Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Zuyderland Sittard

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 19 februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Zuyderland Sittard VGR V Datum 3 december 2015 Plaats Sittard 14 maart Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een weergave op hoofdlijnen aan van hetgeen besproken is. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2a. Mededelingen - Ontwikkelingen met betrekking tot de fusie: Intern wordt gebouwd aan een nieuwe organisatiestructuur. Het uitgangspunt is twee ziekenhuislocaties en vijf poliklinieklocaties. Borstkankerzorg zal op één locatie gecentreerd worden en daarnaast ook verschillende chirurgische ingrepen. Daarnaast is de organisatie gestart met de inrichting van patiëntgerichte centra en wordt een geboortecentrum opgezet. - Het NIAZ heeft het besluit om de instellingsbrede NIAZ-accreditatie te continueren verlengd tot 1 december 2016 voor beide locaties. Hierbij is als aandachtspunt voor locatie Heerlen meegeven de overgang naar ICTsystemen en het op orde krijgen van de digitale gegevens. - Op beide locaties draait hetzelfde ICT-systeem. Dit systeem dwingt een bepaalde uitvoering van werkprocessen af. De implementatie daarvan is nog niet op alle afdelingen voldoende geëffectueerd. Daarnaast is een inhaalslag gemaakt met registratie van indicatoren. Pagina 1 van 7

2 - Spoedeisende Hulp blijft op de twee hoofdlocaties in Heerlen en Sittard- Geleen beschikbaar. Per september 2015 is de Spoedeisende Hulp locatie Heerlen overgegaan naar de nieuwbouw waarin de HAP is geïntegreerd. - Ontwikkelingen VAR: Binnen de VAR is het onderwerp verpleegkundig leiderschap actueel. De inspectie heeft aangeboden hierover en over het onderwerp nut en noodzaak van verpleegkundige indicatoren met de VAR in gesprek te gaan. De VAR neemt het initiatief tot het gesprek. 2b. Belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid - Integratieproces patiëntgerichte centra Het ziekenhuis verzorgde een presentatie over de ontwikkeling van het mammacentrum Zuyderland. Voor het mammacentrum loopt thans de planfase, na afronding volgt de besluitvorming en de realisatie inclusief bouw. Als een patiënt is doorverwezen naar het ziekenhuis, omdat er een verdenking is op borstkanker, kunnen in het nieuwe borstkankercentrum in Sittard-Geleen binnen 24 uur alle onderzoeken worden gedaan. Met de oprichting van dit centrum vindt intake tot en met nazorg op één locatie plaats. Afstemming met de ketenpartners vindt plaats. - Dossier werkdruk Door het ziekenhuis is een presentatie gegeven over het project werkdruk. De personele bezetting is wat veilige zorg betreft net rond te krijgen. Maar hierdoor is sprake van een hoge werkdruk en dat leidt tot hoog ziekteverzuim. Intern zijn maatregelen opgesteld die leiden tot zichtbare werkdrukbeheersing in het verpleegcentrum. De benodigde investeringen zijn toegezegd en opgenomen in het budget Committent van het medisch specialistisch bedrijf (MSB) is afgegeven. De inspectie merkt op dat het onderwerp intern stevig is geagendeerd als risico voor kwaliteit en veiligheid en waardeert de openheid waarmee hier tijdens het jaargesprek over is gesproken. 3. Bespreking patiëntenproces: de vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Een onverwezen oudere kwetsbare patiënt, bekend met polyfarmacie, wordt met vermoeden van intoxicatie via de SEH opgenomen. Na korte tijd raakt de patiënt vitaal bedreigd. Het ziekenhuis heeft door middel van een presentatie laten zien op welke wijze dit patiëntenproces in het Zuyderland ziekenhuis uitgevoerd wordt. Aan de hand van het EPD werden de stappen in het zorgproces van deze virtuele patiënt gevolgd en toegelicht. 3a. Triage en spoedeisende zorg Wanneer een patiënt wordt opgenomen op de SEH wordt deze altijd door een SEH-arts (KNMG) gezien. Triage vindt plaats via de Manchester-systematiek en vanaf 2016 wordt een ander triagesystematiek geïmplementeerd. Tijdens het verblijf op de SEH is een SEH-arts hoofdbehandelaar van de onverwezen patiënt met nog ongedefinieerde klacht. In de huidige situatie is 24/7 Pagina 2 van 7

3 bezetting van SEH-artsen niet realiseerbaar. Wanneer geen SEH-arts aanwezig is wordt na de eerste beoordeling door de arts-assistent (telefonisch) overlegd met de hoofdbehandelaar. De ISAR-screening (Identification of Seniors at Risk) wordt uitgevoerd bij iedere patiënt op de SEH die ouder is dan 70 jaar. Hierdoor wordt, indien geïndiceerd, een poliklinische vervolgbehandeling voor kwetsbaarheden geïnitieerd. Doorlooptijden op de SEH zijn inzichtelijk. Bij ontslag van de SEH krijgt de patiënt wel, zo nodig, een folder mee en wordt de huisarts elektronisch bericht. Ook als patiënt op een verpleegafdeling wordt opgenomen. Via een OZIS-koppeling is thuismedicatie inzichtelijk. Naast OZIS is ook LSP operationeel. Bij opname wordt dit doorgesproken door de SEH-arts met de patiënt of begeleider. Vanuit de ziekenhuisapotheek vindt ook een controle plaats: bij spoedopname binnen 24 uur en bij geplande opnames een dag van tevoren. Via een kleurensystematiek is inzichtelijk welke actuele medicatie afwijkend is van de thuismedicatie. Op 1 oktober 2015 is locatie Heerlen door de inspectie bezocht in het kader van toezicht op Rationele FarmacoTherapie. 3b. Dossiervoering en EPD Alle behandelaren kunnen de samenvatting van de consultvraag of ander onderzoek digitaal naar de decursus sturen en dat wordt vervolgens op één overzicht weergegeven. Opdrachten die een arts in het dossier plaatst zijn ook inzichtelijk voor de verpleegkundigen. De medische en verpleegkundige dossiers zijn separaat. Deze zijn wel door beide disciplines in te zien maar de schrijfrechten zijn beperkt. 3c. Behandeling De arts-assistent komt patiënt op de afdeling beoordelen. De gegeven werkopdrachten zijn voor de verpleegkundigen zichtbaar. Screening op delier vindt plaats bij alle patiënten ouder dan 70 jaar. Op basis van de score wordt automatisch een consultaanvraag aan de geriater gestuurd voor geriatrische beoordeling. In het weekend is geen geriater beschikbaar en neemt de internist waar voor noodzakelijke consulten. Met betrekking tot afspraken rondom hoofdbehandelaarschap en consulentschap is een nieuw document voor beide ziekenhuizen opgesteld. Op twee afdelingen loopt een pilot waarbij door middel van een whiteboard op de afdeling altijd zichtbaar is wie de hoofdbehandelaar van een patiënt is. 3d. Overdrachten Bij het MDO over een kwetsbare oudere patiënt wordt het transferpunt actief betrokken om tijdig voorbereidingen voor overplaatsing te kunnen treffen. Bij ontslag ontvangt patiënt een medische en, indien geïndiceerd, een verpleegkundige overdracht. Medicatieverificatie bij ontslag wordt op locatie Heerlen vanaf het eerste kwartaal 2016 uitgerold. Op locatie Sittard wordt een patiënt die met ontslag gaat bezocht door een assistent van de ziekenhuisapotheek. Ziekenhuis- en thuismedicatie worden afgestemd. Pagina 3 van 7

4 3e. Zorg en monitoring EWS SpoedInterventieSysteem (SIT): Op de verpleegafdelingen is de SITsystematiek geïmplementeerd. Bij aankomst van de patiënt op de afdeling controleert de verpleegkundige de vitale waarden en wordt de SIT-score ingevuld. De score wordt vervolgens automatisch berekend en de score bepaalt de actie van de verpleegkundige. Op een aantal afdelingen is een nuance in scoremethodiek aangebracht, afhankelijk van de patiëntencategorie. Het SIT-team bestaat uit een arts-assistent en hoofdwacht. Reactie inspectie: De inspectie heeft een terugkoppeling gegeven op het vooraf gebrachte onaangekondigde bezoek op de afdeling orthopedie van locatie Sittard met als onderwerp de vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. De inspectie heeft tijdens dit bezoek geconstateerd dat sprake was van een discrepantie tussen het protocol en de dagelijkse praktijk. Het werkproces rondom de vitaal bedreigde patiënt was onvoldoende bekend op de bezochte afdeling. De SBAR-methode was onbekend terwijl deze wel op de kaartjes staat beschreven die de verpleegkundigen bij zich dragen. In de praktijk wordt aangegeven dat de zaalarts of degene die visite loopt wordt gebeld. Voor de inspectie was het naar aanleiding van dit bezoek onduidelijk of een SIT operationeel is en wanneer dit team gebeld wordt. De inspectie vraagt het ziekenhuis naar aanleiding van deze uitkomsten om het SIT-beleid op beide locaties te evalueren en waar nodig maatregelen te nemen. De inspectie verwijst hierbij naar het separate verslag van het onaangekondigde bezoek. De inspectie vindt dit een belangrijk thema omdat vroegtijdige herkenning belangrijk is om snel en adequaat met de behandeling te beginnen en zo mogelijk patiëntenschade te verminderen. 3f. Regioafspraken en overplaatsing Sinds ruim een jaar is een intensief samenwerkingsproces met MUMC gestart. Beide ziekenhuizen zijn gezamenlijk verantwoordelijk om kwalitatief goede zorg in de regio te regelen. Begin 2016 zal een raamovereenkomst tussen beide ziekenhuizen ten aanzien van de verdere samenwerking getekend worden. Afspraak: De inspectie wordt aanvullend geïnformeerd over deze samenwerking. 3g. Evaluatie van zorg - Het ziekenhuis heeft een presentatie gegeven over de uitgevoerde dossieranalyse naar aanleiding van de HSMR en SMR Dossieranalyse is uitgevoerd op de SMR s met een hoge score. Deze analyse gaf geen aanwijzingen voor vermijdbaar zorggerelateerd overlijden. Dossieronderzoek wordt ook uitgevoerd door de necrologiecommissie. Verbeterpunten die daaruit komen worden teruggekoppeld aan de vakgroepen. - De relatief hoe score op de indicator onverwacht lange opnameduur wordt veroorzaakt door de verkeerde-bedproblematiek en door het feit dat de registratie niet voldoende op orde was. - Patiënttevredenheidsmetingen worden vanaf 2016 op beide locaties met hetzelfde systeem uitgevoerd. Pagina 4 van 7

5 - Met de komst van de Wkkgz wordt het klachtentraject geëvalueerd en aangepast. - De calamiteitenprocedures van beide ziekenhuizen worden in 2016 geüniformeerd. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4a. Functioneren zorgprofessionals De IFMS-structuur in beide huizen is verschillend. Op locatie Heerlen is groeps-ifms geïmplementeerd en dat bestaat uit individuele gesprekken met begeleiding door een externe psycholoog; de resultaten hiervan worden binnen de vakgroep besproken. In Sittard bestaat het IFMS uit individuele evaluatiegesprekken. Het voornemen is om het groeps-ifms systeem ook op locatie Sittard uit te rollen. Afgelopen jaar zijn er weinig gesprekken geweest. Onder andere omdat aansturing minder was vanwege de focus op de fusie van de verschillende vakgroepen. In beide huizen is geen aparte systematiek voor jaargesprekken ingevoerd. Op locatie Heerlen dienen de IFMS-gesprekken als jaargesprekken. Reactie inspectie: In 2014 was de deelname aan IFMS laag op beide locaties en werden jaargesprekken niet gehouden. Op dit moment zijn er tenminste twee systemen operationeel waarmee of waarin medisch specialisten werken om hun individueel functioneren te evalueren. Deelname aan één of beide systemen draagt bij aan het verhogen van de kans op verantwoorde zorg. Daarnaast legt de kwaliteitswet zorginstellingen (en vanaf 1 januari 2016 de Wkkgz) de integrale eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg neer bij de Raad van Bestuur van de instelling. Ook daarom is het van belang voor de inspectie om inzicht te krijgen in de mate waarin de gesprekken zijn ingebed in het kwaliteitsbeleid van de instelling. Het systeem van jaargesprekken tussen het afdelingshoofd (medisch specialist) en de individuele medisch specialist is niet hetzelfde als het IFMS (zie ook: Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2014). De inspectie verwacht dat in de toekomst deze cijfers correct worden aangeleverd. Het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) geeft de volgende toelichting. Het MSB hanteert een functioneringsmodel dat kenmerken heeft van zowel MSF als A&A, een combinatie van zowel kwantitatieve als kwalitatieve aspecten. Er wordt gebruik gemaakt van zowel individuele beoordelingen (IFMS) als van groepsbeoordelingen (GFMS). Gaandeweg wordt aangehaakt bij de RVEstructuur en patiëntgerichte centra in plaats van vakgroepen. Er wordt zoveel mogelijk een tijdsrelatie gezocht met de kwaliteitsvisitaties van de wetenschappelijke verenigingen en interne visitaties. De beoordeling per individuele medisch specialist dient eens in de twee (of drie) jaar plaats te vinden. Jaarlijks voert het vakgroepbestuur jaargesprekken met de individuele vakgroepleden. Van deze gesprekken wordt een verslag gemaakt dat door beide partijen voor akkoord wordt ondertekend. Indien het vakgroepbestuur signalen ontvangt dat er sprake is van onvoldoende cohesie tussen individuele leden van de vakgroep voor een duurzame en adequate professionele samenwerking, of eventuele potentiële geschilpunten die een adequate professionele samenwerking zouden kunnen gaan belemmeren, of Pagina 5 van 7

6 onvoldoende professioneel functioneren van een individueel vakgroeplid, dan worden betrokken partijen gehoord door het vakgroepbestuur waarna de uitkomsten hiervan besproken worden in de vakgroepvergadering. De leden leggen de aanbevelingen en zwaarwegende adviezen, voortkomend uit kwaliteitsinstrumenten, voor aan het bestuur MSB. Aanbevelingen en zwaarwegende adviezen worden getoetst op signalen van mogelijk disfunctoneren van een of meer van haar leden. 4b. Calamiteitenonderzoek Het calamiteitenonderzoek loopt goed en wordt over het algemeen ook redelijk tot goed beoordeeld. Implementatie van de verbetermaatregelen is inzichtelijk gemaakt met het toegestuurde overzicht. Over het algemeen is de implementatie op schema. Een beperkt aantal zaken heeft vertraging opgelopen, de oorzaken zijn bekend en hier wordt op gestuurd. Een aantal gemelde calamiteiten op beide locaties van het ziekenhuis zijn door de Raad van Bestuur en het bestuur van het MSB uitvoerig besproken met de betrokken stafleden teneinde lering te trekken uit de analyses. 4c. Toelichting op indicatoren Hierboven zijn al een aantal indicatoren besproken. Door de RVE Kwaliteit, Veiligheid en Bedrijfsvoering zijn de Resultaten en aanbevelingen kwaliteitsindicatoren 2014 opgesteld. Na besluitvorming over de actiepunten zijn deze opgenomen in de Algemene Voortgangsrapportage (AVR). Per RVE zijn de indicatoren nader uitgewerkt in aanbeveling, realisatiedatum en verantwoordelijke(n) en worden besproken met maatschap/vakgroep/belanghebbenden. Uit de indicatoren blijkt dat de frequentie van een aantal ingrepen rond de minimumnorm zit. Het ziekenhuis is hierover in overleg met het MUMC om de zorg voor deze ingrepen onderling te verdelen. Voor de overige indicatoren, zoals het aantal PCI s bij STEMI, was de vooraf toegestuurde schriftelijke toelichting op de indicatoren voldoende. Via de RVE Kwaliteit, Veiligheid & Bedrijfsvoering worden de aanbevelingen en zwaarwegende adviezen, evenals meldingen, indicatoren, klachten en calamiteiten opgenomen in de ziekenhuisbrede Algemene Voortgangsrapportage (AVR) waarin de voortgang gemonitord kan worden door onder andere de Raad van Kwaliteit. Tevens worden de aanbevelingen en zwaarwegende adviezen en de opvolging daarvan verwerkt in de kwartaalrapportage kwaliteit en veiligheid die besproken wordt in overleg tussen Raad van Bestuur en Bestuur MSB. Hiermee wordt geborgd dat het kwaliteitssysteem van MSB nauw aansluit op het kwaliteitssysteem van Zuyderland. Op termijn wordt verdere integratie van beide systemen nagestreefd. 5. Afspraken Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken: - De inspectie heeft aangeboden om aanvullend met de VAR in gesprek te gaan over verpleegkundig leiderschap en nut en noodzaak van verpleegkundige indicatoren. De VAR neemt het initiatief tot een gesprek. Pagina 6 van 7

7 - De inspectie wordt op hoofdlijnen geïnformeerd over de samenwerking met het MUMC. De inspectie ontvangt uiterlijk 1 april 2016 een overzicht van de maatregelen die worden genomen nadat het SIT-beleid intern is geëvalueerd. De inspectie verwacht dat een audit op de mate van implementatie van de verbetermaatregelen onderdeel is van het verbeterplan. De inspectie verwijst hierbij naar het separaat verslag van het onaangekondigde bezoek. - De inspectie wil uiterlijk op 1 juni 2016 op hoofdlijnen geïnformeerd worden over aanpassingen in uw ziekenhuis naar aanleiding van de invoering van de Wkkgz. - De inspectie verwacht een correcte aanlevering van de gegevens ten aanzien van de onderwerpen IFMS en deelname jaargesprekken over het jaar Pagina 7 van 7