Utrecht, november 2017

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het St. Antonius ziekenhuis op 24 augustus 2017 te Utrecht Utrecht, november 2017

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 13 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) 14 Pagina 3 van 15

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project Toezicht Infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart als thematisch toezicht infectiepreventie en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. De inspectie heeft de afgelopen jaren tijdens eerdere rondes (TIP 1 en TIP 2) in de bezochte ziekenhuizen duidelijk verbeteringen geconstateerd. De aandacht voor infectiepreventie in de bezochte ziekenhuizen is ontegenzeggelijk toegenomen. Het is van belang om deze aandacht vast te houden en om infectiepreventie en antibiotic stewardship op een hoog niveau te houden. De dreiging van toename van antibioticaresistentie is immers geenszins afgenomen. De minister van VWS heeft met het gehele zorgveld een aantal afspraken gemaakt over te behalen doelen in de komende jaren, waaronder het terugdringen van het aantal vermijdbare zorginfecties met 50% en het terugdringen van onjuist antibioticagebruik met 50% 1. Daarom voert de inspectie dit jaar wederom een nieuwe inspectieronde op dit onderwerp uit. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP 3 luidt: Wat is de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de WIP, de NVMM en de SWAB naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek en het terugdringen van zorginfecties? Deelvragen daarbij zijn: Worden de richtlijnen door de gebruikers in de praktijk voldoende nageleefd? Kunnen de deskundigen op gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid inzicht geven hoe de landelijk geldende richtlijnen in het ziekenhuis worden toegepast? Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? Samen met de betrokken beroepsgroepen (NVMM, VHIG, VIZ en SWAB) heeft de inspectie vooraf verkend op welke wijze het toezicht op infectiepreventie verbeterd kan worden. De inspectie heeft hun aanbevelingen gebruikt bij het maken van het toetsingskader en instrument voor TIP Onderzoeksmethode en periode Op basis van een selectie bezoekt de inspectie ziekenhuizen in de periode voorjaarnajaar Inspectiebezoeken worden een dag van te voren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat doorgaans uit een rondgang langs de spoedeisende hulp, de afdeling pre-operatieve screening en verpleegafdelingen, gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Om de resultaten te beoordelen heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg 1 Kamerbrief antibioticaresistentie van 24 juni 2015 Pagina 5 van 15

6 (Wkkgz), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor de uitvoering van de infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Voor de organisatie en de positie van de afdeling infectiepreventie, zijn dit de Kwaliteitsrichtlijn infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) van NVMM en VHIG en het Kader goed bestuur van de NZa en IGZ. Het toetsingskader is gepubliceerd op de website en is bijgevoegd bij dit rapport. Pagina 6 van 15

7 2 Conclusies De inspectie concludeert dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder het antibioticabeleid en het zicht op infectiepreventie in het ziekenhuis. Uw ziekenhuis voldoet op enkele getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen: Conclusies praktijk: Algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatiekamers Pagina 7 van 15

8

9 3 Handhaving 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De werkwijze voor het werken met patiënten met een indicatie voor aërogene of strikte isolatie op de SEH is geprotocolleerd. Een verslag van waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 januari 2018 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Medewerkers op de SEH zijn getraind in het werken volgens de vastgestelde procedures voor aërogene en strikte isolatie in afwezigheid van een isolatiekamer. U heeft een scholingsprogramma gestart voor het schoonmaakpersoneel waarbij de afdeling infectiepreventie betrokken is bij het opstellen van het programma. Een verslag waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 april 2018 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 15

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de bevindingen die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en tijdens de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende of matig scoorden worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook andere resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De resultaten geeft de inspectie weer op een 4-puntschaal, tenzij anders wordt aangegeven: Goed: Voldoet aan de norm; Voldoende: Voldoet grotendeels aan de norm; de instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk; Matig: Voldoet grotendeels niet aan de norm; de instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk; Onvoldoende: Voldoet niet aan de norm; de instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht, medewerkers gesproken en relevante documenten ingezien. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met een lid van de Raad van Bestuur en de deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticabeleid. Vanwege de fusie met Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en het eerdere bezoek in juli 2017 aan deze locatie in het kader van het toezicht infectiepreventie heeft de inspectie de raad van bestuur bij dit bezoek niet opnieuw bevraagd (paragraaf 4.8). De resultaten van Zuwe Hofpoort gelden ook voor de locatie St. Antonius Ziekenhuis. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Reiniging en desinfectie Op twee schoonmaakkarren lagen borstels die in meerdere kamers werden gebruikt. Handschoenen werden onjuist gebruikt waardoor deze in contact kwamen met omgevingsmaterialen. Microvezeldoeken werden niet op de juiste manier gebruikt. Twee schoonmaakmedewerkers die de inspectie sprak hadden geen scholing gekregen of het was meer dan 3 jaar geleden. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Pagina 11 van 15

12 Kennis isolatie Techniek isolatie Op de SEH ontbrak een gesluisde isolatiekamer met drukhiërarchie. De werkwijze voor strikte isolatie was wel bekend bij de medewerker maar was niet vastgelegd in een protocol. De aanwezige instructiekaarten hadden alleen betrekking op strikte isolatie in gesluisde isolatiekamers. De onderdruk in de isolatiekamers met drukhiërarchie op de afdelingen werd centraal bewaakt via het GBS. Het leek echter of deze instelbaar was via het de bedieningspanelen op de gang voor de kamers. Medewerkers en deskundigen waren hiervan niet op de hoogte. Patiënten in isolatie (informatief) Er was geen vastgesteld beleid voor extra aandacht voor de patiënt in isolatie. Op de bezochte afdelingen werd naar behoefte van de patiënt gekeken en was bijvoorbeeld rooming-in mogelijk. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Op de SEH moest verplicht een antwoord worden gegeven op de vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Indien een patiënt niet aanspreekbaar was werd ingevuld geen van bovenstaande van toepassing. Hiermee kon de indruk ontstaan dat er geen sprake was van een risico. Het ziekenhuis neemt per oktober 2017 een nieuw elektronisch patiëntendossier in gebruik. De vraagstelling op de SEH wordt dan aangepast en is niet meer verplicht. Niet ingevulde vragen blijven dan rood. 4.5 Antibioticabeleid Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Het vinden van het juiste protocol was moeilijk vanwege het grote aantal zoekresultaten. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Onvoldoende Voldoende Pagina 12 van 15

13 Kwaliteitsysteem infectiepreventie en beleid Surveillance Outbreakmanagement Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Antibioticabeleid Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie (informatief) De deskundige infectiepreventie neemt deel aan het zorgnetwerk regio Midden Nederland. Het regionale BRMO-team is opgegaan in dit zorgnetwerk. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Onvoldoende Voldoende Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Controle en monitoring door RvB Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen Antibioticabeleid Zie het verslag van Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. Het is nadrukkelijk de bedoeling om hetzelfde beleid uit te voeren met daarbij aandacht voor de verschillen in cultuur. Pagina 13 van 15

14 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) Dit toetsingskader is een kader voor het toezicht houden op de organisatie en uitvoering van de infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Dit toetsingskader is gefocust op de basis hygiënemaatregelen en de extra maatregelen die moeten worden getroffen in het kader van de bestrijding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)(inclusief MRSA). Ook toetst de inspectie in hoeverre de implementatie van het Antibiotic Stewardship is gevorderd. Daarnaast wordt er gekeken of er sprake is van verankering van verantwoordelijkheden bij de verschillende functionarissen die betrokken zijn bij de infectiepreventie en het Antibiotic Stewardship. Hierbij wordt ook expliciet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur betrokken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sluit met dit toetsingskader aan op de vigerende richtlijnen in het veld. Het toetsingskader is opgebouwd uit de volgende thema s: - Algemene voorzorgsmaatregelen - Schoonmaak, reiniging en desinfectie - Bijzondere voorzorgsmaatregelen / Isolatiemaatregelen - Uitvoering MRSA/BRMO risico-inventarisatie en maatregelen - Antibioticagebruik en Antibiotic Stewardship - Kwaliteit, borging en protocollering Per thema is een aantal normen beschreven. Per norm zijn toetsingscriteria ontwikkeld. De onderbouwing vanuit de wetgeving, de veld- en beroepsnormen en aanvullende bronnen staan per thema aangegeven. Het toetsingskader geeft aan welke normen de inspectie toetst. Aan de hand van dit toetsingskader is een toezichtinstrument ontwikkeld. Pagina 14 van 15

15 In het toetsingskader worden de volgende richtlijnen bij de verschillende thema s als normkader genomen: Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: Werkkleding en handhygiëne WIP Richtlijn Handhygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen 1 Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: desinfectantia, pospoeler en reiniging en desinfectie WIP Richtlijn Reiniging, desinfectie, sterilisatie 1 WIP Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten meubilair en voorwerpen 1 Wetgeving zoals ook beschreven in (concept)richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen voor hergebruik 1 WIP Richtlijn pospoelers en vermaalsystemen 1 Toetsingskader biociden van het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden 2 Thema Bijzondere voorzorgsmaatregelen WIP Bouw en inrichtingseisen isolatiekamers 1 WIP Richtlijn strikte isolatie 1 WIP Richtlijn aerogene isolatie 1 Thema Risicoinventarisatie BRMO/MRSA WIP Richtlijn MRSA 1 WIP Richtlijn BRMO 1 Thema Antibioticabeleid Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), richtlijn Antimicrobial Stewardship 3 Thema Kwaliteitssysteem Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) 4 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) 5 Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie 6 Beroepsprofiel arts microbioloog 7 IGZ kader goed bestuur Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie ( ekten/wip_richtlijnen/actuele_wip_richtlijnen/ziekenhuizen) 2. College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden( 3. Richtlijnen Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) ( 4. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ( 5. NVMM Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen versie 2.0, 2012 (KRIZ) ( 6. VHIG Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie, 2014 ( 7. NVMM Beroepsprofiel arts-microbioloog, 2008 ( 8. IGZ Kader toezicht op goed bestuur, 2016 Pagina 15 van 15