Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) met het Westfriesgasthuis te Hoorn. Westfriesgasthuis te Hoorn

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) met het Westfriesgasthuis te Hoorn VGR Datum 26 oktober 2015 Plaats Westfriesgasthuis te Hoorn Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan dit gesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de SEH en de verpleegafdeling Chirurgie van dit ziekenhuis gebracht. Bevindingen uit dit bezoek zijn in dit jaargesprek betrokken. Het ziekenhuis ontvangt hier een apart verslag van. 1. Stand van zaken ziekenhuis Fusie met Waterlandziekenhuis; Watergast Het ziekenhuis zit in de voorbereiding van een fusietraject met Waterlandziekenhuis. In het ondernemingsplan is de beoogde fusiedatum van 1 januari 2016 opgenomen. De ziekenhuizen zijn afhankelijk van de goedkeuring NZa/ACM voor wat betreft de definitieve fusiedatum. In het ondernemingsplan is het voorkeursscenario uitgewerkt. Er is sprake van herverdeling van het zorgpakket; het zwaartepunt van de electieve zorg zal in Purmerend liggen en de complexe zorg zal vooral in Hoorn worden geconcentreerd. Tussen vakgroepen onderling is contact gezocht. De komende drie jaar staat het inrichten van de randvoorwaarden centraal. Interne verhuizingen De interne verhuizing is een uitgebreid traject wat tot dusver succesvol is verlopen. De telefonie is overgegaan op internettelefonie wat voor diverse storingen heeft

2 gezorgd. De raad van bestuur volgt dit proces nauwlettend. Er zijn vooralsnog geen risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg bekend. Opvolging signaal chirurgie vorig jaar Afgelopen jaar is er vanuit verpleegkundigen van de verpleegafdeling chirurgie een signaal geweest over de zorg voor zorgzware patiënten, met name tijdens de avond- en nachtdiensten. Er is een SIRE analyse gedaan, omdat er sprake zou kunnen zijn van risico s voor onveilige zorg. Naar aanleiding van het rapport is een verbeterplan opgesteld in samenspraak met de verpleegkundigen. De verbeterpunten zijn breed opgepakt met draagvlak vanuit de medische staf en worden gedeeld met andere betrokken specialisten. Lean Met Lean focust het ziekenhuis zich op het continue verbeteren van processen, gericht op de toegevoegde waarde aan de patiënt. Met Lean wordt de mogelijkheid aangeboden aan de individuele professional om het eigen werk te verbeteren. Er zijn inmiddels rond de 800 medewerkers in het ziekenhuis geschoold: verpleegkundigen, medisch specialisten, medewerkers van ondersteunende afdelingen, leidinggevenden, leden managementteam en raad van bestuur. Uiteindelijk moet dit leiden tot betere kwaliteit van zorg en meer werkplezier. Op alle afdelingen zijn verpleegkundigen inmiddels geschoold en zijn de resultaten van de eerste projecten zichtbaar. Het ziekenhuis heeft in juni 2015 de Gastvrijheidszorg Award 2015 gewonnen en is daarmee verkozen tot meest gastvrije ziekenhuis van Nederland. Voortang inspectiebezoeken Naar aanleiding van het thermometerbezoek VMS bij kinderen zal er over enige maanden een onaangekondigd herbezoek plaatsvinden. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit IRM) Medicatieveiligheid blijft een belangrijk risico voor de patiëntveiligheid, mede door de afhankelijkheid van de ICT-ondersteuning. Veilig werken wordt bemoeilijkt als de ICT niet goed werkt. Daarnaast biedt ICT mogelijkheden tot innovatie. Het locatieonafhankelijk meekijken in het EPD wordt als waardevol ervaren. Ook de overdrachten in de keten, de interne verhuizingen en de komende fusie worden als belangrijkste risico s benoemd. De inspectie is extra alert bij fusies. Het risico bestaat dat kwaliteit en veiligheid door fusies minder aandacht krijgt, aangezien een fusieproces veel vraagt van het personeel. De bestuurder geeft aan dat de fusie is ingegeven om kwaliteit van zorg te verbeteren en de schaalgrootte te vergroten. Volumenormen De volumenormen voor maagcarcinomen zijn niet gehaald. Het ziekenhuis is om die reden gestopt met het opereren van maagcarcinomen. Bij de leverchirurgie worden de volumenormen wel gehaald. De verwachting is dat de Soncos normen gaan toenemen, waardoor het niet zeker is dat het ziekenhuis dit in de toekomst kan blijven doen. Rectumchirurgie vindt plaats in het ziekenhuis, de verwachting is, Pagina 2 van 7

3 mede door Esperanz, een samenwerkingsverband op het gebied van oncologie met twee ziekenhuizen in de regio, dat het aantal behandelingen met betrekking tot rectumchirurgie gaat toenemen. 2. Bespreking patiëntenproces Het betreft het patiëntenproces van de vitaal bedreigde kwetsbare oudere met darmkanker. Triage en spoedeisende zorg Bij binnenkomst wordt de patiënt direct gezien door de AIOS chirurgie en in de nacht door de SEH-arts of poortarts. Het protocol acute buik wordt nageleefd. Na de diagnostiek en overleg met de dienstdoende chirurg wordt de patiënt intern overgeplaatst onder hoofdbehandelaarschap van de chirurg. De medicatie wordt door de arts-assistent in het EPD klaargezet. De arts-assistent doet veel zelf, maar altijd onder supervisie van de medisch specialist. In de regio zijn afspraken gemaakt over de zorgafbakening, de ambulancedienst weet welke patiënten niet terecht kunnen in dit ziekenhuis, evenals de huisartsen in de regio. Dossiervoering en EPD Er wordt een elektronisch dossier aangemaakt voor de patiënt op de SEH. Dit dossier is parallel aan het chirurgisch dossier. Het medisch dossier en het verpleegkundig dossier zitten in één EPD en zijn beide inzichtelijk voor artsen en verpleegkundigen. De ISAR screening wordt standaard afgenomen bij kwetsbare ouderen boven de 70 jaar. De SBAR methodiek is ziekenhuisbreed ingevoerd. Nieuwe medewerkers worden geschoold in het werken met het EPD. Er is protocollair vastgelegd hoe wordt omgegaan met externe medisch specialisten die in het Westfriesgasthuis opereren. Zonder training vooraf in het EPD kan men hier bijvoorbeeld niet werken. Indien een andere medisch specialist in het ziekenhuis opereert worden vooraf mogelijke knelpunten besproken en opgelost. Behandeling Bij de besluitvorming is het MDO leidend. Het Esperanz zorgpad Colon/rectumcarcinoom wordt gevolgd bij vitaal bedreigde kwetsbare ouderen met darmkanker. In dit zorgpad ligt vast wie wanneer hoofdbehandelaar is, het protocol hoofdbehandelaarschap ligt daaraan ten grondslag. Wie wanneer hoofdbehandelaar is, wordt tevens in het EPD vastgelegd. Arts-assistenten staan altijd onder supervisie van de hoofdbehandelaar. De geriater zit niet standaard bij elk 70+ MDO, enkel op verzoek van de chirurg. Ze worden wel altijd preoperatief in consult gevraagd, via de anesthesiologische prepoli. Bevindingen van geriaters worden zo nodig betrokken bij het MDO. Het ziekenhuis is van mening dat er een open en transparante cultuur heerst. Er kunnen VIM en TIM meldingen gedaan worden. TIM meldingen zijn meldingen die gedaan kunnen worden vanuit het verpleeghuis, de thuiszorg en huisartsen en gaan daarom veelal over de overdrachten. Het ziekenhuis stuurt het jaarverslag van de TIM meldingen op naar de inspectie. Pagina 3 van 7

4 Met de komst van de transmurale zorgbrug wordt geprobeerd het ontslag en de nazorg van de kwetsbare ouderen te verbeteren. In het ziekenhuis is dit een warme overdracht in eigen variant. Desgevraagd geeft de bestuurder aan dat het ziekenhuis zich nog niet heeft gespiegeld aan het inspectierapport betreffende de overdracht van een kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar VVT. In het zorgpad zijn momenten beschreven wanneer informatie naar de huisartsen gaat. Hier is contact over met de huisartsen. Het is belangrijk af te stemmen welke informatiebehoefte er is bij huisartsen. De medicatie wordt bij opname geverifieerd door apothekersassistenten. Het aantal VIM en TIM meldingen over antistolling is toegenomen. De antistollingscommissie heeft om die reden een voorstel gedaan om te gaan werken met een casemanager. Een pilot is gestart. Op jaarbasis zijn DICA resultaten inzichtelijk. Realtime monitoring is nog niet mogelijk, omdat de landelijke data op zich laten wachten. Overdrachten Intern vinden er verschillende overdrachtsmomenten plaats. Van de SEH naar de afdeling wordt het Overdrachtsformulier Interne Overplaatsing gebruikt. Van de afdeling naar de IC gaat dit via het Spoed Interventie Systeem. Van de IC naar de afdeling gaat dit volgens het protocol Overplaatsen van een patiënt op de ICU naar de verpleegafdeling. Bij de overdracht van de afdeling naar de polikliniek geldt de ontslag richtlijn chirurgie orthopedie. Momenteel is er een pilot gaande op de IC met warme overdrachten van verpleegkundigen bij overdracht van patiënten naar de verpleegafdeling, de patiënten worden door verpleegkundigen naar de afdelingen gebracht, zodat mondeling en schriftelijk kan worden overgedragen. Het ziekenhuis beschikt niet over stuurinformatie betreffend het aantal over-/terugplaatsingen naar de IC. Zorg en monitoring EWS Er is een afname van het aantal SIT oproepen in het ziekenhuis. Het ziekenhuis denkt dat dit komt doordat er beter wordt gekeken naar de zorgzwaarte van patiënten waarbij dit wordt meegewogen in het scoringssysteem. Per vakgroep wordt geïdentificeerd hoe vaak de SIT score gedaan moet worden. Verpleegkundigen stemmen een SIT score af met de behandelend arts. Bij sommige vakgroepen is afgesproken dat zij ook zelf het SIT team kunnen inschakelen. Het niet pluis gevoel is onderdeel van de SIT-score. Op indicatie worden SIT oproepen geëvalueerd. In het protocol is vastgelegd hoeveel en wanneer evaluatiemomenten moeten plaatsvinden. Regioafspraken en overplaatsing Medicatieverificatie bij ontslag wordt gedaan door apothekersassistenten. Zij bevinden zich standaard op de verpleegafdelingen. Bij electief ontslagen patiënten wordt een medicatiepaspoort meegegeven. Er is een pilot gaande waarbij de apotheek die in het ziekenhuis is gevestigd, de ontslagmedicatie voorafgaand aan het ontslag van de patiënt op de afdeling geeft aan de patiënt. Hierbij is het Pagina 4 van 7

5 noodzakelijk dat patiënten keuzevrijheid behouden, in de zin dat zij zelf mogen bepalen of de medicatie afkomstig is van de apotheek van het ziekenhuis of de eigen apotheek. Op de dag van ontslag wordt er een digitale voorlopige ontslagbrief verstuurd naar de huisarts. Op indicatie vindt er telefonisch overleg plaats met de huisarts. De definitieve ontslagbrief volgt binnen 2 weken. De ontslagcriteria zijn in Esperanz verband vastgelegd in het ERAS protocol. Bij ontslag gaat de patiënt naar huis met een telefoonnummer waar ze 24 uur per dag naar toe kunnen bellen. Bij patiënten met darmkanker worden er continuïteitsbezoeken, ofwel huisbezoeken gedaan door de wijkverpleging in de regio. Evaluatie van zorg In Esperanz verband zijn er tumorwerkgroepen, er zijn verschillen tussen de Esperanz ziekenhuizen waardoor kennis en kunde wordt samengebracht. Huisartsen krijgen een standaard uitnodiging voor het MDO. Het aantal ongeplande reïnterventies bij colorectale chirurgie is teruggelopen in de afgelopen jaren. Ook op patiëntniveau vinden analyses plaats. Het ziekenhuis heeft inzicht in het gecompliceerd beloop en de mortaliteit bij colon- en rectumcarcinomen, evenals de uitkomsten ten aanzien van bijvoorbeeld failure to rescue. Ook op patiëntenniveau vinden analyses plaats. De mortaliteit en het aantal ongeplande reïnterventies bij colorectale chirurgie zaten in de afgelopen jaren rond de landelijke norm. In 2014 was sprake van een relatief laag percentage complicaties bij coloncarcinomen. De zorguitkomsten zijn onderdeel van de P&C cyclus en worden met de raad van bestuur gedeeld in kwartaalgesprekken. Elk kwartaal staat er één onderwerp centraal. Met het maandelijks terugkoppelen en het inrichten van een P&C agenda wordt er meer aandacht besteed aan de borging van verbetermaatregelen. Het stafbestuur draagt deze werkwijze ziekenhuisbreed uit. Alle vakgroepen maken een jaarrapportage aan de hand van een standaard format. Hier zijn uitkomsten uit indicatoren en complicatiebesprekingen onderdeel van. De raad van bestuur geeft feedback op elke jaarrapportage. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals De IFMS gesprekken vinden één keer per twee jaar plaats en er is 100% dekking. Het ziekenhuis is nu bezig met de derde ronde. De Chef de Clinique werkzaam in het ziekenhuis heeft geen IFMS gesprek gehad, maar wordt via een ander traject beoordeeld op functioneren. De verkenningen tussen de vakgroepen van het ziekenhuis en het Waterlandziekenhuis zijn gaande. De vakgroepen waar dit minder soepel verloopt zijn in beeld en voor zover mogelijk zijn daar acties ondernomen. Er is begeleiding geboden aan alle vakgroepen. Er is op hoofdlijnen een planning voor de samenvoeging van vakgroepen in het ondernemingsplan opgenomen. Met de vakgroepen wordt gekeken naar een wenselijke planning. De inspectie wil graag op Pagina 5 van 7

6 de hoogte gehouden worden indien er hierdoor een risico gaat spelen voor de kwaliteit en veiligheid. Vooralsnog ziet het ziekenhuis hier geen redenen toe. Er zijn geen individuele zorgprofessionals waar op dit moment zorgen over zijn. Per 1 januari 2016 treedt de WKKGZ in werking. Deze wet vervangt de Kwaliteitswet. In de WKKGZ is opgenomen dat zorgprofessionals waar om redenen van disfunctioneren afscheid van genomen wordt, verplicht gemeld moeten worden bij de inspectie. Separaat zal informatie verstrekt worden over een BIG geregistreerde professional waar het ziekenhuis het afgelopen jaar afscheid van heeft genomen. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Afgelopen jaar zijn er minder calamiteiten gemeld. Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan dit jaargesprek heeft de inspectie geconstateerd dat VIM meldingen laagdrempelig worden gemeld. Het ziekenhuis verwacht dat het toeval is dat er zo weinig calamiteiten gemeld zijn. Het meldgedrag in het ziekenhuis lijkt niet veranderd in de afgelopen tijd. De inspectie stuurt een analyse hoe het ziekenhuis scoort ten opzichte van andere ziekenhuizen. Het ziekenhuis gaat deze analyse bekijken en op een later moment zal de inspectie hierop terugkomen. De voorlopige HSMR ligt onder het gemiddelde. Het ziekenhuis vraagt zich af of dossieronderzoek van overleden patiënten bijdraagt aan een beter inzicht in de kwaliteit van zorg. Tot op heden hebben de inspanningen daaromtrent nauwelijks verbeterpotentieel opgeleverd. Aanvullende bespreking uitvraag kwaliteitsindicatoren De inspectie heeft de rapportage van de NOG registratie nog niet ontvangen. Het ziekenhuis stuurt deze rapportage nog op. Het ziekenhuis licht toe dat het systeem dwingt om de data vast te leggen, waardoor er een 100% score gehaald kan worden. Het ziekenhuis heeft al meerdere keren moeten rapporteren over de STEMI. Het valt de inspectie op dat een hoog aantal patiënten met STEMI worden gepresenteerd in dit ziekenhuis en daarna worden doorgestuurd naar een PCIcentrum. Aanvullende vragen zullen volgen. De registratie van de sign out en time out is verbeterd. De acties zijn nageleefd en het is nu zaak dat de borging van het proces niet verslapt. Er worden niet enkel steekproeven gedaan, dit wordt extra gedaan naast de standaard registratie. De overige verklaringen zijn afdoende. 4. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het jaarverslag van TIM 2015 zal, zo gauw deze beschikbaar is, worden opgestuurd naar de inspectie; - De bestuurder zal de overdracht van kwetsbare ouderen uit het ziekenhuis naar een VVT instelling spiegelen aan het inspectierapport over dit Pagina 6 van 7

7 onderwerp, op basis van de uitkomsten een verbeterplan opstellen en daarover uiterlijk in maart 2016 aan de inspectie rapporteren. - De inspectie stuurt een analyse van de calamiteitenmeldingen van het ziekenhuis tov vergelijkbare ziekenhuizen en op basis daarvan worden vervolgafspraken gemaakt; - De bestuurder verstrekt binnen een maand de rapportage van de NOG registratie; - Het valt de inspectie op dat een hoog aantal patiënten met STEMI worden gepresenteerd in dit ziekenhuis en daarna worden doorgestuurd naar een PCI-centrum. Aanvullende vragen zullen volgen; - Wanneer de (voorbereidingen tot de) fusie leidt tot risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg zal de bestuurder de inspectie hier tijdig over informeren. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7