Rapport van het inspectiebezoek aan Bergman Clinics Bewegingszorg op 8 juni 2016 te Naarden V

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Bergman Clinics Bewegingszorg op 8 juni 2016 te Naarden V Utrecht, november 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 18

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 8 juni 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Bergman Clinics Bewegingszorg te Naarden. Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 18

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot maatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 18

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot het nemen van maatregelen en zo ja, welke? De zorgaanbieder moet binnen twee maanden na dagtekening van dit rapport de volgende punten zodanig verbeteren dat deze tenminste voldoende scoren: - Dossiervoering: registratie pijn, stopmomenten (time-out), MRSA/BRMO en anesthesieverslag; - Overdracht/ontslagbericht: ontslagbrief binnen 24 uur; - Infectiepreventie: handhygiëne; - Medicatieveiligheid: klaarmaken en toedienen High Risk medicatie, de dubbelcheck; - MRSA/BRMO screening en beleid. De inspectie toetst deze punten middels haar regulier toezicht waaronder onaangekondigde inspectiebezoeken. Pagina 5 van 18

6 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende en goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de COO, de Clinic Manager, de manager polikliniek, manager kwaliteit, medisch specialist; - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers ; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek (rondgang op verpleegafdelingen en bezoek aan medicatieruimte; operatiekamers zijn buiten beschouwing gelaten); - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling Bergman Clinics Bewegingszorg (hierna: de zorgaanbieder of instelling) is één van de divisies van Bergman Clinics. De zorgaanbieder is gehuisvest op. Het zorgaanbod van de zorgaanbieder bestaat uit met name orthopedie, maar ook neurochirurgie (wervelkolomchirurgie) en pijnbestrijding (anesthesiologie). De instelling is een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) en heeft een WTZi-toelating. Door de instelling wordt verzekerde zorg aangeboden. De zorgaanbieder beschikt over vier operatiekamers. In het verleden huurde de zorgaanbieder ook operatiekamers van het Flevoziekenhuis, momenteel wordt er alleen in geval van nood gebruik gemaakt van de faciliteiten van het Flevoziekenhuis. De poliklinieken zijn geopend tijdens kantoortijden. De behandelend arts is 24 uur per dag oproepbaar. Pagina 6 van 18

7 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) Niet van toepassing Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Zorgbrede governancecode De COO is eindverantwoordelijk voor de zorgaanbieder. De COO legt verantwoording af aan de raad van bestuur (uitvoerend en toezichthoudend) van Bergman Clinics, bestaande uit de CEO en CFO. Daarnaast is er een raad van commissarissen op centraal niveau, die toezicht houdt op medical care. Deze structuur is vastgelegd in een protocol. [Bergman Clinics is bezig met het hervormen van deze structuur. Zodra de nieuwe structuur is vastgesteld wordt de inspectie hiervan op de hoogte gesteld. 1 ] Beleidsplan/ organisatiestructuur Een clinic manager en medisch manager staan onder de COO en zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken in de kliniek. Onder de Clinic Manager en de medisch manager staan twee managers operatiekamer, één manager polikliniek en één manager verpleegzorg. De zorgaanbieder heeft een beleidsplan wat onderdeel is van het overkoepelende jaarplan van Bergman Clinics. Daarnaast zijn voor elke divisie doelen, strategieën en boodschappen ( OGSM ) vastgelegd op één A4. De overlegstructuur binnen de zorgaanbieder is geformaliseerd. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De Medical Director voert in combinatie met de Clinic Manager voert jaarlijks functioneringsgesprekken met de medewerkers. Met zeven medisch specialisten 1 Op 2 november 2016 is de inspectie gemeld dat De nieuwe structuur is geëffectueerd. Pagina 7 van 18

8 heeft geen functioneringsgesprek/ifms gesprek plaatsgevonden in de afgelopen 24 maanden. Volgens de bestuurder komt dit omdat veel nieuwe specialisten in dienst zijn gekomen en omdat twee medisch specialisten gedetacheerd waren vanuit het AMC, waar een eigen IFMS werd gedaan. De instelling is momenteel bezig met een nieuwe IFMS ronde. De instelling heeft een vastgesteld protocol disfunctioneren van medisch specialisten. Tot dusver is disfunctioneren in de instelling niet aan de orde geweest. Samenwerking met ziekenhuis Met het Flevoziekenhuis in Almere heeft de instelling een geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst. In de samenwerkingsovereenkomst is vastgelegd waar patiënten in geval van calamiteiten of complicaties, die niet in de kliniek behandelbaar zijn, terecht kunnen. Ook de afspraken rondom overdrachten en financiering staan hierin beschreven. Kwaliteitsbeleid De instelling maakt gebruik van een verbeterregister. Hierin worden instellingsbrede verbetermaatregelen opgenomen zoals verbetermaatregelen uit audits, de visitaties door de beroepsgroepen, klachten en Veilig Incident Melding (VIM) meldingen. Het verbeterregister wordt eens per maand doorgenomen. Tevens wordt een complicatieregistratie bijgehouden. Vanuit Bergman Clinics worden de ontwikkelingen van richtlijnen gevolgd en de clinic manager en/of medisch manager worden hier via Bergman Clinics over geïnformeerd. De instelling beschikt niet over een dashboard om zorguitkomsten te monitoren. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De klachtenregeling van de instelling is inzichtelijk voor patiënten via de website. Patiënten kunnen een klacht indienen bij de klachtencommissie. De klachtencommissie heeft een externe voorzitter. Bergman Clinics beschikt over het jaarverslag 2015 van de klachtencommissie. Pagina 8 van 18

9 Incidentenmanagement Een VeiligheidsManagementSysteem (VMS) is ingevoerd. Medewerkers kunnen een VIM doen. De VIMmen worden in de VIMcommissie besproken en verbetermaatregelen komen in het verbeterregister. Complicaties worden geregistreerd en per kwartaal besproken in het medisch specialisten overleg. Verbeteringen die hieruit voortkomen worden ook opgenomen in het verbeterregister. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder maakt onderscheid tussen VIM en calamiteiten. Een procedure de calamiteiten te melden aan de inspectie is opgemaakt. Tot dusver hebben, volgens de bestuurder, geen calamiteiten plaatsgevonden in de instelling. Recallprocedures In het patiëntendossier is terug te vinden welke implantaten zijn gebruikt bij een operatie. De instelling registreert 100% in de LROI-registratie. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De zorgaanbieder is ZKN en ISO9001 gecertificeerd. In 2013 heeft voor beide certificeringen de laatste accreditatie plaatsgevonden. Momenteel is de zorgaanbieder bezig met een volledige hercertificering. Op vaste momenten worden audits uitgevoerd door een externe deskundige infectiepreventie en de toezichthoudende apotheek. Pagina 9 van 18

10 Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De instelling beschikt over een digitaal protocollen systeem. Medisch specialisten en basisartsen De orthopeden, neurochirurgen en anesthesisten zijn op de locatie Bergman Clinic Naarden gevisiteerd door de betreffende wetenschappelijke verenigingen. De zorgaanbieder beschikt over een inwerkprogramma voor elke discipline. Bij- en nascholing wordt gefaciliteerd door Bergman Clinics. Bergman Clinics maakt gebruik van een registratiesysteem waarin zichtbaar is wie welke verplichte cursus of training heeft gevolgd. Verpleegkundigen De zorgaanbieder beschikt over een inwerkprogramma voor elke discipline. Bij- en nascholing wordt gefaciliteerd door Bergman Clinics. Bergman Clinics maakt gebruik van een registratiesysteem waarin zichtbaar is wie welke verplichte cursus of training heeft gevolgd. Naast verplichte trainingen hebben verpleegkundigen een professioneel paspoort waarmee ze bepaalde handelingen kunnen toetsen. Assisterende beroepen Voor assisterende beroepen geldt hetzelfde beleid als voor verpleegkundigen (zie bovenstaand). 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De zorgaanbieder maakt gebruik van een elektronische patiënten dossier (EPD). Buiten kantoortijden is het EPD (inclusief beeldvorming) voor professionals inzichtelijk, zij kunnen via een token inloggen op het systeem via ook de eigen computer. De behandelend arts is 24/7 oproepbaar. In de dossiers die zijn ingezien: was het medicatieoverzicht zichtbaar; Pagina 10 van 18

11 stond de hoofdbehandelaar vermeld op het voorblad van het dossier; werd de monitoring van pijn bijgehouden, hieruit bleek dat pijn niet structureel werd gemeten; was het OK verslag aanwezig (binnen 24 uur); was de uitkomst van de MRSA/BRMO screening opgenomen. De screening omvatte twee vragen; was de informed consent aanwezig; was een afschrift van de overdrachtsbrief aanwezig; was het anesthesieverslag niet inzichtelijk (ook niet voor de hoofdbehandelaar); was de time-out in 2015 in 96% en 2014 in 65% van de operaties uitgevoerd en vastgelegd. Bij inzage in het dossier kon dit niet getoetst nu het anesthesieverslag niet beschikbaar was. Overdracht/ontslagbericht Er gaat een ontslagbrief naar de huisarts. Dit gebeurt niet altijd binnen 24 uur. Hiervan is de instelling zich bewust. Bewaartermijn De digitale dossiers zijn alle nog bewaard, aangezien de kliniek zes jaar bestaat. De instelling heeft vastgelegd dat de dossiers vijftien jaar bewaard moeten blijven. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63). Toelichting: Pagina 11 van 18

12 Voorlichting patiënten Aan de patiënt wordt voorlichting gegeven over risico s en complicaties bij de operatie. Er worden informatieavonden voor patiënten georganiseerd. Hetgeen de hoofdbehandelaar met de patiënt bespreekt wordt vastgelegd in het dossier. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Patiënten onder de 18 jaar worden behandeld, maar enkel voor bepaalde ingrepen. Dit heeft de kliniek vastgelegd [document wordt nog naar de inspectie verstuurd]. Alleen patiënten met een ASA I of II worden in de instelling geopereerd. De instelling heeft een delierprotocol. Bij alle patiënten van 70 jaar en ouder worden gescreend op delier. Bij een aanwezig risico wordt de patiënt niet behandeld, echter de anesthesioloog beslist. Het kan zijn dat de patiënt dan niet wordt doorverwezen naar een ziekenhuis. De preoperatieve screening wordt gedaan door de anesthesieassistent. Bij twijfel wordt de anesthesioloog ingeschakeld. Sedatie en anesthesie Anesthesie (algeheel, epiduraal of lokaal) vindt plaats onder bewaking en monitoring van vitale functies door een anesthesioloog en een anesthesiemedewerker. Sedatie is niet van toepassing. (Post)operatieve zorg De verpleegkundigen gebruiken een ontslagchecklist voor overplaatsing naar de verpleegafdeling. Nazorg De zorgaanbieder heeft afspraken met een bureau dat bemiddelt in de warme overdracht naar, indien nodig, revalidatieklinieken, de thuiszorg en het zorghotel. De instelling is bezig met de ontwikkeling van een applicatie die bijdraagt aan het continue monitoren van de ervaringen van de patiënt na een operatie en ook na ontslag. Data kunnen zo direct beschikbaar gesteld worden aan de arts die hierop proactief kan inspelen. Continuïteit van zorg De instelling heeft vier operatiekamers. De instelling heeft een tweekamerbeleid met betrekking tot de werkzaamheden van de anesthesioloog. De PACU is opgeheven. Reanimatiebeleid Onlangs zijn alle medisch specialisten opnieuw getraind in de reanimatievaardigheden. Reanimatie trainingen vinden jaarlijks plaats met verplichte deelname voor alle zorgprofessionals. Pagina 12 van 18

13 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Onderwerp niet getoetst Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De instelling beschikt over een vastgesteld infectiepreventiebeleid. Wat het beleid betreft om het risico op post-operatieve wondinfecties te verkleinen, wordt het aantal deurbewegingen en het wel of niet ontharen structureel bijgehouden. Voor het tijdig toedienen van antibiotica profylaxe en de perioperatieve normothermie van de patiënt is dat niet het geval. Er is geen dasboard waarmee continu gemonitord kan worden. Van de vier verplichte vragen met betrekking tot de MRSA/BRMO-screening worden twee vragen gesteld en vastgelegd in het dossier. Al het personeel dat te maken heeft met direct patiëntencontact, is gevaccineerd tegen hepatitis B. Een externe deskundige infectiepreventie verricht audits. [De uitkomsten van de laatste audit van de deskundige infectiepreventie m.b.t. verpleegafdeling en de Prezies data van 2014 worden nog verstuurd naar de inspectie.] Infectiepreventie: gedrag Tijdens de rondgang zijn geen hand en polssieraden gezien en de onderarmen waren onbedekt. Uit drie alcoholdispensers in drie patiëntenkamers kwam geen handalcohol (verstopt/leeg). Hieruit was op te maken dat de alcoholdispensers onvoldoende gebruikt worden. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Het operatiekamercomplex werd in dit bezoek niet getoetst nu een recente toetsing had plaatsgevonden (voldoende). Pagina 13 van 18

14 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium werd uitbesteed aan een externe partij. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De medicatieruimte is overzichtelijk ingericht en enkel toegankelijk met een pas. De opiaten liggen in een afgesloten kast. Het voorraadbeheer is overzichtelijk. Het first in first out principe wordt gehanteerd. De apotheek is verantwoordelijk voor het aanvullen van de medicatie. Het handboek parenteralia is niet inzichtelijk in de medicatieruimte en niet beschikbaar en wordt niet gebruikt bij het klaarmaken van parenteralia. Dubbelcheck medicatie Volgens de verpleegkundige wordt de dubbelcheck bij High Risk medicatie zowel bij klaarmaken en toedienen gedaan. Dit is niet aantoonbaar in dossiers. De audit van de apotheek vermeld een dubbele controle bij het klaarmaken. Het toedienen van High Risk medicatie is niet in de audit opgenomen. [Het protocol High Risk medicatie wordt nog verstuurd naar de inspectie 2.] Propofol De instelling heeft beleid inzake het klaarmaken en toedienen van propofol. De propofol wordt klaargemaakt en direct toegediend Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) 2 De inspectie heeft dit niet ontvangen. Pagina 14 van 18

15 Straling (V93,94) Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Het Convenant Medische Technologie is bekend bij de bestuurder. De zorgaanbieder heeft beleid geformaliseerd met betrekking tot medische technologie. Op dit moment is de zorgaanbieder bezig met de implementatie van het convenant, onder andere op het inzichtelijk maken dat professionals bekwaam zijn in het werken met bepaalde medische technologie. Onderhoud apparatuur De medische apparatuur is voorzien van een sticker waarop de datum van het volgend onderhoud is gegeven. Het onderhoud was tijdig uitgevoerd. Straling De zorgaanbieder heeft een stralingscommissie geïnstalleerd die tevens twee keer per jaar alle relevante professionals training geeft in het werken met straling. Een externe stralingsexpert adviseert de stralingscommissie. Pagina 15 van 18

16 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh); Besluit medische hulpmiddelen (Bmh); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2012, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 16 van 18

17 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Organogram Bergman Clinics BV + bewegingszorg; Overlegstructuur bewegingzorg; Complicatieregister; Verbeterregister; Visitatierapport kwaliteitsvisitatie orthopedie NOV 2012; Visitatierapport kwaliteitsvisitatie anesthesiologie NVA 2014; Auditrapport Lairesse apotheek, Bergman Clinics bewegingszorg Naarden, 2015; Hygiëne Audit uitgevoerd ten behoeve van Bergman Clinics Bewegingszorg Naarden op ; Jaarverslag 2015 klachtencommissie Bergman Clinics; Beleid medische technologie, ; Patiëntendossiers (n=5). Pagina 18 van 18