Rapport van het inspectiebezoek aan. Retina Operatie Centrum op 30 januari 2017 en 30 mei 2017 te Amstelveen. xxx. xxx

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Retina Operatie Centrum op 30 januari 2017 en 30 mei 2017 te Amstelveen xxx xxx Utrecht, 4 augustus 2017

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2 Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3 Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 18

3 1. Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 30 januari 2017 en 30 mei 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Retina Operatie Centrum te Amstelveen (hierna: de instelling of ROCA). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de bezochte instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 18

4 2. Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de bezochte instelling op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot maatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 18

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de bezochte instelling op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De bezochte instelling voldoet op 30 mei 2017 in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Op onderstaande onderdelen had de inspectie tekortkomingen vastgesteld en zijn in de periode tussen 30 januari 2017 en 30 mei 2017 maatregelen getroffen: Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. De governancestructuur diende te worden vastgesteld. Op 30 mei 2017 is hieraan voldaan. 2. Een beleidsplan diende opgesteld te worden, waarin opgenomen de afbakening van het zorgaanbod, het kwaliteitsbeleid (waarin opgenomen de afspraken met Eyescan BV dienaangaande, ook voor wat betreft functioneringsgesprekken/regeling disfunctioneren) en de wijze waarop structurele overleggen plaatsvinden met vakgenoten. Op 30 mei 2017 is hier deels aan voldaan. In het beleidsplan ROCA was de kwaliteitsparagraaf niet opgenomen. De kwaliteitsparagraaf is toegevoegd. Op 15 juni 2017 is hieraan voldaan. 3. Er diende actuele schriftelijke afspraken met een ziekenhuis gemaakt te worden voor noodsituaties/achterwacht. Hieraan is per 30 mei 2017 voldaan. Incidentenmanagement en patiëntenrechten De instelling maakt gebruik van de klachtenregeling van Eyescan BV; dit was nog niet vastgelegd. Hieraan is per 30 mei 2017 voldaan. Zorgproces 1. Patiënten met ASA-klasse 3 dienden niet in de instelling geopereerd te worden. Hieraan is per 30 mei 2017 niet voldaan. 2. Screening van delirium (patiënten 70 jaar) diende een vast onderdeel te zijn van de anamnese (of screeningslijst). Hieraan is per 30 mei 2017 voldaan. 3. Het instellingsbeleid rondom delirium diende schriftelijk te zijn vastgelegd. Hieraan is per 30 mei 2017 voldaan. Infectiepreventie 1. Zowel MRSA- als BRMO-screening diende een vast onderdeel te zijn van de anamnese (of screeningslijst). Hieraan is per 30 mei 2017 aan voldaan. 2. Het instellingsbeleid rondom MRSA en BMRO diende schriftelijk te zijn vastgelegd. Hieraan is per 30 mei 2017 voldaan. Medische technologie Het instellingsbeleid omtrent implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken, diende te zijn vastgelegd. Hieraan is per 30 mei 2017 deels voldaan. Pagina 5 van 18

6 Maatregel inspectie 30 januari 2017 De inspectie constateerde uit de reactie op het conceptrapport van bevindingen, op 24 februari 2017 aan de inspectie verstrekt, dat inmiddels maatregelen zijn en worden genomen om de geconstateerde tekortkomingen weg te werken. 30 mei 2017 De inspectie constateerde dat 8 van de 10 verbeterpunten zijn gerealiseerd. De conclusie van dit inspectiebezoek was dat de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen in voldoende mate voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg. Voor de punten die nog verbetering behoeven gaat de inspectie ervan uit dat deze binnen twee maanden op orde zijn. Het inspectiebezoek wordt afgesloten. De inspectie ziet in haar regulier toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Onaangekondigde bezoeken zijn hier onderdeel van. Pagina 6 van 18

7 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling, ten tijde van het inspectiebezoek, scoorde op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de vestigingsmanagermanager van Eyescan BV locatie Utrecht en locatie Amstelveen en met de medisch eindverantwoordelijke; - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=1); - de beantwoording van de IGZ-vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder beschikt over een WTZi-toelating en is sinds 1 januari 2017 gehuisvest op de tweede etage aan de Laan van de Helende Meesters 4131 te Amstelveen. De algemeen directeur van ROCA is tevens de algemeen directeur van Eyescan BV. Door de zorgaanbieder wordt tweede- en derdelijns (topklinische) oogheelkundige zorg aangeboden. Verwijzers zijn oogartsen uit heel Nederland. De oogarts is gespecialiseerd in operaties aan het glasvocht en netvlies. De zorgaanbieder huurt op maandag, woensdag en vrijdag onderzoeksruimten en de operatiekamer van ZHA Eyescan en maakt ook gebruik van diverse overige faciliteiten. 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Pagina 7 van 18

8 Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) Niet van toepassing Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting Zorgbrede governancecode De algemeen directeur van de instelling is tevens de directeur van Eyescan BV. De raad van commissarissen van ZBC Eyescan BV houdt tevens toezicht op ROCA. Dit is niet formeel vastgelegd. De enige oogarts die binnen de instelling werkzaam is, is tevens medisch eindverantwoordelijk. 30 mei 2017: dit is formeel vastgelegd in het Beleidsplan ROCA (van april 2017). De raad van commissarissen en het bestuur van ROCA vergaderen vijf keer per jaar met een vaste agenda. Een vast agendapunt is veiligheid en kwaliteit van zorg. Van iedere vergadering worden notulen gemaakt. Beleidsplan/organisatiestructuur De instelling had nog geen beleidsplan. De zorgafbakening was zowel voor patiënten als verwijzers niet aantoonbaar vastgelegd. Desgevraagd werd aangegeven dat de website in voorbereiding was en binnen een week zou worden vrijgegeven 1. Voor verwijzende oogartsen is een website beschikbaar: Tot 1 maart 2017 leidde de oogarts in een academisch ziekenhuis oogartsen op in de vitreoretinale chirurgie en had daar een nulurencontract. De oogarts was niet rechtstreeks betrokken bij patiëntenzorg. Vanaf 1 september 2016 heeft de oogarts een nulurencontract bij een ander academisch centrum. Daar bespreekt hij de indicatiestelling en de complicaties met collega oogartsen in de aldaar aanwezige structurele wekelijkse overlegmomenten. 30 mei 2017: het beleidsplan is tijdens het inspectiebezoek ingezien. De kwaliteitsparagraaf is per op 15 juni 2017 bevestigd. Functioneringsgesprekken/regeling disfunctioneren Functioneringsgesprekken zijn nog niet gevoerd vanwege de recente start. De instelling is voornemens gebruik te maken van de formele regeling mogelijk disfunctionerend medisch specialist conform de Leidraad IFMS van Eyescan BV om daarmee betreffende dit onderwerp te voldoen aan de Wkkgz. 30 mei 2017: het beleid omtrent functioneringsgesprekken en de regeling mogelijk disfunctioneren is opgenomen in het beleidsplan. Samenwerking met ziekenhuis De instelling heeft nog geen schriftelijke samenwerkingsafspraak met het VU medisch centrum in Amsterdam voor de achterwacht/noodsituaties. 30 mei 2017: de samenwerkingsovereenkomst is met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2017 schriftelijk vastgesteld. 1 Bij het versturen van het conceptrapport bleek de website beschikbaar. Pagina 8 van 18

9 Verhuur ruimten aan derden De instelling huurt drie dagen in de week de OK-ruimte en een onderzoekskamer van ZHA Eyescan. De zorgaanbieder heeft zelf personeel in dienst en maakt gebruik van eigen apparatuur. De zorgaanbieder had zich ervan vergewist dat de operatieafdeling aan de WIP-richtlijn voldoet (benodigde klasse-1 prestatieniveau 1). Kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid, als onderdeel van het beleidsplan, is in ontwikkeling. De bezochte instelling houdt een registratie bij van complicaties en infecties. Indicatoren worden continu gemonitord. De instelling maakt gebruik van een database. De uitkomsten worden meerder keren gedurende het jaar bekeken zodat indien nodig dynamische bijsturing mogelijk is. Verwijsprotocollen voor oogartsen zijn via de website beschikbaar. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting Klachtenregeling De instelling maakt gebruik van de klachtenregeling van Eyescan BV; dit is nog niet vastgelegd. Deze klachtenregeling is conform de Wkkgz vorm gegeven. Het is niet mogelijk om via de website van Retina Operatie Centrum kennis te nemen van de klachtenregeling en een klacht in te dienen mei 2017: het beleid omtrent de klachtenregeling is vastgelegd en zichtbaar op de website. Incidentenmanagement De instelling maakt hiervoor gebruikt van de faciliteiten van Eyescan BV. Dit is nog niet vastgelegd. 30 mei 2017: het beleid omtrent het incidentenmanagement is vastgelegd. Calamiteitenbeleid De instelling maakt hiervoor gebruik van de faciliteiten van Eyescan BV. Dit is nog niet vastgelegd. Eyescan BV beschikt over een calamiteitenbeleid. Er is een regeling voor het melden van calamiteiten aan de inspectie. 2 Inmiddels wordt op de website van de instelling verwezen naar de klachtenregeling van Eyescan BV. Pagina 9 van 18

10 30 mei 2017: het beleid omtrent de calamiteitenregeling is vastgelegd. Recallprocedures Zowel via het individuele patiëntendossier als via een digitale overzichtlijst is informatie ten behoeve van eventuele product recalls te achterhalen. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Assisterende beroepen (V31,32) Niet van toepassing Niet van toepassing Toelichting Externe toetsing (audits) De instelling maakt gebruik van een deskundige infectiepreventie en van de toezichthoudend apotheek van Eyescan BV. Dit is nog niet vastgelegd. Beide voeren één keer per jaar een audit uit. Audits voor Retina Operatie Centrum zijn nog niet uitgevoerd. 30 mei 2017: Het beleid omtrent externe en interne toetsing is vastgelegd. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Protocollen zijn via een afgeschermde website beschikbaar. De inspectie heeft deze niet in kunnen zien. 30 mei 2017: Protocollen zijn voor alle medewerkers zichtbaar in het documentbeheerssysteem. Voorbehouden handelingen Het beleid dienaangaande is niet vastgelegd. Verduidelijking is noodzakelijk. 30 mei 2017: Het beleid aangaande de voorbehouden handelingen is vastgelegd. Medisch specialisten en basisartsen De oogarts was in april 2016 in het Haga Ziekenhuis gevisiteerd door de betreffende wetenschappelijke vereniging. Pagina 10 van 18

11 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De instelling maakt gebruik van een EPD (timeff). Alleen de registratie op de operatieafdeling vindt op papier plaats en wordt later gescand. De oogarts kan na sluitingstijd van de instelling inloggen waardoor de patiëntendossiers buiten kantoortijden beschikbaar zijn. Tijdens het inspectiebezoek werd één recent patiëntendossier ingezien. Het patiëntendossier waarbij een invasieve ingreep was verricht bevatte een time-outprocedure en bijzonderheden wat betreft de ingreep. De hoofdbehandelaar was duidelijk zichtbaar. Het patiëntendossier bevatte tevens een informed consent dat specifiek vertaald was naar de situatie van de patiënt en de ingreep die de patiënt had ondergaan. Het informed consent was echter niet door de patiënt ondertekend 3. Pijnregistratie vond niet plaats 4. Het patiëntendossier bevatte een actueel medicatieoverzicht, echter de dosering van het medicament werd niet vermeld bij de anamnese. Een actueel medicatieoverzicht werd tevens gescand, waarin de dosering van het medicament wel te zien was. 30 mei 2017: het informed consent was ondertekend, de pijnregistratie was aanwezig. Overdracht/ontslagbericht Van iedere patiënt wordt binnen 24 uur een ontslagbrief naar de huisarts verzonden. Deze ontslagbrief zat ook in het patiëntendossier. Bewaartermijn De instelling bewaart de dossiers ten minste 15 jaar nadat de behandelovereenkomst is beëindigd. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief 3 Per 1 februari 2017 wordt het informed consent door de patiënten ondertekend. 4 Per 1 februari 2017 vindt pijnregistratie plaats. Pagina 11 van 18

12 onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting Voorlichting patiënten Aan de patiënt wordt door de oogarts zelf voorlichting en advies gegeven (maatwerk). Risicoselectie en preoperatief onderzoek Screening op ASA-klasse vond plaats en wordt in het patiëntendossier vastgelegd. In de instelling werden patiënten met ASA-klasse 3 behandeld. Een onderbouwing was toegezegd, maar niet verstrekt. Patiënten met een risico op een delirium (patiënten 70 jaar) worden binnen de instelling behandeld. Screening op delirium vindt niet plaats. Beleid op delirium is niet aanwezig. De instelling maakt nog geen gebruik van de screeningslijst van Eyescan BV. 30 mei 2017: de instelling maakt gebruik van de screeningslijst van Eyescan BV. Screening op delirium vond plaats. Patiënten met ASA-klasse 3 worden nog steeds in de instelling behandeld. Sedatie en anesthesie In de instelling wordt alleen lokale verdoving gegeven (druppelanesthesie, subtenon-anesthesie en parabulbaire anesthesie). (Post)operatieve zorg Bij invasieve ingrepen wordt de time-outprocedure doorlopen en in het patiëntendossier vastgelegd. Gedurende de behandeling is altijd een oogarts aanwezig. De arts beslist na de ingreep of de patiënt met ontslag kan. De patiënten worden op de verkoeverkamer geobserveerd door een (anesthesie)medewerker, niet-big-geregistreerd. Nazorg De dag na de ingreep vindt een telefonische controleafspraak plaats bij de behandelend oogarts. Op de tweede of derde dag na de ingreep vindt er een fysieke controle plaats bij de behandelend oogarts. Pagina 12 van 18

13 Continuïteit van zorg De oogarts is via het spoednummer rechtstreeks bereikbaar voor patiënten. Indien de behandelend arts onverhoopt niet bereikbaar is, hoort de patiënt een bericht dat doorschakeling plaats vindt naar het VU medisch centrum, alwaar de dienstdoende oogarts bereikbaar is (patiëntendossier is aldaar niet aanwezig). Deze procedure is vastgelegd en wordt per voorlichtingsfolder en brief wat te doen bij spoed aan de geopereerde patiënten overhandigd. 30 mei 2017: de instelling streeft ernaar om per 1 augustus 2017 een tweede oogarts in dienst te hebben. Het patiëntendossier is in noodsituaties via Eyescan BV in te zien. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder maakt gebruik van het reanimatieprotocol van Eyescan BV, hetgeen niet is vastgelegd. Alle medewerkers zijn ALS- of BLS-geschoold. Dit wordt periodiek onderhouden. 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Niet getoetst Toelichting Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance Infectieregistratie wordt structureel bijgehouden en centraal besproken. De instelling maakte gebruik van een deskundige infectiepreventie van Eyescan BV die één keer per jaar een audit uitvoert. Screening op MRSA en BRMO vindt niet plaats. Beleid wat betreft MRS en BRMO is niet aanwezig. Al het personeel dat te maken heeft met direct patiëntencontact, is gevaccineerd tegen hepatitis B. De instelling maakt wat betreft de hygiëne gebruik van de protocollen van Eyescan BV, dit is nog niet vastgelegd. 30 mei 2017: beleid wat betreft MRSA en BRMO is aanwezig. Screening op MRSA en BRMO vindt plaats. Het is vastgelegd dat de instelling wat betreft infectiepreventie gebruik maakt van de protocollen van Eyescan BV. Pagina 13 van 18

14 Infectiepreventie: gedrag De instelling maakt wat betreft de hygiëne gebruik van de protocollen van Eyescan BV. Dit is nog niet vastgelegd. Tijdens het bezoek zijn ten aanzien van kleding en sieraden bij het personeel geen onrechtmatigheden aangetroffen. 30 mei 2017: het is vastgelegd dat de instelling wat betreft infectiepreventie gebruik maakt van de protocollen van Eyescan BV. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De instelling maakt gebruik van het operatiecomplex van ZHA Eyescan. De zorgaanbieder heeft zich ervan vergewist dat de operatieafdeling aan de WIPrichtlijn voldoet (benodigde klasse-1 prestatieniveau 1). Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder maakt gebruik van de sterilisatiefaciliteiten van Eyescan Oogzorgkliniek in Utrecht. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) Niet van toepassing Toelichting Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De instelling maakt gebruik van de medicatievoorraad van ZHA Eyescan. De instelling maakt gebruik van de toezichthoudend apotheek van Eyescan BV. die één keer per jaar een audit uitvoert. Dit is nog niet vastgelegd. 30 mei 2017: het is vastgelegd dat de instelling wat betreft de medicatievoorraad en audits gebruik maakt van de faciliteiten van Eyescan BV. Dubbelcheck medicatie De instelling voert een dubbelcheck bij klaarmaken en toediening van medicatie uit. Het betreft een protocol van Eyescan BV, waarvan gebruik wordt gemaakt. Dit is nog niet vastgelegd. 30 mei 2017: het is vastgelegd dat de instelling wat betreft het toedienen van medicatie gebruik maakt van de protocollen van Eyescan BV. Pagina 14 van 18

15 4.10 Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) Niet van toepassing Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Het Convenant Medische Technologie (CMT) is bekend bij de instelling. De instelling maakt wat betreft het CMT gebruik van de faciliteiten van Eyescan BV, hetgeen nog niet is vastgelegd. 30 mei 2017: beleid wat betreft CMT is aanwezig, maar nog niet doorgevoerd. Onderhoud apparatuur De medische apparatuur is voorzien van een onderhoudssticker met daarop de datum van het volgend onderhoud. Pagina 15 van 18

16 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP-Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP-richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP-richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker (WIP 2014). Pagina 16 van 18

17 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Patiëntendossiers (N=1); Protocollen mbt hygiëne ; Medicatie aftekenlijst; Patiëntenoverdracht Retina Operatie Centrum naar VUmc. NB: Website was op 10 februari 2017 nog niet beschikbaar Pagina 18 van 18