Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Maasziekenhuis Pantein te Boxmeer

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 3 mei 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Maasziekenhuis Pantein te Boxmeer VGR V Datum 17 februari 2016 Plaats Boxmeer 6 juni 2016 Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. De bestuurder heet de aanwezigen van harte welkom voor het overleg. 1. Stand van zaken ziekenhuis 1.1 Mededelingen en actualiteiten Maasziekenhuis Pantein De verpleegkundige adviesraad (VAR) is voor het eerst aanwezig bij het jaargesprek tussen de instelling en de IGZ. De VAR is zowel qua inhoud als positionering in ontwikkeling. De instelling ondersteunt de VAR en stelt tijd, ruimte en geld beschikbaar. Een eerste adviesaanvraag is inmiddels ingediend bij de VAR door de raad van bestuur. Het afgelopen jaar heeft in het teken gestaan van de organisatieontwikkelingen in de topstructuur van Pantein. De raad van toezicht heeft gekozen voor het kleiner maken van de topstructuur. Er is gekozen voor een driekoppige raad van bestuur. De directielaag onder de raad van bestuur is verdwenen. De portefeuilleverdeling binnen de raad van bestuur is cure, care en algemene zaken (waaronder financiën en facilitair). Begin 2016 zijn mevrouw Terwijn (algemene zaken) en de heer Mennen (cure) benoemd. De procedure voor de derde bestuurder wordt na verwachting eind maart afgerond. Pagina 1 van 7

2 Het Maasziekenhuis Pantein houdt vast aan het unieke uitgangspunt een netwerkziekenhuis te zijn. Door de intensieve samenwerking met Radboud UMC en de Sint Maartenskliniek kan de kliniek een volledig pakket zorg van hoge kwaliteit leveren. De instelling geeft aan de meerwaarde van het concept te kunnen aantonen. De wijze waarop de zorg gefinancierd wordt in Nederland vormt op dit moment een belemmering. De instelling en de zorgverzekeraar denken na op welke wijze de financiering van dit zorgconcept vormgegeven kan worden. 1.2 Belangrijkste risico s patiëntveiligheid De instelling voert elk jaar een integrale risicoanalyse. Er is een top 5 van risico s benoemd: - Declaratieproces - Aanspreekcultuur - Uitval systemen - Dossierbeheer / voering - Communicatie patiënt Ook medicatieveiligheid is een belangrijk aandachtspunt. De risico s en doelstellingen om de risico s te verminderen worden in de periodieke (lijn-)besprekingen meegenomen. In het jaarplan wordt aandacht besteed aan de voortgang van het wegnemen van de risico s. De risico s en doelstellingen zijn opgenomen in de kwaliteitsmatrix. Desgevraagd geeft de bestuurder aan dat er nog geen risico s uit de top vijf verdwenen zijn, maar dat de doelstellingen wel kleiner worden en in toenemende mate SMART kunnen worden geformuleerd. Een ander belangrijk onderwerp is het veilig melden van incidenten. Er is een enquête gehouden onder zorgprofessionals over de VIM-procedure en de wijze waarop het proces ondersteund wordt. De resultaten worden verwerkt in een plan van aanpak. De instelling geeft aan dat er meer gemeld wordt. Veilig melden van (bijna) incidenten is een belangrijke borgingscomponent om risico s tijdig te kunnen signaleren. 2. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt 2. 1 Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) Er wordt tijdens de late avonduren door de ambulance een patiënt aangemeld bij de spoedeisende hulp. Het gaat om een mogelijk vitaal bedreigde patiënt. Welke acties worden door de SEH voorwacht i.c. ANIOS ondernomen? De ANIOS geeft aan: - Met verpleegkundigen de taakverdeling af te spreken; - Te controleren of de traumakamer beschikbaar is voor de opvang; - Het dossier van de patiënt, indien aanwezig, te controleren; Pagina 2 van 7

3 - De dienstdoende specialist op de hoogte te stellen en te vragen of de specialist in huis wil komen en welke diagnostiek aangevraagd moet worden; - Na de opvang van de patiënt, volgt het handelen. De ANIOS geeft aan niet standaard voorafgaand aan de opvang van een patiënt met de dienstdoende arts te bellen. De anios geeft aan: Dat te doen als de ANIOS denkt een specialist nodig te hebben. In het voorbeeld van een val van drie meter zou de anios eerst zelf de patiënt beoordelen. De ANIOS geeft aan dat de snelheid waarmee de dienstdoende specialist uiteindelijk wordt gebeld, afhangt van de ernst van de medische problemen. Tot het moment waarop de hoofdbehandelaar op de hoogte is gesteld, draagt de ANIOS op de SEH de medische eindverantwoordelijkheid. De instelling toont in onvoldoende mate aan dat de medische competenties van de zorg voor zieke /vitaal bedreigde patiënten gedurende avond-, nachten weekenduren (ANW-uren) zijn geborgd. 1 In het licht van de bovenstaande discussie deelt de inspectie haar constatering, gedaan tijdens het onaangekondigd bezoek, met betrekking tot competenties van het Medical Emergency Team/Spoed Interventie Team (MET / SIT). De inrichting van dit team is competentiegericht (competence based). De arts moet minimaal FCCS of gelijkwaardig geschoold zijn. De teamleden moeten direct beschikbaar zijn. Tijdens de ANW-uren wordt de functie van voorwacht ingevuld door de SEH-ANIOS. De inspectie constateert dat de ANIOS SEH niet FCCS (of gelijkwaardig) is opgeleid. 2 Het MET voldoet tijdens de ANW-uren niet aan de gestelde competentie-eis. Het bestuur van de instelling geeft aan de definitie van voorwacht, met betrekking tot de directe beschikbaarheid, verkeerd te hebben geïnterpreteerd. De instelling verkeert in de veronderstelling dat de voorwacht niet in huis hoeft te zijn. De instelling geeft aan bekend te zijn en aandacht te hebben voor de kwetsbaarheid van de opvang van acute zorgsituaties buiten kantoortijden. Zorgafbakening en regioafspraken (HAP, ambulance, traumaopvang, complexe zorg) Er zijn afspraken gemaakt met huisartsen en ambulance-dienst ten aanzien van de zorg die de instelling kan opvangen/leveren. De afspraken zijn vastgelegd in een zorgbeleidsplan. De afspraken worden met enige regelmaat geëvalueerd met regionale partners en indien nodig, bijgesteld. Er is een duidelijke keuze gemaakt voor wat de kwalificaties betreft van verpleegkundige inzet op de spoedeisende hulp. Artsen en verpleegkundigen worden regelmatig bij- en nageschoold. De inspectie merkt op dat de betrokkenheid/het eigenaarschap van medewerkers op de SEH groot is. Op dit moment is er een hoog verzuim, echter niet werkgerelateerd. 1 CBO Richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassen in Nederland, Pag Reactie ziekenhuis op 20 april 2016: Naar aanleiding van het jaargesprek worden nu alle ANIO s FCCS opgeleid en is er in de ANW uren altijd een FCCS opgeleide ANIO of een andere FCCS medisch specialist (internisten of cardiologen) in het ziekenhuis aanwezig. Pagina 3 van 7

4 Er worden regelmatig audits uitgevoerd. De resultaten worden teruggekoppeld naar de medewerkers. Dossiervoering en EPD Naar verwachting implementeert de instelling eind 2016 een nieuwe release van het EPD van de firma Chipsoft (HIX). De instelling implementeert op de dag van het jaargesprek nieuwe netwerk hardware. Daarmee is het netwerkwerksysteem state of the art. Netwerk problemen die bijvoorbeeld het medicatiedelen lastig maken moeten daarmee tot het verleden behoren. Verpleegkundige indicatoren De instelling heeft voortdurend aandacht voor de verpleegkundige indicatoren. Het registratieniveau daalt als er enige tijd geen aandacht is voor een specifiek item. Zo zal er nu aandacht worden gevraagd voor de pijnscore. Per afdeling is er voor de verschillende VMS-thema s een zogenaamde aandachtsvelder benoemd. De inspectie heeft tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek een viertal dossiers ingezien. De dossiervoering van de bekeken dossiers was voldoende. Integratie medisch en verpleegkundig dossier. De autorisaties van artsen, verpleegkundigen en paramedici zijn aangepast. Artsen en verpleegkundigen hebben inzagerechten voor respectievelijk het verpleegkundig en medisch dossier van de patiënt. De instelling geeft desgevraagd aan dat de rechten om specifieke dossiers in te kunnen zien niet beperkt zijn tot de afdeling waar de patiënt is opgenomen. Wie welke gegevens bekijkt, wordt gelogd. De logbestanden worden enkele jaren bewaard. Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) De instelling organiseert multidisciplinaire overleggen. Op basis van de indicatie worden verschillende professionals betrokken. De geriater wordt via de anamnese in het dossier automatisch betrokken bij de patiënt. Ook worden de geriaters standaard betrokken bij de coloncare voor zover het patiënten boven de 70 jaar betreft. De instelling kampt al langer met een bezettingsprobleem bij de geriatrie als gevolg van langdurige uitval. Het bezettingsprobleem is tijdelijk opgelost. De instelling levert verantwoorde zorg en stelt grenzen in het kader van de huidige geriatrische capaciteit. Hoofdbehandelaarschap / consulent en supervisie De hoofdbehandelaar en medebehandelaars worden geregistreerd in het patiëntdossier. De instelling is van mening dat het voor de patiënt duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is. Voor de patiënt die opgenomen wordt tijdens de dienst en waarbij een conservatief beleid wordt afgesproken, is dit wellicht niet altijd duidelijk. Dit is een verbeterpunt. Aanspreekcultuur en gedrag De afgelopen jaren is geïnvesteerd in de aanspreekcultuur en gedrag. Het profiel van de voorzitter van de medisch staf is daar destijds ook specifiek op geënt. Qua aanspreekcultuur zijn er geen heilige huisjes meer binnen de instelling. Het cultuurprogramma werpt zijn vruchten af. Binnen de instelling is aandacht voor de soft controls (zachte signalen). De raad van bestuur stelt zich, bij afwijkende signalen, vroegtijdig proactief op. De regeling disfunctionerende specialist heeft enige vertraging opgelopen. De instelling en het stafbestuur hopen de regeling voor september aanstaande vast te stellen. Pagina 4 van 7

5 Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) De instelling is nog niet aangesloten op het landelijk schakelpunt (LSP). Dit stelt bijzondere eisen aan de medicatieverificatie. Van maandag tot vrijdag is er iedere dag gedurende vier uur een apothekersassistent aanwezig voor de medicatieverificatie. In het weekend is er geen apothekersassistent beschikbaar. De verificatie vindt na het weekend op maandag plaats. De instelling kan de vraag of er tijdens het weekend meer medicatie-incidenten zijn niet direct beantwoorden. De instelling beschikt over een eigen antistollingbeleid, dat is gebaseerd op het regionale antistollingsbeleid. Ook zijn er functionarissen verantwoordelijk voor dit beleid. De instelling beschikt niet over een antistollingcoördinator. Gelet op de intensieve samenwerking tussen het Radboud UMC en de St. Maartenskliniek raadt de inspectie aan het beleid af te stemmen met deze partijen. 3 Bij het vaststellen van beleid is het ook raadzaam het protocol van de trombosedienst te betrekken. Overdrachten Overdracht intern Intern maken alle specialismen, met uitzondering van de oogheelkunde, gebruik van het elektronisch patiëntendossier. De oogheelkunde gaat binnenkort over op het EPD. De instelling heeft bewust gekozen voor een gefaseerde overgang. De specialisten en verpleegkundigen zijn tevreden over het systeem. Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoedinterventiesysteem (onverwachte opnames op IC). Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan de instelling. Voor de bevindingen verwijst de inspectie naar de specifieke rapportage. De inspectie concludeert als volgt: - Dat de competenties van het MET/SIT gedurende de ANW-uren niet volledig ingevuld zijn. Betrokken MET-arts (voorwacht) is niet FCCS geschoold; - De borging van de bewaking van vitale parameters is niet voldoende op één van de bezochte afdelingen. Op één afdeling werd de ademhalingsfrequentie niet structureel bepaald. Het systeem genereert een oneigenlijke MEWS. - De oproep van het MET is laagdrempelig en verloopt telefonisch of geautomatiseerd. Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern (medicatieverificatie bij ontslag) Patiënten verlaten de instelling niet zonder ontslagbrief waarin een actueel medicatieoverzicht is opgenomen. De medicatie is ook een vast onderdeel van het gesprek met de arts voorafgaand aan het ontslag. Huisartsen krijgen via het EPD automatisch een afschrift van het ontslagbericht en medicatieoverzicht. Er zijn nog wat technische problemen. Niet alle huisartsen ontvangen de tekst in een leesbare lay-out. In sommige gevallen wordt het volledige verslag gepresenteerd in een 3 Reactie ziekenhuis op 20 april 2016: De antistollingscoördinator en de afstemming met de partnerziekenhuizen (Radboudumc en Maartenskliniek) ontbraken nog ten tijde van het jaargesprek, maar deze zijn inmiddels op geleide van de opmerkingen hierover opgepakt. Pagina 5 van 7

6 regel. Er wordt thans gekeken op welke wijze de ziekenhuisapotheker in het traject betrokken kan worden. Samenwerking en/of afspraken met huisartsen in de regio/andere ketenpartners Binnen de regio zijn er diverse overleggen in het kader van de overdracht van patiënten. De overleggen stellen beleid vast, evalueren het beleid en de samenwerking binnen de regio. Het betreft zowel de acute zorgketen als zorgketens waarbij de nazorg door instellingen / huisartsen wordt overgenomen, waaronder de palliatieve zorg. Evaluatie van zorg: Samen met de 1 e lijn/andere ketenpartners Binnen de regio zijn er diverse overleggen zowel op bestuurlijk als tactisch niveau in het kader van de evaluatie zorg. Er is, bijvoorbeeld, één keer in de zes weken een overleg tussen de huisartsen, medische staf en de accountmanager van de huisartsen. Op bestuurlijk niveau is overleg tussen het bestuur van de huisarts coöperatie en de instelling. De instelling evalueert de zorg met behulp van 360- gradenfeedback. Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen De instelling heeft inzicht in het aantal ongeplande heropnames. Specifieke vakgroepen waar het aantal heropnames hoger is, zijn in beeld. Het aantal heropnames wordt met de vakgroepen besproken. Zorg uitkomsten Dashboard raad van bestuur De raad van bestuur bespreekt de uitkomsten van het dashboard per kwartaal met de betrokken vakgroep en manager. De resultaten en maatregelen worden opgenomen in de kwaliteitsmatrix. Deze matrix wordt op hoofdlijnen besproken met de raad van toezicht. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals In het kader van de Wkkgz moet de raad van bestuur van een zorginstelling het disfunctioneren van een specialist melden bij de inspectie. Ook als instelling en specialist in goed onderling overleg besluiten om uit elkaar te gaan. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De instelling heeft, naar aanleiding van een calamiteit,verbetermaatregelen genomen die moeten garanderen dat in het geval van een spoedkeizersnede binnen vijftien minuten gestart kan worden met de procedure. De gynaecologen kunnen binnen vijftien minuten in het ziekenhuis zijn. Indien dit niet het geval is, dan zijn zij aanwezig in het ziekenhuis. Procedures met betrekking tot het voorbereiden van de OK en anesthesiologie apparatuur, zijn aangepast. De instelling bewaakt of voldaan wordt aan de eis van vijftien minuten. De impact van deze calamiteit op de instelling is groot geweest. Pagina 6 van 7

7 Aanvullende bespreking uitvraag kwaliteitsindicatoren De volumenorm en het aantal reïnterventies colorectaal carcinoom blijft een zorgpunt. De instelling herkent dit en geeft aan in 2014 overwogen te hebben om ingrepen van het rectum niet langer uit te voeren. Door ontwikkelingen in 2015 is dit echter achterhaalt. Met de cardiologen wordt besproken of de implantatie van pacemakers door de instelling uitgevoerd moet worden. 4. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De instelling rapporteert vóór 1 mei 2016 aan de inspectie of het aantal incidentmeldingen met betrekking tot medicatie op de maandag hoger is ten opzichte van andere dagen. - De instelling rapporteert vóór 1 mei 2016 aan de inspectie op welke wijze het competentieniveau van het MET wordt geborgd, in het bijzonder de FCCS competenties van de arts die de MET voorwacht vervult. - De instelling houdt de inspectie op de hoogte van de keuze die de instelling maakt in het zorgportfolio met het oog op de besproken volumenormen. 4 4 De inspectie is over de aangegeven punten geïnformeerd op 20 april Pagina 7 van 7