Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Revalidatie Drechtsteden te Dordrecht op 28 juni 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Revalidatie Drechtsteden te Dordrecht op 28 juni 2017 V Utrecht, augustus 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Certificering en kwaliteit polikliniek Kwaliteitsbeleid professionals Incidentmelden en WKKGZ Dossiervoering Zorgproces Voorbehouden handelingen Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 14

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 28 juni 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de polikliniek van Revalidatie Drechtsteden te Dordrecht (hierna: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een beoordeling te komen van de zorg die door de instelling wordt geleverd, toetst de inspectie de zorg aan wet- en regelgeving, algemene zorgbrede normen en de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die Revalidatie Nederland (de koepelorganisatie) en de Vereniging Revalidatie artsen (de beroepsvereniging) hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 14

4 2 Conclusies en te nemen maatregelen De inspectie komt tot de conclusie dat de instelling op de volgende onderdelen voldoende tot goed scoort: 1. Kwaliteitsbeleid professionals 2. Dossiervoering 3. Zorgproces De volgende onderwerpen waren niet van toepassing: 1. Voorbehouden handelingen 2. Medicatieveiligheid De volgende onderdelen behoeven nog extra aandacht en scoren (gedeeltelijk) onvoldoende tot matig: 1. Bestuurlijke en medische (eind)verantwoordelijkheid 2. Certificering en kwaliteit polikliniek 3. Incidentmelden en WKKGZ 4. Infectiepreventie 5. Medische hulpmiddelen en apparatuur De inspectie verwacht dat u deze onderdelen zodanig verbetert dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2017 een schriftelijke bevestiging dat deze punten voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt door de inspectie gemonitord. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 4 van 14

5 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Revalidatie Drechtsteden te Dordrecht scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie toetste de instelling op tien aandachtgebieden en per aandachtsgebied is een tabel met scores opgenomen in dit hoofdstuk. De scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder, de revalidatiearts, de manager; - documenten die zijn ingezien; - inzage patiëntendossiers (N=3); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Poliklinische revalidatie; - observaties tijdens de rondgang in de instelling; - informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie instelling De Lichaam en Geest groep bestaat uit vijf organisatie onderdelen en levert onder andere arbozorg, re-integratie en poliklinische medisch specialistische revalidatie (verder: poliklinische revalidatie). Deze laatste tak is ondergebracht in de organisatie Revalidatie Drechtsteden en gevestigd aan de Berkenhof 100 te Dordrecht (verder: de instelling). De instelling heeft op dit moment één locatie, maar verwacht in oktober 2017 een tweede vestiging te openen in Zoetermeer. De instelling is ongeveer 20 jaar actief op het gebied van poliklinische revalidatie en beschikt sinds april 2014 over een WTZi toelating. De instelling richt zich op patiënten met SOLK (Somatisch Onvoldoende Verklaarde Klachten), met als specialisatie aanhoudende vermoeidheidsklachten, duizeligheid, chronische pijn en whiplash klachten. Op jaarbasis verwacht de instelling tussen de 400 en 500 verwijzingen te ontvangen waarvan naar schatting ongeveer 35% afvalt in de pre intake en diagnostische fase. In 2016 werden ongeveer 230 patiënten behandeld. De instelling werkt samen met het Erasmus MC en Rijndam revalidatie en heeft de ambitie om zowel in omvang als kwalitatief te groeien. Pagina 5 van 14

6 3.3 Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling Beleidsplan/ organisatiestructuur De instelling beschikte over een strategisch beleidsplan uit 2016, waarin de organisatiestructuur is toegelicht en de raad van toezicht is benoemd. Kwaliteit en veiligheid zijn expliciet opgenomen in het strategisch beleidsplan. De instelling heeft één bestuurder en een raad van toezicht bestaande uit twee leden op dit moment. De medische eindverantwoordelijkheid is belegd bij de revalidatie arts die is verbonden aan de instelling en dit is vastgelegd in zijn functieprofiel. De dagelijkse leiding in de instelling is belegd bij de manager. Het operationeel team overlegt wekelijks en bestaat uit de revalidatie arts, de in de instelling werkzame basisarts en de manager. Om de week vergadert het operationeel team in aanwezigheid van de bestuurder. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De bestuurder en manager voeren jaargesprekken met de medewerkers. De instelling beschikte niet over een regeling disfunctioneren conform de Wkkgz. Verhuur ruimten aan derden De bestuurder heeft het pand in eigendom en verhuurt een deel van de begane grond aan een partij die zich richt op medische fitness voor de doelgroep 50+. Er worden geen goederen, diensten of personeel uitgewisseld met de instelling. Pagina 6 van 14

7 3.4 Certificering en kwaliteit polikliniek Certificering Sturing op kwaliteit en veiligheid Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten Bij- en nascholing van medewerkers Herregistratie revalidatie artsen Certificering De instelling heeft geen certificering, maar is bezig om het ISO/HK certificaat te verkrijgen. De planning is dit certificaat in het vierde kwartaal van 2017 te behalen. Sturing kwaliteit en veiligheid De bestuurder gebruikt informatie uit de continue klanttevredenheidsmeting, het wekelijks MDO, en de dagstart en sluiting. De DBC consulent is verantwoordelijk voor het zorgproces en levert vanuit die rol ook stuurinformatie. De instelling gebruikt diverse kwaliteitsindicatoren zowel opgesteld vanuit de instelling zelf als gehanteerd door Zorgkaart. De instelling zegt door de beperkte omvang nog geen lid te kunnen worden van Revalidatie Nederland (verder: RN). Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten De revalidatie arts is lid van de VRA en wordt langs die weg geïnformeerd over nieuwe richtlijnen of aanpassing van bestaande richtlijnen. Dit wordt in het MDO besproken en geïmplemteerd in de organisatie. De instelling heeft behandelkaders ontwikkeld, waarvan het behandelkader voor whiplash als voorbeeld door de insepctie werd ontvangen. Bij- en nascholing van medewerkers In het personeelsdossier van medewerkers is opgenomen welke bij- en nascholing werd gevolgd door een medewerker. Dit wordt in het jaargesprek besproken. De revalidatie arts is ook bij andere werkgevers werkzaam, maar maakt geen onderdeel uit van een medische staf of vakgroep omdat hij als ZZP er werkt. Herregistratie revalidatieartsen Binnen de instelling is één revalidatie arts werkzaam. De revalidatie arts staat geregistreerd in het BIG register en het specialistenregister. Pagina 7 van 14

8 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Inwerkprogramma nieuwe medewerkers De instelling beschikt over een inwerkprocedure voor nieuwe medewerkers. In gesprek met de manager en bestuurder wordt bepaald of de nieuwe medewerker zelfstandig aan het werk kan na de inwerkperiode van ongeveer drie maanden. De nieuwe medewerker heeft geen mentor of begeleider. 3.6 Incidentmelden en WKKGZ Klachtreglement Systeem incidentmelden Complicatie registratie en bespreking Melden calamiteiten IGZ Klachtreglement De instelling beschikt over een klachtreglement conform Wkkgz. Deze werd niet ingezien door de inspectie en stond niet op de website. De instelling gaf aan de procedure in de instelling te introduceren met een startbijeenkomst en aansluitend te plaatsen op de website in september Systeem incidentmelden Het EPD biedt de mogelijkheid om een incident of complicatie te registreren. De instelling beschikt niet over een procedure, of veilig incident meldenformulier. De inspectie heeft wel gezien dat dit in ontwikkeling is en zag de conceptversie van zowel het formulier als de regeling zelf in. De instelling heeft gekozen voor een incidentmelden formulier voor cliënten en een apart formulier voor meldingen van (bijna) incidenten door medewerkers. De instelling geeft aan in september 2017 de procedure in de instelling te introduceren met een startbijeenkomst. Complicatieregistratie en bespreking De instelling registreert geen complicaties. Hiervoor is een procedure opgezet. De instelling gaf aan deze in de instelling te introduceren met een startbijeenkomst in september Melden calamiteiten IGZ De instelling heeft geen procedure beschrijving voor het melden van calamiteiten bij de inspectie conform de Wkkgz. In dit document is van belang een duidelijk onderscheid te maken tussen (bijna) incidenten, complicaties en calamiteiten. De Pagina 8 van 14

9 gehanteerde definities in de Wkkgz en het uitvoeringsbesluit kunnen hiervoor gebruikt worden. De instelling gaf aan de procedure in de instelling te introduceren met een startbijeenkomst in september Dossiervoering Overdrachtsmomenten (verwijzing, ontslag) Behandelplan Informed consent Overdrachtmomenten De inspectie heeft het elektronisch patiëntendossier (verder: EPD) ingezien van enkele patiënten. In het EPD was de verwijsbrief opgenomen en voor zover van toepassing het medicatie overzicht. Verwijzing werd ingezien van een medisch specialist uit de tweede lijn, een verwijzing van een ARBO dienst en een verwijzing van een revalidatiecentrum. Omdat dossiers werden ingezien van patiënten die op dat moment in behandeling waren, kon nog geen ontslagbericht worden getoond. Dit werd wel standaard opgesteld en binnen een week verzonden aan de verwijzer en de huisarts ipv. binnen 24 uur. Behandelplan In het EPD waren behandelplannen opgenomen op verschillende leefgebieden die werden besproken met de patiënt. Informed consent De instelling maakt gebruik van een expliciet informed consent formulier in het EPD. Na de pre intake en de diagnostische multidisciplinaire intake werd een week later het behandelplan met patiënt besproken en het informed consent getekend. 3.8 Zorgproces Reanimatie Contactmomenten revalidatiearts Evaluatie revalidatietraject Reanimatie Alle medewerkers krijgen een reanimatiecursus aangeboden, voor zorgmedewerkers is het verplicht deze te volgen. Op deze manier is er gedurende openingstijden altijd iemand in huis met reanimatievaardigheden en die de aanwezige AED kan bedienen. De revalidatie arts is BLS geschoold. Pagina 9 van 14

10 Contactmomenten Binnen de instelling werkt op dit moment één revalidatie arts en is een vacature voor een tweede revalidatie arts opengesteld. Voor overloopmomenten werkt een gepensioneerd basisarts onder supervisie van de revalidatie arts. Taken en verantwoordelijkheden tussen beiden zijn niet vastgelegd in een protocol. Wel werkt de basisarts onder supervisie wat inhoudt dat de revalidatie artsen patiënten eerst (op papier) ziet en deze met instructie doorstuurt naar de basisarts. Achteraf worden patiënten nabesproken. Patiënten worden na verwijzing eerst gezien voor een pre intake door een zorgmedewerker, bijvoorbeeld één van de fysiotherapeuten of psychologen. Vervolgens worden patiënten uitgenodigd voor een diagnostische multidisciplinaire intake bij verschillende zorgprofessionals, onder leiding van de revalidatie arts. In het MDO wordt vervolgens het behandelplan besproken met de patiënt. De revalidatie arts is altijd bij het MDO aanwezig en spreekt patiënten ook tijdens de revalidatie behandeling vaak nog meerdere keren. Het behandeltraject wordt afgesloten met een evaluatie. Evaluatie Ieder behandeltraject wordt afgesloten met een evaluatie door de revalidatie arts. 3.9 Voorbehouden handelingen Overzicht Bevoegd- en bekwaamheden Protocollen In de instelling werden geen voorbehouden handelingen uitgevoerd Infectiepreventie Vaccinatie hepatitis B Audits Desinfectie Persoonlijke hygiëne Bouwkundige voorzieningen Steriele hulpmiddelen Pagina 10 van 14

11 Vaccinatie hepatitis B In de instelling werden geen injecties of invasiseve behandelingen gegeven, waardoor hepatitis B vaccinatie niet is aangewezen. Audits Er werden geen audits gedaan op het onderwerp infectiepreventie. Deze audits worden gepland om met ingang van de certificeringperiode in het derde kwartaal in te gaan. De instelling gaf aan de procedure in de instelling te introduceren met een startbijeenkomst in september Desinfectie Op de schoonmaakkar werden gebruikte doekjes aangetroffen, waarvan niet duidelijk was waarvoor deze werden gebruikt. Afspraken over de schoonmaak waren wel concreet afgesproken met het externe schoonmaakbedrijf, maar werden niet ingezien. Het ontbrak aan een aftekenlijst bij de toiletgroepen en op de schoonmaakkar. In enkele behandelkamers/spreekkamers en in de oefenzaal stonden behandelbanken, met een hoes die één keer per dag ipv na iedere patiënt werd gewisseld. Op de behandelkamers was geen desinfectans aanwezig voor het reinigen van behandelmaterialen. Persoonlijke hygiëne De instelling had geen protocol of beleid ten aanzien van kleding, het onbedekt laten van de handen en onderarmen en het dragen van sieraden aan de armen/handen. De WIP richtlijn persoonlijke hygiëne schrijft dit wel voor en verlangd dat onderarmen niet worden bedekt door kleding en er geen hand of polssieraden worden gedragen. Het personeel droeg eigen kleding waarvan niet duidelijk was of het heet genoeg (op minimaal 60 graden) gewassen kon worden. Bouwkundige voorzieningen Niet alle spreek- en behandelkamers beschikten over stromend water. De instelling was bezig met een verbouwing waarbij desinfectans en droge zeep op ieder kamer geïnstalleerd werd. Bij de wastafels die wel aanwezig waren, waren vloeibare zeep, desinfectans en papieren handdoekjes aanwezig. De geopende handalcohol verpakking was niet voorzien van een openingsdatum en een uiterste vervaldatum na opening. Verder ontbrak een CE markering op de desinfectans Medicatieveiligheid Aanlevering en opslag Voorraad Opiaten High risk medicatie Pagina 11 van 14

12 In de instelling werd geen medicatie verstrekt of in voorraad bewaard Medische hulpmiddelen en apparatuur Onderhoud Bevoegd- en bekwaamheden PRI Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden (TVB- matrix) Onderhoud In de instelling was fitness apparatuur aanwezig en weegschalen, bloeddrukmeters en een fiets om de belastbaarheid te meten. Op deze medische apparatuur waren geen onderhoudsstickers aanwezig, waaruit voor gebruikers zou blijken dat de hulpmiddelen veilig gebruikt konden worden. De fitness apparatuur werd maandelijks preventief gecontroleerd en onderhouden waar nodig door externe gecertificeerde onderhoudsorganisatie, anders door een familielid van de eigenaar. Dit onderhoud vindt plaats in samenwerking met de importeur/leverancier van de apparatuur. Bevoegd- bekwaamheden Gezien de laagrisico klasse apparatuur is aparte scholing van medewerkers niet nodig. Medewerkers worden bij indiensttreding geïnstrueerd over het gebruik van de apparatuur. PRI Ook hiervoor geldt dat een prospectieve risico analyse voor laagrisico apparatuur niet nodig is. Wel mag verwacht worden dat voor aanschaf wordt nagedacht over mogelijke risico s verbonden aan het hulpmiddel. Pagina 12 van 14

13 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); 2 e druk Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg (2016, NVZ, NFU, RN en ZKN). de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; WIP richtlijnen revalidatiesector Algemeen Beroepskader Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Pagina 13 van 14

14 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 14