Rapportage van het inspectiebezoek aan Zaans Medisch Centrum op 23 juli 2015 te Zaandam V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Zaans Medisch Centrum op 23 juli 2015 te Zaandam V Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...10 Bijlage: Toetsingskader...11 Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 23 juli 2015 een semi-onaangekondigd bezoek gebracht aan het Zaans Medisch Centrum te Zaandam (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 15

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - De uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - Procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - Regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. Voorafgaand aan het bezoek heeft de inspectie de volgende documenten ontvangen: - Storingen bij Elektronisch Voorschrijven in het ZMC (incl. Noodprocedure); - PRA EVS; - Testprotocol EZIS; - Medicatieverificatie bij acute opname; - Medicatieverificatie bij opname en ontslag; - Medicatieverificatie bij geplande opname; - Medicatieverificatie bij acute opname; - Medicatieverificatie bij ontslag; - Regionaal samenwerkingsprotocol. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur; - een ziekenhuisapotheker en functionaris die de medicatieverificatie gesprekken voert bij opname en ontslag (apothekersassistente); - twee voorschrijvend artsen, waaronder één longarts en één orthopeed. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de Acute Opname Afdeling, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek is een aantal documenten overhandigd inzake: - het Dienstverleningsovereenkomst d.d. 28 mei 2015 tussen st. Zaans Medisch Centrum en de verpleeghuizen Evean; - een voorbeeld van een Actueel Medicatie Overzicht; - een voorbeeld van een Medicijnpaspoort. De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. Pagina 4 van 15

5 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt De gesproken patiënten op de afdeling Longziekten en Orthopedie geven beiden aan wie hun eindverantwoordelijk arts is. Als aanspreekpunt voor de medicatie noemen zij de verpleegkundige en de zaalarts. Een patiënt gaf aan via de verpleegkundigen vragen te stellen over medicatie aan de hoofdbehandelaar. 2. Eindverantwoordelijke Tijdens het bezoek heeft de inspectie tien patiëntendossiers ingezien waarvan vijf patiënten opgenomen op de afdeling Longziekten en vijf patiënten opgenomen op de afdeling Orthopedie. In alle dossiers is de hoofdbehandelaar in het dossier (per opname) vastgelegd. De termen aanspreekpunt, coördinator, en regievoerder komen niet in het patiëntendossier voor. 3. Coördinator In de patiëntdossiers die de inspectie inzag kwam de functie coördinator niet expliciet voor. Als aparte functionaris wordt dit niet zo benoemd, maar in de uitvoering is dit doorgaans belegd bij de hoofdbehandelaar, of, in het geval van de orthopedie, de verpleegkundig specialist. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern De voorschrijver/arts is eindverantwoordelijk voor de. De apotheker heeft een bewakende en signalerende functie en geeft gevraagd en ongevraagd advies. De arts vraagt bij voorschrijven zo nodig de apotheker in consult. De apothekers zijn hier volgens de raad van bestuur actief in en hebben dit gestimuleerd. Een apotheker is dagelijks aanwezig bij het MDO van de Intensive Care. b) Extern heeft een samenwerkingsovereenkomst met de omliggende stadsapotheken (veertien). De poliklinische apotheek heeft sinds twee jaar een dienstfunctie. De afspraak is dat bij ontslag het AMO doorgestuurd wordt naar de Pagina 5 van 15

6 stadsapotheek en de apotheek is bezig met het volledige inregelen van het LSP. Daarover voert het ziekenhuis met de apotheken regelmatig overleg. Met verpleeghuizen bestaat ook een overeenkomst welke uitgebreid is omschreven in het document Dienstverleningsovereenkomst. Audits en veiligheidsrondes met medicatie als onderdeel daarvan zijn structureel onderdeel van het kwaliteitsysteem van het ziekenhuis. Daarnaast gebruikt de raad van bestuur signalen uit het VIM systeem en calamiteiten. Vanuit de apotheek is een patiëntenenquête uitgezet naar de tevredenheid over de informatievoorziening rondom medicatie bij opname, verblijf en ontslag, vóór en na introductie van de medicatieverificatiegesprekken door apothekersassistenten. Daaruit bleek dat de tevredenheid over het ontslag(gesprek) gestegen was. Als verbetering kwam de informatie over medicatie tijdens opname naar voren. De apotheek gaat daar vervolgonderzoek naar uitvoeren. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven heeft verschillende protocollen en werkafspraken rondom medicatieverificatie desgevraagd van te voren aan de inspectie toegestuurd. Hierin zijn de verantwoordelijkheden belegd. De afspraak is dat bij opname uiterlijk binnen 24 uur een actueel medicatie overzicht beschikbaar is. Via het LSP of per fax lukt het in de praktijk vrijwel altijd om spoedig over een AMO te beschikken. De voorschrijver heeft altijd toegang tot een AMO vanuit het dossier. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Bij electieve patiënten die voor een operatie opgenomen worden, ziet de apothekers assistente de patiënt op de preoperatieve screening. Zij zetten de medicatie in het EPD waarna de arts de medicatie accordeert, eventueel wijzigt en aanvult. Bij alle overige electieve patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen (met uitzondering van psychiatrie, Pagina 6 van 15

7 kindergeneeskunde, KNO en obstetrie) worden de medicatieverificatie opnamegesprekken gevoerd op de verpleegafdeling door de apothekers assistente. Zij zijn van 07:30 uur s morgens tot 16:00 uur s middags op de verpleegafdeling fysiek aanwezig. In het weekend worden nog geen medicatieverificatie gesprekken gevoerd. De voorbereidingen hiervoor zijn nu bezig en daarmee wordt in september gestart. Dat betekent dat vanaf het najaar 2015 ook in het weekend apothekers assistenten op de afdelingen aanwezig zullen zijn. Momenteel is de dienstapotheek (Zaanapotheek) altijd beschikbaar voor de artsen. Bij acute patiënten vraagt de apothekersassistente toestemming voor het opvragen van de medicatiegegevens waarna zij deze bespreekt met de patiënt. Een medicatieprofiel wordt op basis van deze gegevens opgesteld en vergeleken met de medicatie die de arts voorschrijft. In de werkbeschrijving is een aantal high risk medicamenten beschreven die de apothekersassistente altijd moeten bespreken met de betreffende arts. Over de overige medicatie wordt een order in het EPD aangemaakt voor de arts. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Bij ontslag voert de apothekers assistent een ontslaggesprek met de patiënt. Zij vergelijkt de thuismedicatie met de ontslagmedicatie en bespreekt dit met de arts. De patiënt krijgt een ontslagrecept en medicijnpaspoort mee. Het AMO stuurt de apotheek direct naar de betreffende stadsapotheek. De afspraak die het ziekenhuis hanteert is dat de overdracht binnen 24 uur beschikbaar moet zijn. Bij dagbehandeling patiënten wordt geen ontslaggesprek gevoerd door de apotheek omdat deze patiënten hun eigen medicatie door gebruiken. De ontslagbrieven van de vakgroepen Longgeneeskunde en Orthopedie zijn niet helemaal uniform. Zo valt op dat de longartsen de ontslagmedicatie uitgebreid noteren in de brief aan de huisarts en de orthopeden nemen dat niet standaard op in de brief, alleen bij wijzigingen in de thuismedicatie. 3. AMO actueel bij wijzigingen Binnen het EVS wordt alle medicatie voorgeschreven (ook op de polikliniek) en zo nodig gestopt. Hiermee is ten alle tijden inzichtelijk wat de actuele medicatie is van de patiënt. De medicatiehistorie is binnen het EVS inzichtelijk. Arts-assistenten en nieuwe specialisten moeten een verplichte EVS cursus volgens voordat zij toegang tot het systeem krijgen. 4. Indicatie op recept Voor de 23 geneesmiddelen waarvoor het wettelijk verplicht is de diagnose op het recept te vermelden, is door het ziekenhuis nog niet in een systeem voorzien. Vanuit de apotheek en professionals is geen sprake van onwil, maar om technische redenen is dit nog te risicovol om uitvoering aan te geven. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden In de ontslagbrieven van het specialisme Longgeneeskunde waren de laatste labwaarden opgenomen, dit gold niet voor de ontslagbrieven van de Orthopedie. In het ontslagmedicatie overzicht (dat naar de betreffende stadapotheek verzonden wordt) staan alle relevante labuitslagen vermeld. Pagina 7 van 15

8 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS In de dossiers die de inspectie inzag bleek dat het EVS waarschuwingssignalen geeft wanneer bijvoorbeeld medicatie wordt voorgeschreven terwijl een allergie bestaat bij de patiënt. Deze waarschuwingssignalen zijn ook bij contra-indicaties en bij onjuist of afwijkend voorschrijven van cytostatica. Er wordt dan binnen het EVS om een toelichting gevraagd van de voorschrijver. De apotheker controleert deze onderbouwde afwijkingen op een medicatiebewakingssignaal voor alle (poli)klinisch voorgeschreven medicatie en keurt deze goed of neemt telefonisch contact op met de betreffende voorschrijver. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS In 2011 bij de invoering van het EVS heeft het ziekenhuis een PRI uitgevoerd. Hierin zijn risico s geclassificeerd naar ernst en daarbij aanvullende verbetermaatregelen geformuleerd. Pagina 8 van 15

9 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende norm: 1. De voorschrijver vermeldt de indicatie op het recept voor die geneesmiddelen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd. Pagina 9 van 15

10 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een infrastructuur waardoor de indicatie op het recept kan worden aangegeven tenminste voor de 23 geneesmiddelen volgens de Regeling Geneesmiddelenwet. Implementeer het systeem op zodanige wijze dat alle voorschrijvers de indicatie op recept invoeren. De inspectie verwacht dat u bovenstaand punt binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor dit verbeterpunt geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 10 van 15

11 Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is een actie ter Pagina 11 van 15

12 borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 12 van 15

13 M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 13 van 15

14 Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. Pagina 14 van 15

15 Pagina 15 van 15