Rapportage van het inspectiebezoek aan VUmc op 5 november 2015 locatie Amsterdam V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan VUmc op 5 november 2015 locatie Amsterdam V Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...10 Bijlage: Toetsingskader...11 Pagina 2 van 14

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 5 november 2015 een semionaangekondigd bezoek gebracht aan het VUmc, te Amsterdam (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010; 2. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2011; 3. Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 14

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - de uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. De volgende documenten heeft de inspectie voorafgaand aan het bezoek ontvangen: - Convenant medicatieoverdracht polikliniekbezoek, opname en ontslagbegeleiding, regio Amsterdam, versie 11 juni 2014; - Handreiking Hoofdbehandelaarschap; Samenwerking en verantwoordelijkheidstoedeling bij de zorg in VUmc; versie 21 november 2011; - Digitaal voorschrijven met behulp van Medicator; onderzoek VUmc gebruik en risico s, d.d. april 2014; - Prospectieve Risico Inventarisatie; Cytostaticaproces in Epic, versie 1 d.d. oktober 2015; - Procedure Medicatieverificatie in VUmc; medicatieverificatie bij opname en ontslag, versie 4, d.d. 14 oktober 2015; - Procedure Medicatieverificatie bij ontslag, versie 1, d.d. 18 augustus 2015; - Informatieblad Medicatieverificatie hij ontslag, versie 1; - Introductie scholing medicator; - PRI medicatie scholing bij ontslag. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur, in aanwezigheid van de ziekenhuisapotheker / Oncologisch chirurg/adviseur medische zaken; - twee ziekenhuisapothekers, een apothekersassistente die medicatieverificatie gesprekken voeren bij opname en drie arts assistenten (Longgeneeskunde en Orthopedie); - twee voorschrijvend artsen, waaronder een longarts die COPD- patiënten behandelt en een orthopeed die electief heupprotheses plaatst. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek is een aantal documenten desgevraagd overhandigd: Pagina 4 van 14

5 - Klanttevredenheid meten met Net Promoter Score (NPS+); rapportage; vragen met betrekking tot medicatie, versie 23 juli De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt Het is voor de gesproken patiënten duidelijk wie hun aanspreekpunt is. Als aanspreekpunt voor de medicatie noemen zij de hoofdbehandelaar. 2. Eindverantwoordelijke De gesproken patiënten op de afdeling Longziekten en Orthopedie kunnen aangeven wie hun hoofdbehandelaar is. Er zijn elektronische en papieren patiëntendossiers ingezien van het specialisme Longgeneeskunde en van het specialisme Orthopedie. In alle papieren dossiers is zichtbaar wie de hoofdbehandelaar is. De Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling is uitgewerkt in de Handreiking Hoofdbehandelaarschap. Daarin staan afspraken over (de invulling van) het hoofdbehandelaarschap. Er heeft een audit plaatsgevonden op dit onderwerp. 3. Coördinator In de Handreiking Hoofdbehandelaarschap staat expliciet vermeld dat de hoofdbehandelaar een regie- en coördinatie-functie heeft en aanspreekpunt is voor alle betrokken zorgverleners en de patiënt. De praktijkvoering is tijdens de gesprekken bevestigd. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern De Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling is uitgewerkt in de Handreiking Hoofdbehandelaarschap. De ziekenhuisapotheker(s) en apothekersassistenten spelen een belangrijke rol ten aanzien van het veilig voorschrijven van klinische medicatie. Zij zijn zichtbaar, laagdrempelig benaderbaar en acteren proactief waar het gaat om het signaleren Pagina 5 van 14

6 van risico s. Dit wordt door de voorschrijvers als positief ervaren. De hoofdbehandelaar draagt de eindverantwoordelijkheid voor de farmacotherapie. b) Extern heeft een intensieve samenwerking met de ziekenhuizen, huisartsen en apotheken in de regio Amsterdam; vertegenwoordigd in SIGRA. Met de partijen in dit samenwerkingsverband is het Convenant medicatieoverdracht polikliniekbezoek, opname en ontslagbegeleiding opgesteld (Amsterdam, 11 juni 2014). Het samenwerkingsverband is in september 2015 met alle partijen geëvalueerd, hier zijn verbeterpunten uit voortgekomen en deze worden opgepakt. De verpleeghuiszorg is niet vertegenwoordigd in het samenwerkingsverband. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven hanteert het beleid dat een actueel medicatieoverzicht beschikbaar moet zijn voorafgaand aan de behandeling. Dit wordt bij alle acute opnames verkregen door middel van opnamegesprekken door apothekersassistenten uit het Medicatie team (M-team). Deze zijn dagelijks van 8.30 uur tot uur (ook in de weekenden) oproepbaar. De electieve OK-patiënten vullen voorafgaand aan de opname een medicatieformulier in. Dit formulier wordt naast het opgevraagde medicatieoverzicht geverifieerd in een gesprek met de patiënt. De benodigde informatie over de thuismedicatie wordt verkregen door middel van het medicatieoverzicht via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Indien dit niet beschikbaar is via het LSP, dan benadert het M-team de thuisapotheek. Er heeft een audit plaatsgevonden op dit onderwerp. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Op de SEH is op werkdagen en in het weekend van 8.30 uur tot uur een apothekersassistent beschikbaar om voor een AMO zorg te dragen. Wanneer een patiënt s nachts via de SEH wordt opgenomen, dan voert de arts een Pagina 6 van 14

7 medicatieverificatiegesprek. De apothekersassistent voert dan alsnog op de eerstvolgende dag een medicatieverificatiegesprek, ter controle. b) AMO binnen 24 uur na ontslag De ontslaggesprekken worden zowel op de afdeling Longgeneeskunde als de afdeling Orthopedie gevoerd door een geschoold medewerker, wat vastgelegd is in de procedure Medicatieverificatiegesprek bij ontslag. Meestal wordt dit in de praktijk gedaan door arts-assistenten. Het AMO wordt in drievoud geprint. Eén exemplaar wordt meegegeven aan de patiënt, één exemplaar gaat in het dossier en één exemplaar wordt afgegeven bij het ASP. Het ASP verstuurt het AMO binnen 24 uur naar de eerstelijns apotheek en de huisarts. Het AMO bevat een voorblad waar allergieën, contra-indicaties en vanaf 1 november 2015 ook labwaarden ingevuld kunnen worden. In het medisch dossier zijn deze voorbladen niet in alle ingeziene dossiers volledig ingevuld. De ontslagbrief richting de huisarts wordt binnen twee weken na ontslag verstuurd. De medicatie wordt in de ontslagbrieven van de Longartsen opgenomen, bij de Orthopedie gebeurt dit niet. 3. AMO actueel bij wijzigingen Binnen het EVS (Medicator) wordt alle medicatie, klinisch en poliklinisch, voorgeschreven en zo nodig gestopt. Hiermee is te allen tijde inzichtelijk wat de actuele medicatie is van de patiënt. Op het AMO wat de patiënt bij ontslag mee krijgt, worden gestopte en gewijzigde medicatie aangekruist. 4. Indicatie op recept De wettelijke verplichting om voor 23 geneesmiddelen de indicatie op het recept aan te geven, wordt nageleefd. De indicatie is in het EVS een verplicht veld dat ingevuld moet worden bij het voorschrijven van één van deze 23 geneesmiddelen. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Het is sinds 1 november 2015 mogelijk om op het voorblad van het AMO de labwaarden in te vullen. In het medisch dossier zijn deze voorbladen niet in alle ingeziene dossiers volledig ingevuld. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Het EVS geeft waarschuwingssignalen wanneer medicatie wordt voorgeschreven aan een patiënt met allergieën en bij contra-indicaties.in geval van waarschuwingen geeft het EVS een pop-up. Bij onduidelijkheden over medicatiebewakingsignalen is er laagdrempelig contact tussen apothekers en voorschrijvers.de Pagina 7 van 14

8 ziekenhuisapotheek krijgt dagelijks een lijst van de klinische patiënten met een lage nierfunctiewaarden en bewaakt hierop. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS gaat in 2016 over op Epic. heeft een uitgebreide PRI gedaan op het cytostaticaproces in Epic. Daarnaast is een algemene PRI gedaan op elektronisch voorschrijven wanneer Epic in het ziekenhuis is geïmplementeerd. Pagina 8 van 14

9 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Er zijn in aanwezig(e) externe samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het de zorg (inclusief medicatie); 2. Het actueel medicatieoverzicht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers; 3. Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Geneesmiddelenwet art. 6.10). Pagina 9 van 14

10 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor externe samenwerkingsafspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld; 2. Zorg ervoor dat het actuele medicatie overzicht altijd binnen 24 uur beschikbaar is na ontslag; 3. Zorg voor een mogelijkheid tot uitwisseling (overdracht) van de afwijkende nierfunctie bij ontslag voor alle patiënten. De inspectie verwacht dat u bovenstaande punten binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor de verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 10 van 14

11 Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is Pagina 11 van 14

12 een actie ter borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 12 van 14

13 M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 13 van 14

14 Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 14 van 14