Rapport van het inspectiebezoek aan International Centre for Chronic Diseases op 5 oktober 2016 te Urmond

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan International Centre for Chronic Diseases op 5 oktober 2016 te Urmond V Utrecht, december 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 19

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 5 oktober 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting International Centre for Chronic Diseases te Urmond (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 19

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 19

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldoet op de getoetste onderdelen in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Ja, op onderstaande onderdelen heeft de inspectie tekortkomingen vastgesteld en dient de instelling maatregelen te treffen: Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. Maatregel: beschrijf de verantwoordelijkheden van de bestuurder en de medische eindverantwoordelijke en de wijze waarop door zorgaanbieder inhoud en uitvoering wordt gegeven aan het intern toezicht; 2. Maatregel: leg een organisatiestructuur en overlegstructuur vast. Beschrijf de functies bij zorgaanbieder en taakbeschrijvingen en stel ze vast. Notuleer overleggen. Beschrijf het beleidsplan en stel het beleidsplan vast. Besteed in het beleidsplan expliciet aandacht aan de visie op kwaliteit en veiligheid van zorg en de zorgafbakening; 3. Maatregel: stel een functioneringsbeleid op, stel het beleid vast en voer het beleid uit. Beschrijf de regeling disfunctioneren en stel de regeling vast; 4. Maatregel: maak afspraken met een ziekenhuis voor de opvang van een zorgvraag die zorgaanbieder ontstijgt en leg deze afspraken schriftelijk vast; 5. Maatregel: voer een kwaliteitssysteem in. Incidentenmanagement en patiëntenrechten 6. Maatregel: beschrijf de klachtenregeling conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) of de Wkkgz. Breng de klachtenregeling actief onder de aandacht van de patiënten (website, foldermateriaal in de instelling). De klachtenregeling voldoet uiterlijk aan de Wkkgz; 7. Maatregel: beschrijf het incidentenbeleid voor het veilig melden van incidenten, stel het beleid vast en voer het beleid uit; 8. Maatregel: beschrijf een calamiteitenbeleid en stel dit vast. Bij de zorgaanbieder is de wettelijke definitie van een calamiteit bekend. Calamiteiten worden verplicht gemeld bij de inspectie; 9. Maatregel: beschrijf een recallbeleid en recallprocedure en voer het beleid uit. Pagina 5 van 19

6 Kwaliteit en Veiligheid 10. Maatregel: beschrijf het beleid met betrekking tot externe toetsing (intercollegiale toetsing, deskundige infectiepreventie) en voer het beleid uit; 11. Maatregel: beschrijf behandelwijzen en zorgprocessen en leg deze vast in protocollen. Zorg dat in het geval van delegatie van voorbehouden handelingen voldaan wordt aan wettelijke vereisten en leg dit schriftelijk vast; 12. Maatregel: beschrijf het beleid op het gebied van het inwerken van nieuwe medewerkers (artsen, assisterende beroepen) en bij- en nascholing van medewerkers. Dossiervoering 13. Maatregel: draag er zorg voor dat het patiëntendossier een volledige weergave bevat van alle gegevens en communicatie die in het kader van het volledige behandeltraject worden verzameld. Hanteer een systeem waardoor de traceerbaarheid van gegevens geborgd is; 14. Maatregel: Beschrijf het beleid met betrekking tot het bewaren en vernietigen van patiëntendossier en voldoe aan de wettelijke termijn van minimaal 15 jaar. Zorgproces 15. Maatregel: Beschrijf het beleid op het gebied van risicoselectie en voer het beleid uit; 16. Maatregel: Beschrijf het reanimatiebeleid en de reanimatieprocedure. Draag zorg voor periodieke bij- en nascholing van reanimatievaardigheden. Infectiepreventie 17. Maatregel: Maak afspraken met een deskundige infectiepreventie in het kader van advies en de periodieke audit infectiepreventie en leg de afspraken schriftelijk vast. Laat een audit infectiepreventie uitvoeren. Beschrijf het beleid op het gebied van infectiepreventie (o.a. voorraadbeheer steriele medische hulpmiddelen, kledingvoorschrift, persoonlijke hygiëne, Hepatitis B, MRSA/BMRO, SWAB-richtlijnen Lyme). De inspectie verwacht uiterlijk op 30 december 2016 een schriftelijke bevestiging dat de maatregelen 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17 aantoonbaar gerealiseerd zijn. De inspectie verwacht uiterlijk op 1 mei 2017 een schriftelijke bevestiging dat de maatregelen 1, 2, 3, 5, 12, aantoonbaar gerealiseerd zijn. Pagina 6 van 19

7 De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 7 van 19

8 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder/arts - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=4); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. De bevindingen gedaan ten tijde van het inspectiebezoek worden in de verleden tijd weergegeven. 4.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder is op 1 augustus 2016 gestart met het aanbieden van zorg. De zorgaanbieder was gehuisvest in een bedrijfsverzamelgebouw De Werkplaats op de begane grond aan de Mauritslaan 49 te Urmond. De instelling had één locatie. De praktijkruimten van zorgaanbieder werden niet onderverhuurd aan derden. Bij zorgaanbieder werkten een arts, een office manager, een doktersassistente annex administratief medewerker en een zogenaamde Medizinische Fachangestellte Chirurgie. De laatstgenoemde functionaris voerde medisch ondersteunende taken uit zoals bloedafname, organisatie van laboratoriummateriaal, het maken van afspraken en baliewerkzaamheden, telefoon. De instelling richtte zich op de behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), patiënten met klachten die passen bij de ziekte van Lyme en bood tevens behandelingen van wijnvlekken met behulp van een flitslamp aan (frequentie 1 keer per maand) 1. Daarnaast werden er medische keuringen verzorgd. De arts beschikte over een aantekening Environmental Medicine. Op termijn wil men een totaalconcept bieden met uitbreiding van behandelingen. De zorgaanbieder bood verzekerde en onverzekerde zorg aan. De bezochte instelling beschikte over een spreekkamer en behandelkamer 1 Op de website werden de navolgende behandelingen vermeld: (chronische) Lyme (borreliose), Silent inflammation, Spastische darm, Allergieën, Burn-out / stress gerelateerde klachten. Pagina 8 van 19

9 waar een flitslamp stond opgesteld. Er werden geen invasieve behandelingen uitgevoerd. Bij zorgaanbieder werden geen geneesmiddelen toegediend of uitgegeven. De zorgaanbieder beschikte wel over probiotica. De zorgaanbieder heeft naar aanleiding van het faillissement een groot aantal medische dossiers, voor zover de dossiers niet overgedragen waren aan de patiënten, overgenomen van het Lyme Expertisecentrum Maastricht om de continuïteit van zorg te borgen. De zorgaanbieder hanteerde voor de behandeling van Lyme de Duitse behandelrichtlijn. De Inspectie Leefomgeving en Transport toetste op vrijdag 16 september 2016 of de instelling voldeed aan de wetgeving voor het vervoer van gevaarlijke stoffen over land. Er werd één overtreding geconstateerd. De overtreding werd per direct ongedaan gemaakt en een verbetermaatregel werd genomen. 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Governance Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) Niet van toepassing Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Governance Er was eenhoofdige directie, dit was een medisch specialist (orthopeed). Er was geen formeel aangestelde interne toezichthouder. De zorgaanbieder gaf aan dat in het kader van de diverse keuzes wel wordt gesproken met een jurist, een bedrijfseconoom, een bijna afgestudeerd psycholoog en voormalig GGZ directeur. De medische eindverantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheid voor de dagelijkse gang van zaken was belegd bij de arts. Beleidsplan/ organisatiestructuur Er was geen beleidsplan. De organisatiestructuur was nog niet beschreven. De verantwoordelijkheidstoedeling en taakverdelingen tussen de verschillende functionarissen was door zorgaanbieder niet beschreven en vastgesteld. Werkoverleggen werden gehouden. Er waren geen notulen van een werkoverleg. Pagina 9 van 19

10 Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De zorgaanbieder had geen functioneringsbeleid beschreven en vastgesteld. Functioneringsgesprekken waren (nog) niet gehouden. Er was geen regeling disfunctioneren. Samenwerking met ziekenhuis Er waren nog geen schriftelijke afspraken met het ziekenhuis voor de opvang van patiënten met een zorgvraag die de behandelsetting van zorgaanbieder overstijgt. Verhuur ruimten aan derden De praktijkruimten werden niet verhuurd aan derden. Kwaliteitsbeleid Er was geen kwaliteitssysteem. De zorgaanbieder trof voorbereiding in het kader van ISO-certificering. Zorguitkomsten werden bewaakt door middel van een gestructureerde vragenlijst die patiënten voorafgaand aan ieder bezoek invullen. De zorgaanbieder had geen overzicht van informatie op geaggregeerd niveau waarmee op de kwaliteit en veiligheid van zorg gestuurd werd. De zorgaanbieder heeft geen visie vastgesteld op ten aanzien van de implementatie van nieuwe weten regelgeving, richtlijnen en veldnormen. De office manager had de opdracht om ontwikkelingen bij te houden. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder had geen klachtenregeling. Zorgaanbieder was in overleg met een externe klachtencommissie. De meldcode kindermishandeling en de meldcode huiselijk geweld werden niet gehanteerd. Bij- en nascholing in het kader van voornoemde meldcodes werd niet gevolgd. Incidentenmanagement Er was geen beleid beschreven en vastgesteld voor het veilig melden van incidenten. Pagina 10 van 19

11 Calamiteitenbeleid Er was geen beleid beschreven en vastgesteld voor het melden van calamiteiten. Recallprocedures Er was geen beleid beschreven en vastgesteld in het kader van het uitvoeren van een recallprocedure. De zorgaanbieder gaf een recallprocedure uit te voeren aan de hand van individuele patiëntendossiers. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Niet van toepassing Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De zorgaanbieder had geen beleid beschreven en vastgesteld ten aanzien van externe toetsing (deskundige infectiepreventie, collega artsen). Er werden geen audits uitgevoerd. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Een protocollensysteem was niet aanwezig. De zorgaanbieder had behandelwijzen en zorgprocessen niet beschreven en vastgelegd in protocollen. De zorgaanbieder beschikte over een aantal behandelrichtlijnen. De behandelrichtlijnen waren niet vertaald naar de specifieke behandelcontext van zorgaanbieder. Voorbehouden handelingen Voorbehouden handelingen werden uitsluitend uitgevoerd door de arts. Er was geen overzicht van voorbehouden handelingen. De Medizinische Fachangestellte Chirurgie voerde in het kader van bloedafname een venapunctie uit. Zorgaanbieder had geen beleid beschreven in het kader van de delegatie van voorbehouden handelingen door de arts in lijn met artikel 35 en 38 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Pagina 11 van 19

12 Medisch specialisten en basisartsen Er was geen beleid beschreven en vastgesteld voor het inwerken van artsen en bijen nascholing van artsen. Er was een overzicht van bij- en nascholing gevolgd door de arts. Het overzicht was niet compleet. Complicatiebesprekingen vonden niet op structurele basis plaats. Assisterende beroepen Er was geen beleid beschreven en vastgesteld voor het inwerken van nieuwe medewerkers in assisterende beroepen en bij- en nascholing van artsen. Er was een overzicht van bij- en nascholing gevolgd door de arts. Het overzicht was niet compleet. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer Met de patiënt vond een intakegesprek plaats van 1,5-2 uur waarbij door middel van een gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijst de gezondheidstoestand van de patiënt in beeld werd gebracht. Deze vragenlijst werd ook bij vervolgconsulten ingevuld. Dossiervoering vond op papier plaats. Het handgeschreven papieren dossier werd ook digitaal opgeslagen door het te scannen. Op volgbladen werden patiënten en bezoekkenmerken niet vastgelegd. Dossiers waren alleen toegankelijk op de locatie van zorgaanbieder. In alle dossiers werd een medicatieoverzicht aangetroffen. De zorgaanbieder inventariseerde de medicatie mondeling bij de patiënt. De zorgaanbieder vroeg geen medicatieoverzicht op bij de apotheek van patiënt. In het medisch dossier werd de pijnscore bijgehouden. Screening op MRSA /BMRO werd door zorgaanbieder niet bijgehouden in het dossier. De hoofdbehandelaar was goed herkenbaar. Het dossier bevatte niet in alle gevallen een huisartsenbrief/overdracht, in sommige gevallen was niet duidelijk of de huisartsenbrief/overdracht onderdeel had moeten zijn. Pagina 12 van 19

13 Overdracht/ontslagbericht De zorgaanbieder informeerde verwijzers over de gezondheidstoestand van de patiënt en de behandeling. Zorgaanbieder informeerde patiënten, die geen toestemming verlenen de huistarts / verwijzer te informeren over het belang van de huisarts om een volledig beeld te hebben van de gezondheidstoestand en zorgvraag van de patiënt. Bewaartermijn Zorgaanbieder hanteerde een termijn van 10 jaar. Er was geen beleid voor het bewaren en vernietigen van medische dossier beschreven en vastgesteld. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) Niet van toepassing (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Niet van toepassing Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting: Voorlichting patiënten Voorlichting aan de patiënt vond zowel mondeling (uitgebreid) als schriftelijk plaats. Informed consent werd schriftelijk verkregen. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Een risicoselectiebeleid was niet beschreven en vastgesteld. Zorgaanbieder hanteerde geen criteria in het kader van risicoselectie, maar gaf aan zich te beperken tot patiënten met een zorgvraag die past bij de specifieke expertise van zorgaanbieder. Er werden geen operatieve ingrepen uitgevoerd bij zorgaanbieder. Sedatie en anesthesie Zorgaanbieder paste geen sedatie of anesthesie toe. (Post)operatieve zorg Zorgaanbieder voerde geen operatieve ingrepen uit. Pagina 13 van 19

14 Nazorg Patiënten werden regelmatig in het kader van opvolging gezien, en een keer per week gebeld. Continuïteit van zorg De zorgaanbieder is 24 uur per dag bereikbaar via een spoednummer. In voorkomende gevallen kunnen patiënten binnen een uur worden gezien. De zorgaanbieder had geen schriftelijk vastgelegde afspraken in het kader van waarneming. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder had geen reanimatiebeleid. Reanimatievaardigheden werden niet periodiek bij en nageschoold. In voorkomende gevallen werd 112 gebeld. De doktersassistente was aangemeld voor een BHV cursus / levensreddend handelen. 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Niet beoordeeld Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance Zorgaanbieder had nog geen afspraken met een deskundige infectiepreventie. Er werden geen audits uitgevoerd. De inspectie zag diverse richtlijnen op het gebied van infectiepreventie. De richtlijnen waren niet vertaald naar de zorgpraktijk van zorgaanbieder. De zorgaanbieder had geen schriftelijk vastgelegd en vastgesteld beleid op het gebied van infectiepreventie. Zorgaanbieder had geen beleid met betrekking tot MRSA/BRMO. De zorgaanbieder gaf aan zich bij de behandeling van de ziekte van Lyme te houden aan de Duitse behandelrichtlijn. De vaccinatiestatus van alle medewerkers die risicovolle handelingen uitvoeren was niet bekend. Er was een protocol handhygiëne aanwezig. Er was geen protocol kledingvoorschrift. Er was een protocol persoonlijke hygiëne aanwezig vanuit het Lyme Expertise Centrum / medisch centrum Annadal. Pagina 14 van 19

15 Infectiepreventie: gedrag Ten tijde van het inspectiebezoek werden bij zorgaanbieder geen patiënten gezien op de behandelkamer. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De zorgaanbieder maakte gebruik van een aparte spreekkamer en behandelkamer. In de behandelkamer was een handwasvoorziening aanwezig. De behandelkamer werd ook gebruikt voor de opslag van enkele dozen. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder maakte alleen gebruik van disposable materiaal. De inspectie trof geen verlopen materialen aan. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Niet van toepassing Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Niet van toepassing Propofol (V87) Niet van toepassing Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Medicatie was niet aanwezig bij zorgaanbieder. Dubbelcheck medicatie De zorgaanbieder maakte geen geneesmiddelen klaar voor toediening en diende geen geneesmiddelen toe aan patiënten. Propofol De zorgaanbieder maakte geen gebruik van propofol Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) Niet van toepassing Pagina 15 van 19

16 Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder was niet bekend met het convenant medische technologie. De zorgaanbieder had geen beleid in het kader van de aanschaf, het gebruik en de afvoer van apparatuur. Onderhoud apparatuur De zorgaanbieder beschikte over een apparaat (flitslamp). Het apparaat werd tijdig preventief onderhouden en was voorzien van een sticker met daarop de datum waarop het volgende preventie onderhoud uiterlijk dient plaats te vinden. Straling De zorgaanbieder maakte geen gebruik van toepassingen met ioniserende straling. Pagina 16 van 19

17 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 17 van 19

18 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 18 van 19

19 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien True Patiënt Test formulier Formulier flebodiagnostiek Checklist Lyme symptomen Dr. Hopf-Seidel poliklinisch status Observatieformulier Diverse formulieren afkomstig van medisch centrum Annadal Informatiefolder Photodynamische therapie WIP-Richtlijn handhygiëne medewerkers (ziekenhuizen) Richtlijn veneuze bloedafname, Werkgroep preanalyse NVKC Nederlandse richtlijnen Eerste Hulp 2016, het Oranje Kruis en het Nederlandse Rode Kruis RIVM Richtlijn prikaccidenten WIP richtlijn desinfectie van huis en slijmvliezen WIP richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen WIP richtlijn Puncties WIP richtlijn handhygiëne medewerkers Pagina 19 van 19