Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Catharina ziekenhuis te Eindhoven

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 12 januari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Catharina ziekenhuis te Eindhoven VGR Datum 2 november 2015 Plaats Eindhoven 28 januari Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit betroffen: Directieverslag Jaarrekening Catharina Ziekenhuis 2014, Jaarverslag 2014, Jaarverslag ZAR, Jaarverslag 2014 klachtencommissie, 2014 Jaarverslag Cliëntenraad, Overzicht resultaten verbetermaatregelen calamiteiten, Vragen WBMV en de Toelichting kwaliteitsindicatoren. Naast schriftelijke informatie heeft de inspectie ook een onverwacht bezoek gebracht aan het ziekenhuis voorafgaand aan het jaargesprek. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is, de toegezonden stukken en relevante bevindingen. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Er loopt een fusietraject met het St. Anna ziekenhuis in Geldrop. Dit traject is in een vergevorderd stadium en er wordt reeds op verschillende fronten intensief samengewerkt. Het ziekenhuis was mede naar aanleiding van deze aankomende verandering bezig met een project om te komen tot een ondernemingsplan voor het ziekenhuis. Dit wordt ondersteund door een externe partij en zou in het eerste kwartaal 2016 opgeleverd moeten worden. In het afgelopen jaar is ook intensief contact geweest met het Tweesteden-Elisabeth ziekenhuis. Vooruitlopend op veranderende volumenormen heeft een uitruil van zorgportefeuilles plaatsgevonden. Daarbij gaat de oncologische gynaecologie naar het CZE en de Pagina 1 van 6

2 IVF naar het Tweesteden-Elisabeth. De inspectie heeft deze plannen getoetst en gevraagd om een prospectieve risico analyse voor dit traject. Het ziekenhuis voorziet voor de komende jaren een achteruitgang in middelen en is daarom gestart met het traject Slim Fit. Hierbij wordt getracht middels efficiëntie tot een reductie van kosten te komen. Er is een rem op de formatie gezet en ingezet op een cultuurverandering. Het ziekenhuis zal in 2017 Chipsoft HIX implementeren. Dit betekent een grote wijziging in het EPD. Ondanks dat het gaat om een systeem van dezelfde fabrikant kan men niet spreken van een update. Dit project zal worden ingezet als een (her)implementatie van het EPD Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit Integraal risicomanagement (IRM)) Er heeft een inventarisatie plaatsgevonden van de belangrijkste risico s voor de patiëntveiligheid. Als risico s zijn benoemd: traceerbaarheid van implantaten, continuïteit bedrijfsvoering bij uitval NUTS-voorzieningen, herhaling calamiteiten, uitval ICT-systemen, schending privacy en antistolling. Naar aanleiding van een calamiteit is samenwerken in kritische situaties ook als belangrijk risico benoemd. Om dit te adresseren is een plan van aanpak gemaakt om Crew Resource Management (CRM) te implementeren binnen het ziekenhuis. Ook het medisch specialistisch bedrijf onderschrijft het belang hiervan. 3. Bespreking patiëntenproces Vitaal bedreigde multi-trauma patiënt 3.1. Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) Traumapatiënten worden aangekondigd aan de oudste van dienst die zo nodig op basis daarvan voorbereidingen treft. De patiënt wordt opgevangen door het traumateam onder supervisie van de traumachirurg. Bij binnenkomst vindt triage plaats volgens het traumaprotocol. Dit wordt eens in de twee jaar gereviseerd. Er wordt binnen dit protocol gewerkt met de Revised Trauma Score. Bij een traumapatiënt is de traumachirurg per definitie de hoofdbehandelaar. Op de SEH vinden wekelijks traumaoefeningen plaats Zorgafbakening en Regioafspraken (HAP, ambulance, traumaopvang, complexe zorg) De inzending van traumapatiënten wordt gecoördineerd door de Centrale Post Ambulancevervoer. Binnen de regio zijn afspraken gemaakt over welke patiënten wel en niet naar de verschillende SEH s kunnen worden vervoerd. Het CZE heeft een level 2 SEH en ontvangt in principe alle patiënten met uitzondering van kinderen die IC-behoeftig zijn en ernstige hoofd/neurologische trauma s. Pagina 2 van 6

3 3.2. Dossiervoering en EPD Actualisatie dossier (registratie verpleegkundige indicatoren) Op de SEH wordt de anamnese afgenomen die automatisch wordt toegevoegd aan het intakeformulier voor de afdeling heelkunde. Bij opname op de verpleegafdeling wordt een verpleegkundige anamnese afgenomen en worden verschillende checklisten ingevuld zoals: de MUST-score, VAS-score, delierscreening, anesthesiescreening en het val- en decubitisrisico Integratie medisch en verpleegkundig dossier Binnen het CZE werkt men met een volledig geïntegreerd dossier voor zowel de medische als verpleegkundige verslaglegging Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Bij een traumapatiënt zijn de SEH-arts, de anesthesioloog en de radioloog allen betrokken als medebehandelaar. Zo nodig wordt een neuroloog, internist, geriater of een orthopeed betrokken bij de behandeling. Er worden dagelijks röntgenbesprekingen gehouden en wekelijks een multidisciplinaire traumabespreking waarin dergelijke patiënten besproken worden en beleid wordt gemaakt/geëvalueerd Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie Voor de traumapatiënt is het hoofdbehandelaarschap duidelijk belegd en staan verantwoordelijkheden van betrokkenen beschreven in het traumaprotocol. Tijdens het onaangekondigde bezoek merkte de inspectie op dat de verantwoordelijkheden rondom andere patiënten niet eenduidig zijn vastgelegd waardoor bij niet gediagnosticeerde patiënten onduidelijk kan zijn wie medisch eindverantwoordelijk is. Tijdens het jaargesprek werd aangegeven door het ziekenhuis dat hier formeel wel afspraken voor zijn vastgelegd. De inspectie heeft niet kunnen vaststellen of deze onduidelijkheid voortkwam uit het niet bekend zijn van de afspraken dan wel doordat deze afspraken zelf onvoldoende duidelijk zijn geformuleerd dan wel geïmplementeerd. De inspectie heeft verzocht haar nader te informeren over de wijze waarop de medische eindverantwoordelijkheid en het hoofdbehandelaarschap geborgd wordt voor patiënten op de SEH Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) Bij opname wordt de thuismedicatie opgehaald uit het systeem van het Landelijk Schakelpunt. De apothekersassistente controleert de ingevoerde medicatie met de thuismedicatie en discrepanties worden vastgelegd en besproken. In het weekend worden in principe alleen nieuwe patiënten via de SEH opgenomen en doet men daar de medicatieverificatie. Op de SEH heeft instructie plaatsgevonden ten behoeve van een juiste medicatieverificatie. Alleen de SEHartsen kunnen in de thuisapotheek kijken en die zijn niet bij alle patiënten betrokken. Bovendien zijn zij niet 24/7 aanwezig. Er is hierdoor geen 100% check op de thuismedicatie vanaf de SEH. Pagina 3 van 6

4 Patiënten die via een andere route komen (patiënten vanuit de verloskunde en PCI patiënten), vallen buiten het systeem van medicatieverificatie via de SEH. De inspectie vraagt het ziekenhuis hier aandacht voor te hebben Antistolling (verantwoordelijkheden en afspraken) Antistolling is benoemd als één van de primaire risico s binnen het ziekenhuis. Een analyse van de verschillende casuïstiek laat geen gemeenschappelijke oorzaak of specifieke problemen zien. Het ziekenhuis zal extra aandacht schenken aan antistolling en gaan werken aan een nieuw beleid. De inspectie heeft aangegeven graag geïnformeerd te worden over dit nieuwe antistolling beleid Overdrachten Overdracht intern Als de patiënt rechtstreeks van de SEH naar de IC wordt overgeplaatst komt de intensivist mee voor de overdracht en het transport. De IC kan na de overdracht van de patiënt verder werken vanuit het bestaande (SEH) dossier Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoed interventie systeem (onverwachte opnames op IC) Na de afhandeling van een SIT-oproep vindt, mede afhankelijk van de ernst/impact van de situatie, een evaluatie plaats Verantwoordelijkheden bij early warning score (EWS) (verpleegkundige,arts-assistent) De afspraak binnen het CZE is dat bij een EWS-score van 3 of meer de verpleegkundige overlegt met de assistent van de eigen afdeling. Wanneer daar aanleiding voor is kan ook direct het SIT ingeschakeld worden. Na een oproep dient binnen 30 minuten medisch beleid afgesproken te zijn. Dit beleid wordt na een uur geëvalueerd door dezelfde verpleegkundige en arts-assistent. Bij onvoldoende resultaat (bijvoorbeeld geen EWS-daling) vindt een heroverweging plaats en wordt in principe het SIT gebeld. Tijdens het onaangekondigde bezoek bleek dat deze score niet altijd consequent werd geregistreerd en geen duidelijke afspraken bestaan op de verpleegafdeling chirurgie wanneer de EWS afgenomen wordt. Naar voren kwam dat dit gebeurt wanneer een verpleegkundige daar aanleiding toe ziet. Bij een dergelijke werkwijze functioneert het systeem niet langer als een vroegsignalering Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern (medicatie verificatie bij ontslag) De huisarts ontvangt binnen 24 uur een standaardbericht vanuit SEH in de vorm van een klinische ontslagbrief, soms met telefonische toelichting. Bij overdracht naar een revalidatiecentrum of een verpleeghuis vindt telefonische overdracht plaats en gaat een ontslagbrief mee. Pagina 4 van 6

5 De medicatieverificatie bij ontslag wordt voorbereid door de apothekersassistente. Voor ontslag vindt een ontslaggesprek plaats met een verpleegkundige waarbij ook de medicatie wordt meegenomen Samenwerking en/of afspraken met de huisartsen in de regio/andere ketenpartner Rondom de acute zorg bestaat het Netwerk Acute Zorg Brabant. Ook wordt vier keer per jaar een regionaal traumaoverleg georganiseerd Evaluatie van zorg Evaluatie van zorg samen met de eerste lijn/andere ketenpartner Er zijn geen vaste overleggen tussen het ziekenhuis en de huisartsen in de regio. Wel vindt periodiek overleg met de specialisten ouderengeneeskunde uit de regio plaats Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen De onverwacht lange opnameduur voor heelkunde algemeen is 11.2 dagen ten opzichte van het landelijk gemiddelde van 14.6 dagen. Ziekenhuisbreed zit men op een onverwacht lange opnameduur van 15.1 dagen. Het ziekenhuis heeft aangegeven hier nader naar te zullen kijken Zorg uitkomsten Dashboard raad van bestuur (HSMR, OLO, VIM, complicaties etc.) Aangezien traumatologie geen op zichzelf staand specialisme is, heeft men geen managementinformatie op dit niveau beschikbaar. Voor de RVE heelkunde beschikt de organisatie wel over deze informatie. In principe zijn voor alle RVE s dashboards beschikbaar op basis waarvan de raad van bestuur stuurt. Het CZE beschikt over een verbeterbord waarop de verschillende categorieën VIMmeldingen worden gemonitord (valincidenten, medicatie, SIT-teams). 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1. Functioneren zorgprofessionals Het MSB waarmee sinds januari 2015 wordt gewerkt, is opgezet als een niet transparant samenwerkingsmodel. Er bestaan duidelijke afspraken en er is geen discussie geweest over de eindverantwoordelijkheid van de raad van bestuur. Voor een aantal harde eisen vanuit het ziekenhuis zijn financiële consequenties vastgelegd indien het MSB hier niet aan zou voldoen of in sommige gevallen zijn verantwoordelijkheid onvoldoende neemt Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Het ziekenhuis heeft voorafgaand aan het jaargesprek een overzicht met de verbetermaatregelen en de huidige stand van zaken toegezonden. De inspectie is hiermee voldoende geïnformeerd. Pagina 5 van 6

6 4.3. Kwaliteitsindicatoren De inspectie heeft opgemerkt dat bij verschillende indicatoren problemen zijn rondom de registratie waardoor deze niet goed te vergelijken zijn. Dit belemmert adequate monitoring en sturing voor desbetreffende onderwerpen. De inspectie heeft aandacht hiervoor gevraagd. De voorlopige HSMR was dit jaar aan de hoge kant. Het ziekenhuis is nu in afwachting van de SMR s en de definitieve HSMR. Daarna zal een nadere analyse gedaan worden op de data. De inspectie heeft het ziekenhuis verzocht om hier een terugkoppeling over te geven. De inspectie constateerde een opvallende daling in het aantal uitgevoerde preoperatieve screeningen, van 1750 naar 839. Het ziekenhuis heeft aangegeven hier naar te zullen kijken. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Het CZE brengt de inspectie voor 1 januari 2016 op de hoogte over het gewijzigde antistollingbeleid. 1 De inspectie ontvangt een terugkoppeling over het beleid rondom medische eindverantwoordelijkheid en hoofdbehandelaarschap op de SEH voor 1 januari De inspectie vraagt het ziekenhuis hen op de hoogte te houden van de aankomende fusie. Het ziekenhuis geeft een terugkoppeling over de verbetermaatregelen van de eventuele afwijkende SMR s. 1 Het ziekenhuis heeft hier uitstel voor gevraagd en gekregen tot uiterlijk 15 februari Het ziekenhuis heeft op 14 december 2015 de inspectie een schrijven doen toekomen omtrent de medische eindverantwoordelijkheid op de SEH. Pagina 6 van 6