verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Deventer ziekenhuis

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 17 september 2014 Omschrijving verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Deventer ziekenhuis VGR Datum 19 november 2014 Plaats Deventer 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u voorafgaand aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De feitelijke onjuistheden op het conceptverslag die u op 19 januari 2015 heeft doorgegeven, zijn verwerkt in dit verslag. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging in Utrecht. De regiokantoren worden per 1 januari 2015 opgeheven. Het ziekenhuis ontvangt hierover een formeel verhuisbericht van de inspectie. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft op 1 november 2014 afscheid genomen bij de inspectie. Zij gaat werken voor xxxxx. De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek uitgevoerd. De belangrijkste bevindingen van het bezoek gaven geen aanleiding tot separate verslaglegging en zullen besproken worden in het jaargesprek. Ziekenhuis In 2013 heeft er een verkenningstraject plaatsgevonden voor een fusie met de Gelre ziekenhuizen. Conclusie van dit traject was dat de fusie geen doorgang zou gaan vinden, het leverde het ziekenhuis onvoldoende op en zou een intensief traject zijn dat ten koste van de primaire zorg kan gaan. Wel blijft men intensief samenwerken waar dat noodzakelijk en gewenst is, bijvoorbeeld bij de verdeling van laag-volume-hoog-risico zorg. Als alternatief voor de fusie

2 is er nagedacht over een nieuwe koers en visie die is opgenomen in een strategisch plan. Een pijler uit dit plan is de ambitie om zorg in een aantal product/marktcombinaties te groeperen en vanuit daar door te ontwikkelen. Hiervoor zijn vijf groepen benoemd, rondom deze vijf groepen is een programmateam ingericht. Op basis hiervan kan de zorg rondom de groepen verbeterd en doorontwikkeld worden. De uitkomsten hiervan zullen elk half jaar in een beleidsconferentie gerapporteerd worden. In de strategienota is herbevestigd dat het Deventer Ziekenhuis (hierna: DZ) een STZ-ziekenhuis is en dat het aanbieden van opleidingsplekken een belangrijk speerpunt is. Er zijn in het DZ 18 medisch specialistische vervolgopleidingen. Hiervan stopt mogelijk de opleiding urologie. Momenteel is men aan het verkennen of het aanbod uitgebreid kan worden en of er een traject rondom de ziekenhuisarts ingericht kan worden. Er wordt primair ingezet op tweedelijns zorg en bekeken wat er naar de eerste lijn overgedragen kan worden. In de regio is één organisatie van huisartsen, een huisartsengroep/coöperatie. Hiermee stemt men intensief af over eventueel uit te besteden zorg. Ook zijn er twee ondersteunende thema s in het ziekenhuis, één daarvan is e-health. Dit is een belangrijk thema en al grotendeels geïmplementeerd. Momenteel loopt er een pilot voor het beeldbellen op de cardiologie, de patiënt wordt hierbij ondersteund door de afdeling ICT. Afgelopen week zijn de resultaten van het medewerker tevredenheidonderzoek gepubliceerd. Het ziekenhuis scoort 7,7 in het onderzoek en haalt hiermee het gemiddelde van STZ-ziekenhuizen omhoog. De volumenormen in het ziekenhuis worden behaald, ook op de AAA-ingrepen. Er is een samenwerkingsovereenkomst Stedendriehoek, waarbij de ambulanceritten in de regio verdeeld worden. Afgesproken is dat de ritten vanuit Zutphen met patiënten met een verdenking op een AAA naar het Deventer ziekenhuis gaan, waardoor de norm hiervoor ruim gehaald kan worden. 3. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid raad van bestuur Het dashboard van het DZ bestaat uit de onderdelen personeel, kwaliteit en veiligheid en financiën. Het onderdeel kwaliteit en veiligheid is voorafgaand aan het jaargesprek aan de inspectie toegestuurd. Dit onderdeel is naar inziens van de inspectie nog niet voldoende ontwikkeld. De inspectie adviseert voor de invulling hiervan te kijken naar goede voorbeelden van andere ziekenhuizen. Afgesproken wordt dat voor 1 april 2015 een verbeterplan aangeleverd wordt met daarin een plan van aanpak. De bestuurder geeft aan dat er wel gerichte stuurinformatie per vakgroep beschikbaar is, dat viermaal per jaar in voortgangsoverleggen waarbij de medische manager en zorgmanager aanwezig zijn met het bestuur besproken wordt. Tweemaal per jaar mondt dit uit in een informatieprotocol waarin alle informatie samenkomt. Dit document gaat onder andere naar de raad van toezicht. Per vakgroep worden een aantal indicatoren uitgevraagd, relevante informatie hieruit gaat naar de bestuurder. De stuurinformatie wordt maandelijks ververst en bepaalde parameters zijn realtime beschikbaar. Het genereren van informatie uit Chipsoft blijft lastig, met de komst van een nieuw BI-systeem wil men dit verder uitbreiden. Het ziekenhuis werkt momenteel aan het opzetten van integraal risicomanagement. Recentelijk is er een patiënt safety officer aangesteld om de formatie in het DZ beschikbaar voor kwaliteit en veiligheid verder uit te breiden. Deze medewerker zal begin 2015 starten. Het sturen op uitkomsten vormt een Pagina 2 van 7

3 onderdeel van de strategie van het ziekenhuis. Tevens is een manager Kwaliteit & Veiligheid aangesteld. Deze functionaris zal 1 maart 2015 in het DZ starten. 4. Bespreking patiëntenproces: kwetsbare oudere (ASA III) met heupfractuur, die na operatie tijdens verblijf in ziekenhuis valgevaarlijk is en wordt overgeplaatst naar een verpleeghuis voor revalidatie Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Spoedpatiënten worden opgevangen op de HAP en aldaar getrieërd. Doordat de HAP goed functioneert, is het percentage zelfverwijzers laag (3%). Op de SEH wordt de patiënt opgevangen door een arts-assistent of de SEH-arts. In het ziekenhuis zijn 4 SEH-artsen werkzaam, aangevuld met 6 arts assistenten. De intentie is de arts-assistenten te vervangen door SEH-artsen. Sinds 1 oktober wordt bij elke patiënt van 70 jaar of ouder een geriater in medebehandeling gevraagd. De geriater komt preoperatief niet standaard op de SEH, alleen als de patiënt in de ochtend al is opgenomen en later op de dag geopereerd wordt. De indicatiestelling van de patiënt met heupfractuur wordt gedaan door de traumachirurg. Uit het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bleek dat de patiënt niet altijd preoperatief gezien wordt door de chirurg. Dit is naar inziens van de inspectie wel noodzakelijk, voor de ingreep moet de opererend chirurg zelf beoordeeld hebben of een patiënt operabel is. Er is een toenemende vraag voor radiologische diagnostiek in het ziekenhuis, wat in enkele gevallen heeft geleid tot delay in diagnostiek. Dit is niet te wijten aan een formatietekort. Recent is er een nieuw Radiologie Informatie Systeem (RIS) in gebruik genomen, wat veel implementatietijd gekost heeft. Sinds kort is men hiermee pas op het niveau waar men wil zijn. Coördinatie en samenwerking De SEH-artsen hebben in het ziekenhuis een bijzondere positie, zij fungeren als volledig lid van de medische staf en zijn tijdelijk hoofdbehandelaar van patiënten totdat de indicatie gesteld is. Als de huisarts of ambulancedienst al gericht heeft doorgestuurd, is de betreffende specialist hoofdbehandelaar. Er is gekozen voor de rol van SEH-artsen als regiehouders, omdat de klachten van een patiënt bij binnenkomst niet altijd meteen duidelijk zijn. Hierdoor bestaat er het risico dat de patiënt door meerdere specialisten gezien wordt en de regie rondom de patiënt verloren raakt. Dit systeem is nu een half jaar geïmplementeerd, binnenkort vindt er een evaluatie plaats. De inspectie wil graag geïnformeerd worden over de uitkomsten hiervan. Patiënten met een heupfractuur worden door een orthopeed of traumachirurg behandeld. In het ziekenhuis is er zowel een MDO voor de orthopedische patiënt, als een MDO waarin specifiek alle heupfracturen besproken worden. Bij dit MDO voor heupfracturen zijn een traumachirurg, een geriatrisch verpleegkundige, de physician assistent van de zaal, een verpleegkundige en een fysiotherapeut aanwezig. Sinds 1 oktober is ook de geriater hierbij aanwezig. De intentie is de MDO s uit te breiden naar alle ouderen met een fractuur. De traumachirurgen voeren 80% van de operaties bij heupfracturen uit. Pagina 3 van 7

4 Behandeling Voor het implementeren van het Convenant Medische Technologie (CMT) is in het ziekenhuis een projectorganisatie met stuurgroep opgezet. De implementatie van de meeste onderdelen van het CMT zijn afgerond. Met de borging van de bekwaamheid van medewerkers is men nog bezig, hiervoor is een leer management systeem aangeschaft, waardoor men signalen krijgt wanneer scholing plaats moet vinden. De scholing van specialisten moet nog vorm en inhoud krijgen, de nieuwe klinisch fysicus is hiervoor aangesteld als projectleider. Er moet bepaald worden welke medische apparatuur hoog of laag risico geclassificeerd moet worden uitgevoerd, hiervoor is een risicoclassificatie gedaan waar een top 5 van risicovolle medische apparatuur uit kwam. De eerste drie groepen zijn compleet in kaart gebracht, als ook de andere twee groepen in beeld zijn is alle medische apparatuur gecategoriseerd. Voor 1 maart aanstaande worden alle nog openstaande punten implementatie CMT afgerond, het programma voor medisch specialisten moet dan ook gestart zijn. Half februari 2015 voert een extern bedrijf een audit op CMT uit. Daarna gaat de projectorganisatie over in een permanente commissie. Voor alle nieuwe apparatuur wordt een PRI uitgevoerd. CMT geldt ook voor disposables en implantaten. Dit wordt in het DZ ook meegenomen. De inspectie heeft informatie over een audit ontvangen waaruit blijkt dat het ziekenhuis in control is op de stopmomenten in het operatief proces. Het ziekenhuis geeft aan dat de implementatie van TOP in eerste instantie leidde tot weerstand, maar dat die geleidelijk aan is verminderd. Voorbeelden van successen op dit onderdeel werkten motiverend. Men is voornemens de stopmomenten ook uit te breiden naar andere plekken in het ziekenhuis. Naar aanleiding van een inspectiebezoek naar sedatie buiten de OK, zijn er twee sedationisten opgeleid en is de situatie bij cardioversies anders ingericht. De intentie is dat de sedationisten alle diepere sedaties gaan ondersteunen. De hoofdbehandelaar blijft altijd verantwoordelijk voor de patiënt en moet een basisopleiding sedatie afgerond hebben en geschoold zijn voor het uitvoeren van reanimaties. De uitslaapkamer voor de MDL is deze week in gebruik genomen. De inspectie informeert naar de norm die het ziekenhuis hanteert voor de screening op decubitus, deze norm verschilt per afdeling en wordt niet overal gehaald. Het DZ licht toe dat decubitus een onderwerp is dat dagelijks aandacht krijgt, er is zowel aandacht voor preventie als voor de behandeling. In het ziekenhuis zijn twee wondconsulenten werkzaam en zijn er aandachtsvelders per afdeling, deze komen regelmatig bijeen. Per afdeling is er beleid op maat gemaakt, waardoor afdelingen waar decubitus minder speelt een aangepaste norm hebben. Daarnaast wordt er een uitgebreide database bijgehouden met daarin screeningsuitkomsten, oorzaken van decubitus per patiënt en de locatie waar deze ontstaan is. Afgesproken wordt dat de inspectie in januari een overzicht krijgt van de database over het laatste kwartaal van 2014, met daarin opgenomen de oorsprong van de decubitus en de aanpak hiervan. Momenteel onderzoekt men hoe de competenties van verpleegkundigen beter benut kunnen worden, bijvoorbeeld door meer HBO-verpleegkundigen en geriatrische verpleegkundigen op de afdeling mee te laten draaien in een kernteam orthopedie of traumatologie. Pagina 4 van 7

5 Uit een melding van het ziekenhuis bleek dat de criteria voor de overdracht van de IC naar de verpleegafdeling aangescherpt moesten worden. Het probleem zat hierbij in de mondelinge overdracht. Door onjuiste weergave van de tijden van medicatietoediening in het registratiesysteem, moest dit handmatig aangepast worden in het systeem en mondeling worden toegelicht aan de verpleegkundige. Dit systeem was erg foutgevoelig. Er is nu afgesproken dat patiënten niet meer zonder overdrachtsbrief naar de verpleegafdeling gaan. Het ziekenhuis beschikt nog niet over een PDMS, hier wordt momenteel wel aan gewerkt, de intentie is dat dit een extra module van Chipsoft wordt. Er is een PRI gedaan voor Chipsoft om te onderzoeken welke risico s nog geëlimineerd moeten worden voordat tot de aanschaf voor dit systeem besloten kan worden. De registratie voor NICE loopt op dit moment via Mediscore. In 2015 wordt de IC gevisiteerd. Afgesproken wordt dat de inspectie geïnformeerd wordt over de uitkomsten indien er (onverwachte) opvallendheden geconstateerd worden. Zorg en monitoring De screening en behandeling van pijn zijn onder controle. Er is een pijnteam op de afdelingen beschikbaar en er wordt dossieronderzoek verricht bij opvallende scores. Op het percentage patiënten met een pijnscore >7 binnen 72 uur na OK scoort het DZ het laagste van Nederland. Ontslag en overdracht Na ontslag worden patiënten met een heupfractuur naar een preferent verpleeghuis verwezen. De traumachirurg bezoekt dit verpleeghuis maandelijks, waardoor een laagdrempelig contact is ontstaan. Ook de afdelingshoofden van het DZ en deze instelling hebben laagdrempelig contacten met elkaar. Er zijn gezamenlijke besprekingen over klachten en hetgeen op dat moment speelt. Er is een werkgroep met medisch specialisten opgesteld om op een eenduidige wijze in het EPD een aantal items die belangrijk zijn voor de overdracht vast te leggen. De bedoeling is dat dit over alle afdelingen uitgerold gaat worden. In de overdracht zijn ook enkele indicatoren opgenomen. De overdracht van medicatie is recent ook gekoppeld aan het EPD, waardoor dit bij overdracht niet meer overgetypt hoeft te worden. De ontslagmedicatie wordt binnen kantooruren gecontroleerd door het Apotheek Service Punt (ASP). Het DZ is voornemens de capaciteit van het ASP uit te breiden naar avond, nacht en weekend. Recent is hier door de apotheek een analyse op uitgevoerd, verbeterpunten zijn weggezet in een werkgroep. Uitkomsten en evaluatie van zorg Er zijn nog geen gezamenlijke complicatiebesprekingen van orthopeden en traumachirurgen voor de heupfracturen, de orthopedie heeft een eigen bespreking. De traumatologie voert de besprekingen met de heelkunde. Er zijn wel gezamenlijke traumabesprekingen. Van de traumabesprekingen wordt een notitie opgenomen in de patiënten statussen. De heelkunde complicaties worden dagelijks besproken. Poliklinisch moet de geïntegreerde complicatiebespreking nog ingeregeld worden. Pagina 5 van 7

6 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS-thema s Voorafgaand aan het jaargesprek is de verpleegafdeling oncologie getoetst op het bereiden van high risk medicatie. Hieruit bleek dat medicamenten van meerdere patiënten tegelijk werden klaargezet zonder gebruik te maken van scheidingen en dat de medicatie al werd geparafeerd vóór het klaarmaken. Daarnaast werd het controleren van infuusstanden bij overdracht nog niet consequent gedaan. Er zijn wel rekenvoorbeelden aanwezig., anders dan de getoonde sjablonen. De inspectie adviseert hier mee mee te doen, dit is echter geen verplichting volgens de criteria uit de VMS-bundel. De inspectie wil graag geïnformeerd worden over de verbeterpunten. Het EVS is zowel klinisch als poliklinisch op orde, de heelkunde is nog met de laatste stappen bezig. Er wordt consequent ge-vimd bij fouten. Het beleid en de verpleegkundige dossiervoering bij kwetsbare ouderen is voorafgaand aan het bezoek getoetst en in orde bevonden. De bewustwording van registratie is op de afdelingen goed ingesleten. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Er zijn bij het bestuur geen aanwijzingen voor disfunctioneren. Sinds 3 jaar doet het ziekenhuis aan vakgroep-ifms. Hiervoor maakt men gebruik van een extern bureau en medisch specialisten als intern begeleider. Recent is er een evaluatie geweest. In het verleden bestond er nog weerstand, maar dit is nu niet meer aan de orde. De 360 graden methodiek wordt organisatiebreed uitgezet, patiënten worden hier nog niet bij betrokken. BIG-(her)registratie verpleegkundigen Er is een sluitend systeem voor de herregistratie van verpleegkundigen. Het secretariaat van de medische staf controleert de registraties van medisch specialisten. Tevens was het een item op de nieuwspagina van het DZ, elke verpleegkundige is inmiddels hergeregistreerd. Medisch specialist 2015 De primaire keuze van het DZ is het participatiemodel, maar dit is voor 1 januari niet haalbaar. Enerzijds worstelt men nog met de governancekant van dit model, maar ook met de positie van de vrijgevestigden in dit model. Het fiscaal ondernemerschap voor Integrale Bekostiging is niet hetgeen men nastreeft, maar maakt het wel eenvoudiger. Er is voor gekozen om ten opzichte van 2014 de situatie in relatie tot de vrijgevestigde staf niet wezenlijk te veranderen. De medisch specialisten als persoon richten een eigen personal holding B.V. op. Het model is unaniem geaccepteerd, het voorstel ligt nu bij de fiscus. Een vakgroep die niet gaat deelnemen is de kaakchirurgie, deze vakgroep is apart georganiseerd. Zij zullen waarschijnlijk zelfstandig een medisch specialistisch bedrijf gaan vormen, ook dit voorstel ligt bij de fiscus. In 2015 zal men bekijken of het ziekenhuis toch kan toewerken naar een participatiemodel. Op dit moment verandert er in de organisatie weinig, het aanspreekpunt voor de inspectie blijft de raad van bestuur. Calamiteiten meldingen (waaronder borging maatregelen) Het DZ heeft een grote verbeterslag gemaakt in het melden van calamiteiten. Per 1 juli jongstleden wordt elke kernstafvergadering gestart met een presentatie van een calamiteit. Ook MDO s worden gebruikt om calamiteiten te bespreken. Als gevolg hiervan worden calamiteiten beter opgemerkt en gemeld. Per casus wordt Pagina 6 van 7

7 een plan van aanpak opgesteld, de voortgang hierop wordt maandelijks besproken. Elke verbetermaatregel heeft een eigenaar, altijd op het niveau van een zorgmanager/mt-lid. Momenteel werkt men aan een systeem voor centrale opvolging van de verbeterpunten, ziekenhuisbreed moeten alle verbeterplannen hierin opgenomen worden. De inspectie merkt op dat er zich tweemaal een soortgelijke calamiteit heeft voorgedaan in het ziekenhuis en vraagt zich af of verbetermaatregelen wel goed zijn geborgd. Het DZ geeft aan dat hiernaar wel gekeken wordt, maar dat in dit geval de verbetermaatregelen uit het eerste incident goed waren opgevolgd en het tweede incident een andere oorzaak had. In het uitvoeren van PRI s zijn nog verbeteringen mogelijk. Bij elke verandering van een proces, organisatie en hulpmiddel is afgesproken een PRI uit te voeren, maar dit is nog geen cultuur in het ziekenhuis. Het komt nog voor dat een besluit al genomen is, maar men geen PRI heeft uitgevoerd. Dit hangt ook samen met het nog niet beschikbaar zijn van software voor het faciliteren van een PRI, met de aanschaf hiervan is men momenteel bezig. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het DZ stuurt de inspectie voor 15 februari 2015 de evaluatie van het hoofdbehandelaarschap door SEH-artsen op de SEH toe. - Het DZ stuurt de inspectie voor 1 april 2015 een verbeterplan toe waarin is opgenomen hoe het dashboard voor kwaliteit en veiligheid ontwikkeld gaat worden, met daarin tijdstippen, deadlines en prioriteiten. - Het DZ stuurt voor 1 april 2015 de uitkomsten en het eventueel daaruit voortvloeiende verbeterplan van de externe audit CMT. - De inspectie wordt voor 1 februari 2015 geïnformeerd over de doorgevoerde verbeterpunten met betrekking tot het klaarzetten en bereiden van high risk medicatie. - De inspectie ontvangt voor 1 februari 2015 de analyse van de decubitusscreening over het laatste kwartaal van 2014, met daarin per patiënt de locatie waar de decubitus ontstaan is en het verbeterplan op basis van opvallende bevindingen. - De inspectie wordt in het geval van (onverwachte) opvallendheden bij de IC-visitatie in 2015 geïnformeerd over de uitkomsten. Pagina 7 van 7