Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag Utrecht, juli 2015

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 14

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Sophia Revalidatie te Den Haag (verder: de instelling) op 27 mei Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 14

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 14

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 14

6 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* Afwezig HKZ gecertificeerd sinds Laatste certificaat maart De instelling is bezig met het VMS accreditatietraject. 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Afwezig Alle leden van de medische staf nemen deel aan de tweejaarlijkse cyclus van IFMS. De instelling beschikt over een reglement met betrekking tot disfunctionerende medisch specialisten. De revalidatieartsen voldoen aan de competenties zoals vastgelegd door het CCMS. De afdeling P&O houdt hier toezicht op. De instelling beschikt over een overzicht met daarin opgenomen de voorbehouden handelingen in de instelling en per medewerker vastgelegd wie hiervoor bevoegd en bekwaam zijn. In het overzicht is niet opgenomen hoe en door wie voorbehouden handelingen worden gesuperviseerd. Er is een document met scholingen BMZ aanwezig. Een overzicht van scholing/bekwaamheid per arts ontbreekt. Dit wordt opgenomen in het leerhuis managementsysteem (LMS) wat verder wordt ontwikkeld. Pagina 6 van 14

7 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten Norm Score Toelichting 3.1 Klachtenreglement Geborgd 3.2 Systeem melden incidenten 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Afwezig Het systeem voor het melden van (bijna) incidenten werkt naar behoren. Alle gesproken medewerkers geven aan regelmatig te melden en terugkoppeling op meldingen te ontvangen. Er is een commissie aangesteld die de meldingen analyseert. Ook maken de meldingen onderdeel uit van de kwartaalrapportages die de bestuurder ontvangt, hierbij kijkt de bestuurder naar ontwikkelingen en trends. De instelling registreert complicaties in het dossier van de revalidant. Een centrale complicatieregistratie ontbreekt. Er worden geen complicatiebesprekingen gehouden. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd Er is een protocol voor melden van calamiteiten bij de inspectie. De regeling is recent geëvalueerd. De inspectie heeft tijdens het bezoek geconstateerd dat een recente mogelijke calamiteit niet bij haar is gemeld. * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 7 van 14

8 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie Geborgd De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de raad van bestuur. Er een onafhankelijke raad van toezicht, één van de leden is portefeuillehouder kwaliteit en veiligheid. De instelling heeft sinds 2013 een auditcommissie Kwaliteit & Veiligheid binnen de Raad van Commissarissen. De auditcommissie overlegt twee keer per jaar met de bestuurder, portefeuillehouder en coördinator Kwaliteit & Veiligheid. De bestuurder beschikt over stuurinformatie op risico s m.b.t. kwaliteit en veiligheid en stuurt hierop en evalueert deze periodiek. 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* Aanwezig De instelling is op de hoogte van de hepatitis B vaccinatiestatus en beschermingsgraad van de verpleegkundigen en artsen. Het revalidatiecentrum heeft een schriftelijk beleidsplan infectiepreventie. De screening op MRSA/BRMO wordt niet vastgelegd in het dossier van de revalidant. 5.4 Beschermingsmiddelen Aanwezig Er is een actueel protocol persoonlijke beschermingsmiddelen/hygiëne aanwezig (2015). Het ontbrak aan een aftekenlijst/aftekenlijsten waarop te zien was welke patiëntenkamers en sanitair Pagina 8 van 14

9 wanneer en door wie werden schoongemaakt. 5.5 Handhygiëne Geborgd 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* De portefeuille Convenant Medische Technologie (CMT) is belegd bij de raad van bestuur. 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* 6.5 Onderhoud apparatuur* Afwezig Er is een beheerssysteem (Ultimo) voor medisch technische apparatuur dat inzicht geeft in onderhoud, storingen en contracten. Evaluatie in de laatste drie jaar heeft (nog) niet plaatsgevonden. Een aanschafdossier zoals bedoeld in het CMT is overlegd. Hierin ontbreekt een prospectieve risico analyse. Uit de rondgang op de afdelingen bleek op alle medische apparatuur een actuele onderhoudssticker te zitten. De onderhoudsstatus van fitness apparatuur was niet duidelijk. 6.6 Bekwaamheid* 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht Voor elke revalidant is bij opname een actueel medicatieoverzicht beschikbaar in het dossier. Of en door wie medicatie-verificatie bij opname is verricht is niet in het dossier vastgelegd. 7.2 EVS* Het revalidatiecentrum heeft een Pagina 9 van 14

10 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht Geborgd elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) geïmplementeerd. Medicatie wordt op naam door de apotheek aangeleverd. Er is een verantwoordelijke aangewezen voor beheer en opslag van medicatie (werkvoorraad). Alle medicatie wordt betrokken van een apotheek. Er is een (lokaal) protocol voor medicatie overdracht en dit protocol is geïmplementeerd en geëvalueerd in de afgelopen drie jaar 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Geborgd 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* Afwezig In de medicatiekamer op de afdelingen is een beperkte werkvoorrraad aanwezig. Er is een centrale, afgesloten medicatieruimte in het revalidatiecentrum aanwezig. Opiaten worden hier bewaard in een niet afgesloten lade/kast. Er is een kloppende registratie voor opiaten (traceerbaarheid). Bij het trekken van een steekproef worden geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de houdbaarheidstermijn is overschreden. Pagina 10 van 14

11 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* In het revalidatiecentrum wordt gewerkt met papieren, gescheiden dossiers. Medische en verpleegkundige dossiers zijn gescheiden. De medicatie is apart vastgelegd in een digitaal systeem. 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats en wordt genoteerd in het dossier. In elk dossier is een getekende behandelovereenkomst aanwezig. 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Geborgd Pagina 11 van 14

12 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Aanwezig Geborgd Het behandelplan van de revalidant is voor elke bij de zorgverlening betrokken medewerker in te zien. Er zijn samenwerkingsafspraken met verschillende ziekenhuizen. In deze samenwerkingsovereenkomsten ontbreekt het aan duidelijke afspraken over taken en verantwoordelijkheden. Evaluatie van deze afspraken in de laatste drie jaar is niet vastgelegd. Er zijn geen afspraken met de eerstelijn. BMZ in de dienst wordt ingevuld met behulp van een dienstenstructuur, waarbij 24/7 een arts assistent met achterwacht dienst heeft. Pagina 12 van 14

13 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste van de getoetste normen aan de daaraan gestelde eisen. Op de onderdelen die afwezig of aanwezig scoren verzoekt de inspectie verbeteringen door te voeren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 13 van 14

14 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 14