Rapport van het inspectiebezoek aan Adam Kinderkliniek op 29 november 2016 te Rotterdam

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Adam Kinderkliniek op 29 november 2016 te Rotterdam V Utrecht, januari 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 29 november 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Adam Kinderkliniek te Rotterdam (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 17

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? Ja, de zorgaanbieder voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? De inspectie concludeert, op basis van de vragenlijst en het inspectiebezoek, dat de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft gesproken met gemotiveerde zorgprofessionals die zorg willen en kunnen verlenen op kwalitatief hoog niveau. Op een tweetal onderwerpen heeft de inspectie geconstateerd dat verbeteringen mogelijk zijn. 1. De zorgaanbieder spant zich in om een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst te sluiten met een ziekenhuis De zorgaanbieder kan zich geconfronteerd zien met een wijziging van zorgvraag en zorgzwaarte waarvoor door verwijzing naar een ziekenhuis noodzakelijk is. Middels een samenwerkingsovereenkomst borgt de zorgaanbieder in beginsel de continuïteit van zorg en een adequate overdracht van de patiënt van de zorgaanbieder naar het ziekenhuis. 2. De zorgaanbieder laat een externe deskundige infectiepreventie een hygiëne-audit uitvoeren in de Adam Kinderkliniek te Rotterdam Een behandelkamer mag volgens de WIP richtlijn omstandigheden kleine chirurgische ingrepen - alleen als behandelkamer gebruikt worden en niet voor andere doeleinden, bijvoorbeeld als spreekkamer. Tijdens het inspectiebezoek was er in de behandelkamer een bureau met computer, twee stoelen en een tafel met twee stoelen aanwezig. U dient bovenstaande onderdelen te verbeteren zodanig dat u voldoet aan de van toepassingzijnde norm. U dient de inspectie uiterlijk op 1 maart 2017 schriftelijk te bevestigen dat deze punten voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Voor de items die in deze rapportage voldoende score, is geen verbetermaatregel geformuleerd. Om tot de score goed te komen dienen deze items op kleine punten te worden bijgesteld (zie de toelichting onder items) en structureel te worden geëvalueerd. Pagina 5 van 17

6 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal:onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprek met de medisch directeur (huisarts) en de manager bedrijfsvoering - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers; - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder was gehuisvest op de Heemraadssingel 249 (huis) te Rotterdam. De instelling bestond uitmeerdere locaties (3) te weten: Den Haag, Breda en Rotterdam. De instelling werd niet onderverhuurd aan derden. De instelling beschikte niet over een WTZi toelating. De instelling richtte zich op de behandeling van plasproblemen bij kinderen en de uitvoering van besnijdenissen bij jongens en bood enkel onverzekerde zorg aan. De bezochte instelling in Rotterdam beschikte over 1 spreekkamer en 1 behandelkamer. De openingstijden waren afhankelijk van het aanbod en de beschikbaarheid van de behandelend arts. Buiten kantoortijden was er altijd een arts telefonisch bereikbaar via de spoedlijn, hiervoor is een rooster opgesteld. De arts kon onder een eigen account met inlogcodes de elektronische patiëntdossiers buiten kantoortijden van de kliniek, raadplegen. 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis Pagina 6 van 17

7 (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) nvt Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Zorgbrede governancecode De medisch directeur en manager bedrijfsvoering waren eindverantwoordelijk voor de zorg. De zorgaanbieder beschikte niet over een vorm van intern toezicht. Er werd kennis en ervaring uitgewisseld met 2 vergelijkbare zorgaanbieders. Beleidsplan/ organisatiestructuur De zorgaanbieder beschikte over een bedrijfsplan waar de missie en visie waren opgenomen en een procedure- en protocollenhandboek. Er was 1 keer per 3 maanden een overleg met het complete team, daarnaast vonden er structurele overleggen plaats tussen de medisch directeur en de manager bedrijfsvoering. Ook, waren er reguliere overleggen met de individuele medewerkers en was er overleg met de medische staf. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Het functioneren wordt regelmatig besproken, bij een nieuw dienstverband wordt meerdere keren per jaar geëvalueerd. De medisch directeur houdt functioneringsgesprekken met de artsen en de manager bedrijfsvoering met het overige personeel. De zorgaanbieder is bekend met de regeling disfunctioneren medisch specialist zoals dat in de WKKGZ bedoeld wordt. Wel is er in de praktijk een werkprocedure over hoe om te gaan met mogelijk disfunctioneren. Dit is schriftelijk vastgelegd. De zorgaanbieder was nog niet volledig op de hoogte van de inhoud van de WKKGZ. Samenwerking met ziekenhuis De zorgaanbieder werkte nauw samen met het Erasmus MC in Rotterdam in het kader van doorverwijzingen en uitwisseling van inhoudelijke kennis en expertise. Er was overeenkomst, maar deze was nog niet getekend. Verhuur ruimten De locatie waar de Adam Kinderkliniek in Rotterdam zich bevind, werd gehuurd. De kamers zijn afsluitbaar en alleen te openen door de medisch directeur en de manager bedrijfsvoering. Kwaliteitsbeleid De zorgaanbieder beschikte over een kwaliteitscommissie. Naast de medische staf had hier ook een kwaliteitsfunctionaris van het Maasstad ziekenhuis zitting in. De zorgaanbieder streefde voor het kwaliteitsbeleid de JCI normen na maar is niet actief bezig met of in bezit van een JCI of vergelijkbare accreditatie. Pagina 7 van 17

8 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder verwees via folders en website naar de klachtenregeling conform de Wkkgz. De zorgaanbieder behandelde klachten intern maar is tevens aangesloten bij een externe klachtencommissie. Incidentenmanagement De zorgaanbieder beschikte over vastgesteld schriftelijk beleid voor het melden van incidenten. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder beschikte over vastgesteld schriftelijk beleid voor het melden van calamiteiten. De definitie van een calamiteit zoals verwoord in de WKKGZ was opgenomen in de calamiteitenregeling van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder besprak alle onverwachte uitkomsten van de zorg in de complicatiebespreking. Recallprocedures De zorgaanbieder maakte alleen gebruik van disposable instrumentarium. Lot- en badgenummers van de sets werden genoteerd in de individuele patiëntendossiers, en waren inzichtelijk via een overzichtslijst. Medicatie werd per dag door de apotheek geleverd, de apotheek nam tevens resterende medicatie retour. Toegediende medicatie was op patiëntniveau herleidbaar via de apotheek. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Pagina 8 van 17

9 Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) nvt Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De zorgaanbieder heeft door de kwaliteitscommissie in mei 2016 een audit uit laten voeren. Het rapport hiervan was aantoonbaar aanwezig tijdens het inspectiebezoek en verbetermaatregelen kregen een vervolg. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgaanbieder beschikte over een vastgesteld procedure- en protocollenhandboek, beschikbaar zowel digitaal als op papier. De protocollen werden periodiek herzien en waren voorzien van een revisiedatum en auteur. Voorbehouden handelingen Bij de zorgaanbieder werden twee handelingen uitgevoerd die als voorbehouden handeling aangemerkt kunnen worden: het injecteren van medicatie en het uitvoeren van kleine chirurgische ingrepen. Beide handelingen werden bij de zorgaanbieder door een bevoegd en bekwaam arts uitgevoerd. Medisch specialisten en basisartsen De zorgaanbieder beschikte over een vastgesteld inwerkprogramma voor de medici. De medici werden periodiek bijgeschoold in ALS, BLS, 1 e hulp bij kinderen en PSA. Assisterende beroepen De zorgaanbieder beschikte over een vastgesteld inwerkprogramma voor operatie assistenten en administratief ondersteunend personeel, zij werden allemaal getraind in 1 e hulp bij kinderen. Operatie assistenten ook in ALS, BLS en PSA. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Pagina 9 van 17

10 Toelichting: Dossiervorming en beheer De zorgaanbieder werkte met een elektronisch patiëntendossier (EPD). Zorgverleners werkten onder een persoonlijk account. Papieren documenten zoals een verwijzing, het getekende informed consent werden ingescand en als zodanig aan het dossier toegevoegd. Op deze wijze was het EPD een compleet dossier. Het informed consent werd op papier naar de patiënt of zijn ouders toegestuurd voor het eerste, informatieve consult. De zorgaanbieder gaf aan dat het tekenen een paar weken later plaatsvindt en bij voorkeur door beide ouders. Het informed consent werd ingescand en toegevoegd aan het EPD. Informed consent voor sedatie/anesthesie werd gevraagd en verkregen. Overdracht/ontslagbericht Na de behandeling krijgen patiënten (of diens ouders/verzorgers) een ontslagbericht mee naar huis. Na 8 dagen worden patiënten opnieuw bekeken voor nacontrole, vervolgens werd de huisarts geïnformeerd middels een ontslagbericht. Bewaartermijn De zorgaanbieder gaf aan de dossiers 15 jaar te bewaren. Inspectie wees de zorgaanbieder op het feit dat in het geval van kinderen de bewaartermijn gerekend wordt vanaf het 18 e levensjaar. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting: Voorlichting patiënten De beoogd behandelend arts was verantwoordelijk voor de voorlichting aan patiënt en zijn ouders, dit gebeurde zowel mondeling als schriftelijk en fysiek. Pagina 10 van 17

11 Risicoselectie en preoperatief onderzoek De zorgaanbieder hanteerde een leeftijdgrens van minimaal 6 maanden (mits á term geboren) tot maximaal 18 jaar. De beoogd behandelend arts voerde het preoperatief onderzoek uit met focus op de vitale functies en de urogenitale ontwikkeling. De zorgaanbieder voerde enkel ingrepen uit bij patiënten met een ASA-klasse 1. Contra indicaties zijn bijvoorbeeld congenitale malformaties en/of een afwijkende anatomie, patiënten werden in die voorkomende gevallen naar een ziekenhuis. De zorgaanbieder hanteerde geen BMI grenzen maar hield wel rekening met de hoeveelheid pubis vet om tot een optimaal resultaat te komen. Als na lichamelijk onderzoek werd vastgesteld dat het pubis vet nog teveel aanwezig is, werd een nieuwe afspraak voorgesteld om zodoende een aantal maanden later de patiënt opnieuw te kunnen beoordelen. Sedatie en anesthesie De zorgaanbieder maakte gebruik van lichte sedatie middels midazolam (rectaal) en lokale anesthesie via een injectie in de buik. De prikplaats werd verdoofd door middel van crème om het ringblock te faciliteren. De zorgaanbieder beschikte over een sedatiecommissie die het sedatieprotocol heeft opgesteld. Deze commissie bestond, naast de medisch directeur, uit een kinderarts, een arts assistent anesthesiologie en een kwaliteitsfunctionaris uit het Maasstad ziekenhuis. Gedurende de hele ingreep zijn in ieder geval de arts en de operatie assistent aanwezig. Alle artsen en operatie assistenten waren aantoonbaar geschoold als PSA-specialist. De vitale functies (pols en saturatie) werden continue bewaakt en geregistreerd in het medisch dossier. (Post)operatieve zorg De zorgaanbieder voerde voor de ingreep het stopmoment 4 (de time out) uit. Eventuele complicaties werden geregistreerd en besproken in de complicatiebespreking. Voor, tijdens en na de ingreep werd de patiënt continue geobserveerd door de arts en de operatie assistent. De zorgaanbieder hanteerde aantoonbaar vastgestelde ontslagcriteria om te bepalen wanneer de patiënt naar huis mag. Nazorg De zorgaanbieder nodigde alle patiënten uit voor een nacontrole afspraak, hierna werd het ontslagbericht aan de betreffende huisarts gestuurd. Indien de patiënt niet kan komen, werd geadviseerd de eigen huisarts te bezoeken en neemt de zorgaanbieder telefonisch contact op met de huisarts om te bespreken wat de specifieke aandachtspunten zijn. Continuïteit van zorg Tijdens openingstijden was te allen tijde een arts beschikbaar in de kliniek, buiten openingstijden is er 24 uur per dag een arts telefonisch bereikbaar via de spoedlijn. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder beschikte over een vastgesteld reanimatiebeleid. Alle zorgprofessionals waren aantoonbaar ALS en BLS geschoold en in de spoedtas zit een geplastificeerde kopie van het reanimatieprotocol. Pagina 11 van 17

12 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Nvt Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder beschikte aantoonbaar over een MRSA/BRMO protocol en hield infectieregistraties bij op patiëntniveau wanneer patiënten komen voor nacontrole. Zorgprofessionals die direct patiëntencontact hebben waren allemaal gevaccineerd tegen hepatitis B. Infectiepreventie: gedrag De zorgaanbieder beschikte aantoonbaar over protocollen met betrekking tot persoonlijke hygiëne, kledingvoorschrift en handhygiëne. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Tijdens het inspectiebezoek was er in de behandelkamer een bureau met computer, twee stoelen en een tafel met twee stoelen aanwezig. Daarmee werd de suggestie gewekt dat de ruimte niet alleen als behandelkamer gebruikt wordt. Zorgaanbieder gaf aan dat zij bewust het gehele zorgtraject van binnenkomst tot uitslapen heeft aangepast aan het idee dat er een separate spreekkamer en behandelkamer bestaan welke ook alleen als zodanig dienen te worden gebruikt. Tijdens de rondleiding bleek beiden ruimten anders ingericht. Om het contrast te schetsen had zorgaanbieder in de spreekkamer voorlichtingsformulieren en materiaal, speelgoed, een huiselijk en kindvriendelijke inrichting versus een kale (behandel) ruimte waar volgens zorgaanbieder- geen enkel formulier of overbodig meubilair aanwezig is. In de behandelkamer waren steriele en onsteriele materialen in aparte kasten opgeslagen. Per ingreep werd gebruik gemaakt van een disposable instrumenten. Er werden geen verlopen materialen aangetroffen. De opslag zag er overzichtelijk en opgeruimd uit en alle bakjes waren voorzien van stickers met daarop de naam van het materiaal dat er werd bewaard. Het bureau, de computer en de twee stoelen welke zich in de behandelkamer bevinden dienen ter inzage van het patiëntendossier en het werken hieraan zoals het schrijven van het procedureverslag en registratie van de vitale kenmerken, medicatie toediening. Pagina 12 van 17

13 Infectiepreventie had bij zorgaanbieder bij een hoge prioriteit. Mede daarom tracht zorgaanbieder aan zichzelf en aan de kliniek hogere eisen te stellen dan de gestelde norm. Dit bleek bijvoorbeeld uit het feit dat zorgaanbieder een luchtsterilisatie apparaat met HEPA filter heeft laten installeren in de behandelkamer. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) nvt Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De zorgaanbieder maakte gebruik van een toezichthoudend apotheker en koopt de medicatievoorraad in via Apotheek in Rotterdam. Er werd een proportionele dagvoorraad aangeleverd voor alle locaties van de zorgaanbieder, waarvan er altijd maar één in gebruik is. Medicatie werd in een afgesloten kast bewaard en is alleen toegankelijk voor de medisch directeur en de manager bedrijfsvoering. Er werd geen medicatie aangetroffen die aangebroken was of waarvan de houdbaarheidsdatum verstreken was. Een tube vaseline en een potje met alcohol doekjes waren aangebroken maar voorzien van de datum waarop de verpakking was geopend. Dubbelcheck medicatie Medicatie werd op standaardmomenten gecontroleerd, bij de bereiding en in de Time out procedure voor toediening aan de patiënt, dit was ook zo opgenomen in een vastgesteld protocol. Toegediende medicatie werd geregistreerd in het procedureverslag in het EPD Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) nvt Pagina 13 van 17

14 Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder was niet bekend met het Convenant Medische Technologie maar beschikte wel over een overzicht van alle medische apparaten en bijbehorende aanschaf- en onderhoudsdossiers. Onderhoud apparatuur Alle medische apparaten waren voorzien van een onderhoudssticker. Op het diathermie apparaat was een sticker zichtbaar met de datum van het laatste uitgevoerde onderhoud, er ontbrak de datum van het eerstvolgende onderhoud. Pagina 14 van 17

15 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 15 van 17

16 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Procedure- en protocollenhandboek Overzicht medische apparatuur Elektronische patiëntendossiers Pagina 17 van 17