Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017

Transcriptie

1 Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote impact op alle betrokkenen. Dit geldt natuurlijk in de eerste plaats voor de patiënt en zijn naasten, maar ook voor zorgverleners. Om te leren van gemaakte fouten en herhaling te voorkomen, hebben wij binnen OLVG duidelijke afspraken over de manier waarop wij omgaan met (mogelijke) calamiteiten. Dit jaarverslag geeft inzicht in calamiteiten en verbetermaatregelen van OLVG in Hoe gaat OLVG om met calamiteiten in de patiëntenzorg? De wettelijke definitie van een calamiteit in de patiëntenzorg is: 'Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of tot een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid'. Conform de landelijke afspraken melden we elke (mogelijke) calamiteit aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Ook laten we binnen OLVG elke vermoedelijke calamiteit zorgvuldig onderzoeken door een onafhankelijke calamiteitencommissie. Deze commissie gaat stap voor stap met de betrokken medewerkers na wat er is gebeurd, hoe dat kon gebeuren en wat we daar als zorgverleners van kunnen leren. De commissie interviewt bij haar onderzoek ook de betrokken patiënt en/of zijn of haar familieleden. Van het onderzoek wordt een rapport opgesteld dat naar IGJ wordt gestuurd. IGJ beoordeelt het rapport, het daarin vermelde onderzoek, conclusies en voorgestelde verbetermaatregelen. Begeleiding patiënt en familie Bij elk calamiteitenonderzoek vragen wij of de betrokken patiënt/familie wil meewerken aan het onderzoek. Onder andere door een interview met de onderzoekscommissie. Dit interview geeft de onderzoekscommissie de kans om naast feitelijke informatie, ook meer inzicht te krijgen in het perspectief en de beleving van de patiënt en familie. Deze informatie wordt nadrukkelijk gebruikt voor de reconstructie van de gebeurtenis en de eindrapportage. OLVG biedt de patiënt of familie een contactpersoon aan gedurende het onderzoek. Deze contactpersoon maakt niet deel uit van de onderzoekscommissie, maar fungeert als vast aanspreekpunt voor patiënt of familie in deze emotioneel vaak zware periode. De contactpersoon informeert over de procedure, de voortgang daarvan, begeleidt patiënt en familie en is altijd bereikbaar voor vragen. Werkwijze calamiteitenonderzoek Wij vragen zorgverleners binnen OLVG om elke (vermoedelijke) calamiteit te melden. Na de melding van een mogelijke calamiteit stelt de medisch leider Kwaliteit en Verbetering (K&V) een onderzoekscommissie in. De onderzoekscommissie wordt gevormd door medewerkers (artsen, verpleegkundigen, adviseurs kwaliteit, operationeel managers, apothekers) die een

2 Pagina: 2 van 5 speciale training hebben gevolgd om dit onderzoek goed te kunnen uitvoeren. Een adviseur van de afdeling Kwaliteit en Verbetering fungeert als secretaris van de onderzoekscommissie. Als voor het onderzoek van een calamiteit specifieke expertise nodig is, kunnen externe deskundigen worden ingeschakeld om de kwaliteit van het onderzoek te garanderen. De onderzoekscommissie onderzoekt de calamiteit met behulp van de SIRE-methodiek (Systematische Incidenten Reconstructie en Evaluatie) en legt de resultaten van het onderzoek vast in een rapportageformat dat wij hebben opgesteld binnen Santeon, het samenwerkingsverband van 7 topklinische ziekenhuizen. Na het onderzoek is er een bijeenkomst waarbij de betrokken zorgverleners en het betreffende unitmanagement aanwezig zijn. Hierin worden de geformuleerde verbetermaatregelen met elkaar vastgelegd en ingepland. Ook wordt het proces van het onderzoek geëvalueerd. Volgens de richtlijn moet de rapportage binnen acht weken verzonden worden aan de IGJ. De medisch leider Kwaliteit en Verbetering verstuurt de door de onderzoekscommissie opgestelde eindrapportage integraal aan de IGJ, het betreffende unitmanagement en de hoofdbehandelaar. In de begeleidende brief wordt aangegeven op welke wijze, door wie en wanneer de aanbevolen verbetermaatregelen worden uitgevoerd. De raad van bestuur en het management van de afdeling Kwaliteit en Verbetering bewaken de voortgang van de voorgestelde verbetermaatregelen. Na de reactie van IGJ bespreekt de hoofdbehandelaar de rapportage met patiënt en/of familie. Desgewenst overhandigt de hoofdbehandelaar de rapportage aan hen. De contactpersoon neemt een maand na dit gesprek opnieuw contact op met de patiënt of familie voor een (afrondend) gesprek. Samenwerking binnen Santeon OLVG werkt samen met andere ziekenhuizen binnen Santeon, een Nederlandse ziekenhuisgroep van zeven topklinische ziekenhuizen die open samenwerken met als doel de medische zorg te verbeteren. De Santeon-ziekenhuizen delen geanonimiseerde calamiteitenanalyses met elkaar. Op deze wijze kunnen vergelijkbare situaties worden herkend en wordt er geleerd van elkaars verbeteringen. De calamiteitenanalyses zijn voor beperkte groep medewerkers toegankelijk en zijn niet te herleiden tot een patiënt, afdeling, dokter of verpleegkundige. Sinds 2010 komen verantwoordelijken voor het calamiteitenonderzoek en de invoering van verbetermaatregelen uit de Santeon ziekenhuizen minstens twee keer per jaar bij elkaar om van elkaar te leren en daarmee de kwaliteit van zorg in de individuele Santeon-ziekenhuizen daadwerkelijk te verbeteren. Dit gebeurt onder meer door Santeon-brede verbetermaatregelen te formuleren, het optimaliseren van implementatiestrategieën, het delen van documenten en wederzijdse ziekenhuisbezoek.

3 Pagina: 3 van 5 Cijfers calamiteiten 2017 In 2017 zijn door OLVG 29 (mogelijke) calamiteiten gemeld bij de IGJ. De IGJ heeft 17 van de 29 rapportages beoordeeld als calamiteit. In 12 gevallen heeft de IGJ geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit zijn op grond van de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz). Rapportages mogelijke calamiteiten T1 T2 T3 Totaal locatie West locatie Oost T1 = eerste quadrimester T2 = tweede quadrimester T3 = derde quadrimester Calamiteiten volgens IGJ 12 wel calamiteit 17 niet calamiteit Analyse calamiteiten Van de 17 calamiteiten heeft de IGJ 15 analyses (88%) als goed beoordeeld en bij 2 analyses (12%) wilde de IGJ op detailniveau aanvullende schriftelijke informatie. Deze informatie is verstrekt waarna de IGJ de melding heeft afgesloten. Beoordeling rapportages door IGJ (N=17) Goed Voldoende Matig Onvoldoende Proces 94 % - 6 % - Reconstructie 94 % 6 % - - Analyse 75 % 12,5 % 12,5 % - Conclusie 88 % 12 % - - Verbetermaatregelen 94 % 6 % - - Nazorg RvB 88 % 12 % - -

4 Pagina: 4 van 5 Classificatie In OLVG hebben de meeste calamiteiten betrekking op de categorie: Behandeling/interventie Onderzoek/diagnostiek onderzoek/diagnostiek medicatie behandeling/interventie operatief proces verpleegkundige zorg apparatuur/materiaal/ict bloedproducten Betrokkenheid familie Bij 25 van de 29 onderzoeken was de patiënt/familie betrokken. Bij 4 onderzoeken is dit niet gebeurd omdat de patiënt/familie dit niet wenste. De reden hiervoor was: geen behoefte (n=1), het emotioneel nog niet aankunnen (n=2) en uiterst tevreden over de zorgverlening en deelname niet als van toegevoegde waarde vinden (n=1) Patiënt/familie is wel betrokken bij onderzoek Patiënt/familie is niet betrokken bij onderzoek Verbetermaatregelen Het uiteindelijke doel van onderzoek naar calamiteiten is eventuele tekortkomingen in de geboden zorg te identificeren en te corrigeren. In 2017 zijn op basis van calamiteitenonderzoek in totaal 75 grotere en kleinere verbetermaatregelen geformuleerd. Analyse van deze verbetermaatregelen - in samenhang met de bevindingen uit andere kwaliteitsanalyses binnen OLVG - hebben geleid tot enkele ziekenhuisbrede verbetertrajecten op het gebied van onder andere overdracht, het elektronisch patiëntendossier, documentbeheer en scholing van medewerkers.

5 Pagina: 5 van 5 Meer informatie: Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (Ministerie VWS)