Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 12

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) een aangekondigd bezoek gebracht aan revalidatiecentrum Adelante te Hoensbroek (verder: de instelling) op 17 april Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 12

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 12

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, revalidatieartsen, verpleegkundigen en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* De instelling beschikt over een HKZ certificering. 1.2 VMS* De instelling heeft de vijf VMS thema s geïmplementeerd. Doel is om de VMS thema s ter certificering in het HKZ schema Medisch Specialistische Revalidatie onder te brengen. De instelling heeft de ambitie om het veiligste revalidatiecentrum te worden. Pagina 5 van 12

6 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* Alle artsen nemen deel aan intercollegiale toetsing middels 360 graden feedback. Met andere medewerkers worden jaarlijks functioneringsgesprekken gehouden door de leidinggevende. Er is een regeling disfunctioneren, deze werd nog niet toegepast. 2.3 Scholingsplan* Alle artsen voldoen aan de CCMS voor herregistratie. 2.4 Voorbehouden handelingen De instelling beschikt over een overzicht waarin is vastgelegd welke Geborgd voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen en hoe de supervisie en scholing van voorbehouden handelingen geregeld zijn. 2.5 Basis Medische Zorg* Alle artsen zijn geschoold op BMZ. 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten Norm Score Toelichting 3.1 Klachtenreglement Geborgd 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking 3.4 Melden calamiteiten Geborgd * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden De instelling heeft een systeem voor het melden van (bijna) incidenten, de VIM methode. De instelling houdt complicatiebesprekingen en registreert complicaties. De instelling beschikt over een procedure voor het melden van calamiteiten aan de inspectie. Er zijn vanaf 2013 geen calamiteiten meer gemeld. Pagina 6 van 12

7 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de bestuurder. 4.2 Raad van toezicht* De RvT monitort strategische risicodomeinen. 4.3 Stuurinformatie De RvB beschikt over een P&C cyclus met voortgangsbewaking middels maand- en kwartaalrapportages. 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO Afwezig De instelling beschikt over een overzicht van de hepatitis B vaccinatiestatus en beschermingsgraad van de verpleegkundigen en artsen. De instelling beschikt niet over een infectiepreventie beleidsplan. 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen Er is een infectiepreventie commissie. Een ziekenhuishygiënist van het Atrium MC is als vaste consulent aan de instelling verbonden. Het ontbreekt aan schoonmaaklijsten op alle kamers en het sanitair van de revalidanten. Dit wordt centraal door de schoonmaakdienst ingevuld. 5.5 Handhygiëne Er is een protocol handhygiëne en medewerkers houden zich daaraan. Pagina 7 van 12

8 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* De portefeuille is belegd bij de raad van bestuur. 6.2 Verantwoordelijkheden* Verantwoordelijkheden voor de aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen daarvan in de instelling zijn belegd. 6.3 Beheersysteem Er is een beheersysteem voor alle Geborgd apparatuur binnen de instelling die inzicht geeft in onderhoudsstatus, storingen, contracten. 6.4 PRI s* De instelling maakt geen Afwezig prospectieve risico analyse voor aanschaf van een medisch hulpmiddel. 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* De onderhoudsstatus van medische apparatuur is steekproefsgewijs bekeken en in orde. Er is een registratie van bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker waaruit blijkt met welke apparatuur gewerkt kan en mag worden. Pagina 8 van 12

9 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht Geborgd Bij opname is altijd een actueel medicatie overzicht beschikbaar. 7.2 EVS* Er is een verantwoordelijke aangewezen voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad. 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* De Apotheek van het Atrium, Medisch Centrum Parkstad, levert de farmaceutische zorg. 7.5 Overdracht De instelling beschikt over een protocol medicatie overdracht. 7.6 Actueel medicatieoverzicht* In het dossier is een actueel medicatie overzicht opgenomen. 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Niet van toepassing In de instelling wordt geen high risk medicatie gebruikt. 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* De opslag van medicatie is overzichtelijk. De instelling hanteert het FIFO principe. Van de koelkast waar medicatie wordt bewaard wordt de temperatuur bewaakt en geregistreerd Houdbaarheid* 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* R-EPD is geïmplementeerd. Dit is procesmatig ingericht en volgt de patiënt van aanmelding tot nazorg. Het R-EPD is volledig, screening van patiënten op BRMO en MRSA is opgenomen. 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* Pagina 9 van 12

10 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Geborgd De instelling heeft beleid gericht op preventie van vrijheidsbeperkende maatregelen en voor acute situaties. Binnen de instelling is een Zweedse band beschikbaar, deze wordt niet meer gebruikt. Het bewaken van de grenzen aan zorg bij revalidanten met gedragsproblematiek is een aandachtspunt voor nadere afstemming met de GGZ. 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Aanwezig Geborgd De instelling beschikt over schriftelijke samenwerkingsafspraken met ketenpartners, zoals de omliggende ziekenhuizen. In deze afspraken is geen onderdeel opgenomen over verantwoordelijkheidsverdeling bij complicaties of calamiteiten. Er zijn geen afspraken met de eerstelijn. voor alle zorgprogramma s is het Stepped care model uitgangspunt. BMZ in de dienst wordt ingevuld met behulp van een dienstenstructuur, waarbij 24/7 een revalidatie arts, of een arts assistent dienst heeft met achterwacht door de revalidatiearts Pagina 10 van 12

11 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 11 van 12

12 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 12 van 12