep wordt zoals hierboven aangegeven geëvalueerd en teruggekoppeld naar de betreffende afdeling. Op individueel niveau én geaggregeerd niveau. Uit deze evaluatie is bijvoorbeeld naar voren gekomen dat een niet reanimeren beleid vaak niet duidelijk was voor het SIT. Dit is nu opgelost door de polsband van de patiënt paars te maken indien deze een niet reanimeren beleid heeft. De inspectie vraagt of er dagelijks een EWS bepaald wordt. Het bestuur geeft aan dat de EWS niet standaard gebruikt wordt. Indien het protocollair niet vast staat, geeft de SEH arts, hoofdbehandelaar of de intensivist bij overplaatsing aan hoe vaak de vitale functies gecontroleerd moeten worden. Alle parameters worden op papier ingevuld; er wordt niet automatisch een geagregeerde EWS berekend, omdat het ziekenhuis werkt met het single parameter systeem. De kinderafdeling heeft een eigen spoed interventie systeem en maakt gebruik van de pediatric early warning signs (PEWS). Bij een bedreigde ademweg van een kind wordt de neonatoloog of de anesthesist gebeld. Dit is afhankelijk van de leeftijd. Alle anesthesiologen zijn hiervoor getraind. 3.5 Regioafspraken en overplaatsing Met de ambulancedienst is de afspraak gemaakt dat een ambulance met een vitaal bedreigde patiënt naar locatie Dordwijk rijdt. Indien een stabiele patiënt van locatie Zwijndrecht naar locatie Dordwijk vervoerd moet worden, dan wordt dit vervoer door de ambulance gedaan. Instabiele patiënten worden door de mobiele intensive care unit (MICU) vervoerd. 3.6 Evaluatie van zorg De RvB heeft zicht op de zorguitkomsten. De BeterMeter is hierbij een adequate ondersteuning. Bij grote groepen behandelingen is er direct zicht op de zorguitkomsten. Deze zorguitkomsten zijn actueel waardoor er zo nodig direct actie ondernomen kan worden. Het ziekenhuis gebruikt Infoland ten behoeve van het risico management. De huisartsen hebben aangegeven dat het hoofdbehandelaarschap niet duidelijk aangegeven werd in de ontslagbrief. Uit het huisartsen tevredenheidsonderzoek kwam naar voren dat de specialisten slecht bereikbaar waren voor vragen. Beide items zijn opgelost. Een medisch specialist of het MSB gaat naar de huisarts toe als deze een klacht heeft. De afspraken die hieruit voort komen worden geëvalueerd. Het is een actieve en serieuze samenwerking. Er vinden ook kwaliteitsgesprekken plaats tussen huisartsen en de vakgroepen. Het MSB participeert actief in het scholingsprogramma van de huisartsen. Huisartsen in opleiding (HAIOS) worden structureel uitgenodigd bij het OCOO (multidisciplinaire complicatie bespreking). Wanneer calamiteiten over de grens gaan naar de 1 e lijn, worden de huisartsen ook betrokken in de analyse. Pagina 5 van 8

6 Ook afgelopen jaar is er in het ziekenhuis multidisciplinair dossieronderzoek gedaan. De eerste twee analysedagen is de HSMR 2012 bekeken en de tweede tweedaagse sessie is de HSMR 2013 bekeken. Dit jaar zijn de ongeplande heropnames 2014 en de HSMR 2014 aan de beurt. Ongeplande heropnames op de IC worden bekeken per opnamespecialisme. De verhoogde SMR s van voorgaande jaren worden nader geanalyseerd. Hier zijn al voorlopige resultaten van beschikbaar. Er is bijvoorbeeld een zorgpad ontwikkeld voor patiënten met een aspiratiepneumonie. De OLO loopt op. De OLO van 2014 is 15,1. Het ziekenhuis geeft aan dat het gehele ziekenhuis een hogere bedbezetting kent. Verder geeft het ziekenhuis aan dat landelijk gezien de OLO oploopt. De RvB spreekt met klachtenfunctionarissen en de Klachtencommissie. Wanneer er professionals zijn die qua aantal klachten opvallen, wordt dit direct met hen besproken zonder dat de RvB daar tussen zit. Het MSB schrijft een brief naar de medisch managers met betrekking tot de klachten die zijn binnen gekomen. Zij vragen dit bespreekbaar te maken in de vakgroep en zij vragen om een terugkoppeling. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het percentage jaargesprekken zit nu op 84%. De RvB voert de jaargesprekken met de medisch managers. Klachtenbehandeling is een vast item in het jaargesprek. Calamiteiten meldingen en reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen De inspectie signaleert een sterke afname van kwaliteit in de calamiteitenrapportages van het ASz en stelt vast dat termijnen worden overschreden. Ook mist de inspectie bij de calamiteitenrapportage een SMART uitgewerkt overzicht van de verbetermaatregelen die genomen worden in het kader van risicoreductie teneinde herhaling van een dergelijke calamiteit te voorkomen. Hierdoor kan de inspectie niet tijdig beoordelen of het ziekenhuis, in het kader van risicoreductie, voldoende maatregelen heeft genomen. De raad van bestuur geeft aan dat het calamiteitenonderzoek gedegen wordt uitgevoerd, maar dat niet alle verzamelde informatie wordt verwerkt in de calamiteitenrapportage waardoor de analyse mogelijk niet voldoende inzichtelijk is voor de inspectie. Het bestuur geeft aan dat ze de verbetermaatregelen laten opstellen door de zorgprofessionals van de werkvloer en dat dit doorgaans niet lukt binnen de gestelde termijn van zes weken. De inspectie geeft aan dat er per calamiteit formeel uitstel gevraagd kan worden via het meldpunt. Dat geeft zes weken extra tijd voor het opstellen van het rapport inclusief de verbetermaatregelen. De inspectie benadrukt dat ze echt bij de calamiteitenrapportage een SMART geformuleerd overzicht van verbetermaatregelen nodig heeft om te kunnen beoordelen of het ziekenhuis voldoende onderzoek heeft gedaan naar de calamiteit en in het kader van risicoreductie voldoende maatregelen heeft genomen. De inspectie geeft aan dat, ondanks eerder overleg van de inspectie met het ziekenhuis over het calamiteitenonderzoek, de kwaliteit van de calamiteitenrapportages onvoldoende en niet in het verwachte tempo verbetert. Dit geeft de inspectie aanleiding tot nader intern inspectieoverleg om te bepalen hoe nu verder. Het ziekenhuis zal hier nader over geïnformeerd worden. Pagina 6 van 8

7 De RvB geeft verder aan dat de meeste calamiteiten te maken hebben met communicatie, het hoofdbehandelaarschap, informatie voorziening en de SEH. Gestandaardiseerde pijnmeting bij post operatieve patiënten Signalering: Het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling is van 99,0% in 2012 naar 95,9% in 2013 en vervolgens naar 90% in 2014 gedaald en daarmee lager dan het landelijk gemiddelde van 92,2%. Reactie ziekenhuis: Het resultaat van 90% is gebaseerd op de elektronische pijnregistratie welke wordt gevoed door het handmatig invoeren van de papieren registratie. Deze extra stap maakt de registratie kwetsbaar. Deze extra stap wordt nu dagelijks gemonitord door de afdelingshoofden middels een dashboard met verpleegkundige registraties. Hierdoor vindt er nu een real time monitoring plaats en zijn er maandelijks overzicht rapportages beschikbaar op afdelingsniveau. Het streefpercentage is 95%. Dit wordt nu gehaald. Cataractregistratie Signalering: Het percentage patiënten dat een cataractoperatie heeft ondergaan en die zijn ingevoerd in het landelijk NOG registratiesysteem is van 100% in 2013 gezakt naar 62,1% in 2014 en daarmee lager dan het landelijk gemiddelde van 95,3%. Reactie ziekenhuis: Het percentage patiënten dat een cataractoperatie heeft ondergaan en die zijn ingevoerd in het landelijke NOG registratiesysteem is geëvalueerd door het ziekenhuis. Het lage percentage van 62,1% bleek te zijn ontstaan door ziekte en onderbezetting. Om achterstanden te voorkomen registreert het ziekenhuis nu dagelijks en is het percentage nu 90%. Tijdig toedienen van preoperatieve antibiotica Signalering: Het ziekenhuis heeft in 2014 aangegeven dat er maatregelen genomen zijn om het percentage tijdig toegediende preoperatieve antibiotica te verbeteren en dat naar verwachting in 2014 het percentage >95% zou zijn. Het percentage tijdig toegediende preoperatieve antibiotica is weliswaar gestegen van 61,5% in 2013 naar 71,0% in 2014 maar nog steeds lager dan het landelijk gemiddelde van 92,8%. Reactie ziekenhuis: Het tijdstip van de incisie wordt altijd geregistreerd, maar de eindtijd van de toediening van de antibiotica niet. Indien het ziekenhuis uitgaat van een standaard inlooptijd van 15 minuten heeft 92,8 % van de patiënten de antibiotica op tijd toegediend gekregen. Vanwege een onverwacht lange voorbereiding of een onderbreking van het operatie programma door een spoedoperatie wordt de landelijke norm van 95% net niet gehaald. Wat betreft de postoperatieve wondinfecties (POWI`s) scoort het ASz onder het landelijke gemiddelde. Aandachtspunten zijn een tweetal vaatoperaties en de oppervlakkige POWI`s bij de knieprothese. Bij deze groepen is het aantal infecties gestegen. Omdat deze ingrepen tot verschillende vakgroepen behoren is een multidisciplinaire werkgroep samen gesteld. De inspectie vraagt of er een verband is met het verlaat toedienen van de preoperatieve antibiotica. Dit onderzoekt loopt nog. Het ziekenhuis zal de uitkomsten van dit onderzoek aan de inspectie rapporteren. Pagina 7 van 8

8 Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkanker is maximaal 5 weken Signalering: Het percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom waarbij binnen maximaal vijf weken na PA-diagnose gestart is met neo-adjuvante chemothearpie is 31% en daarmee veel lager dan het landelijk gemiddelde van 81,7%. Reactie ziekenhuis: Het bestuur geeft aan dat de verklaring van het lage percentage van 31% enerzijds berust op een te versnipperd zorglandschap en anderzijds op te veel gedeelde verantwoordelijkheden. Deze problemen zijn nu ondervangen en worden op maandelijkse basis geëvalueerd. Het percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mama carcinoom dat binnen 5 weken start met neo-adjuvante chemotherapie is nu 75%. De volumenorm van 20 maagresecties per jaar Signalering: Het ziekenhuis voerde in 2014 minder dan 20 maagresecties in verband met een primair maagcarcinoom uit, namelijk 7. Het ziekenhuis voldoet hiermee niet aan de volumenorm van 20 maagresecties per jaar. Reactie ziekenhuis: Het ASz heeft tot augustus maagresecties uitgevoerd. Het ASz is al een aantal jaar bezig de zorg voor patiënten met slokdarm en maagaandoeningen te centraliseren in de regio. Het voorstel dat naar verwachting eind 2015 wordt bekrachtigd, behelst een uitruil van de slokdarmchirurgie naar de partners (Erasmus medisch centrum en het Maasstad ziekenhuis) waarbij de maagchirurgie zich regionaal zal concentreren in het ASz. Het ASz is in het kader van de centralisatie wel gestopt met de uitvoering van pancreas operaties. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De resultaten van het onderzoek naar de stijging van de POWI`s bij een tweetal vaatoperaties en de oppervlakkige wondinfecties van de knieprothese wordt binnen 2 weken na afronding van het onderzoek aan de inspectie gerapporteerd; - De inspectie gaat intern overleg voeren over de matige kwaliteit van calamiteitenrapportages en zal naar aanleiding daarvan op korte termijn contact opnemen met de raad van bestuur. Naschrift IGZ: de inspectie heeft het ziekenhuis op 26 november 2015 laten weten dat de inspectie naar aanleiding van de meldingen een aantal afdelingen in het ziekenhuis onaangekondigd zal bezoeken. Pagina 8 van 8