Rapportage van het inspectiebezoek aan Reinaert Kliniek op 1 juli 2015 te Maastricht V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Reinaert Kliniek op 1 juli 2015 te Maastricht V Utrecht, april 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: geraadpleegde documenten.16 Pagina 2 van 16

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 1 juli 2015 een aangekondigd bezoek gebracht aan Reinaert Kliniek te Maastricht. Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving, de richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen, normen en toetsingskaders. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Richtlijn Postopratief traject (2013); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Pagina 3 van 16

4 Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 16

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: De Reinaert Kliniek voldoet op veel getoetste onderdelen niet in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Dit betreft de volgende thema s: 1. Bestuurlijke verantwoordelijkheid - Delegatie en protocollen voorbehouden handelingen - Functioneringsgesprekken - Kwaliteitsbeleid 2. Incidentenmanagement en patiëntenrechten - Calamiteitenbeleid - recallprocedures - klachtenjaarverslag 3. Infectiepreventie - BRMO-MRSA screening - Surveillance postoperatieve wondinfecties 4. Bouwkundige voorzieningen OK-complex: - Het OK-complex voldoet niet aan de eisen voor een OK-klasse 1 en voor een OK-klasse 2 zijn aanpassingen in de drukhuishouding en zonering noodzakelijk. - De ruimte voor reiniging en desinfectie van instrumentarium, inpakruimte en autoclaaf, bevinden zich in zone B. Dit is niet juist. 5. Medicatieveiligheid - Protocol en werkwijze High Risk Medicatie (dubbelcheck) 6. Medische hulpmiddelen en apparatuur: - Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken - C-boog/KEW-dossier De inspectie verwacht dat u binnen twee maanden na het definitief vaststellen van dit rapport, op de punten 1, 2, 3, 5 en 6 verbetermaatregelen zult hebben geïmplementeerd en de inspectie hiervan op de hoogte stelt. Punt 4 dient met onmiddellijke ingang te worden opgelost. Hierover heeft de inspectie u op 3 augustus 2015 telefonisch geïnformeerd. Dit betekent dat het niet is toegestaan ingrepen uit te voeren die een OK-klasse 1 vereisen, totdat de inspectie uw OK-complex als een OK-klasse 1 heeft goedgekeurd. Hierover ontvangt u separaat bericht. Pagina 5 van 16

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de manager bedrijfsvoering; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing); - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2015: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website (indien van toepassing). De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke informatie De instelling is een Zelfstandig Behandelcentrum, beschikt over een WTZi-toelating en is lid van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). ZKN Keurmerk afgifte is van 1 december De instelling richt zich op algemene chirurgie, cardiologie, gynaecologie, interne geneeskunde/immunologie, kaakchirurgie, KNO, orthopedie, dermatologie, pijnbestrijding, plastische chirurgie en cosmetische behandelingen. De Reinaert Kliniek is opgericht in Reinaert locatie Maastricht beschikt over twee operatiekamers met plenum waarin ingrepen onder plaatselijke of algehele anesthesie plaatsvinden in combinatie met dagverpleging of met een kortdurende opname. In Sittard worden spreekuren gehouden voor KNO, orthopedie en plastische chirurgie. Er worden alleen poliklinische ingrepen onder plaatselijke verdoving uitgevoerd. In Amstenrade kunnen patiënten terecht voor KNO-spreekuren en kaakchirurgie. Er vinden poliklinische ingrepen onder plaatselijke verdoving plaats en alle mogelijke onderzoeken van keel, neus en oren. Wanneer er echter een operatie onder algehele narcose nodig is, wordt de patiënt uitgenodigd om daarvoor naar de Reinaert Kliniek in Maastricht te gaan. Pagina 6 van 16

7 De instelling is buiten openingstijden telefonisch bereikbaar. 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Zorgbrede governancecode Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Onvoldoende Matig Voldoende Goed Niet beoordeeld Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met NVT duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek. Toelichting: Organisatiestructuur / governance De directie wordt gevormd door een medisch directeur/ KNO-arts en mede oprichter van de Reinaert Kliniek. De medisch eindverantwoordelijke was vanwege vakantie ten tijde van het bezoek niet aanwezig. De heer X. is sinds september 2014 manager bedrijfsvoering. De éénhoofdige Raad van Bestuur wordt gevormd door de (medisch) directeur. Hij is verantwoordelijk voor het medisch beleid binnen de instelling. De Raad van Toezicht bestaat thans ook uit één persoon. De voormalige RvT is medio 2014 opgestapt na een verschil van inzicht met de directeur. Er vindt een nadere oriëntatie plaats op de werving van toezichthouders. De medisch specialisten zijn verenigd in een medisch specialistisch bedrijf (MSB) uitgezonderd het specialisme tandheelkunde. De kaakchirurgen hebben een eigen overeenkomst met de Reinaert Kliniek. Verantwoordelijkheidstoedeling De verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid is belegd bij de directeur, maar dit is niet expliciet in documenten terug te vinden. Er is een lijst van voorkomende voorbehouden handelingen. Hoe de supervisie van de voorbehouden handelingen is geregeld was ten tijde van het bezoek niet aantoonbaar. Volgens de manager bedrijfsvoering verkeert de organisatie in een transitiefase, er moest en moet nog veel gebeuren. Pagina 7 van 16

8 Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Het systeem van functioneringsgesprekken zal worden ingevoerd, evenals het IFMS waarbij het voornemen is dat voor eind 2015 te implementeren. Een regeling voor mogelijk disfunctioneren is niet beschikbaar. Samenwerking met ziekenhuis Er is een samenwerkingsovereenkomst tussen Reinaert Kliniek en Atrium Medisch Centrum Parkstad (vanaf 1 juli 2015 Zuyderland) inzake farmaceutische zorg. Momenteel is er overleg met het MUMC over samenwerking met betrekking tot weekendbedden. In het pand zijn veel zorginstellingen gevestigd. Hiermee zijn geen samenwerkingsovereenkomsten maar wel verwijslijnen. In geval er tijdens de behandeling een beroep moet worden gedaan op Spoedeisende Hulp of een klinische afdeling in een ziekenhuis zijn hiervoor geen geformaliseerde afspraken geregeld. Kwaliteitsbeleid De instelling heeft de ambitie om het Stadsziekenhuis van Maastricht te worden. De Reinaert Kliniek heeft een ZKN-keurmerk. Op dit moment bestaat er geen kwaliteit en veiligheidsbeleid met een PDCA-cyclus. De instelling heeft plannen tot het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem, waarin deze PDCAcyclus is opgenomen. Er vindt geen structurele registratie van kwaliteitsindicatoren (m.b.t. zorguitkomsten) plaats. Wel wordt er frequent werkoverleg gevoerd, waarin de zorguitkomsten worden besproken. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De instelling beschikt over een klachtenregeling. Dit wordt vermeld in een informatiebrochure voor patiënten en op de website. Het klachtenreglement is opvraagbaar en een klachtenformulier is beschikbaar. Klachten kunnen kenbaar gemaakt worden bij de direct betrokkene of indien hier niet de voorkeur naar Pagina 8 van 16

9 uitgaat bij de klachtenfunctionaris. Ook kan de patiënt zich wenden tot de externe klachtencommissie. Hiertoe is een overeenkomst gesloten met Stichting Klachtencommissie Extramuraal Medisch Specialist (EMS). Een klachtenjaarverslag is niet opgesteld. Incidentenmanagement Calamiteiten en complicaties zijn onderdeel van het MSB-overleg. Binnen de instelling is een systeem geïmplementeerd, waarbij meldingen in het directiemanagement- en MSB overleg worden besproken. Calamiteitenbeleid De instelling geeft aan te beschikken over een procedure voor het melden van calamiteiten aan de IGZ. Een calamiteitenbeleid en een meldprocedure naar de inspectie was niet bekend en niet vindbaar in de procedure/protocollenmap. Er is recentelijk wel een calamiteit gemeld die de inspectie nog in onderzoek heeft. De inspectie heeft Reinaert Kliniek gewezen op het boetebeleid bij het te laat melden van een calamiteit. Hierover zal separaat gerapporteerd worden. Recallprocedures Er is een checklist prothesiologie (met serienummers). Implantaten worden in het individuele patiëntendossier geregistreerd. Bij een recall moeten papieren dossiers worden geraadpleegd. Verrichtingen moeten op datum worden opgezocht, niet op hulpmiddelen. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Onvoldoende Matig Voldoende Goed Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30) *Norm(en): Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Bij de aanstelling van nieuwe medewerkers worden referenties opgevraagd en wordt het BIG-register geraadpleegd. Er is een algemeen introductieprogramma voor nieuwe medewerkers. Er zijn 20 medisch specialisten werkzaam bij Reinaert en 67 Pagina 9 van 16

10 medewerkers (vast dienstverband en oproep) in verpleegkundige-, assisterende- en administratieve functies. Er is een actueel overzicht beschikbaar van alle medewerkers, met functiebenaming, BIG-nummer, specialisme, ZZP er (ja/nee), opgeleid in het buitenland (ja/nee), periodiek werkzaam in het buitenland (ja/nee), aangesloten bij beroepsvereniging (ja/nee), of de medewerker verbonden is aan een andere instelling (ja/nee, en welke). Medisch specialisten De NVA-kwaliteitsvisitatie heeft medio 2014 plaatsgevonden en het rapport is onlangs ontvangen. Uitkomsten met betrekken tot te ondernemen acties zijn niet voorhanden en niet bekend. Met betrekking tot de visitatie door de NOV (december 2014) is niet bekend of er een terugkoppelmoment is geweest. Een visitatie door de NVCP vindt volgens planning in 2015 nog plaats. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer De dossiervoering vindt schriftelijk plaats. De planning elektronisch (Medicore). De instelling wil overgaan tot het implementeren van een digitale dossiervoering. Wie de hoofdbehandelaar is staat vermeld. Formulieren Informed consent voor zowel de operatie als anesthesie maken deel uit van het dossier. Een overdrachtbrief naar huisarts/verwijzer en OK-verslag is in het dossier aantoonbaar. 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (36, 37) Pagina 10 van 16

11 Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Er wordt zowel voor de ingreep als voor de anesthesie een informed consent getekend. Bij behandelingen onder narcose wordt ASA-klasse bijgehouden. In de beoordeelde dossiers waren stopmomenten 3 en 4 (time-out) ingevuld. Stopmoment 5 (sign-out) ontbrak in drie van de vier dossiers. Pijnmetingen waren geregistreerd deze zijn echter bij hoge scores niet altijd voorzien van een actie. Er kan zowel binnen als buiten de reguliere openingstijden/kantooruren contact opgenomen worden met de instelling. Een ontslagbericht, inclusief operatieverslag, is binnen 24 uur beschikbaar. Diverse protocollen bleken geen actuele informatie te bevatten en dienen derhalve te worden geactualiseerd. 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Pagina 11 van 16

12 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance Er wordt in het kader van het POWI-beleid c.q. surveillance van zorginfecties niet deelgenomen aan PREZIES. De POWI-bundel wordt niet geregistreerd. Orthopeden registreren in de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI). De screeningslijst MRSA/BRMO mist een vraag over behandeling in een andere Nederlandse zorginstelling. Het is onbekend of risicovormers voor hepatitis B (snijdend specialisten en OKassistenten) gevaccineerd en bewezen beschermd zijn tegen hepatitis B. De hygiëneaudits zijn anderhalf jaar geleden verricht. Met name de audit van het OK-complex laat gedragsgerelateerde tekortkomingen zien (gedrag, schoonmaak, inrichting). Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Het validatierapport van 6 november 2014 geeft onvoldoende duidelijkheid over de OK-classificatie. Van het operatiekamercomplex wordt luchtdruk gemeten in de OK en de aangrenzende ruimte(n) bij gesloten deuren. Het meetrapport Reinaert Kliniek Maastricht OK1 en OK2 (Telstar Medical Components B.V.) van december 2014 geeft het volgende beeld. Voor operatiekamer 1 is één van de drukverschillen te laag (3Pa). Voor operatiekamer 2, waar prothesiologie-ingrepen plaatsvinden, zijn de drukverschillen van zone A naar zone B voldoende. Het rapport geeft geen gegevens over de drukovergangen van zone B naar C en van zone C naar de rest van de zorginstelling. Op een beschikbare tekening wordt de voorruimte tot zone A gerekend. Dat is niet juist. Het OKC is met deze gegevens geen OK klasse 1. De inspectie heeft gevraagd naar het auditrapport Hygiene en Infectiepreventie, opgesteld door de afdeling Hygiene&Infectiepreventie van het Atrium Medisch Centrum. De Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA), ruimte voor reiniging en desinfectie van instrumentarium, inpakruimte en autoclaaf, bevinden zich in zone B, dit is niet juist. Pagina 12 van 16

13 Al eerder ontving de inspectie een melding over zorgen rondom de OK s in de instelling en heeft de inspectie u gevraagd onderzoek te doen. Ten tijde van het inspectiebezoek vonden er geen operaties plaats. Bij drukafwijkingen in het luchtbeheersingssysteem werkt een signaleringssysteem waarbij dit signaal via een pc-applicatie voor zowel lokale bediening als bediening op afstand geraadpleegd kan worden. (visueel met grafieken, tabellen, documentatie en overzicht van meldingen) Voor operatiekamer 2 geldt het beleid van 0-deurbewegingen. De recovery telt zeven plaatsen. Op de verpleegafdeling heeft elke kamer dispensers voor handdesinfectie. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Er is een handleiding voor bedienen van de autoclaaf waarin het chirurgisch instrumentarium wordt gesteriliseerd. Controle op de uiterste gebruiksdatum van opgeslagen steriel medisch hulpmiddelen vindt periodiek plaats. DE CSA is gesitueerd op het OK-complex in zone B, dit is niet juist. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 *Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet zorginstellingen, Opiumwet, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Reinaert Kliniek maakt gebruik van de farmaceutische zorg van het Atriumziekenhuis Heerlen (thans Zuyderland). Hiermee zijn schriftelijke samenwerkingsafspraken gemaakt over inkoop, bereiding en aflevering, distributie, bewaring en opslag. De werkvoorraadcontrole valt onder de verantwoordelijkheid van de toezichthoudend apotheker, de controle vindt drie maal per jaar plaats. Deze is 24 uur per dag bereikbaar. Er zijn aftekenlijsten aanwezig met betrekking tot controle van de houdbaarheid van medicijnen en steriele materialen zodat voor een ieder ter plaatse de status van de voorraad inzichtelijk is. En temperatuurcontrole van de koelkast waarin medicatie wordt bewaakt. Een telling van aanwezige opiaten gaf een correcte uitkomst. Pagina 13 van 16

14 Dubbelcheck medicatie Een actueel protocol dubbelcheck medicatie (voor toediening gereed maken en toedienen) was niet aantoonbaar aanwezig. Een protocol highrisk medicatie is evenals andere thema s van het landelijke veiligheidsprogramma(vms) en de bijbehorende interventies niet geïmplementeerd Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De Reinaert Kliniek beschikt niet over een procedure introductie van de toepassing en implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken. Onderhoud apparatuur Voor apparatuur zijn onderhoudscontracten afgesloten en op de apparatuur is niet altijd zichtbaar wanneer het volgende preventief onderhoud noodzakelijk is. Er wordt een centrale lijst bijgehouden met een planning van het onderhoud voor het hele jaar. Een track en trace registratiesysteem met nog ingevoerd worden. C-boog De Reinaert Kliniek heeft een C-boog voor medische beeldvorming. Het is ten tijde van het bezoek niet bekend of er een KEW dossier/vergunning beschikbaar is. Pagina 14 van 16

15 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 15 van 16

16 Bijlage 2: Geraadpleegde documenten Overzicht medewerkers instelling juli 2015 Meetrapport december 2014 Reinaert Kliniek Maastricht OK1 en OK2 (Telstar Medical Components B.V.) Voorbeeld Reinaert Kliniek ontslagbericht c.q. operatieverslag Reglement Infectiepreventie (voorzorgsmaatregelen sieraden en kleding) Handleiding autoclaaf 1+2 OK (versie oktober 2010) Voorbeeld nazorgprotocol tonsillectomie Formulier Pre-Operatieve Screening en Opname (versie september 2014) Informed consent OK-formulier (versie juli 2012) Informed consent poliformulier (versie juli 2012) Medisch beleidsplan Time-out protocol Reinaert Kliniek (versie januari 2013) Verbetermaatregelen Time-out procedure Voorbeeld Regeling nazorg patiënten (versie mei 2012) Overzicht voorbehouden handelingen Samenwerkingsovereenkomst Reinaert Kliniek en Atrium Medisch Centrum Parkstad inzake Farmaceutische zorg van januari 2012 Algemene informatie Operatie in dagverpleging (versie maart 2014) Checklist POS-gesprek (versie oktober 2010) Folder Kinderdagverpleging (versie maart 2014) Functiebeschrijving anesthesiemedewerker (juli 2014) Functiebeschrijving OK-verpleegkundige (juni 2014) Functiebeschrijving Recovery-verpleegkundige (augustus 2014) Functiebeschrijving Verpleegkundige (april 2014) Gezondheidsvragenlijst Volwassenen en Kinderen (september 2014) Ontvangen tijdens bezoek: Diploma + bijscholing Sterilisatieassistent medische hulpmiddelen Ontvangen op 7 juli 2015: Documenten inzake Check Hygiëne & Infectiepreventie (CHIP) van de diverse locaties. Pagina 16 van 16