Jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het LangeLand ziekenhuis te Zoetermeer. LangeLand ziekenhuis te Zoetermeer

Transcriptie

1 Omschrijving Jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het LangeLand ziekenhuis te Zoetermeer VGR Datum 12 januari 2017 Plaats LangeLand ziekenhuis te Zoetermeer Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Ons kenmerk /V Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de afdeling dagbehandeling voor een toetsing op ingestelde verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. Datum 19 april 2017 Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het LangeLand Ziekenhuis is sinds 1,5 jaar toegetreden tot de Stichting Reinier Haga Groep (RHG). De RHG bestaat uit het HagaZiekenhuis, Reinier de Graaf en het LangeLand Ziekenhuis. De directievoorzitter van het LangeLand Ziekenhuis zit tevens in de raad van bestuur van de RHG welke nu uit vijf leden bestaat. Zij zijn besluitvormend. De drie ziekenhuizen hebben hun eigen directie en blijven juridisch en financieel gescheiden. De directie van het LangeLand Ziekenhuis rapporteert aan de raad van bestuur en de raad van bestuur rapporteert op haar beurt aan de raad van toezicht van de RHG. De afdeling kwaliteit van het LangeLand Ziekenhuis zoekt afstemming met de andere afdelingen kwaliteit binnen de RHG. Formats en indicatoren zijn en/of worden geharmoniseerd. In de (evaluatie van) uitkomsten van zorg en rapportages wordt onderscheid gemaakt tussen de verschillende ziekenhuizen. De strategienota van de RHG is voor het LangeLand Ziekenhuis ambitieus maar wel haalbaar. Er zijn veel thema s die het LangeLand Ziekenhuis raken. Een voorbeeld hiervan is het toekomstig orthopedisch centrum dat naast het bestaande ziekenhuis wordt gebouwd. Hier wordt de gehele orthopedische zorg voor de RHG geconcentreerd. Traumatologische orthopedie en kinderorthopedie (JKZ) blijven wel in de drie ziekenhuizen bestaan. Het LangeLand Ziekenhuis gaat (opnieuw) een stroke unit inrichten. Het ziekenhuis streeft ernaar de afdeling halverwege het jaar 2017 te openen. Alle randvoorwaarden worden door een multidisciplinair team in kaart gebracht. Pagina 1 van 5

2 Gespecialiseerd verpleegkundigen worden zowel intern opgeleid als (extern) geworven. Besluiten worden vanuit het kwaliteitsoogpunt genomen. De endoscopie afdeling in het ziekenhuis wordt wat betreft capaciteit uitgebreid. Per 1 april 2017, of in ieder geval zodra de voorbereidingen gereed zijn, wordt kaakchirurgie vanuit het HagaZiekenhuis in het LangeLand Ziekenhuis aangeboden. Het LangeLand Ziekenhuis gaat in juni 2017 starten met de overgang naar HiX. De systemen van de RHG worden zoveel als mogelijk geharmoniseerd. Het LangeLand Ziekenhuis streeft ernaar in 2018 het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) volledig in te voeren. Op de intensive care wordt het PDMS in de loop van 2019 ingevoerd. Zolang de RHG juridisch gescheiden blijft, kan er geen geïntegreerd EPD bestaan (Wet bescherming persoonsgegevens). Het LangeLand Ziekenhuis is vanuit de RHG gestart met het project zorgplan MBO en HBO opgeleide verpleegkundigen krijgen andere taken en verantwoordelijkheden. Presentatie door directie Kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem De directie benadrukt dat het ziekenhuis zich inzet voor patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. Uitkomsten van indicatoren en audits worden geanalyseerd en via de kwaliteitscyclus (PDCA) afgehandeld. Het genereren van gegevens kent zijn beperkingen doordat het ziekenhuis niet over een EPD beschikt. Het ziekenhuis zoekt naar de beste manier om de juiste data te vergaren. Het analyseren van zorguitkomsten begint met de uitvraag. De gegevens die door de verschillende vakgroepen worden aangeleverd, worden met de directie besproken. Voor de benchmark gebruikt het ziekenhuis zowel de eigen uitkomsten van het vorige jaar als de landelijke uitkomsten. De uitkomsten worden ook tussentijds, meerdere keren gedurende het jaar, bekeken zodat dynamische bijsturing mogelijk is indien nodig. Van de uitkomsten wordt een smiley rapportage gemaakt. Een rode smiley betekent dat het ziekenhuis onder de landelijke norm scoort of dat de uitkomst slechter is dan het voorgaande jaar. De smiley rapportages worden met medisch specialisten, sectormanagers en verpleegkundigen besproken. Uit calamiteiten, signalen, VIM meldingen, indicatoren en smiley rapportages volgen verbetermaatregelen en acties. Iedere verbetermaatregel wordt geregistreerd en voor iedere verbetermaatregel wordt een coördinator benoemd die verantwoordelijk is (of deze delegeert) voor de borging. Wanneer een verbetermaatregel is afgehandeld, wordt een evaluatiedatum vast gesteld. Na de evaluatie wordt de verbetermaatregel afgesloten of worden nieuwe acties geformuleerd die in dezelfde kwaliteitscyclus worden meegenomen. De workflow van alle verbetermaatregelen en acties is hetzelfde. De voortgang van de verbetermaatregelen wordt in itask gevolgd. Hierdoor zijn de verbetermaatregelen real time te volgen inclusief de tussentijdse acties. De prioritering van de verbetermaatregelen en acties hangt van de ernst, frequentie, gevolgen voor de patiënt en de doorlooptijd. Verbetermaatregelen kwaliteit en patiëntveiligheid Eén van de actiepunten in 2016 was de verbetering van de managementinformatie. Hiertoe is besloten click-sense te implementeren. Pagina 2 van 5

3 Gedurende het jaar is gebleken dat dit niet het beoogde resultaat had, namelijk het (real time) inzichtelijk maken van de managementinformatie. Om deze reden is besloten te focussen op de verbetering van het format van de kwartaalrapportages. Bekende indicatoren (bijvoorbeeld stopmomenten endoscopie) worden maandelijks gemonitord en komen terug in de kwartaalrapportages en de barometer. Het ziekenhuis beschikt over een interne onderzoekscommissie en decentrale VIM commissies per afdeling. De workflow rond incident meldingen en calamiteiten is het afgelopen jaar verbeterd om zo potentiële calamiteiten meer/beter inzichtelijk te maken. Afdelingsoverstijgende incidenten worden niet altijd via een VIM formulier gemeld maar direct bij de leidinggevende of directie. Het meldformulier wordt soms als lastig in te vullen bestempeld. Hier is nu een verbetermaatregel op ingezet. Het ziekenhuis signaleert tevens dat medisch specialisten zelf weinig VIM meldingen doen. Bij meldingen met een hoge prioriteit voert de VIM commissie een prisma analyse uit. Naar aanleiding van een prisma analyse wordt een plan van aanpak gemaakt. De sector manager is hier, samen met de zorgmanager en betrokken specialist, verantwoordelijk voor. Activiteiten worden eerst globaal beschreven voordat ze omgezet worden in concrete acties. Het stafbestuur wordt betrokken om onder andere te beoordelen of verbetermaatregelen realistisch zijn. Ook deze verbetermaatregelen worden digitaal inzichtelijk gemaakt en meegenomen in de kwaliteitscyclus. Ziekenhuis overstijgende zorgpaden zijn in ontwikkeling. In de ontwikkeling van deze zorgpaden wordt meegenomen hoe zorguitkomsten goed en inzichtelijk geregistreerd moeten worden. De belangrijkste veiligheidsvraagstukken voor het ziekenhuis liggen op het gebied van bedrijfscontinuïteit en informatie veiligheid. Wat betreft de bedrijfscontinuïteit is een plan van aanpak opgesteld en zijn er oefeningen uitgevoerd. Op het gebied van informatie veiligheid is een Chief Information Officer (CIO) aangesteld die rapporteert aan de directie. Het ziekenhuis voert bij ingrijpende procesveranderingen prospectieve risico inventarisaties (PRI) uit. Per risico worden preventieve beheersmaatregelen geformuleerd. Analyse calamiteiten 2015 Het ziekenhuis meldt weinig calamiteiten in vergelijking met soortgelijke ziekenhuizen. In het ziekenhuis is hier aandacht voor door onder andere binnen de vakgroepen de definitie van calamiteit (herhaaldelijk) te bespreken. De directie benadrukt dat zij een calamiteit ziet als een mogelijkheid om te verbeteren. De verbetermaatregelen die vanuit een calamiteit worden geformuleerd doorlopen dezelfde kwaliteitscyclus. De verbetermaatregelen van de calamiteiten uit 2015 zijn nagenoeg geborgd. De enige verbetermaatregel die nog niet gerealiseerd is, is het exploreren van de mogelijkheden voor één beleid/protocol op het gebeid van antistolling in de ziekenhuizen van de RHG. Het interne protocol is wel aangepast naar aanleiding van de calamiteit. Een gezamenlijk, geharmoniseerd protocol binnen de RHG (en ketenpartners die hier van belang zijn) moet nog worden opgepakt/uitgewerkt. Pagina 3 van 5

4 Het ziekenhuis signaleert dat veel calamiteiten te herleiden zijn naar gedrag, cultuur en borging. Hier is aandacht voor tijdens bijvoorbeeld de audits, binnen vakgroepen en het MSC. Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid Het ziekenhuis beschikt over een meerjarenplanning voor zowel de interne als de externe audits. Wat betreft het proces van de interne audits zijn een aantal verbeteringen doorgevoerd. Afdelingen worden nu beter ondersteund en auditoren zijn getraind. Zowel de uitvoering van de audit als de registratie ervan verloopt daardoor beter. Het ziekenhuis is NEN gecertificeerd. Hier zijn minor non-conformiteiten uit gekomen. Het voordeel van certificeren volgens NEN is het feit dat regelmatige surveillance verplicht is. Ieder half jaar vinden er audits plaats. Hierbij kunnen afdelingen zowel aangekondigd als onaangekondigd bezocht worden. In juni 2017 vindt de hercertificering van de het kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem plaats, conform de normen van de NEN-EN en NTA8009:2011. De RHG streeft ernaar uiterlijk 2020 een gezamenlijk gecertificeerd kwaliteitssysteem (NIAZ Qmentum) te hebben. Wat betreft de patiënttevredenheid index (CQI) vindt er zowel een interne als een externe benchmark plaats. Extern wordt vergeleken met soortgelijke afdelingen in andere ziekenhuizen. Ook hier worden smileys en acties aan verbonden. De RHG heeft per 1 januari 2017 één klachtencommissie. De drie ziekenhuizen beoordelen elkaars klachten. Klachten worden gesplitst in oorzakelijke factoren. Indien hier verbeteracties uit komen, worden ze via de sectormanager in dezelfde kwaliteitscyclus opgenomen en gemonitord in de kwartaalrapportages en barometer. Op deze manier zijn de klachten inzichtelijk voor de directie. Kwaliteitsindicatoren Het ziekenhuis registreerde enkele indicatoren nog niet digitaal waardoor het veel tijd kostte gegevens te achterhalen en te herleiden. Nu het EPD in gebruik is genomen verwacht het ziekenhuis hier minder moeite mee te hebben. Mammacarcinoom Het percentage patiënten waarbij kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstbesparende operatie, is relatief hoog (>P90) namelijk 9,3 % tegen 5% landelijk. De cijfers betreffende de indicator mammacarcinoom 2015 zijn door het ziekenhuis geanalyseerd. Naar aanleiding hiervan zijn drie verbeterpunten geformuleerd te weten: casuïstiek uitslagen met afdeling radiologie bespreken, opnieuw beoordelen van preoperatieve diagnostiek en per kwartaal zal een analyse van DICA cijfers plaatsvinden zodat sneller bijgestuurd kan worden. Het ziekenhuis geeft aan dat er een verbetering zichtbaar is voor deze indicator in 2016 namelijk 6,8%. Medicatie Het percentage patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bijopname de medicatie is geverifieerd is niet bekend. Het percentage patiënten ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd is niet bekend. Pagina 4 van 5

5 Het ziekenhuis geeft aan dat de medicatieverificatie bij opname en ontslag in 2015 nog niet elektronisch werd geregistreerd. Hierdoor zijn er voor deze indicator geen data beschikbaar. De elektronische registratie van medicatieverificatie en medicatieoverdracht in het ZIS is in de loop van 2016 ingevoerd. Medicatieverificatie vindt structureel plaats. Het ziekenhuis geeft aan dat sinds eind september 2016 medicatieverificatie door apothekers assistenten in EZIS wordt geregistreerd voor alle klinische opnames en geplande chirurgische opnames via de preoperatieve screening. Bij geplande chirurgische opnames via de preoperatieve screening en patiënten van 70 jaar en ouder wordt een medicatie opname gesprek gevoerd met de apothekersassistent. Medicatie ontslaggesprekken worden door verpleegkundigen op een aantal afdelingen gevoerd aan de hand van een door de apotheek gecontroleerd, medicatieoverzicht. In de loop van 2017 wordt dit uitgebreid naar alle afdelingen in het ziekenhuis. Elektronisch voorschrijven Er wordt gedeeltelijk elektronisch voorgeschreven op de afdelingen en poliklinieken cardiologie, interne geneeskunde, orthopedie en urologie. Het ziekenhuis geeft aan dat in het gehele ziekenhuis (kliniek en polikliniek) medicatie wordt voorgeschreven conform de richtlijn EVS dat integraal onderdeel is van het ZIS. Bij acute opnames wordt nog niet altijd een gestructureerd medicatie opnamegesprek door een geschoold medewerker gevoerd. Daarnaast wordt nog niet bij iedere patiënt een gestructureerd medicatie ontslaggesprek door een geschoold medewerker gevoerd. Bij opname via de SEH wordt medicatieverificatie door een (SEH-)arts uitgevoerd en wordt de thuis medicatie in EVS voorgeschreven. Na opname wordt dit nogmaals door een apothekersassistent gecontroleerd. Afspraken 1. Het ziekenhuis informeert de inspectie over de in gebruik name van de stroke unit en de afspraken met de stakeholders. 2. De inspectie vertrouwt erop dat het ziekenhuis aantoonbare inspanning levert om verstopte calamiteiten te detecteren om zo maximaal te willen leren van deze uitkomsten van zorg. Dit wordt opnieuw geagendeerd in het jaargesprek Voor onderstaande maatregelen verwijst de inspectie naar het verslag van het onaangekondigd bezoek aansluitend aan het jaargesprek op 12 januari Het ziekenhuis dient afspraken te maken/te hebben over de invulling van de verantwoordelijkheid van de behandelend arts/medisch specialist bij de behandeling van de patiënt, ook op de afdeling dagbehandeling, conform de vigerende wet- en regelgeving. Zowel de interne als externe audit biedt hier handvatten voor. De inspectie verwacht dat het ziekenhuis hier invulling aan geeft voor 1 maart Aangaande de ziekenhuisbrede evaluatie en borging van overdrachtsmomenten (verbetermaatregel 2) gaat de inspectie er vanuit dat het ziekenhuis deze voor 1 maart 2017 implementeert en borgt. Indien dit niet haalbaar is, informeert het ziekenhuis de inspectie hierover. Pagina 5 van 5