Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Röpcke-Zweers ziekenhuis Hardenberg. Röpcke Zweers Ziekenhuis Hardenberg

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 3 maart juli 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Röpcke-Zweers ziekenhuis Hardenberg VGR xxxxxx Datum 14 november 2016 Plaats Röpcke Zweers Ziekenhuis Hardenberg 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. Op verzoek van de inspectie heeft de raad van bestuur, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur en de voorzitter medische staf de implementatie van verbetermaatregelen voortgekomen uit calamiteitenanalyses. Hiervan wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Vanaf 1 januari 2017 wordt de voorzitter medische staf part time lid van de raad van bestuur. Hiermee wordt de medische staf vertegenwoordigd in de raad van bestuur. Het ziekenhuis gaat worden verbouwd. De nieuwbouw zal worden geplaatst op het huidige parkeerterrein. Het ziekenhuis is nu in overleg met de zorgverzekeraar over het beleidsplan en het medisch profiel. Uiteindelijk zal, na de verbouwing, het ziekenhuis in capaciteit 25% krimpen. 3. Presentatie door raad van bestuur Inleiding De raad van bestuur geeft aan dat de focus van het jaargesprek 2016 vooral gericht is op het monitoren van de kwaliteitsindicatoren en ontwikkeling van reactief ziekenhuis naar een proactief ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft een computerprogramma gekocht dat alle patiëntendossiers beheert, en categoriseert op basis van filters. De uitslagen zijn het hele jaar door Pagina 1 van 6

2 te zien. Alle patiëntendossiers kunnen onder andere worden gefilterd per vakgroep, per HSMR of onverwacht langdurige opname. Patiëntendossiers die opvallen, worden geanalyseerd door een zogenoemde trigger-verpleegkundige en een oud-medisch specialist. De analyse wordt besproken met de commissie dossieranalyse. De werkgroep koppelt de analyses terug aan de betreffende medisch specialist. De trends die extra aandacht behoeven worden uitgelicht. Verbeterpunten die uit deze analyses voortkomen worden met behulp van klinische lessen geïmplementeerd. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Succesfactoren: - De time-out procedure volgens de pre- en postoperatieve richtlijn had volgens de gegevens van de inspectie een dalende trend. De time-out procedure heeft inmiddels extra aandacht gekregen, per vakgroep. Het ziekenhuis kon uit meer recente gegevens aantonen dat de procedure nu in meer dan 99% van de gevallen conform richtlijn wordt uitgevoerd. - Het ziekenhuis geeft aan de pijnregistratie zorgvuldiger en conform de richtlijn uit te voeren. - De indicator screening op delier bij kwetsbare ouderen heeft in het ziekenhuis aandacht gekregen. Alle kwetsbare ouderen worden nu gescreend op mogelijk delier en degenen met een verhoogd risico op delier worden gezien door een verpleegkundig specialist. Alle verpleegkundigen voeren de DOS-screening uit. Zij ervaren geen drempels om een consult van de verpleegkundig specialist aan te vragen. - De indicator interventies binnen 90 dagen na het plaatsen van een pacemaker/icd wordt besproken, naar aanleiding van een melding van het ziekenhuis aan de inspectie. De leads die het ziekenhuis voorheen gebruikte veroorzaakten veel complicaties. Dit was een landelijk probleem. Het ziekenhuis gebruikt inmiddels leads van een andere fabrikant, waarbij de medisch specialist nog maar nauwelijks een interventie heeft moeten doen na plaatsing van een pacemaker of ICD. De inspectie heeft de fabrikant gevraagd onderzoek te doen naar alle incidenten die in Nederland zijn ontstaan tijdens of na gebruik van de eerder ook door het ziekenhuis gebruikte leads. Uit onderzoek bleek het Röpcke Zweers ziekenhuis de meeste incidenten te hebben gehad. Het ziekenhuis geeft aan grondig onderzoek te hebben verricht naar alle incidenten, maar de discrepantie met de andere ziekenhuizen niet te kunnen verklaren. - Naar aanleiding van een calamiteit heeft het ziekenhuis een expertisecentrum antistolling opgericht. Het expertisecentrum bestaat uit een vertegenwoordiger vanuit de trombosedienst, internisten/hematologen en cardiologen. Het expertisecentrum werkt transmuraal en is voor de eerste lijn telefonisch bereikbaar voor vragen en adviezen omtrent antistolling. De richtlijn antistolling is hierbij sturend. Aandachtsgebieden op basis van indicatoren 2015: - De indicator medicatieverificatie bij opname en ontslag van kinderen scoorde laag. Het Apotheek Service Punt (ASP) heeft sinds november Pagina 2 van 6

3 2015 een grotere rol gekregen, en doet nu de medicatieverificatie bij opname en ontslag van kinderen. Voorheen werd de medicatieverificatie door de kinderarts gedaan en dit werd niet als zodanig geregistreerd. Middels het kwaliteitsdashboard kan er nu aantoonbaar worden geverifieerd. Op elke afdeling is er nu een apothekersassistente die de medicatieverificatie voor haar rekening neemt. - De indicator screening op kwetsbaarheid bij patiënten >70 jaar met indicatie colonchirurgie scoorde laag. In de indicator wordt specifiek gevraagd naar een geriater of specialist ouderengeneeskunde, terwijl het ziekenhuis ook de longarts en de cardioloog in consult vraagt. Dit wordt dan niet in de indicator geteld maar draagt wel bij. De inspectie mist dan toch de overkoepelende blik van een geriater of specialist ouderengeneeskunde. De kwaliteitsindicatoren worden op een realtime kwaliteitsdashboard op infonet (het intranet van het ziekenhuis) bewaakt en geregistreerd. Het ziekenhuis registreert niet alleen de kwaliteitsindicatoren zoals die in de basisset van de inspectie zijn genoemd, maar gebruikt ook indicatoren die vakgroepen zelf aangeven belangrijk te vinden in de zorg. 3.2 Verbetermaatregelen naar aanleiding van incidenten en calamiteiten patiëntveiligheid Opvolging VIM-meldingen (routing categorieën 1 t/m 4) Elke afdeling heeft een decentrale VIM-commissie. De meldingen van een hoge categorie (3 en 4) komen direct bij de centrale VIM-commissie en bij de manager zorg. De centrale VIM-commissie is multidisciplinair en legt verantwoording af aan de Veiligheidsraad van het ziekenhuis. De melder vult op het kwaliteitsdashboard de melding en de daarbij horende verbetermaatregelen in. Op het kwaliteitsdashboard is het totaaloverzicht van alle verbetermaatregelen te zien. Deze verbetermaatregelen komen niet alleen voort uit VIM-meldingen, maar ook uit interne audits en klachten. Het totaaloverzicht is nog niet voor alle afdelingen zichtbaar, maar het ziekenhuis is wel voornemens dit inzichtelijk te gaan maken voor alle medewerkers, zodat men van elkaar kan leren. De rol van de Veiligheidsraad hierbij is prospectief: zij beoordeelt de zorgprocessen, voorkomend uit de VIM-meldingen via een PRI of audit. Voorbeeld hiervan is: de briefing van het verpleegkundig team aan het begin van elke dienst, waarbij mogelijke risico s in het zorgproces, zoals bijvoorbeeld twee patiënten met dezelfde achternaam) worden opgeschreven op een zogenoemd verbeterbord. Elke afdeling voert dit op eigen (aangepaste) wijze uit. Transmurale incident meldingen (TIM) Vanaf 2014 brengt het ziekenhuis in samenwerking met het UMC Utrecht TIMmeldingen in kaart. Het TIM-team bestaat uit twee medisch specialisten, twee verpleegkundigen en twee cliënten. Terugkoppeling van deze meldingen geschiedt naar de regiopartners en de eerste lijnszorg. Tot nu toe zijn er maar zes meldingen gedaan. Het ziekenhuis geeft aan dat de huisartsen weinig VIM- Pagina 3 van 6

4 meldingen doen: er is een laagdrempelig contact met de medisch specialisten in het ziekenhuis, waardoor incidenten niet meer via de officiële weg worden gemeld. Professioneel handelen in de zorg (naar aanleiding van een calamiteit) Naar aanleiding van een calamiteit heeft de aanspreekcultuur binnen het ziekenhuis extra aandacht gekregen. Het periodieke overleg tussen de verpleegkundige staf en de raad van bestuur, het stafbestuur en de raad van toezicht zijn geïntensiveerd. Verpleegkundigen zijn door middel van trainingen, klinische lessen en e-learning getraind in het luisteren naar hun niet-pluisgevoel en dit duidelijk en laagdrempelig over te brengen aan artsen en het SIT-team. Het ziekenhuis ziet sinds deze trainingen het aantal SIT-oproepen stijgen. In 2016 is het ziekenhuis gestart met het project SamenMerkwaardig, waarbij de aanspreekcultuur en het feedback geven werd gestimuleerd. In 2017 zal de training crucial conversation starten voor de medisch specialisten en verpleegkundigen, waarbij de nadruk op communicatieverbetering zal worden gelegd. Verbetermaatregel applicatie Het ziekenhuis laat de module van het kwaliteitsdashboard zien die bedoeld is om de implementatie van verbetermaatregelen te volgen. Deze applicatie was aanvankelijk ontwikkeld om de verbeterpunten voortkomend uit de VIMmeldingen te vervolgen. Het ziekenhuis heeft het streven om deze applicatie verder uit te gaan breiden, zodat deze ook kan worden gebruikt voor andere bronnen binnen het ziekenhuis die gericht zijn op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid, zoals audits. 3.3 Verbetermaatregelen naar aanleiding van diverse bronnen (interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc.) Het ziekenhuis heeft in april 2016 proefaudits van het NIAZ gehad. De bevindingen van deze audits zijn opgenomen in het zogenoemde 90 dagen programma, waarbij diverse veiligheidsthema s gedurende 90 dagen in het ziekenhuis extra aandacht krijgen. Voor alle verpleegkundigen geldt een verplichting de e-learning, gekoppeld aan een veiligheidsthema van het 90 dagen programma te volgen. De bewustwording van het belang van een thema wordt hiermee vergroot. Op het intranet staat een kwaliteitsveiligheidsindex (KVX), waaraan per afdeling precies kan worden afgelezen welke onderdelen van het veiligheidsthema minder goed scoren. Het ziekenhuis meet de resultaten ook via interne flitsaudits. Uit een externe audit bleek dat het convenant medische technologie nog niet goed was ingebed in het ziekenhuis. Per vakgroep waren er verschillen van inzichten. Het is onduidelijk wie bekwaam en dus ook bevoegd is om de diverse medische apparatuur te gebruiken. De inspectie meldt het ziekenhuis dat de registratie 1 januari 2017 klaar dient te zijn. De kans is groot dat het ziekenhuis hierop ook door de IGZ getoetst zal gaan worden. Twee keer per jaar worden er kwaliteitsgesprekken op basis van de veiligheidsthema s zoals benoemd in het kwaliteitsdashboard, per vakgroep besproken met de raad van bestuur. De inspectie benoemt een calamiteit van de vakgroep chirurgie, waarbij er bij twee chirurgen geen eenduidige werkwijze bleek Pagina 4 van 6

5 bij eenzelfde operatie. Het ziekenhuis is bekend met de calamiteit, echter benoemt daarbij geen duidelijk plan van aanpak. De inspectie wordt hier nog van op te hoogte gesteld. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft op basis van prospectieve risico-inventarisaties (PRI S) alle mogelijke risico s benoemd en onderverdeeld in vier domeinen. Deze domeinen zijn patiënt/cliëntveiligheid en tevredenheid, veiligheid van medewerkers, informatieveiligheid en -betrouwbaarheid en facilitaire veiligheid. Deze vier risicodomeinen worden beheerst door veiligheidsmanagementsystemen (VMS). 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur De raad van bestuur vindt dat het ziekenhuis zich op het berekenende tot proactieve niveau bevindt. Het ziekenhuis streeft ernaar het generatieve niveau te behalen. De raad van bestuur noemt hierbij de benoeming van een medisch specialist als medisch specialist patiëntveiligheid, het 90 dagen programma, de PRI s, het kwaliteitsdashboard en de commissie dossieranalyse als voorbeelden van integraal risico management. 4. Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie De inspectie vraagt het ziekenhuis naar de audit van maart 2016 over het thema hoofdbehandelaarschap. Het ziekenhuis geeft aan dat na deze audit en na onderzoek naar aanleiding van de gegevens uit het kwaliteitsdashboard met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap, er geen risicosignaleringen zijn geweest. De dossieranalysecommissie heeft naar dit thema onderzoek gedaan, met name gericht op de communicatie en hoofdbehandelaarschap. De commissie concludeerde dat in de dossiers de hoofdbehandelaar duidelijk vermeld stond. De indicator achtergebleven kankerweefsel na een borstbesparende operatie bij een mammacarcinoom neemt toe. De inspectie vraagt of dit ook door het ziekenhuis is gezien. Het ziekenhuis geeft aan hierop alert te zijn en op dit moment hierover in gesprek is met de chirurgen. 5. Inspectiebezoek in het bijzijn van de bestuurder De inspectie toetste na afloop van het jaargesprek, mede naar aanleiding van een calamiteit, de implementatie van de richtlijnen betreffende antistolling. De inspectie sprak met een verpleegkundige van de afdeling orthopedie en met een longarts. Daarnaast is een patiëntendossier ingezien. Verder sprak de inspectie met een lid van het expertisecentrum zijnde een hematoloog. De voorzitter van het medisch-stafbestuur is zelf ook lid van het expertisecentrum. Het expertisecentrum antistolling is voor wat de structuur betreft ingericht. Potentiële gebruikers zijn nog onvoldoende bekend met de mogelijkheid om op het gebied van antistolling dicht bij huis op de locale mogelijkheden en onmogelijkheden toegesneden advies te ontvangen. Het expertisecentrum is nog niet toegekomen aan zijn rol om het zorgproces rond antistolling te evalueren. Pagina 5 van 6

6 6. Afsluiting en door het ziekenhuis te ondernemen acties De inspectie complimenteert de raad van bestuur met de presentatie. De raad van bestuur heeft duidelijk gemaakt dat het kwaliteitsdashboard voor kwaliteitsverbetering zorgt. Door de benoeming van een medisch specialist patiëntveiligheid, is er een brug gelegd naar de medische staf. De indicatoren zijn op management niveau goed in behandeling, de implementatie ervan moet nog verder worden doorgevoerd. De inspectie geeft aan dat het antistollingsexpertisecentrum een goed initiatief is, maar nog geen draagvlak vindt bij de medewerkers op de werkvloer. De inspectie vraagt de raad van bestuur te zorgen voor een betere bekendheid van dit expertisecentrum. Door de komst van de nieuwbouw zal er een verandering van het zorgproces ontstaan. De inspectie raadt aan vóór de verhuizing PRI s uit te voeren. De raad van bestuur geeft aan dat de PRI s met betrekking tot de nieuwbouw en het nieuwe zorgprofiel al worden uitgevoerd. Het ziekenhuis onderneemt naar aanleiding van het jaargesprek het volgende: Het ziekenhuis stuurt de inspectie een samenvatting van het nieuwe zorgprofiel toe {Inmiddels bij de vervaardiging van deze rapportage heeft het ziekenhuis met zijn mail van 25 november op dit punt voldoende duidelijkheid gegeven door het Medisch beleidsplan en veiligheidskaders aan de inspectie toe te sturen}; Het ziekenhuis informeert de inspectie over de uitkomst van het onderzoek naar de eenduidige werkwijze van de vakgroep chirurgie; Per 1 januari 2017 is het convenant medische technologie volledig ingevoerd in het ziekenhuis; Het ziekenhuis brengt het antistollingsbeleid in overeenstemming met de bestaande richtlijnen; De inspectie verzoekt het ziekenhuis om gestructureerd transmuraal incidentmelden te blijven stimuleren. De inspectie ziet, voor zover nog niet gegeven, een reactie van het ziekenhuis op bovengenoemde punten tegemoet binnen twee maanden na de verzending van deze rapportage. Pagina 6 van 6