Datum: oktober 2015 Onderwerp: definitief rapport herhaalbezoek High Risk medicatie augustus 2015

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur Postbus EB BEVERWIJK Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F E: ri.utrecht@igz.nl Datum: oktober 2015 Onderwerp: definitief rapport herhaalbezoek High Risk medicatie augustus 2015 Geachte, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie) houdt ondermeer toezicht op het goed en veilig toepassen van medicatie. De inspectie doet daarom onderzoek naar het verantwoord bereiden en toedienen van High Risk medicatie in ziekenhuizen. In dit kader bracht de inspectie: inspecteur en ondergetekende op 5 augustus 2015 een onaangekondigd bezoek aan de afdelingen 5 (snijdende specialismen) en 4 (cardiologie/longziekten). De uitkomsten van het eerste bezoek in dit kader op 9 december 2014 gaven aanleiding voor dit herhaalbezoek. Tijdens de inspectiebezoeken is getoetst of werd voldaan aan: de voorwaarden verwoord in de Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen (afdeling); in het instrument aangeduid als VTGM-richtlijn; de voorwaarden opgenomen in VMS thema High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia ; in het instrument aangeduid als VMS thema. De getoetste onderwerpen zijn hiervoor ingedeeld in thema s welke op organisatieniveau en op de afdeling zijn getoetst. In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. Met deze brief informeer ik u over de bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. Voor de duidelijkheid zijn ook de uitkomsten van het eerste inspectiebezoek weergegeven. Pagina 1 van 8

2 1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de VTGM-richtlijn en het VMS thema High Risk medicatie komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Resultaat Instellingsbeleid High Onvoldoende Onvoldoende Risk medicatie 2. Beoordeling afdelingen Met betrekking tot de naleving van de VTGM-richtlijn en het VMS thema High Risk medicatie komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Resultaat Organisatie afdeling Voldoende Voldoende Medicatiebereidingsproces Onvoldoende Onvoldoende - en toediening Voorzieningen Voldoende Voldoende Menselijke factor Onvoldoende Onvoldoende De inspectie verwijst u naar bijlage 1 voor een nadere uitwerking van de thema's. Hier is aangegeven welke items per thema zijn getoetst en waarom de genomen maatregelen als onvoldoende zijn beoordeeld. Het resultaat van het inspectiebezoek van 5 augustus 2015 treft u per item en thema cursief aan onder het resultaat van het inspectiebezoek van 9 december Conclusie herbezoek 5 augustus 2015 Uw ziekenhuis voldoet niet aan alle voorwaarden voor verantwoorde zorg bij het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie. De thema s instellingsbeleid High Risk medicatie, medicatiebereidingsproces- en toediening en de menselijke factor zijn als onvoldoende beoordeeld. Sinds het 1 e bezoek van de inspectie op 9 december 2014 zijn noodzakelijke verbeteringen van de zorgprocessen rondom High Risk medicatie niet of onvoldoende gerealiseerd. Maatregelen De inspectie vraagt u per direct maatregelen te nemen op alle items die onvoldoende zijn, dusdanig dat aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg voor het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie in het Rode Kruis Ziekenhuis wordt voldaan. Een overzicht van deze maatregelen, inclusief tijdspad stuurt u aan de inspectie. U heeft deels aan deze maatregelen voldaan gezien uw bericht van 15 september Daarnaast vraagt de inspectie u om, voor zover nog niet gebeurd, binnen 2 maanden op elke klinische afdeling een audit op het proces van klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie te verrichten en haar te voorzien van de 1 Een aantal maatregelen zijn reeds genomen zie mail met bijlagen van de raad van bestuur van het Rode Kruis Ziekenhuis van 15 september Pagina 2 van 8

3 uitkomsten, een verbeterplan en een bestuurlijke reactie op de uitkomsten van deze audits. Mocht blijken dat niet aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan dan overweegt de inspectie een bestuurlijke maatregel. Feitelijke onjuistheden In dit rapport vindt u de resultaten van het onderzoek. In de bijlage zijn de getoetste items per thema aangegeven. Items die als voldoende zijn beoordeeld zijn niet nader toegelicht. Items of onderdelen van items die als onvoldoende zijn beoordeeld zijn voorzien van een korte toelichting. U bent in de gelegenheid gesteld te reageren op het conceptrapport en feitelijke onjuistheden aan te geven. De inspectie heeft uw reactie op 15 september 2015 ontvangen. Openbaarmaking Ik wijs u erop dat de inspectie in principe alle eindrapporten van algemeen toezicht en thematisch toezicht actief openbaar maakt. Ik heb het voornemen ook dit rapport actief openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na definitieve vaststelling van het rapport. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Met vriendelijke groet, Coördinerend specialistisch senior inspecteur Pagina 3 van 8

4 Bijlage 1 - Resultaten inspectiebezoek Cursief weergegeven de uitkomsten van het herhaalbezoek op 5 augustus Beoordeling Instellingsbeleid ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in het Rode Kruis Ziekenhuis: onvoldoende Het instellingsbeleid is als onvoldoende beoordeeld omdat: De verantwoordelijkheden van raad van bestuur/ voorschrijver/ ziekenhuisapotheker / verpleegkundige/ apothekersassistent rondom de bereiding van High Risk medicatie zijn niet belegd in een ziekenhuisdocument. Er geen eindverantwoordelijke voor het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie door de raad van bestuur is aangewezen en geen eindverantwoordelijke is vastgelegd in een ziekenhuisdocument. Aanbevolen wordt om in een ziekenhuisbreed document vast te leggen welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling worden bereid en welke in de apotheek. 1. Beoordeling Instellingsbeleid ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in het Rode Kruis Ziekenhuis: onvoldoende Het instellingsbeleid is als onvoldoende beoordeeld omdat: De verantwoordelijkheden van voorschrijver/ ziekenhuisapotheker / verpleegkundige/ apothekersassistent rondom de bereiding van High Risk medicatie zijn belegd in een ziekenhuisdocument. De verantwoordelijkheid van de raad van bestuur is niet belegd in een ziekenhuisdocument. Er geen eindverantwoordelijke voor het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie door de raad van bestuur is aangewezen en geen eindverantwoordelijke is vastgelegd in een ziekenhuisdocument. In een ziekenhuisbreed document is vast gelegd welke parenterale geneesmiddelen op de afdeling worden bereid en welke in de apotheek. Dit document is niet bekend bij verpleegkundigen op de afdeling, noch bij de leidinggevenden. Zij konden het ook niet vinden in het documentbeheersysteem. Pagina 4 van 8

5 2. Beoordeling van de afdelingen Thema: Organisatie afdeling( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: voldoende Item: Interne audits: onvoldoende Item: Bevoegdheid toedienen: voldoende Het item interne audits is als onvoldoende beoordeeld omdat: - het niet aantoonbaar is dat een audit heeft plaatsgevonden op het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie in de voorafgaande 3 jaar. Thema: Organisatie afdeling( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: voldoende Item: Interne audits: onvoldoende Item: Bevoegdheid toedienen: voldoende Het item interne audits is als onvoldoende beoordeeld omdat: - het niet aantoonbaar is dat een audit heeft plaatsgevonden op het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie in de voorafgaande 3 jaar. Thema: Medicatiebereidingsproces en toediening ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en - toediening rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Onvoldoende Item: Toedienetiket: onvoldoende Item: Klaarmaken geneesmiddel: voldoende Het item toedienetiket is als onvoldoende beoordeeld omdat: - het toedienetiket niet alle vereiste informatie bevat. - de High Risk Medicatie opdrachten niet worden geparafeerd/geautoriseerd door de voorschrijver. Mogelijk (en aannemelijk) is dat dit wel het geval is. Echter de verpleegkundigen en de arts-assistent konden het niet laten zien. Een element van het item klaarmaken geneesmiddel is als onvoldoende beoordeeld omdat: - de hals van ampullen niet worden niet gedesinfecteerd met alcohol 70%. Pagina 5 van 8

6 Thema: Medicatiebereidingsproces en toediening ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en - toediening rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: onvoldoende Item: Toedienetiket: onvoldoende Item: Klaarmaken geneesmiddel: voldoende Het item toedienetiket is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - het toedienetiket niet alle vereiste informatie bevat. De naam van de patiënt ontbrak. Een element van het item klaarmaken geneesmiddel is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - de rubber aansluiting van de infuuszakjes met oplosmiddel niet worden gedesinfecteerd met alcohol 70%. Thema: Voorzieningen ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Ruimte c.q. werkblad: onvoldoende Item: Beheer en opslag spuiten: voldoende Item: Handboek parenteralia: voldoende Het item ruimte c.q. werkblad is onvoldoende beoordeeld omdat: - de verpleegkundige kan worden gestoord tijdens het VTGM proces. Hierover zijn geen afspraken/voorzieningen. Thema: Voorzieningen ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van high risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Ruimte c.q. werkblad: onvoldoende Item: Beheer en opslag spuiten: voldoende Item: Handboek parenteralia: voldoende Het item ruimte c.q. werkblad is onvoldoende beoordeeld, omdat: - de verpleegkundige kan worden gestoord tijdens het VTGM proces. Pagina 6 van 8

7 Thema: Menselijke factor ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: onvoldoende Item: Bekwaamheid: Voldoende Item: Handhygiëne: Voldoende Item: Kleding en handschoenen: Voldoende Item: Direct etiketteren: Voldoende Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: Onvoldoende Item: Dubbelcheck bij toedienen: Onvoldoende Item: Naalden en controle pompstanden: Onvoldoende Het item dubbelcheck bij klaarmaken is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - niet op alle punten na het klaarmaken werd gecontroleerd door een tweede persoon. Zo ontbrak de juiste patiënt en medicatieopdracht, de vermelding van de houdbaarheid/vervaldatum en de bereidingswijze. Op de andere onderdelen werd wel gecontroleerd. Het item dubbelcheck bij toedienen is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - er geen controle plaats vindt voor het toedienen door een tweede persoon. Het item naalden en controle pompstanden is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - twee van de drie naalden werden teruggestoken in het hoesje voordat ze in de afvalbeker gingen. - er aan het begin van iedere dienst geen controle wordt uitgevoerd door 2 verpleegkundigen op de pompstand(en). Thema: Menselijke factor ( ) Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: onvoldoende Item: Bekwaamheid: voldoende Item: Handhygiëne: onvoldoende Item: Kleding en handschoenen: voldoende Item: Direct etiketteren: voldoende Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: voldoende Item: Dubbelcheck bij toedienen: onvoldoende Item: Naalden en controle pompstanden: onvoldoende Het item Handhygiëne is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - handen voorafgaand aan het klaarmaken niet gedesinfecteerd worden met handenalcohol volgens de WIP richtlijnen Handhygiëne. Het item Dubbelcheck bij toedienen is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - er niet altijd controle plaats vindt voor het toedienen door een tweede persoon. Het item Naalden en controle pompstanden is als onvoldoende beoordeeld, omdat: - er aan het begin van iedere dienst geen controle wordt uitgevoerd door 2 verpleegkundigen op de pompstand(en). Pagina 7 van 8

8 Bijlage 2 - Thema indeling instrument De getoetste items voor de instelling en de afdeling in het bezoekinstrument zijn ingedeeld in de onderstaande thema s. Thema instelling Organisatie algemeen Bijbehorend Item Instellingsbeleid High Risk medicatie Thema s afdeling Organisatie afdeling Medicatiebereidingsproces en toediening Voorzieningen Menselijke factor Bijbehorende items Bereidingsproces afdeling algemeen Interne audits Bevoegdheid toedienen Toedienetiket Klaarmaken geneesmiddel Ruimte c.q. werkblad Beheer en opslag spuiten Handboek parenteralia Bekwaamheid Handhygiëne Kleding en handschoenen Direct etiketteren Dubbelcheck klaarmaken Dubbelcheck toedienen Naalden en controle pompstanden Pagina 8 van 8