Definitief Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met VU medisch centrum (VUmc), Amsterdam

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Datum december januari 2016 Omschrijving Definitief Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met VU medisch centrum (VUmc), Amsterdam Datum 7 oktober 2015, Plaats VUmc, Amsterdam 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Stand van zaken ziekenhuis De IGZ werd uitgebreid en herhaaldelijk geïnformeerd over de periode wateroverlast in september De raad van bestuur heeft hier nu weinig aan toe te voegen. Alle processen in het ziekenhuis verlopen weer volkomen normaal sinds twee weken. De medische staf geeft aan dat de gastvrijheid en behulpzaamheid van de omliggende ziekenhuizen groot was en zeer is gewaardeerd. Het ziekenhuis heeft de zorg hierdoor kunnen continueren. Ook de VAR is tevreden. Voor verpleegkundigen was het ook een kans om elders te kunnen kijken en geleerde dingen mee te kunnen nemen. De IGZ complimenteert het ziekenhuis met de wijze waarop het de situatie opgevangen heeft en ziet uit naar de evaluatie. De bestuurder zal de IGZ in januari 2016 hiervoor uitnodigen. Het ziekenhuis is nu bezig om de NIAZ accreditatie te behalen. Er wordt nu al gewerkt volgens alle richtlijnen van de NIAZ. Op 2 en 3 december vindt de NIAZ accreditatie plaats. Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan de rapportage met betrekking tot de verbeterpunten van de vorige accreditatie. In maart 2016 start het ziekenhuis met het gebruik van EPIC. Het AMC start over 2 weken. Medewerkers hebben tijdens de periode van wateroverlast al in andere Pagina 1 van 8

2 ziekenhuizen kunnen kennis maken en zijn positief. De hoop en de verwachting is dat dit de implementatie zal vergemakkelijken. De alliantie met het AMC en de samenwerking met andere centra in de buurt heeft de afgelopen periode een extra impuls gekregen. Zo zoekt het ziekenhuis voor laag complexe zorg en behandeling samenwerking met andere centra in de buurt (Ziekenhuis Amstelland en Slotervaartziekenhuis). Bijvoorbeeld met betrekking tot mammapathologie vinden de meeste ingrepen plaats in het Amstelland. Dit geldt ook voor buikwandchirurgie en enkel- en heupfracturen. Er is wederkerigheid van uitwisseling van personeel, zowel verpleegkundig, medisch als radiologisch. De IGZ wijst erop dat indicatoren per locatie moeten worden aangeleverd en geen optelsom mogen zijn van de verrichtingen in de diverse centra. Zij gaat ervan uit dat bij het verplaatsen van zorg rekening gehouden wordt met de zorgzwaarte van de patiënt zodat deze past bij het profiel en de vaardigheden van het ketenziekenhuis. Met betrekking tot het slechte resultaat bij het thema bezoek High Risk medicatie heeft de raad van bestuur maatregelen genomen en hierover gerapporteerd aan IGZ. De inspectie geeft aan dat opviel dat de dubbel-check door een 2 e persoon nog niet overal was uitgerold. Mogelijk heeft het ziekenhuis er baat bij als de apotheker meer in huis zichtbaar is. Bij het integraal risicomanagement hebben een aantal onderwerpen de aandacht: medicatie, hygiëne, patiëntenidentificatie, communicatie en overdracht infrastructuur (naar aanleiding van stoomstoringen, water) ICT De inspectie bracht voorafgaande aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek aan de SEH en de afdeling neurochirurgie. Hiervan zal een apart rapport opgemaakt worden dat ter correctie van feitelijke onjuistheden in concept wordt toegestuurd. Een punt van aandacht dat de IGZ alvast terugkoppelt is de positionering van de SEH-artsen, deze lijken weinig te worden betrokken bij beleid en evaluatie en eigen zorguitkomsten. Als reactie geeft het ziekenhuis aan dat de SEH-artsen deel uit maken van de afdeling heelkunde. Er is tweemaal per maand overleg met de SEH-artsen en 1 x per maand is er een multidisciplinair overleg tussen de poortartsen en de overige specialismen. Het ziekenhuis (h)erkent het signaal van de IGZ en zal het oppakken. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt De oudere patiënt met hersentrauma waar radiologisch de diagnose is gemist, een langdurige opname met meerdere interventies en complicaties volgt Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid (verantwoordelijkheidstoedeling, supervisie) Bij de opvang van een 70+ patiënt is altijd het grote traumateam aanwezig. De traumachirurg is eindverantwoordelijk/hoofdbehandelaar. De neuroloog maakt deel uit van het team en de neurochirurg komt op indicatie. In overleg met de neurochirurg wordt beslist op welke afdeling de patiënt opgenomen wordt. Pagina 2 van 8

3 Als bekend is dat de patiënt NOAC s gebruikt, wordt de hematoloog in consult gevraagd. De IGZ geeft aan dat zij tijdens het onaangekondigd bezoek het protocol heeft gezien, dit was gebaseerd op het protocol van het LUMC en stamt uit Dit protocol leek niet bekend bij de gesprekspartners. De hematologen hebben een ronde door het ziekenhuis gemaakt en lesgegeven over NOAC s. Het protocol zal opnieuw op de SEH onder de aandacht worden gebracht. Medicatieverificatie gebeurt via de ambulanceverpleegkundige en via de patiënt zelf indien mogelijk. Zo nodig (bij onduidelijkheid over gebruik antistolling) wordt een PT geprikt. De LSP-lijsten zijn snel bekend. Medicatieverificatie bij acute patiënten gebeurt door de apothekersassistent. Naar aanleiding van de indicator tijdige toediening van antibiotica bij ernstige CAP geeft het ziekenhuis de volgende verklaring: Bij 6 patiënten is onbekend of de antibiotica tijdig is toegediend, dit ligt aan de registratie. De verklaring is volgens het ziekenhuis als volgt: het is niet bijgehouden in de status door de acute situatie. Nu krijgt zeker 90% de antibiotica op tijd. Waarschijnlijk is straks in EPIC een betere registratie, ook door formats en checklist. Zorgafbakening en Regioafspraken (HAP, ambulance, traumaopvang, complexe zorg) Er zijn duidelijke afspraken binnen de ROAZ: patiënten uit het eigen postcodegebied moeten gezien worden op de SEH van het VUmc. Maar het ziekenhuis ziet ook andere patiënten, doordat bijvoorbeeld andere SEH s vol zijn. Dit geeft druk op de SEH. Daarbij kunnen ambulanceverpleegkundigen zelf kiezen naar welk ziekenhuis ze gaan, en er komen ook patiënten van Schiphol. Er is dus een grote 112 stroom. Dossiervoering en EPD Verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar Tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek bleek dat de dossiervoering op orde was. Er is nog geen geïntegreerd medisch en verpleegkundig dossier. De hoofdbehandelaar stond duidelijk vermeld. Uit een signaal van de klachtencommissie kwam naar voren dat de hoofdbehandelaar niet altijd duidelijk is voor patiënten. De IGZ vraagt wat het ziekenhuis doet met dit signaal? Dit heeft de aandacht binnen het ziekenhuis. Het knelpunt is als het hoofdbehandelaarschap verandert. De klacht refereert aan het genderproces, waar veel wisselingen van hoofdbehandelaar zijn. Dat is opgepakt. Screening op ondervoeding in de polikliniek De reactie van het ziekenhuis op de vraag van IGZ waarom het aantal gescreende patiënten op de polikliniek nu niet bekend is omdat de anesthesioloog geen hoofdbehandelaar is, is dat de indicatoren te breed zijn ingevoerd. Straks, als EPIC is geïmplementeerd wordt het op alle poli s gedaan en bij alle risicogroepen. Wat betreft overige preventieve zorg wijst de IGZ op het uitvragen van roken en stoppen met roken en op de richtlijn tabaksverslaving acute fase en ondersteuning daarbij. Pagina 3 van 8

4 Risico op en observatie van delirium De patiënten op de neurologie hebben een hoog risico op delier. Er vindt risicoscreening plaats bij opname, eventueel gevolgd door de DOS. Indien nodig wordt de geriater betrokken. Op de Neurologie is de score 87%. Huisbreed echter <P10 als gevolg van handmatig bijgehouden lijsten en onderregistratie. Borging van dit proces verdient verdere aandacht. Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) De AIOS spreekt de nieuwe patiënten de volgende ochtend volgens de SBARprincipes door, de opleider en de achterwacht zijn daarbij aanwezig. Indien de patiënt is opgenomen op de afdeling Neurochirurgie op een gastbed is de neuroloog de hoofdbehandelaar. Als de patiënt achteruit gaat wordt laagdrempelig een CT-scan herhaald. Als bijvoorbeeld het subduraal hematoom toeneemt, komt de neurochirurg in beeld en neemt het hoofdbehandelaarschap over. Bij gebruik van NOAC s vindt gezamenlijke besluitvoering plaats, afhankelijk van de klinische situatie wordt de OK uitgesteld. Eventueel wordt de patiënt overgeplaatst naar de MC of IC. Overleg met de nefroloog vindt plaats over de noodzaak voor dialyse voor OK. De hoofdbehandelaar blijft de regisseur van de zorg. Op de IC is de intensivist de hoofdbehandelaar. Indicator: Percentage stopmomenten IV Tijdens het onaangekondigde bezoek bleek de SURPASS volledig ingevuld. Het opvallende percentage van 94,3 % was volgens het ziekenhuis verkeerd aangeleverd. Het moest zijn 98%. Ook dit had te maken met een registratieprobleem. Indicator Wachttijden voor palliatieve radiotherapie botmetastasen Dit percentage lag onder de p10. Het ziekenhuis geeft aan verbetermaatregelen te hebben genomen naar aanleiding van de indicator. Aanspreekcultuur en gedrag Er loopt een cultuurprogramma in het ziekenhuis: Teams. Dit is gericht op het doen van klinische observatie rond communicatie in patiëntencasuïstiek. Er zijn drie trainingssituaties: acute situatie, complexe situatie (veel behandelaars betrokken), observaties MDO s. Daarnaast is er assessment van groepen medewerkers op afdelingen op indicatie (bijvoorbeeld naar aanleiding van klachten). De VAR geeft aan dat aanspreekgedrag en cultuur vaak op de agenda staat voor overleg met de raad van bestuur. Zij geeft daar aan wat ze zien op de werkvloer. IGZ geeft aan dat van de medische staf 80% per jaar de IFMS gedaan moet hebben. Pagina 4 van 8

5 Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) Het ziekenhuis geeft aan dat er aan de hand van de NIAZ-accreditatie en het bezoek van de IGZ enige weken geleden aanpassingen gedaan zijn in het medicatieverificatiesysteem. Artsen doen nu de medicatieverificatie bij ontslag doordat er onvoldoende apothekersassistenten zijn. Controle hierop vindt plaats door het aantal getekende AMO s (actuele medicatieoverzichten) per ontslagen patiënten te tellen. Overdrachten Overdracht intern De interne overdracht gebeurt middels SBAR, mondeling en schriftelijk in de (papieren) status. Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoed interventie systeem Er is al jaren een SIT in huis, maar de inzichten in huis moesten verbeterd worden. Daarom zijn alle verpleegkundigen en artsen opnieuw opgeleid. Nu wordt bij vrijwel 100% van de patiënten eenmaal per dag de MEWSscore ingevuld, behalve voor patiënten bij wie bijvoorbeeld in het kader van palliatief beleid is afgesproken geen MEWS te doen. Het aantal SIT oproepen is gestegen. Volgens de VAR heeft het scholingsprogramma gewerkt en worden metingen beter gedaan en geregistreerd. De score wordt ook op de meeste afdelingen nu elke dag bij de visite besproken. De verpleegkundige kan indien nodig direct opschalen. Het SIT-systeem wordt op dit moment geëvalueerd (50 oproepen). In maart 2016 zal het ziekenhuis de IGZ over de uitkomst hiervan informeren. Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern (medicatie verificatie bij ontslag) Het ziekenhuis streeft ernaar de voorlopige ontslagbrief binnen 24 uur bij de huisarts te hebben, de definitieve ontslagbrief volgt zo spoedig mogelijk. Van patiënten die behandeld zijn op de SEH gaat binnen enkele uren een brief naar de huisarts. Door digitalisering gaat het zeer snel. Voor ontslag is er een ontslaggesprek aan de hand van een format en formulier. Daarbij checkt de arts of de patiënt begrepen heeft wat er gebeurd is. Op sommige afdelingen zijn casemanagers. Zij bellen patiënten na ontslag ook na. Samenwerking en/of afspraken met de huisartsen in de regio Er is een regulier overleg met de huisartsen. Inhoudelijk overleg is niet makkelijk door de grote en diffuse groep huisartsen. De huisartsenpost heeft de communicatie met de huisartsen verbeterd. De nascholingsavonden voor huisartsen worden goed bezocht en zorgen voor een goed contact tussen medisch specialisten en huisartsen. Viermaal per jaar is er een ketenbespreking, hierbij worden ook de huisartsen uitgenodigd. Pagina 5 van 8

6 Follow up en evaluatie van zorg De patiënt komt twee en acht weken na ontslag terug op de polikliniek. Indien patiënt uitval heeft, is de revalidatiearts ook in consult en doet de lange termijn follow up. De neuroloog neemt de poliklinische controle over als er sprake is van epilepsie. De neurochirurg registreert niet de uitkomsten op lange termijn. De neuroloog doet dit wel op het gebied van Parkinson. Daarnaast stuurt de neuroloog op procesindicatoren zoals door to needle time bij CVA s en trombolyse. Met betrekking tot het aanleveren van de indicator glioom adviseert de IGZ in het vervolg de juiste cijfers aan te leveren en de definitie niet ter discussie te stellen. Deze is gemaakt door de wetenschappelijke vereniging, en kan binnen die gremia aan de orde worden gesteld. Het ziekenhuis benchmarkt en vertelt dat de Nederlandse cijfers afwijken van wat gemiddeld gerapporteerd wordt in de wereld. Dit heeft met de registratie te maken. De getallen zijn erg klein, dus het is lastig om statistische significatie vast te stellen van de verschillen. IGZ adviseert ze serieus te nemen, bij de beroepsvereniging wordt aangedrongen op het vaststellen van volumecriteria. Evaluatie van zorg Indicator volume AAA operaties Het totaal aantal AAA s was 120 in 1 jaar (25 electieve abdominale AA s, 95 thoracoabdominale en/of acute AAA s). Er zijn zeven vaatchirurgen actief op drie locaties: VUmc, Amstelland en Slotervaart. De IGZ wijst erop dat het volume AAA s in het Slotervaart op de rand van verantwoorde zorg is (3 boven de norm) en geeft daarbij aan dat het niet alleen om de ervaring van de vaatchirurg gaat maar om de hele keten en het hele team. Het ziekenhuis begrijpt de zorg van de IGZ en geeft aan dat het een capaciteitsprobleem in het VUmc is. In de toekomst wordt een aantal ingrepen in partnerziekenhuizen uitgevoerd, daardoor komt er meer ruimte binnen VUmc. Ook het ziekenhuis spreekt de voorkeur uit om deze ingreep op één locatie uit te voeren. Anatomische longresecties door thoraxchirurgen De normen van de NVT zijn bekrachtigd en de IGZ moet gaan handhaven. De IGZ waarschuwt het ziekenhuis daarom dat de thoraxchirurgen nu hun volumes niet halen (norm is 50). Voor chirurgen is de volume indicator lager. Deze wordt wel gehaald. Het ziekenhuis heeft het signaal begrepen en zal hier maatregelen op nemen. Evaluatie van de ongeplande heropnames <30 dagen Als reflectie op het aantal ongeplande heropnames geeft het ziekenhuis aan dat het binnen de groep UMC s het op een na laagste aantal heeft. Vijftig heropnames zijn geanalyseerd op de afd. inwendige geneeskunde op vermijdbaarheid. Er is op die afdeling geen eenduidige reden gevonden voor het hoge percentage. Pagina 6 van 8

7 Het ziekenhuis wil op landelijk niveau een onderzoek starten naar vermijdbaarheid van heropnames bij 1000 patiënten. Binnen de afdeling heelkunde bestaat een sluitend complicatieregistratiesysteem en ook het aantal complicaties binnen 30 dagen na ontslag wordt bijgehouden en geanalyseerd. Hier volgen verbeteracties uit. Zorg uitkomsten Dashboard raad van bestuur (HSMR, OLO, VIM, complicaties etc.) Aan afdelingshoofden is een analyse gevraagd van hoge SMR s. Hieruit blijkt dat de cijfers samenhangen met de patiëntenpopulatie (negatieve selectie van hoog risico patiënten). De getallen zijn ook het gevolg van het registratiesysteem. De dossiercommissie signaleerde dat dossiers niet altijd even compleet zijn, dit is een verbeterpunt. Tijdens bijvoorbeeld het Kwaliteitsuur is afdelingen gevraagd dit op te pakken, hierop is nog niet geaudit. Dat zal nog wel gebeuren. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Alle medisch specialisten hebben een jaargesprek en 360 graden feedback wordt hierbij aangeboden. Daarnaast is er het programma TEAMS. Het ziekenhuis informeert de inspectie indien er een disfunctioneren traject wordt gevolgd. De raad van bestuur heeft geen zorgen over bepaalde vakgroepen op dit moment. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De IGZ zag een signaal van de VAR over ontbreken van betrokkenheid en participatie DIM, te veel blijft bij verpleegkundigen hangen. Het signaal wordt door de medische staf herkend en opgepakt. Ook in het TEAMS-programma komen punten terug die door afdelingen worden ingebracht als verbeterpunten. Verbeterpunten voorkomend uit calamiteitenanalyse worden uitgevoerd en geborgd, de cirkel is rond. Sinds een jaar is er maandelijks een kwaliteitsuur voor alle BIG-geregistreerden. Dit wordt wisselend bezocht, deelname is afhankelijk van het onderwerp. Tijdens dit uur besteedt het ziekenhuis ook aandacht aan calamiteiten, zoals bijvoorbeeld de brand op de OK. Nadere structurele scholing op de OK lijkt nodig om te zorgen dat alle professionals op de hoogte zijn van de brandprocedure. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De bestuurder zal de IGZ in januari 2016 uitnodigen om haar te informeren over de evaluatie van de periode van wateroverlast. - Het SIT-systeem wordt op dit moment geëvalueerd (50 oproepen). In maart 2016 zal het ziekenhuis de IGZ over de uitkomst hiervan informeren - Het ziekenhuis zal zorgen dat er een oplossing komt voor het behalen van volumenormen op het terrein van longchirurgie en de inspectie hierover informeren voor 1 juni 2016 Pagina 7 van 8

8 - Het ziekenhuis komt met een plan om te zorgen dat alle ok-medewerkers geschoold zijn in de procedure brand op de OK en de inspectie hierover informeren voor 1 maart Pagina 8 van 8