Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 1 november 2016

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Dossiernummer Documentnummer Verslag inspectiebezoek dagbehandeling Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, locatie Waalwijk 5 september 2016, uur Tilburg (Waalwijk ten tijde bezoek gesloten) V Datum 1 november december 2016 In het kader van risicotoezicht bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 5 september 2016 een onaangekondigd bezoek aan uw ziekenhuis. 1. Het onderzoek De inspectie bezocht de dagbehandeling om te toetsen in hoeverre het zorgaanbod aan chirurgische patiënten op de dagbehandeling van een algemeen ziekenhuis is afgebakend, waarbij rekening wordt gehouden met kwetsbare groepen en waarbij sprake is van een goed (lees: verantwoord) opname- en ontslagtraject en om inzichtelijk te krijgen op welke wijze de bestuurder op afstand in control is op dit zorgproces. Om tot een verantwoord oordeel te komen maakt de inspectie gebruik van een toetsingskader gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) en de daarmee verband houdende richtlijnen en normen. Daarbij wordt specifiek verwezen naar: Richtlijn preoperatieve traject, (electieve procedures) Richtlijn postoperatieve traject, 2013 KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010 Richtlijn overdracht van medicatiegegevens, 2008 en Handreiking voor zes Overdrachtsituaties. Bijlage bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens. V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september Hieronder vindt u de bevindingen van dit bezoek met een korte toelichting, de conclusie en eventueel te nemen maatregelen. De bevindingen betreffen de locatie Waalwijk. Het verpleegkundig en medisch personeel werkzaam in Tilburg locatie Tweesteden is ook werkzaam op locatie Waalwijk. Vanwege de afwezigheid aldaar van SEH en IC is de patiëntenpopulatie anders. Pagina 1 van 5

2 2. Bevindingen Beoordeling documenten Niet aanwezig Aanwezig Afbakening zorgaanbod Procedure rond opname Procedure rond ontslag Procedure rondom overdracht: ontslagbrief aan de huisarts Procedure rondom monitoring en sturing Dossierscreening Onvoldoende Voldoende Opname:indicatiestelling, BRMO/MRSA screening, besluit tot (opname in) dagbehandeling vastgelegd, informed consent, actueel medicatie-overzicht, allergieën en contra-indicaties Ontslag: Verificatie thuissituatie, (voorlopige) ontslagbrief, medicatie bij ontslag, akkoord ontslag Nazorg: Contactpersoon en telefoonnummer, patiënteninformatie op schrift en evt. daags na onslag nabellen Toelichting afbakening zorgaanbod Het ziekenhuis beschikt niet over een overzicht van behandelingen en ingrepen die worden aangeboden in dagbehandeling. In het Kwaliteitshandboek afdeling dagbehandeling is een lijstje opgenomen van specialismen die patiënten kunnen insturen. Daarnaast is er voor de locatie Waalwijk een apart document Opnamebeleid verpleegafdeling Waalwijk waarin een limitatieve opnamelijst voor de verpleegafdeling in Waalwijk is opgenomen. Zo worden in Waalwijk alleen patiënten ASA 1-2 opgenomen. De openingstijd van de dagopname is van 07:00 tot 20:00 uur. Op de afdeling dagbehandeling zijn 24 bedden/behandelplaatsen, gemiddeld worden 24 patiënten per dag behandeld. Patiënten jonger dan een jaar worden niet behandeld op locatie Waalwijk, een maimum leeftijd is niet vastgesteld. Patiënten die afhankelijk zijn van een tillift worden niet in dagbehandeling behandeld. Voor kinderen in dagbehandeling zijn verpleegkundigen met kinderaantekening aldaar werkzaam. Toelichting procedure rond opname Een procedure rond opname in dagbehandeling is aanwezig. Patiënten worden gezien door het behandelend specialisme op de polikliniek. De specialist bepaalt of de ingreep of behandeling kan worden uitgevoerd in dagbehandeling op locatie Waalwijk. Hierna gaat de patiënt, indien sprake is van anesthesie, naar de POS (Preoperatieve Screening). De patiënt wordt dan beoordeeld door de Pagina 2 van 5

3 anesthesioloog, deze bepaalt de ASA-klasse van patiënt en vult het opnameformulier in. Bij kleine ingrepen die onder lokale anesthesie worden uitgevoerd vindt geen POS plaats en bepaalt de hoofdbehandelaar de ASA-klasse van patiënt. De afspraak is dat informed consent wordt vastgelegd, dit wordt gedaan door de hoofdbehandelaar in het EPD. De medicatieverificatie wordt uitgevoerd door de anesthesist tijdens de POS en wanneer geen POS plaatsvindt door de hoofdbehandelaar als onderdeel van de SURPASS-procedure. Het PPO (Therapy) geeft een actueel medicatieoverzicht vanuit de apotheek. Voor de dagbehandeling is geen EVS aanwezig. De anesthesiologen werken in een ander programma PDMS, het opnameformulier dat hieruit volgt, inclusief het medicatieoverzicht, wordt een dag voor de opname geprint en gefat zodat deze op de afdeling dagbehandeling kan worden ingezien. Hierbij zitten ook de medicatieopdrachten inclusief recepten voor de pijnstilling. Deze recepten worden gefat naar de apotheek in locatie Tweesteden, een patiënt krijgt de medicatie voor pijnstilling in een baterrol mee naar huis. Patiënten in dagbehandeling hebben thuismedicatie in eigen beheer. Toelichting procedure rond ontslag Het proces van ontslag staat beschreven in het Kwaliteitshandboek afdeling dagbehandeling. Daarnaast is er een document Ontslagcriteria, Richtlijnen ontslag volwassene bij dagbehandeling, met betrokkenheid anesthesioloog waarin de ontslagcriteria zijn benoemd. Voor de specialismen KNO en gynaecologie geldt dat de specialist de patiënt ziet na de ingreep en voor het ontslag. Voor de overige specialismen geldt dit niet. Het is niet vastgelegd wie verantwoordelijk is voor het ontslag van de patiënt. In de praktijk komt het erop neer dat de verpleegkundige de patiënt ontslaag onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, dit is echter nergens vastgelegd. In het EPD wordt door de verpleegkundige aangevinkt of de patiënt door de hoofdbehandelaar gezien is voor ontslag. Om rolonduidelijkheid en daaruit voortvloeiend risico s voor onveilige zorg te voorkomen, is het raadzaam om zorg te dragen voor duidelijk gedocumenteerde afspraken omtrent taken en verantwoordelijkheden. De ontslagbrief voor de huisarts wordt de dag na het ontslag door het secretariaat van de hoofdbehandelaar digitaal verstuurd. Het bleek niet mogelijk de ontslagbrief in het EPD terug te vinden. De patiënt krijgt patiënteninformatie op schrift mee over leefregels thuis (afhankelijk van de ingreep of behandeling), de controleafspraak, gebruik van thuismedicatie en wat te doen bij problemen thuis. Aanvullend aan deze informatie krijgt de patiënt het verzoek een pijnenquête in te vullen. Met de gegevens uit deze enquête wordt per ingreep of behandeling nagegaan of het pijnbeleid voldoende is. Over de pijnstilling na dagbehandeling ontvangt de patiënt een folder (Pijnstilling na dagbehandeling, wijze van gebruik en bijwerkingen). Toelichting procedure rondom overdracht In het Kwaliteitshandboek afdeling dagbehandeling staat het proces van overplaatsing beschreven. Dit betreft patiënten die niet voldoen aan de ontslagcriteria binnen de openingsuren van de dagbehandeling. Deze patiënten worden na (telefonisch) overleg met en in opdracht van de hoofdbehandelaar Pagina 3 van 5

4 verplaatst naar de kort verblijf afdeling op de locatie Waalwijk. Patiënten met neurologische of cardiologische problemen worden met een ambulance naar Tilburg, locatie Elisabeth, overgeplaatst. Op locatie Waalwijk werken houseofficers, zij zijn 24/7 aanwezig. De house-officers zijn artsen met een niet Nederlandse nationaliteit die in hun land van herkomst medisch specialist waren. Zij zijn in Nederland opgeleid tot SEH-arts of tropenarts, ALS-geschoold en kunnen reanimeren indien dit nodig is. Om het proces veilig te laten verlopen is het raadzaam het aantal overplaatsingen en overdrachtsmomenten tijdens het verblijf tot een minimum te beperken. De ontslagbrief voor de huisarts wordt de dag na het ontslag door het secretariaat van de hoofdbehandelaar digitaal verstuurd. Het bleek niet mogelijk de ontslagbrief in het EPD terug te vinden. Toelichting procedure rondom monitoring en sturing Er is geen overzicht van aantal ongeplande heropnames of overplaatsingen. Hierop wordt niet actief gestuurd. Wel werd verteld dat dit de laatste tijd slechts incidenteel voorkomt, bijvoorbeeld wanneer de planning van de dag op de dag zelf wordt veranderd waardoor patiënten die een langere verwachte verblijfsduur op de afdeling hebben later in het programma worden geplaatst waardoor deze niet voldoen aan de ontslagcriteria voor de sluitingstijd van de afdeling. De afdeling registreert wel indicatoren zoals pijn. Ook geeft men aan dat er een actieve VIM-cultuur is waardoor problemen snel aan het licht komen en opgelost kunnen worden. Toelichting medische en verpleegkundige dossiervoering Er wordt in verschillende systemen gewerkt, dat geldt zowel per locatie als ook per specialisme. Het EPD van locatie Tweesteden en Waalwijk is anders dan het EPD van de locatie St. Elisabeth. Al kan men wel bij elkaar in het EPD kijken via een zogenaamde viewer. Daarnaast werken de anesthesiologen in een ander systeem waardoor men genoodzaakt is om op de afdeling met een print te werken. Medicatieopdrachten zijn verwerkt in een ander stand-alone systeem (Therapy). Het ziekenhuis streeft ernaar in 2018 voor alle locaties over te gaan op EPIC. De drie medische dossiers die zijn ingezien, bevatten alle de gevraagde items, behalve de ontslagbrief, ook bleek de BRMO/MRSA screening bij één dossier niet volledig ingevuld. Omdat de ontslagbrief niet ingezien kon worden was het niet mogelijk te bepalen of deze tijdig was verstuurd naar de huisarts. De uitvraag met betrekking tot de BRMO/MRSA werd tijdens de POS gedaan en daarna nogmaals door de secretaresse van de afdeling dagbehandeling een dag voor de opname. 3. Conclusies De inspectie concludeert, naar aanleiding van dit onaangekondigde inspectiebezoek, dat de dagbehandeling locatie Waalwijk op de getoetste onderdelen deels voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. 4. Maatregelen De inspectie vraagt uw aandacht voor de afbakening van het zorgaanbod van de afdeling dagbehandeling in Waalwijk, het niet kunnen inzien van de ontslagbrief, Pagina 4 van 5

5 de monitoring en sturing van de afdeling dagbehandeling en het niet vastgelegd zijn van de verantwoordelijkheden bij het ontslag van de patiënt. Daarnaast stelt de inspectie vast dat doordat met verschillende systemen gewerkt wordt geen eenduidig EPD aanwezig is waarin alle betrokkenen bij de zorg voor de patiënt kunnen werken, dit leidt tot etra work-arounds en mogelijke risico s voor de patiëntveiligheid. Volledigheidshalve maak ik u er op attent dat de inspectie in principe alle eindrapporten/verslagen van inspectiebezoeken actief openbaar maakt. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na definitieve vaststelling van dit verslag. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5