Vervolg Uw reactie op het concept verslag is verwerkt, waarna het verslag is vastgesteld.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Ommelander Ziekenhuis Groningen T.a.v. de heer E.M.T. Smit, lid raad van bestuur Postbus RA DELFZIJL Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Onderwerp Focusbezoek dagbehandeling 21 juli VGR Geachte heer Smit, Inlichtingen bij Mevrouw ri.utrecht@igz.nl Bijlage 1 In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 21 juli 2017 een onaangekondigd bezoek aan de Ommelander Ziekenhuisgroep, locatie Delfzicht. De inspectie bezocht de afdeling dagbehandeling. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en de zorgmanager. Daarnaast heeft zij een aantal dossiers en/of protocollen ingezien. In de bijlage vindt u de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting. Conclusies en maatregelen De inspectie concludeert dat het Ommelander Ziekenhuis op de getoetste onderdelen grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen waarop niet voldoende wordt gescoord, verwacht de inspectie dat u binnen drie maanden maatregelen treft. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn. Vervolg Uw reactie op het concept verslag is verwerkt, waarna het verslag is vastgesteld. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Mevrouw Senior inspecteur 1 Richtlijnen: Het preoperatieve traject (2010), Het postoperatieve traject (2013), Overdracht van medicatie gegevens in de keten (2008), Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), Standpunt KPMG Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010), standpunt NVA Electieve ingrepen in kleine locaties (2012). Pagina 1 van 6

2 Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek ALGEMEEN 1 Afbakening zorgaanbod. Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. afbakening van de patiëntenpopulatie (waaronder leeftijdsgrens > jaar en > kwetsbare ouderen, ASAklasse) 2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen) 2 Procedure rond opname. Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling arts-assistent/medisch specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent van de patiënt dat opname in dagbehandeling plaatsvindt (onderzoek, anesthesie en risico's) 3. Actueel en volledig medicatie-overzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie) 5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patiënt bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 3a Procedure bij verblijf. Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen? 3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (lees: verpleegkundige) moeten worden nagekomen? 4 Procedure rond ontslag. Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Verificatie thuissituatie 2. Opstellen voorlopige ontslagbrief 3. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 4. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of artsassistent) 5. Zijn er afspraken inzake eventuele overplaatsing naar een verpleegafdeling gemaakt? 5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd, met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Pagina 2 van 6

3 5b De ontslagbrief is digitaal/per post verstuurd. 6a Medische overdracht. Op de dag van ontslag (< 24 uur) is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen (ingrijpende wijzigingen in medisch beleid) door de opvolgende zorgverleners ontvangen. 6b Bij overdracht (naar opvolgende zorgverlener) is een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens beschikbaar, zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg maar zeker binnen 24 uur. 7 Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd voor monitoring en sturing (managementinformatie voor verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) zoals onder andere: - Complicatie- en mortaliteitsregistratie - Aantal en reden (onverwachte) overplaatsingen - Inzicht in tijdigheid van versturen van de medische overdracht naar een opvolgende hulpverlener Toelichting: Afbakening zorgaanbod De afdeling beschikt niet over een document waarin is vast gelegd welke patiënten voor welke ingrepen/specialismen wel/niet worden opgenomen op de afdeling dagbehandeling. De leidinggevende van de dagbehandeling licht toe dat de opname indicaties zijn vastgelegd in X-care (EPD). Alle snijdende specialismen nemen patiënten op op de dagbehandeling in Delfzicht. In principe worden alleen patiënten met ASA klasse 1 en 2 opgenomen, al wordt hier door de oogartsen wel eens van afgeweken. Ook kinderen worden opgenomen op de dagbehandeling, hiervoor zijn kinderverpleegkundigen en een kinderanesthesioloog aanwezig. De afdeling beschikt over een protocol waarin de verpleegkundige selectiecriteria ten aanzien van opname in dagbehandeling staan beschreven De openingstijden van de afdeling zijn van 7:30 uur -19:30 uur; de laatste operatie moet voor 16:30 uur zijn beëindigd. Als patiënten om 19:30 uur nog niet naar huis kunnen (omdat zij bijvoorbeeld nog teveel pijn hebben of misselijk zijn), vindt opname op de short stay afdeling plaats. Dit gebeurt niet vaak (volgens de verpleegkundige ongeveer twee keer per week). Wekelijks heeft de leidinggevende overleg met het planbureau en de OK, waarbij de planning aangepast kan worden aan onder andere het aantal mensen op de werkvloer. Procedure rond opname De afdeling beschikt over een document waarin de dagindeling van de dagbehandeling staat beschreven. In dit document staan de verantwoordelijkheden voor specialist, verpleegkundige en secretaresse beschreven. In het document staan de acties beschreven die door de verpleegkundige en secretaresse pre- en postoperatief genomen moeten worden. De medisch specialist besluit op de polikliniek tot opname op de dagbehandeling en bespreekt dit met de patiënt. Pagina 3 van 6

4 De patiënt gaat naar de preoperatieve screening, daar genereert de apothekersassistent een actueel medicatieoverzicht en beoordeelt de anesthesioloog de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en of de patiënt geschikt is voor opname op de dagbehandeling. De (thuis)medicatie van de patiënt wordt niet ingevoerd in Clinicom maar op een factsheet in X care. Deze is inzichtelijk voor alle professionals. Bij opname neemt de verpleegkundige een anamnese af en checkt zij of veranderingen hebben plaats gevonden in de medicatie en gezondheidstoestand sinds het bezoek aan de POS. De verpleegkundigen willen graag dat de anamnese tegelijkertijd met de pre-operatieve screening plaatsvindt, waarbij ook de thuissituatie wordt uitgevraagd. Dit voorkomt dat pas bij opname wordt geconstateerd dat er onvoldoende is geregeld voor de thuissituatie. De afdeling dagbehandeling beschikt over een EVS, waarin de pijnmedicatie wordt voorgeschreven. Procedure bij verblijf De verpleegkundigen werken met een vaste controlelijst waarop staat aangegeven welke controles (hemodynamiek, respiratoir et cetera) zij moeten uitvoeren. De nazorg is beschreven in protocollen per ingreep. Bij bijzonderheden geeft de medisch specialist op het anesthesieformulier instructies aan over de nazorg of schrijft deze in het dossier, zo gaf de verpleegkundige aan. Procedure rond ontslag In het document Indeling dagbehandeling, standaard protocol zijn de acties beschreven die de verpleegkundige moet doen voor ontslag. In dit document is een link opgenomen naar het document Ontslagcriteria (klinische) na operatie in dagbehandeling, versie 2. Hierin staan de verantwoordelijkheden voor de anesthesioloog en de hoofdbehandelaar beschreven. De verantwoordelijkheden voor de verpleegkundige ontbreken echter. Juist in de situatie dat een patiënt nog op de afdeling is en de medisch specialist al naar huis is, is het zaak de verantwoordelijkheden van de verpleegkundige duidelijk te hebben. De patiënt krijgt bij ontslag een folder mee waarin leefregels staan en een algemeen telefoonnummer, dat de patiënt kan bellen als er problemen zijn. De medisch specialist komt niet standaard bij de patiënt langs voor ontslag, dit geeft de arts aan op het overdrachtsformulier waar de postoperatieve opdrachten op staan. Indien een patiënt niet naar huis kan, omdat hij bijvoorbeeld nog niet lang genoeg terug is van de operatiekamer, wordt de patiënt overgeplaatst naar de shortstay afdeling. De shortstay afdeling is niet open in het weekend. Hier wordt met de planning van patiënten op vrijdagmiddag rekening mee gehouden. In de zomerperiode is de shortstay afdeling gesloten. Op de locatie Delfzicht is alleen de dagbehandeling operationeel. Het ziekenhuis heeft hiervoor een PRI gedaan, welke de inspectie heeft ingezien. Tijdens de openingstijden van de dagbehandeling is in de zomermaanden een SIT team aanwezig. De planning van de patiënten wordt hierop aangepast. Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts De medisch specialist stelt direct na de ingreep de (voorlopige) brief voor de huisarts op. Deze gaat volgens de verpleegkundige met de patiënt mee en wordt digitaal verstuurd, afhankelijk van het specialisme. Een uitzondering hierop is het specialisme KNO. De KNO artsen schrijven een verslag in een gedeelte van het EPD dat alleen toegankelijk is voor de KNO-artsen en de secretaresses. De secretaresse stuurt de (digitale) brief de volgende dag naar de huisarts. Als de patiënt op vrijdagmiddag wordt geopereerd kan dit langer dan 24 uur duren. Pagina 4 van 6

5 Medische overdracht aan opvolgende zorgverlener Het komt zelden voor dat een patiënt vanaf de afdeling dagbehandeling naar een verpleeghuis/verzorgingshuis gaat. Als dit wel het geval is, wordt een verpleegkundige overdracht gemaakt en aan de begeleidende zorgverlener meegegeven. Procedure rond monitoring en sturing De leidinggevende heeft informatie uit het managementinformatiesysteem ter beschikking. Hierin is een aantal procesindicatoren opgenomen; aantal opnames; afzeggingen door patiënten en door het ziekenhuis en een aantal kwaliteitsindicatoren; pijnscores en kwetsbare ouderen. Complicatieregistratie vindt op specialismeniveau plaats, dit is niet specifiek voor dagbehandeling. Overplaatsingen worden niet geregistreerd, hier wordt wel ad hoc actie op genomen. Dossieronderzoek (N=3) Indicatiestelling BRMO/MRSA screening* Besluit tot (opname in) dagbehandeling vastgelegd (arts) Informed consent Actueel medicatie overzicht Allergieën/contra-indicaties *Verificatie medicatie thuissituatie en ontslagmedicatie Akkoord ontslag *(Voorlopige) ontslagbrief *Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur *Dag na ontslag nabellen? (optioneel) Toelichting*: De inspectie heeft van drie specialismen, KNO, chirurgie en orthopedie, een digitaal dossier ingezien, waarin alle onderwerpen aanwezig waren. *BRMO/MRSA screening: vindt plaats, maar pas op de dag van opname. Het wordt niet eerder uitgevraagd op de poli, de POS voor patiënten in dagbehandeling bevat geen verpleegkundig consult. De inspectie vraagt hier nadrukkelijk aandacht voor om dit in proces anders te organiseren, omdat interventies bij risico op BRMO/MRSA zo te laat in gang kunnen worden gezet. Pagina 5 van 6

6 *Ontslagmedicatie: papieren recepten worden nog verstrekt. De inspectie vraagt hier nadrukkelijk aandacht voor om dit in proces anders te organiseren, aangezien medicatie electronisch dient te worden voorgeschreven. *Ontslagbrief: deze ontbrak in één dossier (ingreep dag eerder) en is een dag later (in de middag van ons bezoek) digitaal naar de huisarts verstuurd, wel binnen 24 uur. De inspectie vraagt aandacht voor de inhoud van de ontslagbrief. Deze zou eigenstandig gelezen moeten kunnen worden (dus zonder verwijzingen naar eerdere brieven). *Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur: informatie is opgenomen in de afdelingsfolder. Verduidelijkt kan worden waar naartoe wordt gebeld en wie de patiënt aan de lijn krijgt. *Dag na ontslag nabellen: er wordt bij ontslag gevraagd of een patiënt dit op prijs stelt. Indien dit het geval is, belt een verpleegkundige een dag na ontslag. Pagina 6 van 6