Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Stimezo Groningen op 27 oktober 2016 te Groningen. V Utrecht, december 2016

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Stimezo Groningen op 27 oktober 2016 te Groningen V Utrecht, december 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 19

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 27 oktober 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting Stimezo Groningen te Groningen (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht abortusklinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 19

4 2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 19

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Ja, op een enkel onderdeel heeft de inspectie tekortkomingen vastgesteld en dient de instelling maatregelen te treffen: Bestuurlijke verantwoordelijkheid Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren: Het ontbrak bij zorgaanbieder aan een regeling disfunctioneren. 1. Maatregel: De zorgaanbieder beschrijft en stelt een regeling disfunctioneren vast. Incidentenmanagement en patiëntenrechten Klachtenregeling: De zorgaanbieder borgt het recht van de patiënt om te kunnen klagen in onvoldoende mate. 2. Maatregel: De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat patiënten zich met een klacht kunnen richten tot de externe klachtencommissie zonder tussenkomst van zorgaanbieder; 3. Maatregel: De zorgaanbieder brengt de klachtenregeling in zijn geheel onder de aandacht van de patiënt. Dossiervoering Dossiervorming en beheer: Het elektronisch patiëntendossier was niet compleet, een integraal overzicht van alle informatie die onder andere op papier werd verzameld ontbrak. 4. Maatregel: De zorgaanbieder borgt dat alle informatie in het kader van het behandeltraject aantoonbaar wordt uitgevraagd en registreert alle informatie in kader van het behandeltraject in het elektronisch patiëntendossier. Voor zover informatie op papier niet wordt gescand als onderdeel van het elektronisch patiëntendossier bevat het elektronisch patiëntendossier ten minste een indicatie dat de informatie op papier aanwezig is. Bewaartermijn: Er was nog geen beleid of afspraak met betrekking tot de vernietiging van elektronische patiëntendossiers. Houdt rekening met het feit dat elektronische dossiers op verzoek van de patiënt vernietigd moeten worden. Pagina 5 van 19

6 Infectiepreventie Beleid MRSA/BRMO is niet uitgewerkt en de screening hierop is geen standaard. 5. Maatregel: stel beleid MRSA/BRMO op en draag zorg voor structurele screening en registratie Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder toonde niet aan dat personeelsleden voldeden aan de opleidingscompetenties van de sterilisatiemedewerker. Een validatie van de wasmachine, autoclaven en het sterilisatieproces was niet uitgevoerd. 6. Maatregel: Zorgaanbieder toont aan dat competenties van de sterilisatiemedewerker aanwezig zijn; Maatregel: De zorgaanbieder valideert periodiek de instrumentenwasmachine, de autoclaven en het sterilisatieproces; Medische technologie Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder had geen beleid met betrekking tot de aanschaf en ingebruikname, het gebruik en de afvoer van medische hulpmiddelen. 7. Maatregel: De zorgaanbieder stelt een beleid op in lijn met het Convenant voor de veilige toepassing van medisch technologie. De inspectie verwacht dat zorgaanbieder alle maatregelen realiseert. De inspectie verwacht uiterlijk op: - 1 januari 2017 een schriftelijke bevestiging dat de maatregelen 2, 3, 5 en 6 aantoonbaar gerealiseerd zijn; - 1 mei 2017 een schriftelijke bevestiging dat de maatregelen 1, 4 en 7 aantoonbaar gerealiseerd zijn; De realisatie van maatregelen wordt door de inspectie opgevolgd in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 6 van 19

7 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder/directeur en een van de verpleegkundigen - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=5); - cijfers uit de Wafz registratie over 2015; - bezoekinstrument Abortusklinieken informatie verkregen van de website. De bevindingen die zijn vastgesteld ten tijde van het inspectiebezoek worden in verleden tijd weer gegeven. 4.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder was gehuisvest op de begane grond en 1 e en 2 e etage van een pand aan de Radesingel 11, 9711 ED te Groningen. De instelling heeft één locatie. De bedrijfsruimten behorende bij de zorgaanbieder werden niet onderverhuurd aan derden. De instelling richtte zicht op zwangerschapsafbrekingen tot 13 weken en het uitvoeren van vasectomieën. Door de instelling wordt verzekerde zorg aangeboden. De bezochte instelling beschikte over een behandelkamer, een onderzoekskamer en drie spreekkamers. De zorgaanbieder gaf aan geopend te zijn op maandag, donderdag en vrijdag. Incidenteel is de zorgaanbieder dinsdagmiddag geopend teneinde wachtlijsten te voorkomen. Op dinsdagmiddag werden uitsluitend afspraken gepland voor intakegesprekken en het voorschrijven en verstrekken van een abortuspil. De zorgaanbieder is tijdens kantoortijden telefonisch bereikbaar. In het kader van nazorg ontvangen patiënten na de behandeling informatie waaronder het telefoonnummer dat kan worden gebeld tijdens avond-, nacht- en weekenduren. Pagina 7 van 19

8 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Governance (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) Niet van toepassing Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Governance De zorgaanbieder werd geleid door een eenhoofdige raad van bestuur/directie. Een van de abortusartsen was aangesteld als medisch eindverantwoordelijke. De stichting beschikte over een raad van toezicht bestaande uit zes leden. Te weten een apotheker, een bedrijfseconoom, een arts infectieziekten, een bedrijfsmaatschappelijk werker, een huisarts en een gynaecoloog. Tussen de Raad van Toezicht en eenhoofdig Raad van Bestuur vond eens per kwartaal overleg plaats. Op de agenda van het overleg stonden een aantal vaste onderwerpen waaronder kwaliteit en veiligheid. Op basis van het informatieprotocol worden per vergadering specifieke zaken besproken. Beleidsplan/ organisatiestructuur Een meerjarenbeleidsplan was beschreven en vastgesteld. De inspectie zag een verantwoordingsdocument waarin de realisatie van doelstellingen in 2015 werd beschreven. Bij de zorgaanbieder waren twee artsen, vijf verpleegkundigen, een doktersassistente en vier receptionistes/telefonistes in loondienstwerkzaam. Een overlegstructuur was ingericht. Mono- en multiprofessionele overleggen werden gehouden. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De zorgaanbieder had een functioneringsbeleid beschreven en vastgesteld. Met medewerkers werd jaarlijks een functioneringsgesprek gehouden. De gesprekken werden op papier vastgelegd. De zorgaanbieder had geen regeling disfunctioneren vastgesteld. De zorgaanbieder had in het verleden te maken gehad met een situatie waarin het disfunctioneren bespreekbaar is gemaakt en actie is ondernomen. In de praktijk is duidelijk hoe te handelen bij mogelijk disfunctioneren van een zorgverlener. Zo wordt er onder meer gebruik gemaakt van de diensten van ArboNed. Dit is niet geformaliseerd. De zorgaanbieder was gestart met het uitvoeren van 360 graden beoordelingen in het kader van het individueel functioneren van de abortusarts. Pagina 8 van 19

9 Samenwerking met ziekenhuis De zorgaanbieder had schriftelijke afspraken met een nabijgelegen universitair ziekenhuis in het kader van de opvang van een zorgvraag die de behandelsetting van zorgaanbieder ontstijgt. De afspraken werden jaarlijks op het niveau van abortusartsen en de in het ziekenhuis werkzame gynaecologen geëvalueerd. De evaluaties vormden voor de raden van bestuur geen aanleiding voor tussentijdse aanpassingen van de overeenkomst. In het kader van de specifieke zorgvraag van individuele patiënten verwees de zorgaanbieder naar andere instellingen voor zwangerschapsafbrekingen (doorverwijzing op maat). De zorgaanbieder hield in het kader van de zorgvraag naast medische inhoudelijke competenties van andere instellingen ook rekening met andere factoren. Verhuur ruimten aan derden De zorgaanbieder verhuurde geen ruimten aan derden. Kwaliteitsbeleid De zorgaanbieder had een eigen kwaliteitssysteem, certificering was een wens. Het documentbeheer wordt uitgevoerd met behulp van een digitaal documentbeheersysteem. Alle documenten zijn voorzien van een auteur, een autorisator, de autorisatiedatum en een revisiedatum (zichtbaar in het documentbeheersysteem). Zorgaanbieder had een kwaliteitscyclus geïmplementeerd. Via het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) werd zorgaanbieder via de aangesloten abortusartsen en het kwaliteitsoverleg geïnformeerd over nieuwe ontwikkelingen, conceptrichtlijnen en richtlijnen. Daarnaast had zorgaanbieder aandachtsgebieden benoemd. Per aandachtsgebied was een medewerker verantwoordelijk voor het bijhouden van ontwikkelingen. Zorgaanbieder beschikte niet over een overzicht waarin op geaggregeerd niveau stuurinformatie en trends op het gebied van kwaliteit en veiligheid van zorg zichtbaar waren. De zorgaanbieder had een start gemaakt met het uitvoeren van interne audits. Bijvoorbeeld handhygiëne. Een werkgroep kwaliteit was geïnstalleerd om draagvlak te creëren voor interne audits. Pagina 9 van 19

10 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder had een klachtenregeling en was aangesloten bij een externe klachtencommissie. De mogelijkheid voor het indienen van een klacht werd via de website en informatiemateriaal onder de aandacht gebracht van de patiënt. De klachtenregeling werd niet in zijn geheel onder de aandacht gebracht. Dat patiënten ook direct zonder tussenkomst van zorgaanbieder een klacht kunnen indienen bij de klachtencommissie stond niet vermeld op de website noch in het informatiemateriaal. Incidentenmanagement De zorgaanbieder had beleid beschreven en vastgesteld voor het veilig melden van incidenten. De zorgaanbieder moedigde medewerkers aan om laagdrempelig te melden. In dat kader werden onvolkomenheden ook gemeld. De zorgaanbieder had een registratieoverzicht. Door zorgaanbieder werd een onderscheid gemaakt tussen en incident en een calamiteit. De procedure voor het melden van een calamiteit en een incident waren wel vervlochten. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder had een calamiteitenbeleid. De wettelijke definitie van een calamiteit was bekend en maakte onderdeel uit van het beleid. Recallprocedures De zorgaanbieder beschikte over een recallprocedure. De zorgaanbieder documenteerde in het kader van de recallprocedure batch- en lotnummers van medische hulpmiddelen en geneesmiddelen op overzichtslijsten en in de individuele patiëntendossiers. Pagina 10 van 19

11 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De zorgaanbieder had geen beleid beschreven en vastgesteld met betrekking tot periodieke externe audits. Diverse externe audits werden uitgevoerd waaronder een kwaliteitsvisitatie door het Nederlands Genootschap voor Abortusartsen (eerstvolgende in november 2016), jaarlijks een audit infectiepreventie en jaarlijks een audit medicatieveiligheid. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgaanbieder had zorgprocessen en behandelwijzen gestandaardiseerd en beschreven in protocollen. De zorgaanbieder beschikte over een digitaal documentbeheersysteem waarin de protocollen werden vastgelegd. Voorbehouden handelingen De zorgaanbieder beschikte over een overzicht van voorbehouden handelingen. Per medewerker waren bekwaamheidverklaringen aanwezig. De bekwaamheidsverklaring had een beperkte geldigheidsduur. De bekwaamheidseisen zijn beschreven en vastgesteld, echter hierbij is de wijze van toetsing door de arts niet beschreven. Medisch specialisten en artsen De zorgaanbieder verzorgt een interne opleiding tot abortusarts voor 1 e trimester behandelingen. De zorgaanbieder was erkend als opleidingsinstelling door het Nederlands Genootschap voor Abortusartsen. Aan het einde van de opleiding vond toetsing plaats door een externe examinator. Een inwerkprogramma voor artsen was beschreven en vastgesteld. De bij- en nascholing was een individuele verantwoordelijk van artsen. De zorgaanbieder had registratie als abortusarts bij NGvA als voorwaarde voor het werken bij zorgaanbieder vastgelegd en vastgesteld. Pagina 11 van 19

12 Verpleegkundigen Een inwerkprogramma voor verpleegkundigen was beschreven en vastgesteld. De zorgaanbieder had geen bij- en scholingsbeleid voor verpleegkundigen vastgesteld. Wel moedigde de zorgaanbieder het volgen van bij- en nascholing aan. Diverse opleidingen op het gebied van psychosociale zorg, infectiepreventie en scholingsdagen van het NGvA werden bijgewoond. Assisterende beroepen Een inwerkprogramma voor de receptioniste/telefoniste was beschreven en vastgesteld. De zorgaanbieder had geen bij- en scholingsbeleid voor receptioniste/telefoniste vastgesteld. Wel is bij- en nascholing onderwerp van gesprek tijdens het functioneringsgesprek, en wordt scholing door de zorgaanbieder gestimuleerd en gefaciliteerd. De functie van doktersassistente werd in het kader van innovatie als een pilotproject geïntroduceerd door zorgaanbieder. Een van de resultaten van het project was het opleveren van een inwerkprogramma. Het project was nog niet afgerond, maar werd tot dusver als zeer positief ervaren. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De zorgaanbieder maakte gebruik van zowel een elektronisch patiëntendossier als een papieren versie. De patiëntendossiers waren alleen toegankelijk via computer in het pand van de zorgaanbieder. Een inlogprocedure via een token was in het kader van een project aangevraagd. Het schriftelijk informed consent werd niet gescand als onderdeel van het elektronisch patiëntendossier. In alle gevallen werd een papieren getekend informed consent gezien. Het elektronische dossier bevatte geen indicatie of het informed consent getekend was. Medicatie werd uitgevraagd bij patiënten. Medicatie voorgeschreven door de zorgaanbieder werd adequaat geregistreerd. Pijnscores werden niet aantoonbaar uitgevraagd. De time out werd uitgevoerd. De uitgevoerde onderdelen van de timeout procedure werden schriftelijk vastgelegd op registratieformulieren. Deze registratieformulieren werden niet gescand als onderdeel van het elektronisch patiëntendossier maar werden na gebruik weggegooid. Het dossier bevatte geen informatie met betrekking tot de screening op MRSA/BMRO. In alle gevallen zag de inspectie het A formulier van de Wet afbreking zwangerschap. Een kort verslag van de procedure en analgesie was onderdeel van de ontslagbrief voor de huisarts. Het elektronisch patiënten dossier gaf geen integraal overzicht van alle informatie die in het kader van het gehele behandeltraject werd verzameld. Pagina 12 van 19

13 Overdracht/ontslagbericht Patiënten ontvingen na behandeling een huisartsenbrief. Alleen na toestemming van de patiënten werd de huisartsenbrief ook direct door zorgaanbieder naar de huisarts verzonden. In het geval van toestemming werd de brief aan de huisarts binnen 24 uur na afronding van de behandeling verstuurd. Bewaartermijn De zorgaanbieder had een bewaartermijn vastgesteld van 15 jaar. Een beschreven en vastgesteld beleid was aanwezig. De zorgaanbieder maakt sinds 2006 gebruik van een elektronisch patiëntendossier. Schriftelijke afspraken met betrekking tot het vernietigen van digitale informatie waren aanwezig, echter waren er nog geen afspraken met een partij over het automatisch vernietigen van digitale dossiers na 15 jaar omdat dit pas na 2021 aan de orde is. Wel is beschreven en vastgelegd dat deze dossiers na 15 jaar vernietigd moeten worden. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) Niet van toepassing (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting: Voorlichting patiënten De voorlichting werd uitgevoerd door verpleegkundigen en de beoogd behandelend arts. Voorlichting en begeleiding was een zwaarwegend onderdeel van de behandeling. Voorlichting vond mondeling plaats en werd ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. Risicoselectie en preoperatief onderzoek De zorgaanbieder had geen beschreven beleid vastgesteld met betrekking tot risicoselectie. Zorgaanbieder hanteerde leeftijdsgrenzen. Onder de twaalf jaar vonden er geen behandelingen plaats bij zorgaanbieder. Tussen twaalf en zestien jaar werd een enkele keer een cliënt behandeld. De zorgaanbieder had beleid in het geval de positie van het kind niet toelaat dat de behandeling plaatsvindt met toestemming of in aanwezigheid van een persoon belast met het ouderlijk gezag. Pagina 13 van 19

14 Het beleid schreef voor dat in voorkomende gevallen het FIOM toetst of behandeling gelet op de positie van het kind dient plaats te vinden zonder toestemming of in aanwezigheid van een persoon belast met het ouderlijk gezag over het kind. In voorkomende gevallen had zorgaanbieder een beleid om samen met het kind te zoeken naar een volwassen vertrouwenspersoon die aanwezig kan zijn bij de behandeling. De zorgaanbieder hanteerde de ASA classificatie en andere contraindicaties in het kader van risicoselectie Sedatie en anesthesie De zorgaanbieder voerde behandelingen uit onder lokale verdoving. Zorgaanbieder maakte geen gebruik van procedurele sedatie en analgesie. De inspectie vraagt aandacht voor het vermijden van de term narcose in woord en geschrift, aangezien daarvan ook bij eventuele verwijzingen naar andere abortusklinieken geen sprake is. (Post)operatieve zorg Patiënten verbleven minimaal 30 minuten ter observatie in de rustruimte. De rustruimte bevond zich direct naast de behandelkamers. De rustruimte was een met een deur afgesloten ruimte. Gedurende het verblijf in de rustruimte was er niet de gehele tijd direct toezicht of indirect toezicht via een camera. Wel lopen zorgverleners regelmatig even binnen. In de rustruimte is een bel aan de muur bevestigd waarmee een verpleegkundige eventueel opgeroepen kan worden. De zorgaanbieder had formele ontslagcriteria vastgesteld voor ontslag van de verkoever/rustruimte. Nazorg De zorgaanbieder had een beleid in het kader van nazorg. Patiënten worden na vier weken ter controle gezien door de zorgaanbieder of de huisarts. De zorgaanbieder had in haar beleid ook een procedure voor situaties waarbij patiënten aangeven een controle bij de zorgaanbieder of huisarts niet wenselijk te vinden. In die gevallen krijgen patiënten een zwangerschapstest met instructie mee naar huis om te controleren of de zwangerschapsafbreking succesvol was. In alle gevallen waarbij de zwangerschapstest na zwangerschapsafbreking positief blijft, wordt in de kliniek een echografie uitgevoerd en/ of twee keer met een tussenliggende periode de spiegel van het zwangerschapshormoon in het bloed bepaald. Enkele patiënten worden op indicatie (waaronder abortuspil bij een zwangerschapsduur van meer dan zeven weken) al na tien dagen ter controle gezien door de zorgaanbieder voor het uitvoeren van een echografie. Continuïteit van zorg De zorgaanbieder was 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar voor cliënten. Artsen verwezen indien nodig direct door naar het ziekenhuis waarmee zorgaanbieder afspraken had gemaakt of een nabij gelegen ziekenhuis indien de patiënt in een andere regio woont. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder had een reanimatieprocedure beschreven en vastgesteld. De behandelkamers waren uitgerust met een intercomsysteem waarmee direct verbinding wordt gemaakt met de meldkamer van de ambulancedienst. De bij- een nascholing van reanimatievaardigheden vond jaarlijks plaats als onderdeel van de bedrijfshulpverlening training. Certificaten werden niet ingezien. Pagina 14 van 19

15 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder had beleid op het gebied van infectiepreventie en voerde het beleid uit. Het personeel was gevaccineerd tegen hepatitis-b. Surveillance werd uitgevoerd. De zorgaanbieder had afspraken met een deskundige infectiepreventie en DMSH in het kader van advies en het uitvoeren van audits. Audits werden uitgevoerd. De zorgaanbieder had intern een verantwoordelijke voor de naleving van WIP-richtlijnen aangewezen. De zorgaanbieder had een protocol persoonlijke en handhygiëne en kledingvoorschrift. Er was geen MRSA/BMRO-beleid. Infectiepreventie: gedrag Tijdens de rondgang zag de inspectie dat medewerkers zich hielden aan voorschriften op het gebied van persoonlijke en handhygiëne en het kledingvoorschrift. Zo droegen de medewerkers geen sieraden aan de hand of pols en werd dienstkleding gedragen. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De zorgaanbieder beschikte over: een behandelkamer, een onderzoekskamer en drie spreekkamers, een ruimte voor het wassen van vuil instrumentarium (vuile deel sterilisatieproces), een ruimte voor het schone deel van het sterilisatieproces, een ruimte voor de opslag van steriel verpakte medische hulpmiddelen en een algemene opslagruimte. De behandelkamers en de ruimten voor het vuile en schone deel van het sterilisatieproces voldeden aan de infectiepreventie richtlijnen. Alle oppervlakten waren glad afgewerkt en goed reinigbaar en schoon. Adequate voorzieningen in het kader van handhygiëne, zoals wastafels, kranen met elleboogbediening, handsfree zeep- en handenalcoholpompjes, papieren handdoeken en pedaalemmers waren aanwezig. Er bevond zich geen onnodig meubilair in de behandelkamers. Er waren controlelijsten in het kader van de schoonmaak van de ruimten. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder steriliseerde instrumentarium waaronder enkele holle instrumenten (spiraalverwijdertang) intern. Een van de verpleegkundigen was verantwoordelijk voor het sterilisatieproces. De verpleegkundige had een door de Nederlandse Sterilisatie vereniging geaccrediteerde opleiding bij het NEN gevolgd. Pagina 15 van 19

16 De doktersassistente had tijdens de opleiding een module steriliseren gevolgd. Niet duidelijk was of met deze opleidingen werd voldaan aan de opleidingseisen. De zorgaanbieder beschikte over een instrumentenwasmachine. Ten behoeve van het hol materiaal was een speciaal rek met aansluitingen voor het wassen van hol materiaal aanwezig. Voor het schone gedeelte van het sterilisatieproces beschikte de zorgaanbieder over twee autoclaven. Van de wasmachine en de autoclaven werden de onderhoudsrapporten ingezien. Een beladingsvoorschrift was aanwezig. Er waren geen validatierapporten aanwezig van de wasmachine en autoclaven. Een validatie van de beladen wasmachine en beladen autoclaven werd niet uitgevoerd. Van het sterilisatieproces was per lading een rapport aanwezig. Wekelijks werd een vacuümtest uitgevoerd en een helixtest. De opslag van steriel verpakt materiaal droeg bij aan de borging van de steriliteit. Enkele lades waren niet optimaal ingericht voor de opslag van het steriel materiaal. In een lade trof de inspectie zowel niet-steriel als steriele materialen aan. Er werden geen steriele materialen aangetroffen waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum verlopen was. Opslag droeg bij aan en verliep volgens het First in First out principe. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) niet van toepassing Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De zorgaanbieder kocht alle medicatie in bij een apotheek/apotheker. De zorgaanbieder had afspraken met de apotheker in het kader van advies en toezicht. Geneesmiddelen werden achter slot en grendel opgeslagen. Opslag droeg bij aan en verliep volgens het First in First out principe. Er was een rationale met betrekking tot de hoeveelheid geneesmiddelen die werd opgeslagen. In de behandelkamer bevond zich een dagelijkse werkvoorraad. Er was een medicijnkoelkast aanwezig. De koelkast was voorzien van temperatuurbewaking. Op een controlelijst werd de minimum- en maximumtemperatuur tussen twee momenten waarop de temperatuurlogger gereset werd genoteerd. De medicijnvoorraad werd periodiek gecontroleerd. Medicatie die bijna verliep was voorzien van een visuele indicatie. Er werden geen medicijnen aangetroffen waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum was verlopen. Dubbelcheck medicatie Zorgaanbieder had beleid voor het uitvoeren van een dubbelcheck voor geïnjecteerde toediening van medicatie. De inspectie heeft de uitvoering in de praktijk of controlelijsten niet beoordeeld tijdens het bezoek. Propofol De zorgaanbieder maakte geen gebruik van propofol. Pagina 16 van 19

17 4.10 Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) niet van toepassing Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder was niet bekend met het Convenant medische technologie. De zorgaanbieder had geen beschreven beleid vastgesteld. De zorgaanbieder heeft afspraken met een externe partij in het kader van het onderhoud van alle apparatuur. Een overzicht van apparatuur en de onderhoudsstatus was aanwezig. In de praktijk voerde zorgaanbieder een aantal belangrijke voorwaarden voor het op een juiste manier in gebruik nemen en gebruiken van apparatuur uit. Bijvoorbeeld het opstellen van een programma van eisen, een introductieperiode waarbij opleiding werden verzorgd en het kennisnemen van de inhoud van gebruikshandeling werd geregistreerd. Onderhoud apparatuur Alle apparatuur was voorzien van een sticker waaruit afgeleid kon worden dat preventief onderhoud tijdig had plaatsgevonden. Er werden geen apparaten met een verlopen datum preventief onderhoud aangetroffen. Straling Zorgaanbieder maakte geen gebruik van toepassingen met ioniserende stralingen. Pagina 17 van 19

18 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet en het Besluit afbreking zwangerschap de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 18 van 19

19 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 19 van 19