Rapportage van het inspectiebezoek aan RMC Groot Klimmendaal op 3 juni 2015 te Arnhem

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan RMC Groot Klimmendaal op 3 juni 2015 te Arnhem Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 16

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Groot Klimmendaal te Arnhem (verder: de instelling) op 3 juni Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 16

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 16

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 16

6 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* De instelling is HKZ gecertificeerd. 1.2 VMS* De instelling beschikt sinds 2013 over een door Duijnborgh gecertificeerd VMS. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Alle revalidatieartsen nemen deel aan IFMS, inmiddels is er één ronde voor alle revalidatieartsen afgerond. Voor de uitvoering is gebruikt gemaakt van een extern bureau. De ervaringen met IFMS zijn positief. De instelling beschikt over een vastgestelde regeling 'disfunctioneren'. Verpleegkundigen en paramedici worden hierin niet meegenomen. De regeling disfunctioneren is tot op heden niet ingezet. De revalidatie arts voldoet aan de competenties zoals vastgelegd door het CCMS. Er is schriftelijk vastgelegd welke voorbehouden handelingen in het revalidatiecentrum voorkomen en wie voor welke handelingen bevoegd en bekwaam zijn. Er worden BIG markten georganiseerd, waarbij voorbehouden handelingen getoetst worden. Revalidatieartsen tekenen voor akkoord. Daarnaast is er een personeelsdossier waarin e-learning geregistreerd wordt. Bij verlopen van bevoegdheden is er een signaleringsysteem. Tweejaarlijks worden alle revalidatieartsen geschoold op BMZ. De instelling beschikt over een overzicht waarin de status van scholing op BMZ is opgenomen, alle revalidatieartsen zijn hierin opgenomen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 6 van 16

7 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement De instelling heeft een klachtenreglement en brengt dit actief onder de aandacht. Klachten worden gebruikt om verbetermaatregelen in te zetten. Na een klacht wordt de aangeklaagde uitgenodigd voor een gesprek met de bestuurder en wordt besproken wat er verbeterd gaat worden. Er is een klachtenjaarverslag aanwezig, de aard van de klachten en wat hiermee gedaan is kan beter omschreven worden. 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking De instelling heeft een systeem voor het melden van (bijna) incidenten en dit is geïmplementeerd. De verbetermaatregelen die hieruit volgen worden op geaggregeerd niveau besproken en opgevolgd. Alle gesprekspartners gaven aan regelmatig te melden en hierop terugkoppeling te ontvangen. Er is een centrale MIR commissie aangesteld die verbetermaatregelen die door afdelingen opgesteld worden naar aanleiding van meldingen aggregeert. De instelling heeft een gedigitaliseerd systeem voor het registreren van infecties en complicaties 3.4 Melden calamiteiten De instelling beschikt over een regeling waarin is vastgelegd hoe wordt omgegaan met calamiteiten en het melden hiervan aan de inspectie. De definitie van een calamiteit die in het document vermeld staat is niet volgens de Leidraad meldingen en moet worden aangepast. *Op dit onderdeel kan maximaal operationeel worden gescoord. Pagina 7 van 16

8 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid in de instelling is belegd bij de raad van bestuur. De instelling beschikt over een onafhankelijke raad van toezicht. De bestuurder beschikt over stuurinformatie om te kunnen sturen op kwaliteit en veiligheid middels kwartaalrapportages kwaliteit en veiligheid, waarin onder andere patiënttevredenheid, jaarlijks rapportage van de klachtencommissie en MIR meldingen opgenomen zijn. De kwartaalrapportage wordt ook gedeeld met de raad van toezicht. Verder worden er ook veiligheidsrondes gelopen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* Aanwezig De instelling beschikt over een overzicht van de hepatitis B vaccinatiestatus van de verpleegkundigen en artsen. De beschermingsgraad van medewerkers is hierin niet opgenomen. Het revalidatiecentrum heeft een schriftelijk beleidsplan infectiepreventie. Er wordt niet gescreend op MRSA en BRMO. Er wordt teveel vertrouwd op de screening van het ziekenhuis, terwijl in overdrachten vanuit het ziekenhuis niet altijd opgenomen is of een patiënt is gescreend en daarnaast ook veel patiënten vanuit huis worden opgenomen. Aan het revalidatiecentrum is een infectiepreventie deskundige verbonden. Tijdens het bezoek is een audit op infectiepreventie ingezien, deze vindt jaarlijks plaats. Pagina 8 van 16

9 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig Het revalidatiecentrum beschikt over een protocol voor persoonlijke beschermingsmiddelen. Er ligt een voorstel van de ondernemingsraad over het dragen van werkkleding voor personeel. Dit is op dit moment niet gangbaar. Tijdens het bezoek heeft de inspectie alleen medewerkers in eigen kleding geobserveerd. Bij behandeling van patiënten wordt er gewerkt met schorten, dit is ten tijde van het bezoek niet geobserveerd. De bestuurder kan zich niet in de huidige situatie vinden. Er was geen aftekenlijst beschikbaar welke patiëntenkamers en sanitair werden gereinigd, wat er gedaan werd, door wie en wanneer. Het revalidatiecentrum heeft een protocol handhygiëne medewerkers en dit is geïmplementeerd. Er worden op de afdeling vochtige aseptix doekjes gebruikt, zonder virusclaim. De doekjes stonden ten tijde van het bezoek open, met kans op uitdrogen en verliezen werkzaamheid. Hier is aandacht voor gevraagd. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* De portefeuille medische technologie is niet belegd bij een lid van de Raad van Bestuur. De verantwoordelijkheid voor het CMT is momenteel belegd bij de materialencommissie. Pagina 9 van 16

10 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* Er is een beheersysteem beschikbaar, maar dit systeem geeft geen inzicht in de onderhoudstatus van apparatuur. Er is een nieuwe leverncier voor de apparatuur. Het opzetten van een beheersysteem voor alle apparatuur en onderhoud hiervan zal nog enige tijd vergen. Tijdens het bezoek is een aanschafdossier van een recent aangeschafte GRAIL ingezien. Dit dossier voldoet aan de hieraan gestelde eisen. 6.5 Onderhoud apparatuur * Tijdens het bezoek is geen verlopen apparatuur aangetroffen. Wel trof de inspectie een defect ECG apparaat aan dat op 26 maart aangemeld was voor reparatie, maar nog niet was opgehaald. Dit hangt samen met de problemen met de leverancier. 6.6 Bekwaamheid* Er is een registratie van bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker op basis waarvan werkzaamheden worden verricht. Er zijn op basis van een risico-inschatting 3 type apparaten geselecteerd als risicovol, waarvoor medewerkers geschoold zijn. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 10 van 16

11 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie N.v.t Voor elke revalidant is bij opname een actueel medicatieoverzicht beschikbaar wat geverifieerd is in samenspraak met de revalidant. De instelling had ten tijde van het bezoek nog geen EVS geïmplementeerd door problemen met de leverancier. Naar verwachting gaat men hiermee 20 juni in de kliniek starten. Allergieën en contraindicaties worden bewaakt door de apothekersassistent die de uitgeschreven recepten controleert. Recepten worden door revalidatieartsen uitgeschreven op receptenblokken. Receptenblokken worden niet achter slot en grendel bewaard. Nb. Bij brief van 29 juni 2015 heeft de instelling laten weten dat het EVS geïmplementeerd is. De apotheker van de St. Maartenskliniek is verantwoordelijk voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad. Medicatie wordt betrokken van de apotheek van de Sint Maartenskliniek. Er is een apotheek in huis, de apothekersassistent is dagelijks op de afdelingen. Er is een (lokaal) protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag. Dit protocol is geïmplementeerd en geëvalueerd in de afgelopen drie jaar. Er is een actueel medicatie overzicht beschikbaar voor alle revalidanten. Er wordt in de instelling zeer weinig tot geen high risk medicatie (HRM) bereid (frequentie gemiddeld 1x per jaar). Er is een protocol VTGM aanwezig, maar hierin is de dubbelcheck bij toediening niet beschreven. De inspectie adviseert de instelling te stoppen met HRM. Wanneer het gebruik van HRM zo incidenteel is, Pagina 11 van 16

12 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* 7.10 Houdbaarheid* verliezen verpleegkundigen hun bekwaamheid in het werken met HRM, wat kan leiden tot risico s voor de patiënt. Er wordt in de koelkast geopende medicatie (na openen 1 week houdbaar) aangetroffen zonder etiket met daarop vermeldt wanneer de medicatie geopend is. De patiënt die deze medicatie gebruikt is tijdelijk overgeplaatst naar het ziekenhuis. In de medicatiekamer staat een koelkast met een onderhoudssticker waarop is aangegeven dat in 2009 onderhoud had moeten plaatsvinden. De temperatuur van de koelkast is niet af te lezen en wordt niet gelogd. De werkvoorraad voldoet qua assortiment aan de definitie van een werkvoorraad, d.w.z. nodig voor de medische verrichtingen ter plekke en voor noodsituaties. In de medicatiekamer is medicatie niet opgeslagen in afgesloten kasten. In de opiatenkast zijn geen opiaten aangetroffen, wel middelen voor dwaaldetectie. De inspectie treft tijdens het bezoek Oxynorm aan dat niet afgesloten in de uitzetkar opgeslagen is. De medicatie is op naam uitgeschreven, en een gedeelte van deze medicatie is zo nodig medicatie. Er is geen opiatenregistratie aanwezig. De medicatieruimte wordt door een extern bedrijf gereinigd, zonder toezicht van verplegend personeel. Daarnaast wordt de inspectie verteld dat er revalidanten zijn die medicatie, waaronder ook opiaten, in eigen beheer hebben op de afdeling. Doordat de afdelingen open zijn en in elkaar overlopen, kunnen in theorie ook andere revalidanten /bezoekers/schoonmaak bij deze medicatie komen. Revalidanten wordt geadviseerd kostbaarheden achter slot en grendel te bewaren, maar dit wordt niet gecontroleerd. In de noodvoorraad wordt Remeron aangetroffen met een verloopdatum Daarnaast wordt verlopen triamtereen aangetroffen. Pagina 12 van 16

13 * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* Iedere revalidant heeft een overzichtelijk en compleet en up to date dossier (compleet = ziektegeschiedenis, medicatie, revalidatiediagnose, revalidatieplan, en doelen, verslagen teambesprekingen, correspondentie en uitslagen van onderzoek). Revalidatie doelen zouden SMART-er geformuleerd kunnen worden. De bewaartermijn voor medische dossiers (WGBO) wordt gehanteerd. De overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats en wordt genoteerd in het dossier. Er wordt niet gewerkt met informed consent. Dit wordt ook niet als zodanig in het behandelplan vermeld. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen komt niet veel voor en wordt met name ingezet bij NAH patiënten in de PTAfase. Maatregelen worden voor gebruik besproken met de revalidatiearts en de familie en het voortzetten van de middelen wordt regelmatig geëvalueerd. Maatregelen die gebruikt worden zijn bedhekken en een dwaaldetectie systeem. Pagina 13 van 16

14 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Iedere revalidant heeft een aanspreekpunt die de zorg zoals afgesproken in het behandelplan coördineert. Zorgverleners beschikken over het gezamenlijke behandelplan, dat voor elke bij de zorg betrokken medewerker inzichtelijk is. Er zijn schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met primaire partijen buiten het centrum. De overeenkomsten worden frequent geëvalueerd. Basis medische zorg buiten kantooruren wordt ingevuld met arts-assistenten die oproepbaar zijn, met achtervang door revalidatieartsen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 14 van 16

15 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste getoetste normen aan de daaraan gestelde eisen, maar heeft ook een aantal belangrijke verbeterpunten. Op de onderdelen die afwezig of aanwezig scoren verzoekt de inspectie verbeteringen door te voeren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 15 van 16

16 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Aanwezig heid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 16