Rapportage van het inspectiebezoek aan IJsselland ziekenhuis op 4 mei 2015 te Capelle aan den IJssel. V Utrecht, februari 2016

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan IJsselland ziekenhuis op 4 mei 2015 te Capelle aan den IJssel V Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...13 Bijlage: Toetsingskader...14 Pagina 2 van 18

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 4 mei 2015 een semi-onaangekondigd bezoek gebracht aan het IJsselland ziekenhuis te Capelle aan de IJssel (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op de volgende normen: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in bijlage 1. Pagina 3 van 18

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek is het volgende document opgevraagd: - prospectieve risico-inventarisatie (PRI) met betrekking tot de implementatie van het EVS. Voorafgaand aan het bezoek heeft de inspectie het volgende document ontvangen: - PRI: Medicatieverificatie bij opname (nummer van de PRI = ). Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur; - een ziekenhuisapotheker en functionaris die de medicatieverificatie gesprekken voert bij opname en ontslag; - twee voorschrijvend artsen, waaronder één longarts die COPD- patiënten behandelt en één orthopeed die electief heupprotheses plaatst. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek is een aantal documenten overhandigd inzake: - procedures over medicatieoverdracht, EVS en medicatiebewaking; - interne afspraken over verantwoordelijkheden behandelaars d.d. mei 2014; - samenwerkingsovereenkomst transmurale zorg ouderen, gesloten door 10 partijen, d.d. 21 april De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. Pagina 4 van 18

5 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting In het document Afspraken over verantwoordelijkheden behandelaars van de Vereniging Medische Staf, daterend mei 2014, zijn de verschillende rollen beschreven van hoofdbehandelaar, aanspreekpunt, coördinator, medebehandelaar, consulent en waarnemer, en uitgewerkt op inhoud, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Daarbij is ook benoemd welke functionarissen die rollen zouden kunnen vervullen. 1. Aanspreekpunt Aanspreekpunt voor de door de inspectie gesproken patiënten is de verpleegkundige van de afdeling of de zaalarts. In bovengenoemd document staat als uitgangspunt dat het voor de patiënt altijd duidelijk moet zijn wie welke rol vervult. Een van de geïnterviewde patiënten op de afdeling Orthopedie (was van een ander specialisme) wist niet wie zijn dokter was. Hij stelde alle vragen aan de verpleegkundige. Hij gaf aan behoefte te hebben een apotheker te spreken over zijn medicatiegebruik. 2. Eindverantwoordelijke Met betrekking tot de hoofdbehandelaar wordt gesteld dat elke opgenomen patiënt een bij naam bekende specialist als hoofdbehandelaar moet hebben. In alle ingeziene patiëntendossiers was de hoofdbehandelaar vermeld. In het hierboven vermelde document van de Vereniging Medische Staf, is vastgelegd dat de medisch specialist als hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is voor de gehele medische behandeling van de patiënt. De functie van de ziekenhuisapotheker is in dit document niet benoemd. De raad van bestuur en de ziekenhuisapotheker geven aan dat de eindverantwoordelijkheid inzake de farmacotherapeutische behandeling belegd is bij de ziekenhuisapotheker. In het document Bewaken medicatie daterend 30 mei 2013 wordt de ziekenhuisapotheker verantwoordelijk gesteld voor het in onafhankelijkheid verlenen van farmaceutische patiëntenzorg, vanuit zijn rol als medebehandelaar. Vanuit die verantwoordelijkheid beoordeelt de Pagina 5 van 18

6 apotheker of de voorschrijver evidence-based richtlijnen heeft gevolgd in het belang van een optimale farmacotherapie, en overlegt in geval van afwijkingen met de voorschrijver. Het document van de Vereniging Medische Staf beschrijft de functie van medebehandelaar; deze is voorbehouden aan specialisten op het gebied van de medische zorg. De longarts geeft aan dat de patiënt binnen 24 uur na opname gezien wordt door de behandelend medisch specialist, waardoor deze zijn behandelaar zou moeten kennen. De geïnterviewde patiënt op de afdeling Longziekten wist wie zijn eindverantwoordelijk arts was. Hij stelde zijn vragen over medicatie aan de zaalarts, waarbij hij aangaf zich bewust te zijn van de verschillende rollen die beide artsen vervullen. 3. Coördinator In eerdergenoemd document van de Vereniging medische Staf staat dat de zorgcoördinator dezelfde persoon kan zijn als de hoofdbehandelaar, maar dat deze geen arts hoeft te zijn. Verder wordt vermeld dat de patiënt ervan op de hoogte dient te worden gesteld welke zorgverlener op enig moment als coördinator optreedt en dat dit in het dossier vastgelegd moet worden. In de ingeziene patiëntdossiers kwam de functie coördinator niet expliciet voor. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern Tussen de afdelingen en de ziekenhuisapotheek / het Apotheek Service Punt (hierna: het ASP) zijn vergaande afspraken gemaakt inzake het verifiëren van medicatiegegevens van patiënten bij opname en ontslag. Tussen de afdelingen en de ziekenhuisapotheek zijn afspraken over elektronisch voorschrijven en medicatiebewaking. b) Extern Tien partijen hebben in april 2015 een samenwerkingsovereenkomst getekend inzake transmurale zorg aan ouderen binnen revalidatie, thuiszorg en verpleeghuizen. Medicatieoverdracht is hier een onderdeel van. In het bijbehorende Protocol Overdracht kwetsbare ouderen is de methode van overdracht, de verantwoordelijke functionaris en de over te dragen informatie vastgelegd, zowel van de ketenpartners VVT-sector naar het ziekenhuis als andersom. Onderdeel van de samenwerkingsovereenkomst is de Transmurale Zorg Brug, per november Alle openbare apotheken en de ziekenhuisapotheek zijn aangesloten op OZIS. Binnenkort volgt aansluiting op het LSP. 2. Medicatieoverdracht Bij alle opgenomen patiënten vindt medicatieverificatie plaats. Dit betreft zowel geplande als ongeplande opnames. Het ASP vervult hierbij een belangrijke rol. Het ASP is operationeel van 8.00 uur tot uur door de week en van 8.30 uur tot uur in het weekend. De apotheek heeft een apotheker aangesteld op het thema medicatieoverdracht. Pagina 6 van 18

7 Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven Bij geplande opnames vraagt het ASP het afleveroverzicht op bij de thuisapotheek van de patiënt, via OZIS, telefonisch of per fax. Na opname van de patiënt komt de apothekersassistente naar de afdeling en voert daar een gesprek met de patiënt, mede aan de hand van gegevens die de patiënt zelf heeft meegenomen. Vervolgens zet de apothekersassistente de geïnventariseerde medicatie klaar in de vorm van een voorlopig medicatieoverzicht in Klinicom, ondertekend door de apotheek. Informatie over lengte, gewicht, allergieën, nierfunctie en zwangerschap worden daarin verwerkt. De door de apothekersassistente met de patiënt geïnventariseerde medicatielijst, inclusief sterkte, toedieningsvorm, dosering en daadwerkelijke gebruik, wordt door de arts vervolgens nogmaals doorgenomen met de patiënt, met extra aandacht voor eventuele discrepanties. De arts besluit vervolgens welke medicatie doorgaat en welke gestopt of gewijzigd moet worden en legt dit vast in Klinicom. Bij opname op de afdeling vindt op deze manier 100% medicatieverificatie plaats; de apotheek houdt hier een overzicht van bij. De werkwijze is vastgelegd in document Medicatieverificatie bij opname, met een duidelijke beschrijving van taken en verantwoordelijkheden. Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat deze procedure wordt gevolgd. De manier van werken in het ziekenhuis op de poliklinieken is beschreven in de documenten Actueel medicatieoverzicht op de polikliniek zonder ASP en in document Actueel medicatieoverzicht op de polikliniek m.b.v. ASP. Op de poliklinieken wordt medicatie voorgeschreven via Klinicom. Patiënten worden altijd gevraagd zelf een actueel medicatieoverzicht mee te nemen bij een bezoek aan de polikliniek. Bij afwijkingen in het poli-medicatie-dossier en de actuele situatie dient de arts te zorgen voor actualisatie in Klinicom. Ten behoeve van medicatieverificatie op de poliklinieken heeft de ziekenhuisapotheek / het ASP de afgelopen twee jaar de medicatieoverzichten in de Pagina 7 van 18

8 patiëntendossiers van zogenoemde veelvoorschrijvers geactualiseerd. Het is nu aan de voorschrijvers zelf om het medicatieoverzicht actueel te houden. De voorschrijver binnen het zorgpad COPD geeft aan medicatieverificatie met de patiënt uit te voeren op de polikliniek. Bij discrepanties tussen het medicatieoverzicht in Klinicom en de actuele situatie, actualiseert de specialist de longmedicatie, maar kan hij soms wegens tijdgebrek niet het volledige elektronische dossier bijwerken. Voorafgaand aan de opname binnen het zorgpad Heup vindt de medicatie inventarisatie plaats door de preoperatieve polikliniek anesthesie (het POPA). Wanneer een patiënt voor uur s ochtends wordt opgenomen, wordt de patiënt een dag voor opname gebeld om de medicatie te verifiëren. Wanneer een patiënt na uur s ochtends wordt opgenomen vindt dit gesprek plaats op de afdeling van het ziekenhuis. De orthopeed is er bij het voorschrijven van medicijnen voor verantwoordelijk dat hij zich ervan vergewist dat hij het meest actuele medicatieoverzicht heeft. De apotheek zorgt ervoor dat het medicatieoverzicht bij opname actueel is. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Bij opname op de SEH wordt het ASP direct geïnformeerd, wanneer de kans op opname op een afdeling groot is. De ASP medewerker gaat de medicatie van de patiënt na via OZIS, enerzijds via de patiënt zelf wanneer deze aanspreekbaar is, anderzijds via de dienstapotheek of stadsapotheek van de patiënt. Wanneer het ASP gesloten is, vraagt de dienstdoende arts de medicatie zelf op bij huisartsenpost of dienstdoende apotheek. Eenmalige giften op de SEH werden tot voor kort niet geregistreerd. Inmiddels worden ze wel bijgehouden, waarbij de verpleegkundige noteert wat er gegeven is en de arts achteraf in het EVS accordeert. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Ten behoeve van het ontslag wordt een ontslagmedicatieoverzicht door de arts opgesteld en vastgelegd in Klinicom. Dit actuele medicatieoverzicht wordt vervolgens op drie manieren verwerkt: 1. als onderdeel van de digitale brief naar de huisarts; 2. als twee of drie losse prints voor de patiënt zelf (ten behoeve van bijvoorbeeld wijkverpleegkundige of huisarts); 3. als recept, waarbij de losse print ondertekend is door de voorschrijvend arts. Ook wordt een ontslaggesprek met de patiënt gevoerd, vaak door een verpleegkundige. Daarbij komt ook het medicatiegebruik aan bod. De verpleegkundige coördineert tevens het ontslag zelf. Het medicatieoverzicht op de ontslagprint bevat naam, sterkte, toedieningsvorm, dosering, start en stopdatum van elk geneesmiddel afzonderlijk, voorzien van de naam van de voorschrijver. Wanneer het chronische medicatie betreft wordt dat aangegeven onder het kopje voortzetten thuismedicatie, waarbij de oorspronkelijke voorschrijver niet wordt genoemd. Contra-indicaties en allergieën worden niet vermeld. Op drie afdelingen vindt momenteel een pilot plaats, waarbij het ASP een uitvoerende rol heeft bij het ontslag van patiënten. Het ASP bereidt daarbij het medicatiedossier voor, voert het medicatie ontslaggesprek met patiënten ouder dan 70 jaar en draagt tevens het ontslagmedicatieoverzicht over aan de patiënt en de Pagina 8 van 18

9 thuisapotheek van de patiënt. Een belangrijk aandachtspunt is het juist substitueren van thuismedicatie. De cliëntenraad zou graag zien dat de pilot ziekenhuisbreed gaat gelden. Ook de openbare apothekers waarderen de korte lijn met de ziekenhuisapotheek / het ASP. In geval van de pilot-afdelingen zorgt het ASP ervoor dat het AMO direct bij de thuisapotheek van de patiënt komt. Voor de overige afdelingen lijkt dat -op basis van de verkregen informatie tijden het afdelingsbezoek- nu niet het geval. In het Pilotdocument / Conceptprocedure Ontslagmedicatie, ongedateerd, staat vermeld dat de verpleegkundige samen met het ASP verantwoordelijk is voor het overdragen van het recept en het medicatieoverzicht aan de patiënt en de apotheek. In geval van ontslag naar een verpleeghuis, verstuurt het ASP in geval van de pilotafdelingen per 1 mei 2015 het medicatieoverzicht via POINT. Op de verpleegafdeling Orthopedie wordt aangegeven dat het ontslag van een patiënt een ingewikkeld proces is, dat goed gepland moet worden. Artsen zijn zich nog onvoldoende bewust van wat er allemaal geregeld moet worden bij een ontslag. Het inplannen van het ASP is logistiek gezien lastig. Bij het gesprek met een voorschrijver binnen het zorgpad COPD gaf deze aan dat hij bij het ontslag van patiënten kritisch let op de medicatie die door arts-assistenten is voorgeschreven. In verband met substitutie van thuismedicatie tijdens opname bestaat de kans op onbewuste dubbelmedicatie. De voorschrijver binnen het zorgpad COPD geeft aan dat de ontslagmedicatie niet automatisch in het poliklinisch dossier van Klinicom belandt. De arts op de SEH geeft aan dat dit wel het geval is, mits de voorschrijver het op een bepaalde manier voorschrijft. 3. AMO actueel bij wijzigingen In Klinicom is zichtbaar welke medicatie gestopt is, gewijzigd is en gecontinueerd moet worden na ontslag (uit dossiervoering afdeling Longziekten en afdeling Orthopedie). 4. Indicatie op recept De wettelijke verplichting om voor 23 geneesmiddelen de indicatiestelling te vermelden op het recept, wordt door het ziekenhuis niet nageleefd. In het gesprek met de apotheker geeft deze aan dat daartoe bij de nieuwe versie van Klinicom een extra voorziening wordt ingebouwd. Voor een poliklinisch uitgeschreven recept moet de indicatie dan worden aangeklikt voor bepaalde geneesmiddelen, dit is vervolgens ook zichtbaar op het geprinte recept voor de afleverende apotheek. In het Handboek van de apotheek wordt wel een aantal van deze geneesmiddelen genoemd, zoals methotrexaat en azathioprine, waarvoor de indicatie alsnog bij de voorschrijver opgevraagd moet worden, (procedure Werkwijze verwerken ). 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Bij het voorschrijven en verwerken van medicatieopdrachten wordt de nierfunctie meegewogen in het bepalen van de dosering. Bij geneesmiddelen waarbij dat van belang is, wordt de voorschrijver middels een opmerking bij het invoeren van de medicatieopdracht in Klinicom erop geattendeerd dat de nierfunctie van belang is bij het bepalen van de dosering. In het werkvoorschrift Medicatiebegeleiding bij Pagina 9 van 18

10 verminderde nierfunctie, gedateerd , zijn doseringsadviezen vastgelegd voor tientallen geneesmiddelen in geval van een verminderde nierfunctie. Een afwijkende nierfunctie wordt vanuit het ziekenhuis niet doorgegeven aan de huisapotheek van de patiënt. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS EVS is zowel 100% op de poliklinieken als 100% op de afdelingen ingevoerd, middels Klinicom. Op de afdelingen is het gekoppeld aan een toedieningsregistratiesysteem. In het document Voorschrijven medicatie gedurende opnameperiode is de omgang met het EVS beschreven en zijn de verantwoordelijkheden van de behandelend arts en de apotheker vastgelegd ten aanzien van het voorschrijven en het beoordelen van medicatiebewakingsignalen. Het EVS biedt ondersteuning in het signaleren van de medicatiebewakingssignalen: contra-indicatie, dubbelmedicatie, interactie, allergie/intolerantie, doseringscontrole. Middels de koppeling Klinicom/Zamicom voert de ziekenhuisapotheek, apart van de voorschrijver, medicatiebewaking uit. De longarts en de orthopeed geven aan dat wanneer er een bewakingssignaal verschijnt, de voorschrijver via het systeem wordt gevraagd het zeker te weten. Door ja in te voeren, wordt het signaal overruled; er hoeft geen motivatie te worden vermeld. Het komt voor dat de apotheker met de voorschrijver alsnog contact opneemt om het voorschrift te verifiëren ten behoeve van de patiëntveiligheid. Dit gebeurt ad hoc. Hier zijn geen afspraken over gemaakt. In geval van een afwijkend voorschrift van het formularium geeft de voorschrijver in het EVS aan waarom hij dat doet. Over bloedspiegels is wel regelmatig overleg tussen artsen en apothekers. De statusvoering (anamnese en behandelplan) bij de afdeling Longziekten is nog volledig op papier. Verwijsbrieven, laboratoriumgegevens, nierfunctie, en radiologische patiëntgegevens zijn wel digitaal, via het zogenoemde SAP systeem. Klinicom is hieraan gekoppeld, waardoor deze gegevens direct toegankelijk zijn bij het elektronisch voorschrijven. Pagina 10 van 18

11 In geval van een MDO, bijvoorbeeld in geval van een oncologie-patiënt, wordt de uitkomst als verslag van het MDO in het elektronisch patiëntendossier (SAP) gehangen. De longarts geeft aan dat er een trainingsprotocol EVS bestaat. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Voorafgaand aan het bezoek is een Prospectieve Risico inventarisatie (PRI) met betrekking tot de implementatie van het EVS opgevraagd. Hierop heeft het ziekenhuis PRI Medicatieverificatie bij opname, met startdatum , toegezonden aan de inspectie. In dit document wordt EVS alleen als instrument genoemd; er wordt geen aandacht besteed aan de implementatie van EVS en de bijbehorende risico s. Pagina 11 van 18

12 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. De voorschrijver vermeldt de indicatie op het recept voor die geneesmiddelen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd; 2. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Pagina 12 van 18

13 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een infrastructuur waardoor de indicatie op het recept kan worden aangegeven tenminste voor de 23 geneesmiddelen volgens de Regeling Geneesmiddelenwet. Implementeer het systeem op zodanige wijze dat alle voorschrijvers de indicatie op recept invoeren. 2. Zorg dat aantoonbaar is dat de huidige risico s van het voorschrijfproces met behulp van EVS goed in beeld zijn door een risicoanalyse. De inspectie verwacht dat u bovenstaande punten binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor de verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 13 van 18

14 Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is een actie ter Pagina 14 van 18

15 borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 15 van 18

16 M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 16 van 18

17 Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 17 van 18

18 Pagina 18 van 18