Rapport van het inspectiebezoek aan DeKinderkliniek op 10 mei 2016 te Almere

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan DeKinderkliniek op 10 mei 2016 te Almere V Utrecht, juli 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 10 mei 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan DeKinderkliniek te Almere (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet, richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings-)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 17

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingsmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen De zorgaanbieder voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. Wel vraagt de inspectie aandacht voor de volgende punten; privacy van patiëntengegevens, contactgegevens van de geschillencommissie op de website en het opbergen van vloeibare (medische) artikelen buiten bereik van de kinderen. De inspectie gaat er vanuit dat de aandachtspunten onderdeel gaan uitmaken van het integraal risicomanagement. De inspectie blijft DeKinderkliniek monitoren in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 5 van 17

6 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met een lid van de raad van bestuur/kinderarts en procesmanager; - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=5); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de risico indicatoren Particuliere Klinieken; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling DeKinderkliniek is gehuisvest op de eerste, tweede en derde etage aan de Hospitaaldreef 29, 1315 RC te Almere. De zorgaanbieder beschikt over een WTZitoelating. DeKinderkliniek is sinds 15 mei 2009 operationeel en heeft één locatie. DeKinderkliniek levert niet- acute kindergeneeskundige poliklinische behandeling, dagbehandeling en ambulante Geestelijke Gezondheidszorg voor kinderen en jongeren van 0-18 jaar. De zorg die aangeboden wordt omvat onder meer de volgende ziektebeelden: algemene kindergeneeskunde, astma, buikpijn, endocrinologie, diabetes, cardiologie, pulmonologie, maag darm lever en reumatologie. In DeKinderkliniek is een aantal kinderartsen alleen werkzaam voor DeKinderkliniek en een aantal zowel in DeKinderkliniek als het Flevoziekenhuis. Deze vormen gezamenlijk één vakgroep. Daarnaast zijn er kinderartsen die vanuit een academisch ziekenhuis regelmatig een dagdeel spreekuur hebben. Zij behoren niet tot de vakgroep kindergeneeskunde Almere. Tevens is er een nauwe samenwerking met het Flevoziekenhuis onder andere voor de medische techniek, het laboratorium en de afdeling radiologie. De zorgaanbieder beschikt niet over operatiekamers. Pagina 6 van 17

7 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Zorgbrede governancecode DeKinderkliniek beschikt over een heldere overlegstructuur. De eindverantwoordelijkheid is belegd bij een tweehoofdige raad van bestuur DeKinderkliniek heeft een raad van toezicht die bestaat uit twee leden. Structureel vinden overleggen plaats tussen de directie, managementteam, vakgroep, veiligheidscommissie enzovoort. Beleidsplan/ organisatiestructuur DeKinderkliniek beschikt over een beleidsplan. In het kwaliteit-en veiligheidshandboek is onder meer visie en missie en zorgaanbod omschreven. De verantwoordelijkheidstoedeling is helder omschreven. De medische eindverantwoordelijk is belegd bij de raad van bestuur. De raad van bestuur, bestaande uit twee kinderartsen, zijn beide werkzaam binnen de Kinderkliniek. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Met alle medewerkers worden functioneringsgesprekken gevoerd. De functioneringsgesprekken met medisch specialisten vinden volgens het Individueel Functioneren Medische Specialisten systeem (IFMS) plaats. De zorgaanbieder beschikt over een regeling disfunctioneren. Samenwerking met ziekenhuis DeKinderkliniek heeft een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met het Flevoziekenhuis voor de opvang van patiënten bij calamiteiten en complicaties. DeKinderkliniek beschikt over een achterwachtregeling. Pagina 7 van 17

8 Verhuur ruimten aan derden De zorgaanbieder verhuurt ruimte aan derden. Voor medische zorg verhuurt de zorgaanbieder de ruimte aan de tandarts. Voor paramedische zorg worden de ruimtes verhuurd aan onder meer logopedie, kinderfysiotherapie en podotherapie. Voor niet medische zorg (faalangst, mindfulnessaandachttraining, yoga e.d.) worden de ruimtes verhuurd aan trainers en coaches. Alle partijen hanteren dezelfde visie en missie, zoals omschreven door DeKinderkliniek, over de geleverde zorg aan kinderen en jongeren. DeKinderkliniek huurt één keer per maand twee uur OK- ruimte van het Flevoziekenhuis voor het uitvoeren van gastroscopieën. Door een kinder MDL- arts wordt op de OK gastroscopie onderzoeken uitgevoerd. DeKinderkliniek maakt hiervoor gebruik van alle faciliteiten van het Flevoziekenhuis (0K- personeel, medische apparatuur e. d.). Hiervoor blijft de raad van bestuur van De Kinderkliniek eindverantwoordelijk en heeft daarom een Server Level Agreement (SLA) afgesproken met het Flevoziekenhuis. Kwaliteitsparameters zoals auditresultaten van de OK, hygiëne inspectie en metingen over de endoscopen worden gemonitord. Kwaliteitsbeleid DeKinderkliniek draagt het ZKN keurmerk. DeKinderkliniek beschikt over vastgelegd/ geformaliseerd kwaliteitsbeleid, waarvan een kwaliteitscyclus (PDCAcyclus) deel uit maakt. In deze kwaliteitscyclus wordt de kwaliteit van de zorg (organisatie) voortdurend gemonitord en eventueel bijgesteld. Nieuwe en gewijzigde protocollen/ richtlijnen worden binnen DeKinderkliniek via e- mail, intranet en werkoverleg geïmplementeerd. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder beschikt over een klachtenregeling. Op de website van DeKinderkliniek is omschreven waar de patiënten met een mogelijke klacht terecht kunnen. Indien nodig kunnen de patiënten een beroep doen op de klachtenfunctionaris of direct een klacht indienen bij de onafhankelijke klachtencommissie. Door het ZKN- lidmaatschap is de zorgaanbieder ook aangesloten bij de Geschillencommissie. De contactgegevens van ZKN ontbreken op de website. De bestuurder gaf aan de ontbrekende informatie op de website aan te vullen. Incidentenmanagement De zorgaanbieder beschikt over een commissie die (bijna) incidenten en calamiteiten Pagina 8 van 17

9 gestructureerd onderzoekt. Binnen DeKinderkliniek wordt over verbetermeldingen gesproken. Tijdens het gesprek konden de laatste verbetermeldingen worden benoemd. Meldingen worden door de veiligheidscommissie wekelijks geanalyseerd en geëvalueerd. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder beschikt over calamiteitenbeleid, inclusief melding aan de inspectie. Recallprocedures In het geval van een recallprocedure is de betrokken patiënt via het individuele patiëntendossier traceerbaar. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De zorgaanbieder wordt regelmatig onderworpen aan externe audits, onder andere door ZKN, door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en door een deskundige infectiepreventie. DeKinderkliniek is in augustus 2015 gevisiteerd door ZKN. Op 12 mei 2016 staat de visitatie door de NVK gepland. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in protocollen. DeKinderkliniek beschikt over een documentbeheersysteem, waarin alle protocollen te vinden zijn. De vakgroep kindergeneeskunde beschikt over eigen protocollen inzake behandelwijzen die zowel voor het Flevoziekenhuis als voor DeKinderkliniek gelden. Alle protocollen van het Flevoziekenhuis en DeKinderkliniek zijn te onderscheiden met een eigen logo. De medische en verpleegkundig gerelateerde protocollen worden om de twee jaar herzien. De overige protocollen worden om de vijf jaar gecontroleerd. Pagina 9 van 17

10 Voorbehouden handelingen De voorkomende voorbehouden handelingen zijn beschreven en vastgelegd. Medisch specialisten en basisartsen Voor alle nieuwe medewerkers, inclusief medisch specialisten en basisartsen is een inwerkprogramma vastgesteld. De medisch specialisten en de basisartsen volgen bij- en nascholingen. Verpleegkundigen en assisterende beroepen Verpleegkundigen en assisterenden volgen regelmatig bij- en nascholingen. Iedere medewerker, behalve de medisch specialist, die medische handelingen uitvoert beschikt over een persoonlijk scholingspaspoort. Hierin worden de opleidingen bevoegdheid en bekwaamheidsvorderingen en trainingen bijgehouden. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De zorgaanbieder beschikt over een elektronisch patiëntendossier (EPD), te weten Timeff. In de dossiers zijn onder meer de anamnese, een informed consent, informatie over de uitgevoerde diagnostiek/behandeling en een ontslagbrief opgenomen. De digitale omgeving van de zorgaanbieder is zodanig ingericht dat alle kinderartsen van het Flevoziekenhuis zijn geautoriseerd om patiëntdossiers in te kunnen zien. Overige behandelaars (geconsulteerden) hebben beperkte toegangsrechten voor de dossiers. Tijdens de rondleiding viel de inspectie op dat de medewerkers geen schermbeveiliging toepassen op de computers wanneer zij de onderzoekkamer verlaten. In één van de open onderzoekkamers stond het beeldscherm met patiëntengegevens open en voor iedereen toegankelijk en zichtbaar. 1 Bij de printer lagen onbeheerd uitgeprinte patiëntengerelateerde documenten. De inspectie vraagt de bestuurder hier aandacht voor te hebben. Overdracht/ontslagbericht 1 Reactie van de zorgaanbieder op 23 juni 2016: In DeKinderkliniek wordt schermbeveiliging op computers die niet tijdig door de gebruiker zelf worden gelocked, automatisch na 5 minuten toegepast en na 2 minuten wordt het beeldscherm zwart door een beveiligde modus. Pagina 10 van 17

11 Na het consult en/of de behandeling wordt een ontslagbericht aan de huisarts opgesteld. Afhankelijk van de behandeling ontvangt de huisarts na het eerste polikliniekbezoek binnen 24 uur een bericht. Bewaartermijn De zorgaanbieder bewaart de dossiers minimaal 15 jaar en voldoet hiermee aan de wettelijke norm. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) n.v.t. (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) n.v.t. Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63). Toelichting: Voorlichting patiënten Voorlichting aan de patiënt gebeurt door de arts en- of de verpleegkundige. De patiënten, inclusief de ouders worden zowel mondeling als via informatiefolders over de behandeling voorgelicht. Risicoselectie en preoperatief onderzoek DeKinderkliniek voert geen operatieve ingrepen uit en behandeld geen complexe patiënten. De zorgaanbieder behandelt kinderen en jongeren vanaf 0-18 jaar. De indicatiestelling voor het onderzoek en behandeling wordt uitgevoerd door de kinderarts. Nazorg Afhankelijk van de behandeling van de patiënt wordt een controle afspraak afgesproken. Continuïteit van zorg De continuïteit van zorg is geborgd. Tijdens openingstijden zijn in DeKinderkliniek minimaal twee kinderartsen aanwezig. Buiten reguliere tijden beschikt Pagina 11 van 17

12 DeKinderkliniek over een achterwachtregeling met het Flevoziekenhuis, waar ouders en kinderen een beroep op kunnen doen. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder beschikt over een reanimatiebeleid. Het personeel wordt periodiek getraind in basic life en advanced life support vaardigheden. De instelling beschikt over een automatische externe defibrillator (AED) en een crash-car. 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder beschikt over een vastgesteld infectiepreventiebeleid. De screeningsvragen over MRSA en BRMO worden afgenomen bij patiënten die voor gastroscopie onderzoek gaan. De zorgaanbieder beschikt over een externe deskundige infectiepreventie, die één keer per jaar een audit uitvoert. Daarnaast voert de zorgaanbieder interne audits uit. Alle zorgverleners van DeKinderkliniek zijn ingeënt tegen Hepatitis-B. De instelling beschikt over een prikaccidenten beleid. Infectiepreventie: gedrag De zorgaanbieder beschikt over een protocol met betrekking tot persoonlijke hygiëne- en kledingvoorschriften. Ten tijde van het inspectiebezoek werden er geen medewerkers gesignaleerd met hand- of polssieraden. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Tijdens de rondleiding was DeKinderkliniek opgeruimd, ordelijk en kindvriendelijk ingericht. In alle behandelkamers zijn wastafels, papieren handdoeken, een gesloten afvalbak met voetbediening, zeep- en alcoholdispensers en handenwasvoorschriften aanwezig. DeKinderkliniek beschikt over een aantal onderzoekskamers met schuifdeuren zonder slot. Tijdens de rondleiding stonden enkele schuifdeuren open en het viel de inspectie op dat desinfectans op kindhoogte geplaatst was. Het is raadzaam om vloeibare (medische) hulpmiddelen buiten het bereik van de kinderen te bewaren. Pagina 12 van 17

13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder gebruikt alleen disposables. De zorgaanbieder gebruikt een autoclaaf van de tandartspraktijk, dat in hetzelfde gebouw bevindt, voor de desinfectie van voorzetkamers Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) n.v.t.. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De benodigde medicatie wordt geleverd door de apotheek van het Flevoziekenhuis. De apotheker van het Flevoziekenhuis voert twee keer per jaar audits uit. De voorraad is georganiseerd volgens het First in First out principe. De medicatiekast was netjes en overzichtelijk ingericht met receptplichtige medicatie en was afgesloten. De medicatie die koel moet worden bewaard, ligt opgeslagen in een koelkast met temperatuurlogger. De kamer waar alle medicatie ligt opgeslagen (inclusief de koelkast) was afgesloten door een deur met een codeslot. Er wordt door middel van een aftekenlijst bijgehouden wat de temperatuur is van de koelkast. De controle op de medicijnvoorraad en de vervaldata zijn vastgelegd. Een verpleegkundige houdt eens per maand hierop toezicht, inclusief op de crash-car. Medicijnen, waarvan de uiterste houdbaarheid datum in de nabije toekomst gaat verlopen, worden gemarkeerd. Dubbelcheck medicatie De zorgaanbieder beschikt over een protocol dubbelcheck medicatie, zowel bij het klaarmaken als toedienen. Ten tijde van het inspectiebezoek vonden geen medicamenteuze behandelingen plaats. Hierdoor hebben de inspecteurs het klaarmaken en het toedienen van medicatie niet kunnen observeren Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) 2 De Space chamber plus is een hulpmiddel voor inhalatie van medicijnen. Pagina 13 van 17

14 Straling (V93,94) n.v.t. Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder heeft kennis genomen van het standpunt dat in december 2015 ingenomen door Zelfstandig Klinieken Nederland (ZKN) over het Convenant Medische Technologie(CMT). De instelling is gestart met het aanpassen van haar beleid conform het convenant. Onderhoud apparatuur Het onderhoud van alle medische apparatuur in DeKinderkliniek is in beheer van de technische dienst van het Flevoziekenhuis. De procesmanager van DeKinderkliniek houdt hierop toezicht. Tijdens de rondgang bleek dat op alle aanwezige medische apparatuur een sticker geplakt zat met de datum van volgend onderhoud. Alle medische apparatuur was tijdig onderhouden. Pagina 14 van 17

15 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh); Besluit medische hulpmiddelen (Bmh); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 15 van 17

16 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Kwaliteits- en veiligheidshandboek (juli 2015) met daarin onder meer beschreven: beleidsplan, organisatiestructuur en verantwoordelijkheidstoedeling, zorgaanbod, zorgproces, nazorg, personeel deskundigheidsbewaking en -bevordering, beheer/bewaking apparatuur en beheersing kwaliteit en veiligheid Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Audit ZKN augustus 2015 Audit deskundige infectiepreventie 14 april 2015 Samenwerkingsovereenkomst met het Flevoziekenhuis Patiëntendossiers met daarin onder meer opgenomen: anamneselijst, informed consent en ontslagbrief Klachtenregeling patiënten Diverse protocollen o.a. dubbelcheck medicatie en persoonlijke hygiëne- en kledingvoorschriften MRSA/BRMO uitvraag Scholingspaspoort van een medewerker met daarin gevolgde scholingen o.a. ALS/BLS, diverse voorbehouden handelingen en medische apparatuur Pagina 17 van 17