Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn

Transcriptie

1 Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden Datum 11 maart

2 Inhoudsopgave: Aanleiding inspectiebezoek pag. 3 Gehanteerde normen pag. 3 Vraagstelling onderzoek pag. 4 Conclusies en te nemen maatregelen pag. 4 Instellingsspecifieke informatie pag. 5 Bezetting van artsen in de NAW-uren pag. 5 Hoofdstuk 1 IC-afspraken consultatie pag. 6 Hoofdstuk 2 Antistollingsprotocollen pag. 7 Hoofdstuk 3 Autorisaties pag. 8 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties pag. 9 2

3 Aanleiding inspectiebezoek Naar aanleiding van een calamiteit, waarbij specialisten van de ziekenhuisoverstijgende vakgroepen niet geautoriseerd leken te zijn om in te loggen in het EPD, in een van de noordelijke ziekenhuizen is de inspectie in december 2015 gestart met een onderzoek naar de autorisaties van medisch specialisten die diensten voor elkaar waarnemen in de Friese ziekenhuizen. Een van de randvoorwaarden om voor elkaar dienst te draaien is het kunnen inloggen in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Om de patiëntveiligheid te kunnen waarborgen zullen randvoorwaarden/ werkafspraken moeten zijn opgesteld met medisch specialisten waaraan voldaan moet zijn voordat het mogelijk is om diensten te kunnen draaien in een ander ziekenhuis. De ziekenhuizen in de regio Noordoost-Nederland (NON) hebben een samenwerkingsovereenkomst met een beschrijving van werkafspraken. 1 Het doel van deze samenwerkingsovereenkomst is om te zorgen dat alle ziekenhuizen in NON gecoördineerd samenwerken op het gebied van zorgverlening van de Intensive Care behoeftige patiënt. Gehanteerde normen Richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2006 Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling versie 2; voor de eerste en tweede-lijnszorg, 2014 Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010 Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 1 Samenwerkingsovereenkomst IC behandeling ziekenhuis regio Noordoost-Nederland, januari 2015 (alle IC-afdelingen in de provincie Friesland, Groningen en Drenthe) 3

4 Vraagstelling onderzoek 1. Voldoet de IC afdeling aan de norm van verantwoorde zorg? 2. Beschikt het ziekenhuis over een protocol anti-stolling? 3. Heeft het ziekenhuis zicht op de specialisten die van buiten in het ziekenhuis werkzaam zijn? Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw ziekenhuis voldoet deels op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op onderstaande getoetste onderdelen wordt in voldoende mate aan de voorwaarde voor verantwoorde zorg voldaan. De te verbeteren punten betreffen: 1. Toegankelijkheid medicatieruimte intensive care 2. Overzichten van autorisaties en competenties van medisch specialisten, zowel interne specialisten als externe specialisten die diensten vervullen in het ziekenhuis. 4

5 Resultaten inspectiebezoek Het MCL is een topklinisch opleidingsziekenhuis (STZ-ziekenhuis). Speerpunten zijn oncologie, hartchirurgie, heelkunde en bariatrische chirurgie. Het ziekenhuis heeft 690 beschikbare bedden. Bezetting van artsen in de NAW-uren: Wegens moeilijk op te vullen vacatures is op dit moment op de spoedeisende hulp nog geen sprake van een 24/7 bezetting van SEH-artsen. Overdag zijn er twee (bij pieken drie), s avonds een SEH-arts en s nachts geen. In het tweede kwartaal van 2016 wil het ziekenhuis gaan kijken of het mogelijk is om s nacht SEH-artsen in te zetten. Verder zijn er in de nacht drie arts-assistenten in opleiding in huis, één van de interne, één van de chirurgie en één van de cardiologie. Tevens is een intensivist s nachts in huis die de voorwacht regelt voor de intensive care. Tevens zijn een anesthesioloog en voorts andere poortspecialisten afhankelijk van de situatie in huis. Het ziekenhuis is momenteel bezig met het opstellen van een MCL breed plan van aanpak ANW De bestuurder gaf nog aan zich ernstige zorgen te maken over Dokkum: Informatie uitwisseling over patiënten die na 17:00 uur worden overgeplaatst is vaak niet of zeer moeilijk te realiseren. 5

6 Hoofdstuk 1: IC afspraken consultatie. Voldoet de IC-zorg aan de vigerende richtlijn? 2 Onderwerp Consultatie Transport Norm Een intensive care van niveau 1 is verplicht bij een te verwachten behandelduur van langer dan 72 uur, binnen 24 uur na opname van betreffende patiënt contact op te nemen met de coördinator van de regio. Regionalisatie is slechts mogelijk wanneer medische begeleiding tijdens het transport van ernstig zieke patiënten goed is geregeld. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Consultatie n.v.t. Transport X Toelichting: Het MCL constateert dat er vanuit de andere Friese ziekenhuizen weinig instabiele patiënten worden overgeplaatst naar het MCL. Wanneer er vanuit het MCL patiënten met een neurotrauma aangeboden worden of in het ziekenhuis liggen worden zij overgeplaatst naar het UMCG. De electieve patiënten gaan in principe over met de MICU (tezamen met een schriftelijke en mondelinge overdracht). De spoedpatiënten zijn onderverdeeld en worden begeleid door een anesthesioloog (neuro-, en kinderen). Bij overige patiënten gaat een intensivist mee met de het spoedtransport. Wanneer patiënten in de ANW-uren overgeplaatst moeten worden, kent het ziekenhuis een back-up systeem en dan komt er een andere arts in huis. Het MCL geeft aan dat Friese ziekenhuizen meer contacten hebben met het UMCG dan met het MCL en dat er soms patiënten opgenomen zijn in omringende ziekenhuizen die betere zorg kunnen krijgen op een level 3 intensive care. Medicatieruimte op de intensive care: De Intensive Care zelf beschikt over een automatisch mechanisch afsluitende deur. Deze deur kan met een zogenaamde 'schopknop' op voethoogte geopend worden. De medicijnruimte bevindt zich achter de bewakingsdesk van beide Intensive Care units en is niet op een andere wijze (bijvoorbeeld vanaf de gang) te benaderen. De Intensive Care is een gesloten afdeling, welke door bezoekers niet 2 Richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland,

7 zonder toestemming en begeleiding te benaderen is. Bij een korte rondgang op de intensive care constateerde de inspectie dat de medicatieruimte feitelijk een onafgesloten ruimte was waarbij de medicatiekasten ook niet afgesloten waren. Opiaten waren wel achter slot opgeborgen. Tevens viel het de inspectie op dat er medicatie geopend stond zonder openingsdatum. De inspectie vraagt uw aandacht voor bovenstaande punten Hoofdstuk 2: Antistollingsprotocollen. Beschikt het ziekenhuis over een protocol anti-stolling? Onderwerp Casemanagement Norm Ten aanzien van anti-stolling worden per ziekenhuis afspraken gemaakt welke discipline het meest geschikt is om de functie van casemanagement in te vullen. In een lokaal/regionaal protocol wordt vastgelegd hoe en door wie het casemanagement wordt ingevuld en wat de taken en verantwoordelijkheden van het casemanagement zijn (het casemanagement wordt bij voorkeur toegewezen aan de vakgroep interne geneeskunde of hematologie). Onvoldoende Matig Voldoende Goed Casemanagement X Toelichting: Het MCL heeft een Nieuwe Anti Coagulatia (NOAC) protocol. Er is een casemanager antistolling aangesteld en patiëntenvoorlichting is geïntensiveerd. De inspectie heeft vastgesteld dat de bestuurders van de Friese ziekenhuizen er voorstander van zijn om tot een gezamenlijk regionaal protocol antistolling te komen conform de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA). Het proces wordt gecoördineerd door een internist vanuit Nij Smellinghe in samenhang met het UMCG. Doel is te komen tot een expertisecentrum antistolling Noord Nederland met de regie in het UMCG. Het streven is om voor 1 juni 2016 een gemeenschappelijk protocol te hebben en te gebruiken. Regelmatig overleg over en onderhoud van het gezamenlijk anti-stollingsprotocol vindt plaats in de vorm van een regiotafel antistolling Noord- Nederland waarin alle ziekenhuizen maar ook de 1 e lijn partners anticiperen. Tot dat moment wisselen de Friese ziekenhuizen hun anti-stollingsprotocollen uit met het oog op overdracht van patiënten of ingrepen op andere locaties. 7

8 Hoofdstuk 3: Autorisaties van specialisten die diensten waarnemen. Heeft het ziekenhuis zicht op de specialisten die van buiten in het ziekenhuis werkzaam zijn? Onderwerp Registratie competenties ICT autorisatie Norm Het ziekenhuis heeft overzichten beschikbaar Specialisten kunnen aantoonbaar inloggen in het ziekenhuissysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Registratie competenties ICT-autorisatie X Vergewisplicht X Toelichting: Het ziekenhuis kan niet aantonen dat autorisaties zijn geregeld en competenties zijn gecheckt alvorens een specialist van buiten in het ziekenhuis werkzaam kan zijn. Ook zijn er geen overzichten beschikbaar ten aanzien van de competenties van de eigen specialisten. Het ziekenhuis heeft toegezegd dit voor 1 mei 2016 geregeld te hebben. Als regel geldt in het MCL dat alle specialisten moeten voldoen aan de toelatingseisen. Hieronder valt ook de eis dat men slaagt voor het examen EPIC. (per 1 april 2016 draait het hele ziekenhuis op EPIC) Wanneer een medisch specialist onder een andere naam in het ziekenhuissysteem inlogt zal in de toekomst meteen tot schorsing van de betrokkene worden overgegaan. 8

9 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. 9