Jaargesprek 2017 van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting met het LangeLand Ziekenhuis te Zoetermeer

Transcriptie

1 Omschrijving Jaargesprek 2017 van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting met het LangeLand Ziekenhuis te Zoetermeer VGR V Datum 18 januari 2018 Plaats LangeLand Ziekenhuis te Zoetermeer Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 30 mei Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: inspectie). In dit jaargesprek stond de bestuurlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de uitkomsten van zorg centraal, vanuit het toezicht op goed bestuur. De inspectie is in dit kader met de bestuurder van het LangeLand Ziekenhuis (hierna: ziekenhuis) in gesprek gegaan over onder andere het leren en verbeteren in het ziekenhuis. Verder is tijdens dit jaargesprek aandacht geschonken aan de wijze van zorgafbakening en de borging van de acute zorg in het ziekenhuis. Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis, voorafgaande aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het (verslag van het) jaargesprek is meegenomen. 2. Nabespreking onaangekondigd inspectiebezoek Voorafgaand aan dit jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek aan de afdeling gynaecologie/verloskunde. De onderwerpen die zijn getoetst betroffen: 1. De supervisie/rol van verpleegkundigen, klinisch verloskundigen en gynaecologen; 2. De samenwerking en communicatie binnen de vakgroep gynaecologie; 3. De borging van de opgestelde verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit die eerder in 2017 had plaatsgevonden op de afdeling. Van dit inspectiebezoek is een separaat verslag opgesteld. 3. Mededelingen en actualiteiten Sinds medio 2015 is het ziekenhuis onderdeel van de Reinier Haga groep (RHG), een bestuurlijke fusie van drie zelfstandig functionerende ziekenhuizen. De aansluiting met de fusiepartners is goed. Financieel is de situatie voor het ziekenhuis verbeterd; het vertrouwen van de banken aangaande het financieringsplan is hersteld (in september jongstleden is een nieuwe lening voor de komende tien jaar afgesloten). De afspraken over de contractering van de zorg, zeker als het de RHG aangaat, verlopen goed. Momenteel wordt een inhaalslag gemaakt op ICT gebied, welke moet uitmonden in de implementatie van het EPD medio Pagina 1 van 5

2 Het ziekenhuis heeft geïnvesteerd in het endoscopiecentrum en hiermee is de zorg voor deze patiëntengroep verbeterd. Het bevolkingsonderzoekcertificaat is dit jaar behaald en ook zijn extra medisch specialisten aangenomen (geriater en kaakchirurg). De stroke unit is in november 2017 (weer) geopend. Dit zorgde voor bijna een verdubbeling van het aantal patiënten. Voorts zal 2018 in het teken staan van (de voorbereiding op de bouw van) het nieuwe orthopedisch centrum in Het dieptepunt voor het ziekenhuis waren de uitkomsten naar aanleiding van het TIP 3 (Toezicht Infectie Preventie) inspectiebezoek in Hier is bewust actie op ondernomen. Middels diverse communicatiewegen zijn medewerkers aangesproken op kledingvoorschriften. Ook kwam naar voren dat de aanspreekcultuur beter moet. Door een intern communicatieprobleem werd een verandering in de planning met betrekking tot de isolatiekamers niet goed ondervangen. Scholing van medewerkers was niet goed geborgd doordat dit niet op naam werd bijgehouden. Het ziekenhuis verwacht eind Q1 de maatregelen te hebben geborgd. 4. Te bespreken onderwerpen 4.1 Analyse van uitkomsten kwaliteitsindicatoren Terugkijkend op het afgelopen jaar geeft het ziekenhuis aan frequenter over indicatoren informatie te willen beschikken zodat meegestuurd kan worden en de kwaliteitsindicatoren specifieker zijn. Hiernaast wenst zij een uitbreiding van (sector-)specifieke indicatoren in de (interne) rapportages. Verbeterpunten voor 2018 ziet het ziekenhuis in de aanpassing van de barometer en kwartaalrapportages aan de hand van nieuwe indicatoren en de ontwikkeling van maandrapportages kwaliteit en veiligheid. De sectorindeling zal worden losgelaten en een portefeuilleverdeling en andersoortige maandelijks overleggen worden ingevoerd. Twee lijnmanagers rapporteren in de nieuwe situatie direct aan de directie. Oncologische indicatoren Vast aanspreekpunt in de oncologische keten; het percentage patiëntendossiers van patiënten met borstkanker waarin het zorginhoudelijke aanspreekpunt voor de oncologische zorg is ingevuld is relatief hoog (>P90). Dit geld ook voor de patiënten met darmkanker. Het ziekenhuis zegt dat zij extra alert is bij zowel scores van 0% als bij 100%. Binnen het ziekenhuis worden (oncologische) zorgtrajecten vormgegeven in zorgpaden. Zorgpaden hebben zich als methode bewezen voor het standaardiseren van zorgprocessen op het niveau van de patiëntengroep. Met behulp van zorgpaden kan de kwaliteit van zorg worden verbeterd, efficiënter worden gewerkt en de patiënt centraal worden gesteld. Daarnaast wordt in ieder zorgpad een vast aanspreekpunt vastgesteld en gecommuniceerd met de zorgverleners binnen de keten. Voor patiënten met de diagnose dikke darmkanker is dat de verpleegkundig specialist coloncare en voor patiënten met de diagnose borstkanker is dat de mammacare verpleegkundige. Pagina 2 van 5

3 Op het moment dat de diagnose is gesteld, ontvangt de patiënt informatie overen contactgegevens van de betreffende verpleegkundige. De verpleegkundigen fungeren als vaste aanspreekpunt en case manager voor iedere individuele patiënt gedurende het gehele zorgtraject. Zij volgt de patiënt in het zorgtraject en vervult per fase diverse taken. Medicatieverificatie Elektronisch voorschrijven; er wordt niet op alle klinische en poliklinische afdelingen elektronisch voorgeschreven (cardiologie, interne geneeskunde, kinderafdeling, orthopedie en urologie). Het ziekenhuis geeft aan dat in het hele ziekenhuis (klinisch en poliklinisch) medicatie, conform de richtlijn, elektronisch wordt voorgeschreven in het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) dat integraal onderdeel is van het ziekenhuis informatiesysteem (ZIS). Bij acute opnames wordt nog niet altijd een gestructureerd medicatie opnamegesprek door een geschoolde medewerker gevoerd. Daarnaast wordt nog niet bij iedere patiënt een gestructureerd medicatie ontslaggesprek door een geschoold medewerker gevoerd. De medicatieverificatie bij geplande chirurgische opname wordt door de apothekersassistent uitgevoerd. Bij geplande chirurgische opnames wordt 100% behaald. Bij niet geplande opnames en geplande beschouwende opnames wordt dit in eerste instantie door een arts gedaan, gevolgd door controle door een apothekersassistent. Het percentage verificatie door de apothekersassistent is onderverdeeld in patiënten leeftijdscategorieën (kinderen, 18+, 70+). Door de ICT en soms snelle (be)handelingen is bij laatstgenoemde opnames een score van 100% niet haalbaar volgens het ziekenhuis. Binnen de kindergeneeskunde registreren de artsen zelf. Zij voeren medicatieverificatie naar eigen zeggen altijd uit. De score is 78% omdat er niet altijd vinkjes geplaatst worden. De inspectie wijst verder op het feit dat het ziekenhuis in de basisset aangeeft deels digitaal voor te schrijven. Het ziekenhuis legt uit dat het elektronisch voorschrijven geheel in het ziekenhuis wordt gedaan en dat een 100% score hier juist is. Als het gaat om medicatieverificatie bij ontslag wil het bestuur in de toekomst per afdeling zicht hebben op de maandelijkse cijfers, niet meer per sector. 4.2 Zicht van de raad van bestuur op de voortgang verbetermaatregelen patiëntveiligheid, waaronder calamiteitonderzoeken In het ziekenhuis wordt een zogenaamde workflow gehanteerd. De actiehouder van een melding/verbetermaatregel krijgt een melding en ziet toe op implementatie en borging. De directie kan dit eveneens inzien. Sinds 2015 is er een toename van het aantal verbetermaatregelen, met name naar aanleiding van (de procedure van) Veilig Incidenten Melden (VIM). De borging is een aandachtspunt. De systemen zijn ondersteunend, maar op de afdeling/binnen de vakgroep zelf zal in de praktijk moeten blijken of een maatregel daadwerkelijk geïmplementeerd/geborgd is. Pagina 3 van 5

4 Een aspect dat herhaaldelijk terugkomt is het borgen van afspraken in protocollen. Redenen volgens het ziekenhuis zijn: geen tijd voor bestudering van protocollen, er wordt niet dagelijks mee gewerkt en personeel blijft soms in vast routines hangen. Hiervan is cultuur een onderdeel, het ziekenhuis benut dit aspect in klinische lessen (onderdeel leer management systeem). 4.3 Zorgafbakening electief en acuut, indien van toepassing per locatie. Op welk niveau zijn hierover (regionale) afspraken gemaakt en hoe wordt dit gemonitord? Door de komst van de stroke unit zijn nieuwe regionale afspraken gemaakt rondom de zorg voor de neurologische patiënt die nu wel kan worden behandeld in het ziekenhuis. Ook het team van MDL artsen heeft herhaaldelijk regionaal overleg, waaronder de huisartsen, om 24/7 zorg te waarborgen in het ziekenhuis en in de regio. 4.4 Organisatie acute zorg en borging van de continuïteit van acute zorg Het ziekenhuis maakt zich zorgen over de overspoeling van de eerste hulp. Verpleegkundigen en artsen hebben het idee dat het te druk wordt en de veiligheid van de zorg in het geding kan komen als dit zo doorgaat. Voorkomen moet worden dat het erger wordt. Dit doet het ziekenhuis door regelmatig overleggen in te plannen en handvatten te ontwikkelen. In het ziekenhuis is één loket waar de patiënt zich meldt en waar ook overleg plaatsvindt tussen SEH en HAP. Overleg en/of hulp bieden bij drukte vindt laagdrempelig plaats. Structureel vindt overleg plaats met de huisartsen waarin -het Knelpunt- acute zorg besproken wordt. Het ziekenhuis beschikt over een escalatiemodel zodra overspoeling op de SEH zich voordoet. Dit is onderdeel van het zorgbeleidsplan SEH. Een aspect van het model is een kleurcodering( rood-oranje-groen) welke de graad van overspoeling en de bijbehorende acties en verantwoordelijken aangeeft. Het ziekenhuis beschikt over een kleine ICU waardoor specifieke exposure van patiënten en daarmee ook de specifieke expertise niet altijd in huis is. Deze kwetsbaarheden vangt het ziekenhuis op verschillende manieren op door onder andere een intensieve samenwerking met regionale partners. 4.5 Analyse samenhang HSMR-OLO-onverwachte heropnames De Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) van het ziekenhuis was 86 in Het ziekenhuis doet dossieronderzoek naar specifieke SMR uitkomsten; in 2016 betrof dit de SMR hart- en vaatziekten en urogenitaal stelsel. Uit dossieronderzoek blijkt dat de meeste patiënten ziek/verzwakt waren en dat er sprake was van ernstige comorbiditeit. Het ziekenhuis geeft aan dat niet in alle gevallen de doodsoorzaak daadwerkelijk juist binnen een hoofdcluster ligt. Dat kan mogelijk leiden tot onjuiste interpretatie van specifieke SMR s. Het aantal opnames met een onverwacht lange opnameduur (OLO) lag in 2016 in het ziekenhuis significant lager, 13,7%, dan het landelijk gemiddelde. Pagina 4 van 5

5 Het diagnose cluster Endocriene ziekten, voedings- en stofwisselingsstoornissen en aandoeningen van immuunsysteem gaf aanleiding tot onderzoek dat momenteel nog gaande is. Het ziekenhuis kijkt kritisch naar de samenhang van de HSMR, de OLO en (on)verwachte heropnames. 4.6 Zicht op functioneren professionals a. Medisch specialisten Het ziekenhuis geeft aan goed zicht te hebben op functioneren van de specialisten en maakt gebruik van het IFMS, de Commissie Intercollegiale Feedback & Toetsing (CIFT) en de controle op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)- registratie. b. Verpleegkundigen Door middel van onder andere jaargesprekken en een BIG-registratiecontrole wordt het functioneren van de verpleegkundigen geregistreerd. Het ziekenhuis bekijkt de opmerkingen van patiënten op Zorgkaart Nederland en probeert zo nodig contact op te nemen met de patiënt. Vaak reageert de patiënt niet meer op de uitnodiging van het ziekenhuis. 5. Afspraken Voor de maatregelen naar aanleiding van het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek verwijs ik nu naar het separaat opgestelde verslag hiervan. Pagina 5 van 5