Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn

Transcriptie

1 Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Ziekenhuis Tjongerschans te Heerenveen Datum 11 maart

2 Inhoudsopgave: Aanleiding inspectiebezoek pag. 3 Gehanteerde normen pag. 3 Vraagstelling onderzoek pag. 4 Conclusies en te nemen maatregelen pag. 4 Instellingsspecifieke informatie pag. 5 Bezetting van artsen in de NAW-uren pag. 5 Hoofdstuk 1 IC-afspraken consultatie pag. 6 Hoofdstuk 2 Antistollingsprotocollen pag. 7 Hoofdstuk 3 Autorisaties pag. 8 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties pag. 9 2

3 Aanleiding inspectiebezoek Naar aanleiding van een calamiteit, waarbij specialisten van de ziekenhuisoverstijgende vakgroepen niet geautoriseerd leken te zijn om in te loggen in het EPD, in een van de noordelijke ziekenhuizen is de inspectie in december 2015 gestart met een onderzoek naar de autorisaties van medisch specialisten die diensten voor elkaar waarnemen in de Friese ziekenhuizen. Een van de randvoorwaarden om voor elkaar dienst te draaien is het kunnen inloggen in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Om de patiëntveiligheid te kunnen waarborgen zullen randvoorwaarden/ werkafspraken moeten zijn opgesteld met medisch specialisten waaraan voldaan moet zijn voordat het mogelijk is om diensten te kunnen draaien in een ander ziekenhuis. De ziekenhuizen in de regio Noordoost-Nederland (NON) hebben een samenwerkingsovereenkomst met een beschrijving van werkafspraken. 1 Het doel van deze samenwerkingsovereenkomst is om te zorgen dat alle ziekenhuizen in NON gecoördineerd samenwerken op het gebied van zorgverlening van de Intensive Care behoeftige patiënt. Gehanteerde normen Richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2006 Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling versie 2; voor de eerste en tweede-lijnszorg, 2014 Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010 Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 1 Samenwerkingsovereenkomst IC behandeling ziekenhuis regio Noordoost-Nederland, januari 2015 (alle IC-afdelingen in de provincie Friesland, Groningen en Drenthe) 3

4 Vraagstelling onderzoek 1. Voldoet de IC afdeling aan de norm van verantwoorde zorg? 2. Beschikt het ziekenhuis over een protocol anti-stolling? 3. Heeft het ziekenhuis zicht op de specialisten die van buiten in het ziekenhuis werkzaam zijn? Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw ziekenhuis voldoet deels op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op onderstaande getoetste onderdelen wordt in voldoende mate aan de voorwaarde voor verantwoorde zorg voldaan. Het te verbeteren punt betreft: 1. Consultatie van de patiënten op de intensive care bij een te verwachten behandelduur van langer dan 72 uur, binnen 24 uur na opname van betreffende patiënt met de coördinator van de regio. 4

5 Resultaten inspectiebezoek Tjongerschans is een regionaal ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft een capaciteit van 220 bedden. Het ziekenhuis heeft tevens poliklinieken in Lemmer, Steenwijk en Sportstad. Bezetting van artsen in de NAW-uren: Het ziekenhuis is druk doende om de formatie van de SEH-artsen op voldoende sterkte te krijgen. Jaarlijks komen ongeveer patiënten naar de SEH. Er werken op dit moment drie SEH-artsen (2,5 FTE). De wens is om ook een SEH-arts in de avond en de nacht dienst te laten draaien. Het medisch coördinatorschap wordt vervuld door een chirurg, wanneer er meer dan drie FTE beschikbaar is voor de SEH, zal deze rol overgenomen worden door een SEH arts. Het streven is om eind 2016 in alle dag- en avonddiensten een SEH-arts beschikbaar te hebben. Het ziekenhuis heeft de keuze gemaakt om op de drukste momenten (dagdiensten) SEH-artsen in te zetten. Gemiddeld blijven de arts-assistenten dertien maanden. Het inwerkprogramma voor arts-assistenten is geborgd afgerond voordat zij in de nachtdienst worden ingezet. De arts-assistenten zijn ATLS en FCCS geschoold. 5

6 Hoofdstuk 1: IC afspraken consultatie. Voldoet de IC-zorg aan de vigerende richtlijn? 2 Onderwerp Consultatie Transport Norm Een intensive care van niveau 1 is verplicht bij een te verwachten behandelduur van langer dan 72 uur, binnen 24 uur na opname van betreffende patiënt contact op te nemen met de coördinator van de regio. Regionalisatie is slechts mogelijk wanneer medische begeleiding tijdens het transport van ernstig zieke patiënten goed is geregeld. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Consultatie Transport Toelichting: De intensivist kon geen dossiers tonen waarin aanneembaar werd gemaakt dat overleg was met een level 3 IC bij een behandelduur van meer dan 72 uur op de intensive Care. In het gesprek kwam naar voren dat in de praktijk niet standaard werd overlegd met een level 3 Intensive Care. Wanneer ad hoc overleg noodzakelijk was, was dit zowel met het MCL als met het UMCG mogelijk (afhankelijk van de problematiek van de patiënt). Er is een samenwerkingsovereenkomst met het MCL. Deze voldoet niet aan de IC richtlijn in die zin, dat het overleggen indien een patiënt langer dan 72 uur op de IC verblijft geen reden is om contact op te nemen met het MCL. Het UMCG heeft een leidende rol in het vormgeven van het samenwerkingsverband in de regio. Bij instabiele spoedpatiënten die overgeplaatst dienen te worden naar een andere intensive care wordt er gebruik gemaakt van de ambulance. De intensivist gaat in dit geval mee met de patiënt. De dienstdoende anesthesioloog, die ook buiten de ANW uren in het ziekenhuis verblijft, draagt dan zorg voor de patiënten op de intensive care. 2 Richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland,

7 Hoofdstuk 2: Antistollingsprotocollen. Beschikt het ziekenhuis over een protocol anti-stolling? Onderwerp Casemanagement Norm Ten aanzien van anti-stolling worden per ziekenhuis afspraken gemaakt welke discipline het meest geschikt is om de functie van casemanagement in te vullen. In een lokaal/regionaal protocol wordt vastgelegd hoe en door wie het casemanagement wordt ingevuld en wat de taken en verantwoordelijkheden van het casemanagement zijn (het casemanagement wordt bij voorkeur toegewezen aan de vakgroep interne geneeskunde of hematologie). Onvoldoende Matig Voldoende Goed Casemanagement Toelichting: Het ziekenhuis Tjongerschans heeft een protocol anti-stolling. De eigen trombosedienst zal worden samengevoegd met een externe partij. Er zal één systeem worden gevormd waarin alle partijen (intra-extramuraal) kunnen kijken. De nieuwe richtlijn anti-stolling is omgezet in een plan van aanpak wat thans wordt uitgevoerd. Er is vastgesteld dat de bestuurders van de Friese ziekenhuizen er voorstander van zijn om tot een gezamenlijk regionaal protocol antistolling te komen conform de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA). Het proces wordt gecoördineerd door een internist vanuit Nij Smellinghe in samenhang met het UMCG. Doel is te komen tot een expertisecentrum antistolling Noord Nederland met de regie in het UMCG. Het streven is om voor 1 juni 2016 een gemeenschappelijk protocol te hebben en te gebruiken. Regelmatig overleg over en onderhoud van het gezamenlijk antistollingsprotocol vindt plaats in de vorm van een regiotafel antistolling Noord-Nederland waarin alle ziekenhuizen maar ook de 1 e lijn partners anticiperen. Tot dat moment wisselen de Friese ziekenhuizen hun anti-stollingsprotocollen uit met het oog op overdracht van patiënten of ingrepen op andere locaties. De inspectie ontving het protocol Integrale Antistollingszorg Noord-Nederland (CERTE) en een Project Definitie (CERTE). 7

8 Hoofdstuk 3: Autorisaties van specialisten die diensten waarnemen. Heeft het ziekenhuis zicht op de specialisten die van buiten in het ziekenhuis werkzaam zijn? Onderwerp Registratie competenties ICT autorisatie Norm Het ziekenhuis heeft overzichten beschikbaar Specialisten kunnen aantoonbaar inloggen in het ziekenhuissysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Registratie competenties ICT-autorisatie Vergewisplicht Toelichting: Het ziekenhuis kan aantonen dat de autorisaties zijn geregeld en dat alvorens een specialist van buiten in het ziekenhuis werkzaam is de competenties zijn beoordeeld. De inspectie merkt op dat er een groot aantal specialisten geautoriseerd zijn terwijl zij misschien geen diensten draaien in het ziekenhuis. Na zes maanden vervalt de autorisatie en moet een specialist, zo nodig, weer opnieuw aangemeld worden. De benodigde papieren worden bij aanvang actief opgevraagd. 8

9 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. 9