Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus DA Heerlen Bo Clinics Stadspiateau AZ Utrecht T.a.v. de bestuurder Postbus 2518 Boutestraat DA Heerlen 6071 JS Swalmen T Inlichtingen bij Ons kenmerk Datum 10 mei 2019 Betreft Onvoldoende voorl:gang verbetermaatregelen toezichttraject Geachte bestuurder, De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) bracht op 28 augustus 2018 in het kader van haar toezichthoudende taak een inspectiebezoek aan Dermakliniek te Roermond (hierna: zorgaanbieder). Op 11 januari 2019 stuurde de inspectie u het vastgestelde rapport van het inspectiebezoek. Zoals in het rapport beschreven staat, heeft de inspectie tijdens het inspectiebezoek tekortkomingen vastgesteld. U diende voor 15 januari 2019 maatregelen te nemen om deze tekortkomingen te herstellen. Op 13 en 15 januari 2019 ontving de inspectie per uw informatie over de realisatie van de maatregelen en het herstel van tekortkomingen. Onvoldoende voortgang in de realisatie van de maatregelen Onderstaand motiveert de inspectie haar oordeel. 1. Maatregel: Draag zorg voor een vorm van intern toezicht. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft een interne toezichthouder aangesteld, waarmee structureel overleg plaatsvindt. 2. Maatregel: Stel een (zorg)beleidsplan op met daarin opgenomen een visie, kwaliteit en veiligheid en zorgafbakening (conform de richtlijnen) en borg de uitvoering en naleving. Beschrijf de wijze waarop de zorgaanbieder is georganiseerd inclusief een verantwoordelijkheidstoedeling. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft een zorgbeleidsplan opgesteld conform bovengenoemde specificaties. Pagina 1 van 7

2 Reactie inspectie: De zorgafbakening is onvoldoende concreet beschreven. Dit punt komt ook terug in maatregel 16, waardoor deze maatregel hier wordt afgesloten. Datum Kenmerk 3. Maatregel: Draag zorg voor een regeling (mogelijk) disfunctioneren. Waaronder het melden aan de inspectie van ontslag wegens disfunctioneren. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in de toegezonden informatie diverse passages over disfunctioneren opgenomen. Reactie inspectie: Onder ontslag wordt verstaan het beëindigen van iedere vorm van samenwerking in de zorg wegens disfunctioneren. Hieronder valt de samenwerking (in alle vormen) met alle zorgverleners met wie u samenwerkt, zoals bijvoorbeeld waarnemers. Dit (en bijbehorende meldplicht aan de inspectie) is niet in bovengenoemde passages beschreven. 4. Maatregel: Maak schriftelijke afspraken met een ziekenhuis over doorverwijzing van patiënten met een zorgvraag die de behandelsetting van de zorgaanbieder ontstijgt. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft bovengenoemde afspraken gemaakt met het ziekenhuis in de omgeving. 5. Maatregel: Draag zorg voor een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft een document kwaliteitsbeleid BoClinics en een protocol zorg voor de cliënt opgesteld, waarin diverse zaken met betrekking tot kwaliteit worden beschreven. Reactie inspectie: Uit deze documenten blijkt niet hoe op onder andere zorguitkomsten, incidentmeldingen en auditresultaten wordt gestuurd en hoe de organisatie van kwaliteit en veiligheid concreet is vormgegeven. Een concrete beschrijving van de PDCA-cyclus ontbreekt. 6. Maatregel: Beschrijf en implementeer een procedure over het melden aan de inspectie en onderzoeken van calamiteiten. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft een procedure opgesteld inzake het melden en onderzoeken van calamiteiten. 7. Maatregel: Pas de meldcodes huiselijk geweld en kindermishandeling toe. Draag zorg voor bij- en nascholing. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft bovenstaande meldcode opgesteld en heeft scholing voor dit onderwerp gevolgd. Pagina 2 van 7

3 8. Maatregel: Voer evaluaties uit van het individueel functioneren van de arts. Datum Draag zorg voor een vorm van periodieke intercollegiale toetsing op de behandellocatie. Kenmerk Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het kwaliteitsbeleid beschreven dat haar functioneren periodiek wordt beoordeeld tijdens visitaties door de NVCG en dat zij structureel deelneemt aan complicatiebesprekingen (intern en extern). 9. Maatregel: Draag zorg voor een geaggregeerde complicatieregistratie en houd of neem deel aan complicatiebesprekingen. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het kwaliteitsbeleid aangegeven dat zij complicaties structureel registreert en dat zij deelneemt aan zowel interne als externe complicatiebesprekingen. 10. Maatregel: Draag zorg voor een bij- en nascholingsbeleid. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het zorgbeleidsplan en in de organisatiebeschrijving beschreven dat zij (geaccrediteerde) nascholingen in de vorm van congressen, lezingen en cursussen volgt, waarbij wordt gestreefd naar 200 geaccrediteerde nascholingspunten per 5 jaar. 11. Maatregel: Stel een procedure vast voor het veilig melden van incidenten (VMS) en voer deze uit. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het zorgbeleidsplan en protocol zorg voor de cliënt beschreven hoe met incidenten wordt omgegaan. 12. Maatregel: voorzie alle protocollen van een auteur, autorisator, aanmaakdatum en revisiedatum. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft alle toegezonden protocollen voorzien van auteur, autorisator, aanmaakdatum en revisiedatum. 13. Maatregel: Stel een beleid vast voor het op periodieke basis laten uitvoeren van audits. Voer aantoonbaar audits uit op het gebied van infectiepreventie (deskundige infectiepreventie) en medicatieveiligheid (apotheker). Bevindingen: De zorgaanbieder heeft een audit infectiepreventie laten uitvoeren en heeft in het zorgbeleidsplan opgenomen dat minimaal eenmaal per twee jaar audits zullen worden uitgevoerd. Reactie inspectie: [en audit medicatieveiligheid is niet uitgevoerd en in het zorgbeleidsplan is niet opgenomen op welke onderwerpen audits zullen worden uitgevoerd. Fagina 3 van 7

4 14. Maatregel: Borg dat alle informatie in het dossier aanwezig is. Sla patiënt- Datum gerelateerde gegevens op papier achter slot en grendel op. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft niet aangetoond dat deze maatregel is Kenmerk gerealiseerd. Dit geldt zowel voor de opslag als voor de inhoud van het dossier. 15. Maatregel: Richt zorgprocessen zodanig in dat er minimaal 24 uur bestaat tussen de informatieverstrekking aan de patiënt en het geven van informed consent voor een behandeling. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het protocol zorg voor de cliënt beschreven dat er een bedenktijd moet zijn. Tevens wordt er beschreven dat de patiënt, voor informatie met betrekking tot het informed consent, gewezen moet worden op de beschikbare informatie op de website van zorgaanbieder. Reactie inspectie: Uit de beschrijving blijkt niet dat de bedenktijd minimaal 24 uur bedraagt. Bovendien moet de informatie, in het kader van het informed consent, actief aan de patiënt worden verstrekt. 16. Maatregel: Stel criteria (zoals leeftijd minimaal 18 jaar, BMI, delier) vast op basis waarvan de patiëntenpopulatie die voor het zorgaanbod in aanmerking komt, wordt afgebakend. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het zorgbeleidsplan beschreven dat rekening gehouden wordt met ASA classificatie, gewicht aard van de procedure en eventuele medicatie. Reactie inspectie: In bovenstaande beschrijving ontbreken concrete afbakeningscriteria. 17. Maatregel: Voer het ontslag uit op basis van vastgestelde criteria. Bevindingen: De inspectie heeft geen informatie met betrekking tot deze maatregel ontvangen, waardoor de realisatie van deze maatregel niet is aangetoond. 18. Maatregel: Stel reanimatiebeleid op, waarvan bij- en nascholing deel uitmaakt. Bevindingen: In de organisatiebeschrijving is een korte passage opgenomen met betrekking tot reanimatie. Reactie inspectie: In deze beschrijving ontbreekt de bij- en nascholing op dit onderwerp. Tevens ontbreekt een reanimatieprotocol. van 7

5 19. Maatregel: Stel een MRSA/BMRO beleid vast en voer het beleid uit. Datum Bevindingen: De zorgaanbieder beschrijft in het protocol zorg voor de cliënt dat een MRSA/BRMO-screening niet noodzakelijk is, gezien het minimaal Kenmerk invasieve karakter van de ingrepen. Reactie inspectie: Dit is niet juist. Ook bij minimaal invasieve ingrepen dient een screening op MRSA/BRMO te worden uitgevoerd. 20. Maatregel: Sla geneesmiddelen achter slot en grendel op en zorg ervoor dat de opslag alleen voor geneesmiddelen wordt gebruikt. Bevindingen: De zorgaanbieder heeft in het document medicatieveiligheid beschreven dat de medicatie op bovenstaande wijze wordt opgeslagen. 21. Maatregel: Stel een protocol op voor het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie (parenteralia) waaronder het uitvoeren van een dubbelcheck bij het klaarmaken en een dubbelcheck bij het toedienen van de parenteralia en werk volgens dit protocol. Bevindingen: : De zorgaanbieder heeft in het document medicatieveiligheid summier beschreven waarop gecontroleerd wordt bij het toedienen van parenteralia. Tevens wordt beschreven dat de dubbelcheck wordt vastgelegd in het dossier. Reactie inspectie: Bovenstaande summiere beschrijving voldoet niet aan de eisen die worden gesteld aan een protocol klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie (parenteralia). In dit protocol dient de praktische werkwijze te worden beschreven (conform het VMS-thema high risk medicatie), inclusief de dubbelcheck bij het klaarmaken en bij het toedienen van de parenteralia. 22. Maatregel: Voer een beleid conform het convenant medische technologie uit, onder andere een procedure voor de introductie van nieuwe medische hulpmiddelen (waaronder medische technologie). Bevindingen: De inspectie heeft geen informatie met betrekking tot deze maatregel ontvangen, waardoor de realisatie van deze maatregel niet is aangetoond. Pagina 5 van 7

6 23. Maatregel: Draag zorg voor tijdig onderhoud en waar nodig validatie van medische technologie. Gebruik alleen medische technologie waarvan preventief onderhoud aantoonbaar heeft plaatsgevonden. Stel beleid vast voor het periodiek onderhoud van medische hulpmiddelen (medische technologie). Stel een overzicht op van alle apparatuur inclusief de onderhoudsdatum. Bevindingen: De zorgaanbieder beschrijft in het protocol zorg voor de cliënt dat alle aanwezige apparatuur jaarlijks wordt onderhouden. Reactie inspectie: Het gevraagde overzicht van alle aanwezige apparatuur met bijbehorende onderhoudsstatus ontbreekt. Datum Kenmerk 24. Maatregel: Zorg voor een actueel overzicht van aantoonbare bevoegdheid en bekwaamheid van gebruikers om met een medisch hulpmiddel handelingen te mogen verrichten. Bevindingen: De zorgaanbieder beschrijft in het protocol zorg voor de cliënt dat uitsluitend de behandelend arts bevoegd en bekwaam is om de aanwezige medische hulpmiddelen te gebruiken. U dient alle maatregelen met het oordeel niet voldaan per direct te realiseren. U dient véér 28 juni 2019 door middel van een (interne) audit aan de inspectie aan te tonen dat de maatregelen zijn gerealiseerd en de tekortkomingen zijn hersteld. U dient daarbij per maatregel te motiveren of aan deze maatregel is voldaan. Tot slot is de informatie die u heeft aangeleverd erg gefragmenteerd. Omdat in veel documenten diverse onderwerpen gedeeltelijk worden beschreven (soms gedeeltelijk overlappend), ontstaat een onoverzichtelijke beschrijving van diverse onderwerpen. De inspectie vraagt u derhalve de informatie op een overzichtelijke en eenduidige wijze, per onderwerp, vast te leggen en te presenteren. Om een volledig en actueel beeld te geven, maken wij deze brief net als het eerdere rapport dat over u/uw instelling/uw organisatie is opgesteld, actief openbaar op onze website Bij openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Gezondheidswet, de Jeugdwet en de AVG. Dit betekent bijvoorbeeld dat de inspectie in haar rapporten geen tot een persoon herleidbare gegevens opneemt en geen bijzondere persoonsgegevens zoals medische gegevens van uw patiënten of cliënten. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Pdgina 6 van 7

7 Ik verwacht u met deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Mocht u nog vragen hebben neemt u dan contact met mij op via meldpunt@icij.nl. Vermeld in de titel van uw correspondentie in ieder geval. Datum Kenmerk Hoogachtend, Pagina 7 van 7

8