verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Medisch Centrum Leeuwarden in

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 21 januari 2015 Omschrijving VGR-nummer Datum 29 oktober 2014 Plaats Leeuwarden verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Medisch Centrum Leeuwarden in Leeuwarden 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het Medisch Centrum Leeuwarden (hierna: MCL) voorafgaand aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit concept verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging in Utrecht. De regiokantoren worden per 1 januari 2015 opgeheven. Het ziekenhuis ontvangt hierover een formeel verhuisbericht van de inspectie. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, verlaat per 1 november 2014 de inspectie. Zij gaat werken voor xxxxx. De inspectie heeft op de ochtend van het jaargesprek gesprekken gevoerd met diverse functionarissen betrokken bij het patiëntenproces de bariatrische patiënt. Ook zijn gesprekken gevoerd met de centrummanager OK over TOP123. Uitkomsten van deze gesprekken gaven geen aanleiding tot separate verslaglegging en komen terug in het jaargesprek. De inspectie heeft het ziekenhuis het afgelopen jaar frequenter een bezoek gebracht vanwege een aantal opvallende bevindingen met risico s voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Ziekenhuis Het MCL is bezig met het oprichten van het medisch specialistisch bedrijf, wat goed en voortvarend verloopt. Ook de raad van toezicht denkt mee in het traject. Er is gekozen voor het samenwerkingsmodel. In november hoopt men te komen tot een afronding. Met het collectief zit het bestuur op één lijn, er zijn nog een aantal punten die ingevuld moeten worden. Over de governancestructuur worden nog gesprekken gevoerd. Het is nog niet zeker of alle maatschappen worden opgenomen, er zijn ook maatschappen die afspraken zouden willen maken in een ander collectief. Ook is er nog discussie over de rol van de rompstaf. De raad van bestuur blijft ten allen tijde

2 verantwoordelijk voor de kwaliteit in het ziekenhuis en het enige aanspreekpunt voor de inspectie. De huidige governancestructuur is daarin duidelijk. Met de Friesland zorgverzekeraar wordt gesproken over meerjarenafspraken voor de zorginkoop. De gesprekken lijken de goede kant op te gaan, het is voor beide partijen duidelijk dat financiële continuïteit belangrijk is voor het ziekenhuis. Per 1 januari aanstaande wil men toe naar een structuur waarin de huidige centra als RVE 1 worden aangestuurd. Er komen dan concretere afspraken over kwaliteitsdoelstellingen per RVE, wat leidt tot meer ruimte voor de RVE s om zelf te sturen op kwaliteit. Hiermee hoopt men een verbeterslag te bewerkstelligen door niet alleen meer betrokkenheid van maar ook meer verantwoordelijkheden te beleggen bij de medisch specialisten. De chirurgen in de regio Friesland hebben een overeenkomst met de Friesland zorgverzekeraar afgesloten. Het bestuur is hier erg van geschrokken. Het bestuur en stafbestuur waren hier niet van op de hoogte, maar wisten wel dat er gesprekken waren. Zij hebben het afsluiten van een overeenkomst direct sterk ontraden. Voor het bestuur van het MCL maakt de overeenkomst het lastig afspraken te maken, het heeft even geduurd voordat men weer met elkaar in gesprek was. De chirurgen beginnen nu in te zien dat de overeenkomst niet houdbaar is, maar vooralsnog is deze niet van tafel. De inspectie geeft aan in deze casus formeel geen partij te zijn. Als besloten wordt om bepaalde chirurgische ingrepen in de provincie te centraliseren, verwacht de inspectie daaraan voorafgaand een PRI en een daarop gebaseerd verbeterplan om de risico s daaruit voortkomend in kaart te brengen en te elimineren. 3. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid raad van bestuur Tijdens de gesprekken voorafgaand aan het jaargesprek is het kwaliteitskader voor de bariatrie ingezien. Elk centrum heeft zijn eigen kwaliteitskaart. In deze kwaliteitskaarten zijn de voor de centra relevante indicatoren en VMS thema s opgenomen, met daarbij de doelstellingen en voortgang per onderwerp. Ook zijn er hyperlinks opgenomen waarmee doorgeklikt kan worden naar de brongegevens. Aandachtspunten waar medisch specialisten invloed op hebben worden gemarkeerd, zodat deze snel inzichtelijk zijn. Maandelijks wordt er een analyse gemaakt van de kwaliteitskaarten, waarin opvallende bevindingen zijn opgenomen die worden gerapporteerd in medewerkerbijeenkomsten. Maandelijks vindt rapportage naar de stafvoorzitter en de voorzitter van het collectief plaats. Op basis van deze rapportages worden halfjaar rapportages opgesteld die besproken worden met de raad van toezicht. Calamiteiten, klachten en VIM-overzichten worden momenteel nog bijgehouden in Excel. In het integraal risicomanagement (IRM) wil men dit integraal gaan opnemen. De volumenorm voor blaaskanker werd in 2012 niet behaald en in 2013 net, in 2014 wordt de norm naar verwachting wel gehaald. Ten aanzien van het IRM blijkt het ziekenhuis nog geen top vijf van risico s te hebben opgesteld. 4. Bespreking patiëntenproces: morbide obese patiënt die een complexe bariatrische ingreep (gastric bypass of sleeve resectie) ondergaat en de follow-up tot 24 maanden na de ingreep Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Het adherentiegebied voor bariatrische chirurgie is groot, patiënten uit heel Noord Nederland en soms van daarbuiten komen naar het MCL voor behandeling. Het MCL doet relatief veel ingrepen, doordat het MCL het enige centra in de regio is. Er is voldoende capaciteit om aan de zorgvraag te voldoen, echter is het ziekenhuis 1 RVE=Resultaat Verantwoordelijke Eenheid Pagina 2 van 7

3 hierbij gebonden aan afspraken met de verzekeraar. Bariatrie is geen onderwerp voor spreiding in de regio. Hier is wel eens over gesproken, maar dit bleek niet realiseerbaar. De voor- en nazorg bij bariatrische ingrepen zou mogelijk gedecentraliseerd kunnen worden, maar dan dienen de mogelijke risico s voor de overdracht, het hoofdbehandelaarschap, deskundigheid van overig personeel en de dossiervoering goed in kaart te worden gebracht en opgelost. Het is in Friesland duidelijk dat bariatrische patiënten naar Leeuwarden gaan. Ook voor andere ingrepen komen obese patiënten vaak naar het MCL. In het MCL doen drie chirurgen alle typen bariatrische chirurgie. De OK-planning gebeurt decentraal door twee planners, op de OK worden vaste teams ingezet om de ingrepen uit te voeren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen fast track bariatrische chirurgie die op vaste dagen plaatsvindt en niet fast track die verdeeld wordt over de week. Er zijn in 2013 nog een aantal maagballonnen geplaatst. Deze ingrepen worden voornamelijk gedaan door een Belgische chirurg die hier vanuit zijn achtergrond veel ervaring mee heeft. Maagballonnen worden geplaatst wanneer er een hoog operatierisico bestaat of bij mensen die te licht zijn voor bariatrie. In dit laatste geval betalen de patiënten de ingreep zelf. Een maagballon is geen standaard aangeboden ingreep waar patiënten actief over worden ingelicht. De endobarrier is een nieuwe ingreep die voor dezelfde indicaties als voor een maagballon kan worden ingezet. Het MCL is voornemens deze ingreep aan te gaan bieden en daarmee aan te sluiten bij de landelijke ontwikkeling. Coördinatie en samenwerking (waaronder hoofdbehandelaarschap, MDO, ketensamenwerking) Wanneer een patiënt zich aanmeldt voor bariatrie vindt een intakegesprek met een specialist plaats en levert de patiënt van te voren gegevens aan via een vragenlijst, te vinden op de website van het obesitascentrum van het MCL. Op deze toegankelijke website is uitgebreide patiënteninformatie te raadplegen. Patiënten worden altijd verwezen door de huisarts of door een specialist van een ander ziekenhuis. Wanneer de patiënt naar aanleiding van de intake in aanmerking komt voor een ingreep, vindt er een screening plaats bij de diëtiste en psycholoog, internist en verpleegkundig specialist. Aan het eind van de screening vindt er een MDO plaats waarbij besloten wordt of de patiënt al dan niet in aanmerking komt voor een operatie. Op verzoek van de verzekeraars is bij dit MDO geen chirurg aanwezig. Daarnaast is er een MDO voor postoperatieve problemen, waarbij de chirurg wel aanwezig is. Het ziekenhuis doet mee aan de landelijke bariatrische registratie DATO van de DICA, dit is een nieuw registratiesysteem waardoor nog geen terugkoppeling heeft plaatsgevonden over Het ziekenhuis voorziet geen problemen om de gevraagde cijfers over 2014 aan te leveren. Afgesproken is dat de zaalsupervisor/operateur de hoofdbehandelaar van de patiënt is. In het geval van de bariatrische patiënt is de bariatrisch chirurg hoofdbehandelaar. De internist is bij deze patiënten geen hoofdbehandelaar, maar kan indien nodig in consult worden gevraagd. Het hoofdbehandelaarschap kan veranderen wanneer het voortraject van een patiënt door een andere chirurg is gedaan dan de operateur. Uiteindelijk is de operateur hoofdbehandelaar en blijft dat de rest van het traject. Op de IC werkt men nog met een groep van hoofdbehandelaren, deze werkwijze is door de vereniging van intensivisten akkoord bevonden. Afgesproken wordt dat de documentatie hierover naar de inspectie wordt verstuurd. Afgelopen jaar zijn er twee audits uitgevoerd op het onderwerp hoofdbehandelaarschap. Uitkomst hiervan was dat het nog niet overal goed georganiseerd is en het voor de patiënt nog niet altijd duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is. Hier zijn diverse verbetermaatregelen op ingezet, waardoor het nu beter loopt. Echter bestuur en medische staf zijn nog niet tevreden over de Pagina 3 van 7

4 bereikte resultaten, waardoor hoofdbehandelaarschap voorlopig op de agenda blijft staan. Behandeling Er is een inventarisatie gedaan voor benodigde basisvoorzieningen, materialen en instrumenten voor de behandeling van obese patiënten. In heel de keten zijn voorzieningen aangebracht. Bij nieuwe apparatuur wordt een risico-inventarisatie gedaan. Het ziekenhuis is actief bezig met de implementatie van het convenant medische technologie (CMT). Per vakgroep is een inventarisatie geweest naar de apparatuur die onder het CMT valt. Alle apparatuur is vervolgens opgenomen in een systeem met onderhoudsintervallen. Voor elk nieuw aan te schaffen apparaat wordt een PRI uitgevoerd. Ook is er voor hoog risico apparatuur dat al in huis was retrograde een PRI gedaan. Momenteel werkt men aan de aantoonbaarheid van de scholing en bekwaamheid van het personeel met de apparatuur, dit is de laatste stap. In de gesprekken voorafgaand aan het jaargesprek is de pre-, peri- en postoperatieve zorg aan de orde gekomen. Het ziekenhuis is momenteel in control op de stuurinformatie over de TOP-stopmomenten, deze informatie is door de inspectie ingezien. De compliance, met name TOP 3, behoeft verbetering. Recent is besloten de stopmomenten als harde stop te zien, dit heeft tot verbeteringen geleid. Postoperatief zijn nog slagen te maken. Het ziekenhuis wil dit onderdeel op eenzelfde wijze aanvliegen als TOP 1, het streven is voor de kerst de zaken op orde te hebben. De inspectie geeft aan dat het MCL op dit onderdeel achterloopt ten opzichte van andere ziekenhuizen en tempo moet maken om het op orde te krijgen. Afgesproken wordt dat de inspectie begin januari 2015 de stuurinformatie over TOP 3 (waaronder de stopmomenten) ontvangt over het laatste kwartaal van In het ziekenhuis wordt gewerkt met decentrale OK-planning. De inspectie vindt dit niet wenselijk, gelet op de (potentiële) risico s die dit met zich meebrengt. Recent heeft de raad van bestuur het voorgenomen besluit kenbaar gemaakt om over te gaan naar een centrale OK-planning. Een aantal snijdende vakken moet hier nog aan wennen. Het nieuwe EPD Epic wat geïmplementeerd gaat worden, zal de centrale planning ondersteunen. Afgesproken wordt dat indien er toch besloten wordt geen centrale OK-planning in te voeren er voor 1 februari aanstaande een PRI op de risico s van de decentrale planning zal worden uitgevoerd en verstrekt aan de inspectie. Bariatrische patiënten worden niet vaak opgenomen op de IC. Wanneer dit wel het geval is, bijvoorbeeld bij een naadlekkage, is dit vaak voor een langdurige periode. De IC is ingericht om bariatrische patiënten te kunnen ontvangen. De SMR van de IC is goed, de ligduur ligt iets boven gemiddeld. Patiënten die langer dan 48 uur op de IC liggen worden in het weekend niet naar huis gestuurd, dit is vermoedelijk de oorzaak van de verhoogde ligduur. Per december 2014 heeft het ziekenhuis de NICE gemachtigd de gegevens over de IC-zorg openbaar te maken. Zorg en monitoring Het aantal patiënten met een pijnscore boven de 7 postoperatief lag in 2013 boven het landelijk gemiddelde. Het ziekenhuis geeft aan dat er voornamelijk veel pijn was bij orthopedische patiënten en hiervoor een nieuw pijnprotocol is opgesteld. Wekelijks worden de scores gerapporteerd en teruggekoppeld aan de centra. Ziekenhuisbreed zijn het pijnbeleid en de pijnprotocollen niet aangepast, aan de meting en opvolging daarvan wordt meer aandacht besteed. Patiënten die een bariatrische ingreep ondergaan worden preoperatief niet gescreend op ondervoeding, aangezien die screening op dat moment niet zinvol is. Postoperatief wordt de SNAQ-score wel gebruikt. Pagina 4 van 7

5 Ontslag en overdracht Uit de signaleringen op de indicatoren van de inspectie bleek dat boven verwachting veel patiënten niet deelnamen aan het complete nazorgtraject na een bariatrische ingreep. Het ziekenhuis heeft hier actief op geacteerd. Het patiëntenproces omvat meer dan een ingreep, nadien is een leefstijlprogramma een verplicht te volgen onderdeel. Benadrukt wordt dat de ingreep een hulpmiddel is en dat een patiënt eerst moet slagen voor de compliancetest. Om de therapietrouw te vergroten worden de patiënten sinds dit jaar door de psychologen ingedeeld in drie doelgroepen te weten re-do-patiënten, ondersteuningsbehoeftige patiënten en een zelfstandige groep. Hierdoor is het mogelijk homogene groepen te creëren en maatwerk te leveren in de psychosociale begeleiding. De eerste resultaten tonen minder uitval aan het einde van het nazorgtraject. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) De inspectie informeert of er surveillance op ziekenhuisinfecties uitgevoerd wordt op andere aandoeningen dan die door de indicatoren en de VMS-thema s uitgevraagd. De bestuurder geeft aan dat de ziekenhuishygiënisten onderzocht hebben of er bij andere aandoeningen/thema s infectierisico s bestaan die in aanmerking kwamen om nader gevolgd te worden. Voor patiënten met heupfracturen was dit bijvoorbeeld het geval, voor de bariatrie bleek het vooralsnog niet zinvol. Voor het signaleren van infectierisico s is er in het MCL een vroegsignaleringssysteem in gebruik. In de landelijke bariatrische registratie DATO worden complicaties ingevoerd. Wekelijks worden de complicaties besproken. Ook worden op basis hiervan thema s geselecteerd om eens per 1-2 maanden verder uit te diepen. Ernstige complicaties worden in disciplineoverstijgende besprekingen nogmaals besproken. In de bariatrische chirurgie komen niet veel complicaties voor, voornamelijk naadlekkages. De sterfte na bariatrie wordt bijgehouden in de 30 dagen mortaliteit. De opvolging van calamiteiten wordt maandelijks in de stafvergadering besproken. Het afgelopen jaar zijn er drie calamiteiten bij bariatrie aan de inspectie gemeld, die te maken hebben met het gebruikte materiaal/instrumentarium. De bariatrische chirurgen leggen verantwoording af over hun handelen met behulp van een jaarverslag en kwaliteitskaart. De afdeling wordt gevisiteerd door de NVvH als onderdeel van de chirurgische visitatie. Momenteel zet men in op het verkrijgen van een certificaat van het IFSO 2 centre of excellence in Vanwege andere prioriteiten is over 2013 geen jaarverslag opgesteld specifiek voor het Bariatrisch Centrum in Leeuwarden, dit zal wel gebeuren in Ook het kwaliteitsjaarverslag MCL over kalenderjaar 2013 ontbreekt. In het MCL is afgesproken dat vakgroepen jaarverslagen opstellen volgens een vast format. Dit wordt getoetst bij interne visitaties die iedere twee jaar plaatsvinden. Op dit moment wordt er op ziekenhuis-/staf- en maatschapsniveau nog weinig gedeeld met Ziekenhuis de Tjongerschans, de fusie was voornamelijk op concernniveau. De staf van het MCL spreekt vier keer per jaar met de staf van Ziekenhuis de Tjongerschans, hier kan dit onderwerp in meegenomen worden. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Medicatie Tweewekelijks vindt er op de afdelingen een audit op high risk medicatie plaats. Op dit moment wordt dit nog op de eigen afdeling gedaan, maar men wil toe naar een situatie waarbij afdelingen elkaar auditen. De uitkomsten van de audits zijn opgenomen in de kwaliteitskaarten. Dubbelcheck bij bereiding en toedienen 2 IFSO= International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Pagina 5 van 7

6 gebeurt, maar in de nacht is het in verband met capaciteit soms lastig. Voor dit VMS-thema is een werkgroep actief in het kader van actie Stormbal. In deze werkgroep zijn de knelpunten in kaart gebracht en momenteel werkt men aan het doorvoeren van de verbeteracties die hieruit volgden. Medicatieverificatie bij opname en ontslag is goed geïmplementeerd, ook in het poliklinische proces. Voorafgaand aan de ingreep vindt verificatie plaats door de apothekersassistent op de polikliniek. Bij ontslag wordt de verificatie gedaan door de arts en de verpleegkundige en nog niet door het servicepunt. Hier wil men wel naartoe en om die reden is er in kader van Stormbal een tijdsplanning opgesteld. Afgesproken wordt dat deze planning aan de inspectie toegestuurd wordt. Het EVS is in de kliniek volledig ingevoerd, maar door het huidige ICT-systeem niet heel gebruiksvriendelijk. Om eenduidigheid te krijgen wordt nu al voor dagopnames in het centrum chirurgie op de polikliniek preoperatieve medicatie voorgeschreven in het klinische systeem. Hetzelfde is gedaan voor de shortstay op de KNO. Het huidige systeem is niet geschikt voor poliklinisch EVS 3. Met de komst van Epic moet dit beter gaan. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Bij verdenking op disfunctioneren treedt de Procedure melding en onderzoek van mogelijk disfunctioneren van een lid van de medische staf MCL in werking. De betreffende vakgroep wordt hierop uitgenodigd voor een gesprek. Daarnaast vinden er exitgesprekken plaats wanneer een specialist vertrekt, om eventuele onrust in een vakgroep op te sporen. Momenteel lopen dergelijke trajecten met enkele vakgroepen. Ook nodigt het stafbestuur regelmatig vakgroepen uit om in 10-minuten gesprekken de vinger aan de pols te houden. Voor de herregistratie van verpleegkundigen is een systeem opgezet waarin de registraties gevolgd worden vanuit P&O. Wanneer een registratie bijna verloopt gaat er een automatische herinneringsbrief uit. Er zijn op dit moment 7 verpleegkundigen niet geregistreerd. Wanneer de registratie binnen een afgesproken termijn niet op orde is, mogen de verpleegkundigen niet meer werkzaam zijn in het MCL, tot dat moment werken ze onder supervisie. Calamiteiten en meldingen Over het algemeen zijn de analyses van de calamiteiten die de inspectie van het MCL ontvangt van goede kwaliteit. Een punt van aandacht hierbij is de samenstelling van de commissie, deze bestaat alleen uit artsen en een kwaliteitsfunctionaris. Het MCL geeft aan te werken met een vaste calamiteitencommissie bestaande uit vier artsen en een kwaliteitsfunctionaris. Daarnaast is er een ad-hoccommissie met wisselende leden afhankelijk van de inhoud van de calamiteit. Verpleegkundigen kunnen worden toegevoegd, maar dit gebeurt niet standaard. Een ander punt van aandacht is het delen van de bevindingen met patiënten of nabestaanden. Het MCL geeft aan sinds een half jaar in het eind van het onderzoekstraject patiënten de gelegenheid te geven te spreken met de onderzoekscommissie. In overleg met de hoofdbehandelaar wordt dan het hele traject rondom de calamiteit besproken en aangegeven tot welke verbeteracties dit in het ziekenhuis heeft geleid. In 2015 gaan de CRM-trainingen van start, gynaecologie is hier naar aanleiding van een calamiteit al mee gestart. Stand van zaken EPD Op 1 oktober 2014 is er een projectgroep gestart voor de implementatie van het EPD Epic. Het streven is om binnen 1,5 jaar (april 2016) in zijn geheel over te gaan op het nieuwe systeem. Er is in samenspraak met de leverancier een implementatieschema opgesteld wat aan de inspectie toegestuurd zal worden. Friesland breed is er het platform Friesland IT, waarin alle verantwoordelijken voor 3 EVS= Elektronisch Voorschrijf Systeem Pagina 6 van 7

7 de ziekenhuis informatiesystemen uit de regio bijeen komen om informatie uit wisselen. Overig De inspectie informeert naar de stand van zaken rondom de implementatie van de verbeterpunten betreffende het hartrevalidatie programma. Afgesproken wordt dat hierover in januari, in samenspraak met Hartrevalidatie Friesland, een rapportage naar de inspectie wordt gestuurd. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Als besloten wordt om bepaalde chirurgische ingrepen in de provincie te centraliseren, verwacht de inspectie daaraan voorafgaand een PRI en een daarop gebaseerd verbeterplan om de risico s daaruit voortkomend in kaart te brengen en te elimineren. Uit het oogpunt van IRM ontvangt de inspectie voor 1 januari aanstaande een overzicht van de top vijf van risico s voor het MCL, dan wel een plan en tijdspad hoe tot deze top vijf te komen. De bestuurder levert de inspectie voor januari 2015 documentatie aan waaruit blijkt dat de beroepsgroep (NVIC) het systeem van groepshoofbehandelaarschap op de IC positief omarmt. De bestuurder stuurt de inspectie begin januari 2015 de stuurinformatie TOP 3 over het laatste kwartaal van Medio juni 2015 ontvangt de inspectie een kopie van het jaarverslag 2014 van het Bariatrisch Centrum MCL en van het kwaliteitsjaarverslag 2014 van het MCL. De bestuurder stuurt de inspectie voor januari 2015 de tijdsplanning voor het implementeren van het VMS-thema medicatieverificatie bij ontslag. Het ziekenhuis stuurt de inspectie het implementatieschema voor het EPD in Epic toe, met specifieke aandacht voor het EVS. Het MCL stuurt de inspectie voor eind januari de rapportage toe over de stand van zaken implementatie verbeterpunten betreffende het hartrevalidatieprogramma (in samenspraak met Hartrevalidatie Friesland). De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7