Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden

Transcriptie

1 Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats VGR Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum 11 augustus 2016 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) bracht op 15 juli 2016 in het kader van het risicotoezicht een onaangekondigd bezoek aan uw instelling. 22 december 2016 De inspectie bezocht de afdeling spoedeisende hulp (SEH) voor een toetsing op de onderwerpen dossiervoering, supervisie arts-assistenten, SEH verantwoordelijkheidstoedeling en protocollen SEH. De inspectie sprak met een verpleegkundige SEH, een SEH arts en zag vier (digitale) medische/verpleegkundige patiëntendossiers in. Om tot een verantwoord oordeel te komen maakt de inspectie gebruik van een toetsingskader gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) en de daarmee verband houdende richtlijnen en normen. Hieronder staat beschreven of de afdeling, op de getoetste onderdelen, voldoet/niet voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg met een beknopte toelichting, de conclusie en eventueel te nemen maatregelen. Bevindingen 1. Dossiervoering De inspectie zag een viertal digitale patiëntendossiers in en toetste op de aanwezigheid (vermelding) van onderstaande onderdelen: Dossiernummer Toelichting a) hoofdbehandelaar De naam van de hoofdbehandelaar staat vermeld in de brief naar de huisarts; in het EPD staat de naam van de arts assistent vermeld; de SEH arts gaf aan dat de arts assistent de hoofdbehandelaar is. b) differentiaal diagnose In twee dossiers ontbraken de differentiaal diagnoses. Bij één dossier verklaarde de SEH arts dat de werkdiagnose zo duidelijk was dat een differentiaal diagnose niet nodig was. Pagina 1 van 5

2 c) werkdiagnose In een dossier stond geen werkdiagnose vermeld. d) een eventueel nvt nvt nvt uitgevoerd consult e) behandelplan f) medicatieoverzicht =voldoet =voldoet niet 2. Supervisie arts-assistenten De inspectie sprak hierover met de SEH arts en de SEH verpleegkundige. Voldoet/ Toelichting Zorgafbakenings document Het was de SEH arts niet bekend of er een zorgafbakeningsdocument aanwezig is. Volgens de verpleegkundige staat een dergelijk document in iprova, het documentbeheersysteem van het ziekenhuis. Tijdens het inspectiebezoek kon het niet overlegd worden. Op 19 juli 2016 ontving de inspectie per het SEH reglement uit Een revisiedatum ontbreekt. Hierin staat beschreven welke patiënten in het ziekenhuis worden opgevangen op de SEH en behandeld worden in het ziekenhuis. Hierin staat niet beschreven welke patiënten (categorieën) niet worden opgevangen op de SEH van het ziekenhuis. Inwerkplan arts-assistenten De SEH arts lichtte toe dat het ziekenhuis beschikt over een inwerkprogramma voor artsassistenten op de SEH en voor SEH artsen. Tijdens het inspectiebezoek konden deze documenten niet overlegd worden. Specifieke scholing (ATLS, ABCDE) voor een arts (- assistent) werkzaam op de SEH, is verplicht. Op 19 juli 2016 werden de documenten: inwerkprogramma SEH arts 2011, inwerkprogramma SEH 2013, inwerkprogramma kleine traumatologie juni 2014, toegestuurd aan de inspectie. Revisiedata ontbreken bij alle documenten. Pagina 2 van 5

3 Bekwaamheid van artsassistenten in de dienst Schriftelijke afspraken supervisie Supervisor (direct) bereikbaar voldoet voldoet Met behulp van een checklist wordt bijgehouden of artsassistenten SEH het inwerkprogramma gevolgd hebben. Na ongeveer zes weken na indiensttreding bespreken de stafartsen de competenties van de arts- assistenten en wordt beoordeeld of de arts-assistent de dienst in kan. Tijdens het inspectiebezoek was het de SEH arts onbekend of en waar afspraken schriftelijk waren vast gelegd. Mondeling lichtte de SEH arts toe dat de afspraak is dat oranje en gele patiënten altijd met de supervisor besproken worden, de groene patiënten bespreken arts-assistenten naar eigen inzicht met de supervisor. Bij verwezen patiënten is de medisch specialist van het betreffende specialisme de supervisor; bij onverwezen patiënten is de SEH arts de supervisor van de artsassistent. Het document waarin onder andere deze afspraken beschreven staan kon tijdens het inspectiebezoek niet worden overlegd. Op 19 juli 2016 ontving de inspectie schriftelijke afspraken betreffende de supervisie van arts-assistenten. Deze zijn vast gelegd in het document artsassistenten- instructie (versie 5). De publicatiedatum van dit document is 3 september 2013; een revisiedatum ontbreekt. De supervisor is altijd goed bereikbaar, de SEH arts is 24 x 7 op de SEH aanwezig, andere medisch specialisten zijn snel beschikbaar lichtte de SEH arts toe. Pagina 3 van 5

4 3. SEH verantwoordelijkheidstoedeling De inspectie sprak hierover met de SEH arts en de SEH verpleegkundige. Voldoet/voldoet niet Toelichting Toename zorgvraag op de SEH Op de SEH wordt bijgehouden hoe vaak patiënten vanaf de polikliniek doorverwezen worden naar de SEH. Afspraken over doorverwijzen van patiënten vanaf de polikliniek staat beschreven in het SEH reglement. In het SEH reglement uit 2011 staat beschreven wat te doen indien niet binnen een redelijke termijn een consult op de SEH kan worden uitgevoerd. Schriftelijke afspraken over hoe te handelen bij een toename van de zorgvraag op de SEH ontbreken. Uit de documenten die de inspectie op 19 juli 2016 ontving blijkt dat medewerkers van de SEH op 3 juni 2016 een ontvingen met daarin instructies wat te doen bij toenemende capaciteit. Op 17 juni 2016 ontvingen medewerkers opnieuw een hiervoor met daarin de mededeling dat deze instructies voor onbepaalde tijd van kracht waren. Schriftelijke afspraken indien discrepantie ontstaat tussen patiënten aanbod en aantal personeelsleden Verantwoordelijkheden zorgprofessionals Zie hierboven. Het ziekenhuis beschikt niet over (schriftelijke) afspraken omtrent verantwoordelijkheden, opschaling, rol van diverse functionarissen etc. indien een discrepantie ontstaan tussen patiënten aanbod en aantal personeelsleden. Zie hierboven. De rol van de diverse zorgprofessionals staat in de genoemde van 3 juni 2016 en het Rampenplan SEH summier beschreven. Pagina 4 van 5

5 4. Protocollen SEH Onderstaande protocollen zijn getoetst op aanwezigheid, versiedatum, revisiedatum en harmonisatie van protocollen indien dit relevant is. Voor alle protocollen geldt dat ze niet konden worden overlegd tijdens het inspectiebezoek. Op 19 juli 2016 zijn enkele protocollen toegestuurd. Voldoet/voldoet niet Toelichting Acuut MI Voldoet Het ziekenhuis beschikt over een (SEH) protocol acuut myocard infarct. CVA Voldoet Het ziekenhuis beschikt over een (SEH) protocol CVA. De revisiedatum ontbreekt. AAA Het ziekenhuis beschikt over het protocol Aorta Aneurysma, logistiek ; publicatiedatum 3 september De revisiedatum ontbreekt. Het protocol behelst alleen de logistiek van de patiënt. IC behoeftig kind Het ziekenhuis beschikt niet over een (SEH) protocol IC behoeftig kind. Verloskunde Het ziekenhuis beschikt niet over een (SEH) protocol acute verloskunde. Psychiatrie (acuut) Het ziekenhuis beschikt over een (SEH) protocol acute psychiatrie echter de revisiedatum is 01/10/2013. Conclusie De inspectie concludeert, naar aanleiding van dit onaangekondigde inspectie bezoek, dat de afdeling SEH van het LUMC, op de getoetste onderdelen grotendeels niet voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen die niet voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg is in de toelichting de reden hiervan beknopt beschreven. Maatregelen Op de onderdelen die niet voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg vraag ik u direct maatregelen te nemen; Indien de gevraagde documenten, die tijdens het inspectiebezoek niet getoond konden worden toch aanwezig blijken te zijn, verzoek ik u deze per direct te sturen aan de inspectie; In augustus 2016 vindt een gesprek plaats met de accounthouder van het ziekenhuis en de raad van bestuur waarbij de voortgang van de ingezette maatregelen, naar aanleiding van dit inspectiebezoek, besproken worden; In het najaar van 2016 vindt een herbezoek SEH LUMC plaats. Pagina 5 van 5