Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting CASA op 10 november 2016 te Maastricht. V Utrecht, december 2016

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting CASA op 10 november 2016 te Maastricht V Utrecht, december 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en cliëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 19

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 10 november 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan CASA Maastricht (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was om te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht abortusklinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 19

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 19

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Ja, op een enkel onderdeel heeft de inspectie tekortkomingen vastgesteld en dient de instelling maatregelen te treffen: 1. Zowel MRSA als BRMO screening dient een vast onderdeel te zijn van de anamnese of gezondheidsvragenlijst. De risico-inventarisatie BRMO/MRSA omvat vragen om ten minste de volgende groepen te identificeren: - Cliënten die beroepsmatig contact hebben met kalveren, varkens en pluimvee; - Cliënten die minder dan twee maanden geleden voor 24 uur of langer opgenomen zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis; - Cliënten die opgenomen zijn geweest in een andere Nederlandse zorginstelling waar een uitbraak met een BRMO gaande is. - Cliënten die in de afgelopen 2 maanden onbeschermd contact hebben gehad met een BRMO/MRSA-positieve cliënt. Daarnaast is er geen beleid omtrent MRSA en BRMO aanwezig; 2. De instelling dient te beschikken over en regeling disfunctioneren beroepsbeoefenaren; 3. De instelling dient te beschikken over een beleid IFMS; 4. Conform de richtlijn Sedatie en/of Analgesie buiten de OK (NVA) en het toetsingskader van de inspectie (februari 2012) over de minimale voorwaarden voor veilige zorg rondom sedatie dient de opleiding tot PSAspecialist of sedationisten gecertificeerd te zijn. De inspectie verwacht dat zorgaanbieder alle maatregelen realiseert. De realisatie van maatregelen wordt door de inspectie opgevolgd in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 5 van 19

6 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal:onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder, medisch coördinator en locatiemanager - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage cliëntendossiers (N=3); - cijfers uit de Wafz registratie over 2015; - bezoekinstrument Abortusklinieken informatie verkregen van de website. De bevindingen die zijn vastgesteld ten tijde van het inspectiebezoek worden in verleden tijd weer gegeven. 4.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder was gehuisvest op 2 e etage van een bedrijfsverzamelgebouw aan de Parallelweg 45C, 6221 BD Maastricht. CASA heeft meerdere locaties (zeven), waarvan Maastricht er één van is. De behandelkamer behorende bij de zorgaanbieder werd onderverhuurd aan een derde. De instelling richtte zich op zwangerschapsafbrekingen, zowel instrumenteel als medicamenteus (1 e trimester en 2A)en anticonceptie. Door de instelling werd verzekerde zorg aangeboden. De bezochte instelling beschikte over een behandelkamer, twee spreekkamers en een echokamer. De zorgaanbieder gaf aan geopend te zijn op dinsdag en donderdag. In verband met de bezetting van artsen is de zorgaanbieder tijdelijk op maandag gesloten. De zorgaanbieder was tijdens kantoortijden telefonisch bereikbaar via een algemeen nummer. In het kader van nazorg ontvangen cliënten na de behandeling informatie waaronder het telefoonnummer dat kan worden gebeld tijdens avond-, nacht- en weekenduren. Pagina 6 van 19

7 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Governance (module Governance alleen voor ketens) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Samenwerking met ziekenhuis Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling Kwaliteitsbeleid Toelichting: Governance De zorgaanbieder werd geleid door een eenhoofdige raad van bestuur. Op de locatie in Maastricht waren tijdelijk twee abortusartsen (vanuit een andere locatie van CASA) aangesteld als medisch coördinator annex medisch eindverantwoordelijke. De stichting beschikte over een raad van toezicht bestaande uit vijf leden (met bedrijfskundige en geneeskundige achtergronden). Tussen de raad van bestuur / directie vond periodiek overleg plaats. Overleg werd gevoerd aan de hand van een agenda met vaste agendapunten waaronder kwaliteit en veiligheid. De reglementen van de raad van bestuur en raad van toezicht waren beschreven. Beleidsplan/ organisatiestructuur Een meerjarenbeleidsplan was beschreven en vastgesteld. Bij de zorgaanbieder in Maastricht waren twee artsen, zes verpleegkundigen, een verzorgende individuele gezondheidszorg en administratief/baliemedewerkers werkzaam. Ook het centrale callcenter voor CASA was gevestigd in de locatie in Maastricht. Een overlegstructuur was ingericht. Mono- en multidisciplinaire overleggen (zoals een beleidscollege, teamoverleg, verpleegkundigenoverleg, overlegadministratie) werden gehouden en genotuleerd. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De zorgaanbieder had een functioneringsbeleid beschreven en vastgesteld. Met medewerkers werd jaarlijks een functioneringsgesprek gehouden. De gesprekken werden op papier vastgelegd. In verband met en aantal organisatorische wijzigingen werden de gesprekken in 2016 nog niet gevoerd. De zorgaanbieder had nog geen definitieve regeling disfunctioneren vastgesteld. De zorgaanbieder had geen beleid IFMS. De zorgaanbieder was gestart met het uitvoeren van 360 graden beoordelingen in het kader van het individueel functioneren van de abortusarts (IFMS). Pagina 7 van 19

8 Samenwerking met ziekenhuis De zorgaanbieder had schriftelijke afspraken met een nabijgelegen universitair medisch centrum in het kader van de opvang van een zorgvraag die de behandelsetting van zorgaanbieder ontstijgt. De getekende overeenkomst werd ingezien. In het kader van de specifieke zorgvraag van individuele cliënten verwees de zorgaanbieder naar een andere CASA locatie of het ziekenhuis. Verhuur ruimten aan derden De zorgaanbieder verhuurde één ruimte aan een derde partij. Deze partij biedt cosmetische zorg aan. Met deze partij waren afspraken gemaakt over het gebruik van de ruimten. Partij werd gehouden aan het in CASA geldende Veiligheid Management Systeem. Kwaliteitsbeleid De zorgaanbieder is gecertificeerd door Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). Het documentbeheer wordt uitgevoerd met behulp van een digitaal documentbeheersysteem. Alle documenten zijn voorzien van een auteur, een autorisator, de autorisatiedatum en een revisiedatum (zichtbaar in het documentbeheersysteem). Prospectieve risicoanalyses werden jaarlijks uitgevoerd. VIM meldingen werden geanalyseerd. Een VIM melding werd jaarlijks geselecteerd voor een retrospectieve analyse. Zorgaanbieder had een kwaliteitscyclus geïmplementeerd. Via het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) werd zorgaanbieder via de aangesloten abortusartsen en het kwaliteitsoverleg geïnformeerd over nieuwe ontwikkelingen, conceptrichtlijnen en richtlijnen. Een kwaliteitsfunctionaris die concernbreed werkt bewaakt als onderdeel van haar taak wijzigingen in wet- en regelgeving, richtlijnen en veldnormen. Zorgaanbieder verzamelde informatie met betrekking tot kwaliteit en veiligheid van zorg. De informatie werd nog niet verwerkt op geaggregeerd niveau. Zorgaanbieder beschikte niet over een overzicht waarin op geaggregeerd niveau stuurinformatie en trends op het gebied van kwaliteit en veiligheid van zorg zichtbaar waren. De zorgaanbieder voerde periodiek interne audits uit. Pagina 8 van 19

9 4.4 Incidentenmanagement en cliëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder had een klachtenregeling en beschikte over een interne onafhankelijke klachtencommissie. De mogelijkheid voor het indienen van een klacht werd via de website en informatiemateriaal onder de aandacht gebracht van de cliënt. Cliënten konden zich desgewenst- direct wenden met een klacht tot de klachtencommissie. Incidentenmanagement De zorgaanbieder had beleid beschreven en vastgesteld voor het veilig melden van incidenten. Op basis van de melding werd door de VIM coördinator een onderzoekscommissie samengesteld. Door zorgaanbieder werd een onderscheid gemaakt tussen en incident en een calamiteit. Het beleid werd in de praktijk uitgevoerd. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder had een calamiteitenbeleid. Op basis van de melding werd door de calamiteitencoördinator een onderzoekscommissie samengesteld. De wettelijke definitie van een calamiteit was bekend en maakte onderdeel uit van het beleid. Recallprocedures De zorgaanbieder beschikte over een recallprocedure. De zorgaanbieder documenteerde in het kader van de recallprocedure batch- en lotnummers van medische hulpmiddelen en geneesmiddelen in de individuele elektronische cliëntendossiers. Via het elektronische dossier kon een recall worden uitgevoerd. Pagina 9 van 19

10 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De zorgaanbieder had geen beleid beschreven en vastgesteld met betrekking tot periodieke externe audits. Diverse externe audits werden uitgevoerd waaronder een kwaliteitsvisitatie door het Nederlands Genootschap voor Abortusartsen (2015), jaarlijks een audit infectiepreventie en jaarlijks een audit medicatieveiligheid. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgaanbieder had zorgprocessen en behandelwijzen gestandaardiseerd en beschreven in protocollen. De zorgaanbieder beschikte over een digitaal documentbeheersysteem waarin de protocollen werden vastgelegd. Voorbehouden handelingen De zorgaanbieder beschikte over een overzicht van voorbehouden handelingen. Per medewerker waren bekwaamheidverklaringen aanwezig. De bekwaamheidsverklaring had een beperkte geldigheidsduur. Medisch specialisten en artsen De zorgaanbieder verzorgt een interne opleiding tot abortusarts voor 1 e trimester behandelingen. Een inwerkprogramma voor artsen was beschreven en vastgesteld. Binnen CASA klinieken kunnen artsen interne scholing volgen, zo ook voor de opleiding tot 2 e trimester abortusarts. De bij- en nascholing was een individuele verantwoordelijkheid van artsen. Verpleegkundigen Een inwerkprogramma voor verpleegkundigen was beschreven en vastgesteld. Bij- en nascholing was onderwerp van gesprek tijdens functioneringsgesprekken, en werd door de zorgaanbieder gestimuleerd en gefaciliteerd. Assisterende beroepen Een inwerkprogramma voor de administratief/baliemedewerker was beschreven en vastgesteld. Wel is bij- en nascholing onderwerp van gesprek tijdens het Pagina 10 van 19

11 functioneringsgesprek, en wordt scholing door de zorgaanbieder gestimuleerd en gefaciliteerd. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De zorgaanbieder maakte gebruik van zowel een elektronisch cliëntendossier als een papieren versie. Inloggen door artsen van CASA (bijvoorbeeld buiten kantoortijden vanuit thuis of vanuit een andere locatie) was mogelijk. Het schriftelijk informed consent werd niet gescand als onderdeel van het elektronisch cliëntendossier. Beelden van het echografieonderzoek werden in het papierendossier opgeslagen. Het elektronisch dossier bevatte een aantekening en een verslag van het uitgevoerde echografieonderzoek. De zwangerschaptermijn werd met behulp van het echografieonderzoek vastgesteld. Het elektronische dossier bevatte een indicatie of het informed consent getekend was. Alternatieven zoals het uitdragen van de zwangerschap werden op maat besproken. Het dossier bevat een aantekening of de toets op vrijwilligheid heeft plaatsgevonden. Medicatie werd uitgevraagd bij cliënten. Medicatie voorgeschreven door de zorgaanbieder werd adequaat geregistreerd. Pijnscores werden aantoonbaar uitgevraagd. De time out werd uitgevoerd. Vitale parameters tijdens sedatie en analgesie werden bewaakt en waren onderdeel van het dossier. Time-out en Signout alsmede pre- en postoperatieve stopmoment werden gezien. Het dossier bevatte geen informatie met betrekking tot de screening op MRSA/BMRO. Een kort verslag van de procedure was onderdeel van de ontslagbrief voor de huisarts. Het elektronisch cliëntendossier gaf een integraal overzicht van alle informatie die in het kader van het gehele behandeltraject werd verzameld. Overdracht/ontslagbericht Cliënten ontvingen na behandeling een huisartsenbrief. Alleen na toestemming van de cliënten werd de huisartsenbrief ook direct door zorgaanbieder naar de huisarts verzonden. In het geval van toestemming werd de brief aan de huisarts binnen 48 uur na afronding van de behandeling verstuurd. Onderdeel van de huisartsenbrief was een controle-instructie/formulier. De zorgaanbieder ontving in veel gevallen het controleformulier terug van de huisarts. Bewaartermijn De zorgaanbieder had een bewaartermijn vastgesteld van 15 jaar. Een beschreven en vastgesteld beleid was niet aanwezig. Schriftelijke afspraken met betrekking tot het vernietigen van digitale informatie waren niet aanwezig. Echter, het elektronisch Pagina 11 van 19

12 dossier bestond nog geen 15 jaar, dus de bewaartermijn werd (nog) niet overschreden, 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting cliënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting: Voorlichting cliënten De voorlichting werd uitgevoerd door de verwijzer (indien cliënt verwezen werd), verpleegkundigen en de beoogd behandelend arts. Voorlichting en begeleiding was een zwaarwegend onderdeel van de behandeling. Voorlichting vond mondeling plaats en werd ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. Indien de zwangerschaptermijn dat toeliet werd de keus voor medicamenteuze of instrumentele zwangerschapsafbreking besproken. Vrijwilligheid werd getoetst. De bedenktijd werd conform de wettelijke eis gehanteerd. Risicoselectie en preoperatief onderzoek De indicatie werd gesteld door de beoogd behandelend arts. De beoogd behandelend arts voerde het preoperatieve onderzoek uit. De beoogd behandelend arts stelde de ASA klasse vast. De zorgaanbieder had geen beschreven beleid vastgesteld met betrekking tot risicoselectie. Zorgaanbieder hanteerde geen leeftijdsgrenzen. Onder de twaalf jaar vonden er geen behandelingen plaats bij zorgaanbieder. Tussen twaalf en 16 jaar werd een enkele keer een cliënt behandeld. De zorgaanbieder had beleid in het geval de positie van het kind niet toelaat dat de behandeling plaatsvindt met toestemming of in aanwezigheid een persoon belast met het ouderlijk gezag. Het beleid schreef voor dat in voorkomende gevallen het FIOM toetst of behandeling gelet op de positie van het kind dient plaats te vinden zonder toestemming of aanwezigheid van een persoon belast met het ouderlijk gezag over het kind. In voorkomende gevallen had zorgaanbieder een beleid om samen met het kind te zoeken naar een volwassen vertrouwenspersoon die aanwezig kan zijn bij de behandeling. De zorgaanbieder hanteerde de ASA classificatie en andere contra-indicaties in het kader van risicoselectie. Bij bijzonderheden of ASA klasse 3 of hoger werden anesthesisten voorafgaand aan de Pagina 12 van 19

13 procedure geconsulteerd in het kader van de vraagstelling of sedatie kon worden uitgevoerd bij zorgaanbieder. Sedatie en anesthesie De zorgaanbieder voerde behandelingen uit met de mogelijkheid van sedatie en analgesie. Het protocol sedatie met daarin een risicoselectie en screening voor de sedatie- was aanwezig. De zorgaanbieder gebruikte uitsluitend propofol. De verpleegkundigen verantwoordelijk voor het uitvoeren van de sedatie hadden een interne opleiding tot sedationist gevolgd. Een eindbeoordeling in het kader van de afronding opleiding werd ingezien. Het curriculum van de opleiding was vastgesteld door een expert groep van CASA in lijn met de richtlijn procedurele sedatie en analgesie buiten de operatiekamer en uitgewerkt door de bij CASA werkzame anesthesisten. De opleiding was niet gecertificeerd. De verpleegkundige verantwoordelijk voor de sedatie tijdens de ingreep voerde deze taak tijdens de ingreep als enige taak uit. Vitale parameters werden bewaard en via een digitale koppeling gelogd in het medisch dossier. Bij CASA Nederland zijn drie anesthesisten in dienst die samen een continurooster verzorgen in het kader van telefonische bereikbaarheid. De zorgaanbieder had toegang tot een PSA-commissie. Complicaties rondom de sedatie werden geregistreerd. Alle zorgverleners die zorg verlenen rondom de sedatie waren ALS of ILS (BLS+) geschoold. (Post)operatieve zorg Tijdens de ingreep waren - naast de verpleegkundige voor de sedatie - een arts en een verpleegkundige (omloop) die de arts assisteert, aanwezig. Zorgaanbieder had peroperatief beleid vastgesteld. Time out en Sign out werden structureel uitgevoerd. cliënten verbleven minimaal een uur ter observatie in de rustruimte. De zorgaanbieder had ontslagcriteria vastgesteld voor ontslag van de verkoever/rustruimte. Ontslagcriteria waren onderdeel van het dossier. Nazorg De zorgaanbieder had een beleid in het kader van nazorg. Cliënten worden na drie weken ter controle gezien door de zorgaanbieder of verwijzer/huisarts. Cliënten ontvangen bij ontslag schriftelijk materiaal in het kader van nazorg (huisartsenbrief, controleformulier, spoednummer en recept). De zorgaanbieder had in haar beleid ook een procedure voor incidentele situaties waarbij cliënten aangeven een controle niet wenselijk te vinden. In die incidentele gevallen krijgen cliënten een zwangerschapstest met instructie mee naar huis om te controleren of de zwangerschapsafbreking succesvol was. Continuïteit van zorg De zorgaanbieder was 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar voor cliënten. Via het spoednummer kregen cliënten contact met een specifiek voor triage opgeleide verpleegkundige. Indien nodig werd cliënt doorverbonden met een arts. Tijdens kantooruren werden cliënten gezien bij CASA tenzij op basis van een probleem de arts direct doorverwees naar het ziekenhuis. Artsen verwezen indien cliënt gezien moet worden buiten kantoortijden direct door naar het ziekenhuis waarmee zorgaanbieder afspraken had gemaakt of een nabij gelegen ziekenhuis indien de cliënt in een andere regio woont. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder had een reanimatieprocedure beschreven en vastgesteld. De bijeen nascholing van reanimatievaardigheden vond jaarlijks plaats. Een certificaat werd ingezien. Pagina 13 van 19

14 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder had beleid op het gebied van infectiepreventie en voerde het beleid uit. Het personeel was gevaccineerd tegen hepatitis-b. Surveillance werd uitgevoerd. De zorgaanbieder had afspraken met een deskundige infectiepreventie in het kader van advies en het uivoeren van audits. Audits werden uitgevoerd. De zorgaanbieder had intern een verantwoordelijke, in casu de medisch coördinator, voor de naleving van WIP-richtlijnen aangewezen. De zorgaanbieder had een protocol persoonlijke en handhygiëne en kledingvoorschrift. Er was geen MRSA/BMRO-beleid. Een klinische les handhygiëne was onlangs gepland voor een van de aankomende weken. Infectiepreventie: gedrag Tijdens de rondgang zag de inspectie dat medewerkers zich hielden aan voorschriften op het gebied van persoonlijke en handhygiëne en het kledingvoorschrift. Zo droegen de medewerkers geen sieraden aan de hand of pols en werd dienstkleding gedragen. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De zorgaanbieder beschikte over: een behandelruimte, twee spreekkamers en een echokamer. Daarnaast was er een ruime rustruimte ofwel verkoeverkamer met bedden voor cliënten na de behandeling. Een ruimte voor de opslag van steriel verpakte medische hulpmiddelen en een algemene opslagruimte werd ook bekeken door de inspectie. Alle ruimten waren glad afgewerkt, goed reinigbaar en schoon. Adequate voorzieningen in het kader van handhygiëne, zoals wastafels, kranen met elleboogbediening, handsfree zeep- en handenalcoholpompjes, papieren handdoeken en pedaalemmers waren aanwezig. Er bevond zich geen onnodig meubilair in de behandelkamers. Er waren controlelijsten in het kader van de schoonmaak van de ruimten. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder maakte gebruik van een externe gecertificeerde partij voor het steriliseren van de medisch hulpmiddelen. Pagina 14 van 19

15 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) niet van toepassing Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De zorgaanbieder kocht alle medicatie in bij een apotheek/apotheker. De zorgaanbieder had afspraken met de apotheker in het kader van advies en toezicht. Audits werden uitgevoerd. Geneesmiddelen werden achter slot en grendel opgeslagen. Opslag droeg bij aan en verliep volgens het First in First out principe. Er was een rationale met betrekking tot de hoeveelheid geneesmiddelen die werd opgeslagen. In de behandelkamer bevond zich een dagelijkse werkvoorraad. Er was een medicijnkoelkast aanwezig. De koelkast was voorzien van temperatuur bewaking met een controlelijst. De medicijnvoorraad werd periodiek gecontroleerd. Medicatie die bijna verliep was voorzien van een visuele indicatie. Er werden geen medicijnen aangetroffen waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum was verlopen. Dubbelcheck medicatie Zorgaanbieder had beleid voor het uitvoeren van een dubbelcheck voor toediening van medicatie. De inspectie heeft de uitvoering in de praktijk of controlelijsten niet beoordeeld tijdens het bezoek. Propofol De zorgaanbieder had beleid vastgesteld met betrekking tot het veilig gebruik van propofol. Het beleid werd in de praktijk uitgevoerd. Pagina 15 van 19

16 4.10 Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) niet van toepassing Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder was bekend met het Convenant medische technologie. Het beleid werd nog aangepast / opgesteld. De zorgaanbieder heeft afspraken met een externe partij in het kader van het onderhoud van alle apparatuur. Een overzicht van apparatuur en de onderhoudsstatus was aanwezig. In de praktijk voerde zorgaanbieder een aantal belangrijke voorwaarden voor het op een juiste manier in gebruik nemen en gebruiken van apparatuur uit. Onderhoud apparatuur Alle apparatuur was voorzien van een sticker waaruit afgeleid kon worden dat preventief onderhoud tijdig had plaatsgevonden. Er werden geen apparaten met een verlopen datum preventief onderhoud aangetroffen. Straling Zorgaanbieder maakte geen gebruik van toepassingen met ioniserende stralingen. Pagina 16 van 19

17 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet en het Besluit afbreking zwangerschap de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 17 van 19

18 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 18 van 19

19 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Diverse protocollen in het protocollensysteem Beleidsplan Notulen diverse werkoverleggen Auditrapport infectiepreventie Incidentenbeleid en calamiteitenbeleid Opleidingcertificaten Gezondheidsvragenlijst Overeenkomst met MUMC Pagina 19 van 19