Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en VUmc, Amsterdam VGR Datum. 9 oktober 2014 Plaats.

Transcriptie

1 St. Jacobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 12 december februari 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en VUmc, Amsterdam VGR Datum 9 oktober 2014 Plaats VUmc, Amsterdam 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Haar afscheid zal voor externe partijen georganiseerd worden op 29 oktober 2014, hier zullen de ziekenhuizen een uitnodiging voor ontvangen. Ziekenhuis Na een moeilijk periode is het ziekenhuis enthousiast aan het werk gegaan met kwaliteit en veiligheid. De raad van bestuur pakt zijn rol daarbij door bijvoorbeeld af en toe eens bij een MDO binnen te lopen. Ook is hij betrokken bij de zogenaamde lean sessies naar aanleiding van de kwaliteitsindicatoren. Financiële perikelen leiden tot noodzaak tot bezuinigingen. De hele organisatie wordt onder de loep genomen, daarbij houdt het ziekenhuis kwaliteit en veiligheid in het oog. Hieraan gekoppeld stelt het ziekenhuis de vraag in hoeverre men op de OK disposables uit het oogpunt van doelmatigheid en kostenbeheersing toch zou kunnen hergebruiken. Het ziekenhuis zou daar graag met de IGZ over in gesprek gaan. De IGZ stelt voor deze vraag schriftelijk met meer specifieke informatie bij de IGZ neer te leggen, zodat de juiste mensen bij de IGZ erbij betrokken kunnen worden.

2 Het afgelopen jaar zijn de auditcommissie en calamiteitencommissie anders gaan werken en hebben zij een zwaardere controlerende functie gekregen. Beide commissies werken op dezelfde wijze: audits en calamiteiten worden gevolgd door verbetermaatregelen. Aan afdelingshoofden wordt gevraagd naar het implementatieproces van verbetermaatregelen, waar men tegen aan loopt en waar hulp bij nodig is. Vanaf november start een kwaliteitsuur voor alle BIGgeregistreerde medewerkers om hen meer bij patiëntveiligheid te betrekken. De raad van bestuur geeft aan dat er de laatste maanden weinig calamiteiten waren in het ziekenhuis, intern wordt er wel goed gemeld. EPIC wordt ingevoerd in Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid raad van bestuur Voor de RvB is een kwaliteitsmonitor ingericht waar alle aspecten van kwaliteit en veiligheid in terugkomen, hierin komen onder andere calamiteiten, VIM meldingen en indicatoren naar voren. Op de uitkomsten wordt geacteerd. De afdelingen houden bijvoorbeeld allemaal mortaliteit- en morbiditeit besprekingen. Besprekingen zijn multidisciplinair, ook verpleegkundigen zijn aanwezig. De afdeling heelkunde voerde een nieuwe complicatieregistratie in. Binnen de heelkunde is ook een kwaliteitsdashboard ontwikkeld. Dit is nog niet in het hele huis uitgerold. 4. Bespreking patiëntenproces naar aanleiding van een casus: een oudere patiënt met heupfractuur 4.1.Indicatiestelling, (spoed-)opname en verwijzing spoedeisende hulpopvang/triage De verpleegkundige en de SEH arts vangen de patiënt die per ambulance naar de spoedeisende hulp komt op. Bij verdenking van een heupfractuur doet de verpleegkundige de VAS score voor pijn en geeft pijnstilling volgens protocol. Indien sprake is van een heupfractuur, worden een X-thorax en echo gemaakt en bloed afgenomen voor kruisbloed. Vervolgens gaat de patiënt naar de acute opname afdeling (AOA). Op indicatie komen de cardioloog en eventueel de neuroloog in consult. Afhankelijk van de dag van de week wordt of de traumatoloog of de orthopeed de hoofdbehandelaar (80-20 verdeling). Beide specialisten voeren dezelfde soort ingreep uit bij deze fractuur. Vanaf de AOA gaat patiënt naar de afdeling orthopedie of traumatologie. De geriater komt binnen 24 uur in consult en is ook aanwezig bij het multidisciplinair overleg. Indien nodig is hij betrokken bij de indicatiestelling. De verpleegkundig specialist ouderen zorg bewaakt de interventies betrekking hebbende op de indicatoren kwetsbare ouderen. De operatie vindt in principe binnen 24 uur plaats, hiervoor is voldoende OKcapaciteit Informed consent en behandel en reanimatiebeleid Voorin de status staat het reanimatiebeleid (= behandelaanwijzing), net als het hoofdbehandelaarschap. Pagina 2 van 6

3 De patiënt kan niet van de SEH af zonder dat reanimatiebeleid en hoofdbehandelaarschap is ingevuld. De behandelaanwijzing wordt ook besproken tijdens de time out procedure bij alle patiënten. Het informed consent staat in poliklinische status, in chipsoft (vinkje) en de klinisch status. De IGZ geeft aan dat ook in de status vermeld moet worden welke complicaties en risico s besproken zijn en waarom iets niet besproken is VMS thema medicatieverificatie bij opname & ontslag De hoofdbehandelaar informeert zich over onbekende medicatie (bijvoorbeeld onbekende antistolling) en consulteert zo nodig andere specialisten (geriater, hematoloog). De anesthesioloog controleert tijdens de pre-operatieve screening de medicatie. De apothekersassistente doet bij alle electieve patiënten de medicatieverificatie, vanaf november zal zij dit ook doen bij spoedpatiënten. Parallel daaraan zal zij vanaf januari ook de medicatieverificatie doen bij ontslag Coördinatie en samenwerking Hoofdbehandelaarschap De orthopeed of traumatoloog zijn hoofdbehandelaar. Indien er op de AOA bijvoorbeeld een cardiologisch probleem speelt, wordt de cardioloog hoofdbehandelaar, totdat de patiënt vrij gegeven wordt voor de ingreep. De geriater is nooit hoofdbehandelaar MDO en ketensamenwerking Er is gezamenlijk overleg tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaar, de hoofdbehandelaar is daarin coördinerend. Voor electieve patiënten is er elke maandag een hoog risico overleg waar de hoofdbehandelaar patiënten kan inbrengen. Het is tijdens het jaargesprek niet bekend of daar notulen van gemaakt worden. Maar de raad van bestuur geeft aan dat de mate van verslaglegging in VUmc verschilt, dit is een aandachtspunt Behandeling KI 2 Pre- en peroperatieve richtlijn: time-out en tijdige preoperatieve antibioticaprofylaxe Het time out formulier is aangescherpt en de time out procedure voert men in 99,1 % volledig uit. Binnenkort zal het OK team voorafgaande aan de eerste ingreep van het OK-programma in een teamoverleg de komende dag door nemen en bespreken hoe iedereen er in staat. Tevens bespreekt men dan de eerste ingreep. Bij de standaard uitgevoerde debriefing bespreekt het OK team de complicaties die tijdens de ingrepen plaats vonden. Ook incidenten met defecte apparatuur en/of hulpmiddelen bespreekt men, deze stuurt het ziekenhuis terug naar de fabrikant. De operateur is hier verantwoordelijk voor VMS thema vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Als de verpleegkundige een patiënt niet vertrouwt roept zij de arts erbij en/of het SIT team. Verpleegkundigen hanteren hierbij een scorekaartje met de early warning signs (EWS) en de SBAR methode. Iedereen is hierin getraind. 1 Navraag heeft geleerd dat er notulen worden gemaakt 2 Kwaliteitsindicatoren Basisset ziekenhuizen Pagina 3 van 6

4 4.3.4 KI Heroperaties na heupfractuur Het aantal heroperaties is beperkt: een infectie, een als gevolg van een nabloeding bij antistolling, en een als gevolg van een nieuwe val waardoor een heroperatie nodig was. Met betrekking tot het aantal ingrepen bij heupfracturen in relatie tot de volumenorm geeft de raad van bestuur aan dat hierover besprekingen plaats vinden in de regio, in samenhang met de afspraken over het traumabeleid in de regio. Hierbij is van belang dat er voldoende ingrepen plaats kunnen vinden, om voldoende routine te houden in deze ingrepen Zorg en monitoring VMS thema -postoperatieve wondinfecties (inclusief percentage POWI s na heup of knieprothese De data zijn beschikbaar sinds 2008: het aantal infecties is relatief laag. Als het aantal infecties toeneemt zoekt men naar een verklaring hiervoor. De bundelcompliantie wordt real time bijgehouden op de OK. De orthopedie is voorloper op dit gebied in VUmc. Per snijdend specialisme is er een aanspreekpunt voor POWI s KI Pijnmeting De pijnscore is bij >95% van alle patiënten gemeten, er is continu aandacht voor. Het thema komt ook wekelijks terug bij de lean sessie bij de raad van bestuur KI Ondervoeding De screening bij patiënten van 70 jaar en ouder is 81%, er wordt continu gemeten. De voedingstoestand van patiënten kan nog beter in beeld gebracht worden, dit is een punt van aandacht. De diëtiste is betrokken bij meeste afdelingen. Zij krijgt een signaleringslijst vanuit de metingen KI Delier Screening op en observatie van delirium vindt plaats bij en tijdens opname. Zo nodig komt de geriater in consult. De raad van bestuur geeft aan dat het nog lastig is om resultaten van alle registraties in beeld te krijgen en terug te koppelen aan de verpleegkundigen. Wat zou helpen is een 30 dagen complicatieregistratie, maar zover is men nog niet Ontslag en overdracht Voorbereiding patiënt en of familie op ontslag en nazorg VUmc werkt met het POINT systeem: dit is een overdrachtsysteem voor de regio. De overdracht naar de vervolgzorg is daarmee geborgd en het is goed inzichtelijk wat nog moet gebeuren opdat goede overplaatsing kan plaatsvinden. 3 Aanvulling VUmc d.d. 6 november 2014: In reactie op het conceptverslag geeft VUmc aan dat een 30-dagen-registratie op de afdeling Heelkunde is gestart. Pagina 4 van 6

5 4.6.Uitkomsten van zorg HSMR, OLO en het dossieronderzoek De raad van bestuur geeft aan dat dossieronderzoek nog lastig is omdat dossiers nog op papier zijn en niet makkelijk digitaal beschikbaar te maken zijn voor de onderzoekers die ver wonen. Bij dossieronderzoek kijken de onderzoekers ook naar het behandelbeleid in relatie tot overlijden. De overall uitkomst tot nu toe is dat de verslaglegging beter kan. 4.7.Evaluatie van zorg Uitkomsten van Klachten, meldingen en calamiteiten, monitoren van verbeteringen De wijze van klachten in behandeling nemen en het afhandelingproces zijn herzien. Bij een klacht neemt het ziekenhuis onmiddellijk contact op met de klager en met de medewerker over wie geklaagd wordt. De afhandeling gaat veel sneller. De complexere behandelt de klachtencommissie. Het aantal is recent weer wat toegenomen. Het ziekenhuis zoekt naar een reden hiervoor. Ook het proces van calamiteitenonderzoek is opnieuw beschreven. De IGZ zag dat er een grote verbeterslag is gemaakt in het afgelopen jaar. Wat opvalt, is dat soms niet met iedereen die bij het incident betrokken was, is gesproken. De raad van bestuur herkent dit punt. Het probleem is soms om de betrokkenen er snel bij te krijgen en iedereen tijdig te spreken. Het bewustzijn betreffende calamiteiten en melden is groeiende. Naar aanleiding van een melding op de kinderafdeling bracht de IGZ voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek aan deze afdeling. Doel hiervan was te kijken wat de stand van zaken was betreffende de implementatie van de aanbevelingen die uit het onderzoek voort kwamen. Het viel de IGZ op dat de verantwoordelijke arts (werkplekmanager) wel van het rapport had gehoord, maar het niet kende. Tevens viel op dat er voor de kinderafdeling geen SIT team beschikbaar is. Alle gesprekpartners gaven aan dat de diensdoende arts assistent, zijn supervisor en eventueel de IC arts laagdrempelig benaderbaar zijn. De IGZ vraagt de raad van bestuur nog eens na te gaan of de acute zorg voor patiënten die snel achteruit gaan zo voldoende geborgd is. De raad van bestuur zal dit als actiepunt oppakken. 4 De EWS was goed terug te vinden in de dossiers die de IGZ inzag. Het MDO is niet voldoende geborgd, er is geen vast moment of routine hiervoor. Betrokken behandelaars worden voor een MDO ad hoc bijeengroepen. De raad van bestuur herkent dit punt. Uit een audit juni bleek al dat het MDO nog niet structureel wordt gepland. 5 4 In reactie op het conceptverslag heeft VUmc laten weten dat de afdeling Kindergeneeskunde inmiddels een SMI-Team heeft ingesteld. 5 In reactie op het conceptverslag heeft VUmc aangegeven dat het MDO vanaf heden op een vast moment in de week plaatsvindt. Pagina 5 van 6

6 4.7.2 KI - Evalueren functioneren medisch specialisten Het evalueren van het functioneren van medisch specialisten is belegd in jaargesprekken waarin bepaalde items standaard (kwaliteitissues) aan bod komen. Het is een KPI voor de afdelingshoofden om met betrekking tot de jaargesprekken 100% te halen. Men werkt met 360 graden feedback. De IGZ wordt geïnformeerd bij relevante zaken. De IGZ geeft aan een volgbeleid te hanteren indien er signalen zijn van disfunctioneren. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1.VMS en de VMS thema s VMS thema: High Risk medicatie Naar aanleiding van het inspectiebezoek op de AOA is een ernstige fout vastgesteld. Hieruit is een actieplan voortgekomen, waarbij de medicatieketen als uitgangspunt is genomen. Het ziekenhuis schreef een Plan Medicatieveiligheid 2015, waarbij tevens een PDCA-cyclus voor medicatieveiligheid is ingericht. Het ziekenhuis bevindt zich in de checkfase. Ook uitkomsten hiervan (bijvoorbeeld papieren recepten in plaats van digitaal voorgeschreven medicatie) worden in de kwaliteitsmonitor voor de rvb getoond. De IGZ vraagt om haar over zes maanden te informeren over de uitkomsten hiervan 5.2. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals BIG (her)registratie verpleegkundigen. Her ziekenhuis monitort of alle verpleegkundigen zich tijdig laten herregistreren. Het is ook een punt van aandacht tijdens het functioneringsgesprek. De indruk is nu dat alle verpleegkundigen zijn geregistreerd. 6. Afspraken en sluiting De IGZ krijgt een demonstratie van de kwaliteitsmonitor (dashboard) (vond plaats na afloop van het jaargesprek) De raad van bestuur vraagt schriftelijk om een overleg met de IGZ betreffende het hergebruik van disposables op de OK. De IGZ zal dan beoordelen of dit mogelijk is en welke medewerkers bij de IGZ hierbij betrokken kunnen worden. Plan Medicatieveiligheid 2015: de IGZ ontvangt over zes maanden informatie over de uitkomsten van de evaluatie hiervan. Met betrekking tot de beantwoording van de vragen die de IGZ stelde naar aanleiding van de indicator EAC geeft de IGZ aan dat een diepgaander analyse van de data meer op zou kunnen leveren dan de wijze waarop het ziekenhuis nu de data geanalyseerd heeft. Wat betreft de indicator longcarcinoom gaat de IGZ niet in op de discussie over segmentoperaties. De volumenorm die gehanteerd wordt door de beroepsverenigingen dient behaald te worden. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6