Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 14 januari februari 2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem VGR Datum 6 november 2014 Plaats Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De schriftelijke beantwoording is als afdoende beoordeeld. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie Alle regionale kantoren zullen op 22 december 2014 sluiten. De gecentraliseerde organisatie van de inspectie zal kantoor gaan houden in het Stadskantoor te Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Hoofdinspecteur curatieve zorg, mevrouw drs. J.M.M. (Josée) Hansen heeft de inspectie per 1 november 2014 verlaten voor een functie bij de WHO. Er is een vacature gesteld. Ziekenhuis Het Slingeland Ziekenhuis (SZ) neemt verschillende initiatieven om op de langere termijn de waarde als streekziekenhuis voor de regio te behouden. Het SZ heeft een convenant met Rijnstate voor complexe zorg. Het SZ ontwikkelt met het Rijnstate ziekenhuis en ziekenhuis De Gelderse Vallei een netwerkorganisatie voor oncologische zorg. Pagina 1 van 8

2 Dit zal worden opgezet als een kwaliteitsnetwerk van de drie ziekenhuizen met een eigen naam. De kracht van het netwerk ligt in de opbouw door de betrokken zorgprofessionals zelf. In gezamenlijkheid worden zorgpaden en normen afgesproken. Het SZ ontwikkelt ook een visie op ketenzorg om een duurzaam antwoord te hebben op ontwikkelingen in de zorg. Het vernieuwende is dat de zelfredzaamheid van patiënten wordt vergroot en het SZ zich ontwikkelt tot een expertise centrum. Het SZ is daarom blij dat een zorgverzekeraar zich aan deze ontwikkeling committeert. De ketenzorg zal zich richten op het behandelen van ziekte (cure), activiteiten gericht op gezondheid en gedrag (care) en voorlichting en welzijn (preventie). Bij chronische (tweedelijns-) zorg wordt de monitoring van gezondheid en gezondheidshandelen een steeds belangrijker aspect, wat ook de onnodige consumptie van duurdere zorg kan voorkomen. De heer Huisman deelt mee dat hij zijn vertrek per 1 juli 2015 heeft aangekondigd. Er is een vacature gesteld voor een nieuwe voorzitter van de raad van bestuur. Het SZ heeft besloten tot nieuwbouw, uiterlijk per In voorbereiding hierop ontwikkelt men perspectief voor vernieuwing van zorgprocessen en hoe dit te faciliteren in de nieuwbouw. Ook in het onderhoud van de huidige huisvesting wordt afgewogen wat tot 2022 noodzakelijk is. Er is een tijdelijk operatiecentrum gebouwd op het parkeerterrein om verbouw van de OK te kunnen uitvoeren. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Elke afdeling en elke vakgroep rapporteert per kwartaal over vastgestelde items. Kwaliteit van zorg (kwaliteitsindicatoren) en patiëntveiligheid (VMS-thema s) zijn hierin een vast onderdeel. De items en normen worden per jaar vernieuwd en tussentijds indien nodig en bijvoorbeeld voortkomen uit verbetermaatregelen naar aanleiding van een veilig incident melding (VIM). De wordt samengevat op één A4 tje en items worden groen, geel of rood beoordeeld door de kwaliteitscoördinator. De raad van bestuur stelt de uiteindelijke beoordeling vast. De kwartaalrapportages en stand van zaken ten aanzien van een norm worden besproken door de afdeling of vakgroep en de raad van bestuur. Signalering van knelpunten leidt tot een plan van aanpak wat in gezamenlijkheid wordt vastgesteld. De raad van bestuur heeft zo een monitor per vakgroep en afdeling en kan afgewogen worden waar risico s zijn en met welke urgentie deze moeten worden aangepakt. Managers en de raad van toezicht hebben inzage in de monitor en de onderliggende stukken. Deze werkwijze wordt doorontwikkeld tot risicomanagement. Vragen zoals de inspectie voorafgaand aan dit jaargesprek heeft geagendeerd, worden inderdaad per kwartaal gesignaleerd en aangepakt. Pagina 2 van 8

3 4. Bespreking patiëntenproces, een fictieve patiënt van 74 jaar is in het verpleeghuis uit bed gevallen en wordt in de avonduren opgenomen met een gebroken heup: Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing De patiënt met een gebroken heup wordt opgenomen via de spoedeisende hulp (SEH) op de acute opname afdeling (AOA). Het protocol heupfractuurbehandeling volgens de landelijke richtlijn Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens wordt gevolgd. Incidenteel komt het voor dat de overdrachtsinformatie, inclusief medicatie en eventuele behandelbeperking incompleet is en deze wordt dan verzameld door de SEH-arts bij het verpleeghuis(arts) en de apotheek. Verpleeghuizen hebben reeds toegang tot het elektronisch patiënten dossier (EPD in EZIS) en vullen spoedig de relevante informatie digitaal aan. De invoering van het EPD leidt tot meer standaardisatie in werkprocessen. Onderzoek wordt ingezet en relevante consulten (internist, cardioloog, etc) aangevraagd. De afgesproken tijdsnorm hiervoor is 3 uur. Er zijn afspraken gemaakt bij welke patiënten de geriatrie bij de opname wordt betrokken. Vooralsnog is de geriater geen hoofdbehandelaar. Er is geen aparte verpleegafdeling voor klinische geriatrie in SZ, er zijn 2.9 fte klinisch geriater (vier personen). Iedere opname wordt bij binnenkomst en bij het verlaten van de SEH door de arts Acute zorg besproken met de hoofdbehandelaar; de dienstdoende (trauma)chirurg of orthopedisch chirurg. De verdeling onder de disciplines voor de operatieve behandeling van een gebroken heup is vastgelegd in een convenant en geeft een sluitende dienstenregeling met een verdeling van 80-20% voor de heelkunde en de orthopedie. Bij de aanstaande organisatorische herinrichting van de SEH zal het hoofdbehandelaarschap vanaf het moment van binnenkomst worden verschoven naar de SEH-arts. Een deel van de tijd is een SEH-arts aanwezig. De SEH wordt nu deels ook bemenst door de arts acute zorg onder supervisie van SEH-artsen. Zij hebben een verkorte SEH-opleiding gevolgd met ATLS en FCCS cursus. Verder worden zij met stages intern opgeleid. Bij voorkeur wordt deze opleiding voor de aanstelling van 2 jaar afgerond. Het hoofd van de SEH is de hiërarchisch leidinggevende. Voor de acute patiënt is het informed consent nog niet gedigitaliseerd. Voor de electieve patiënt is dit opgenomen in het nu nog papieren- poliklinische medisch dossier. In het klinisch EPD wordt het informed consent in het kader van de operatieve richtlijn afgevinkt. Het streven is ook de behandelbeperkingen en reanimatiebeleid in het EPD te borgen. Er is nog geen beleid geformuleerd met betrekking tot de criteria welke patiënten met betrekking tot de behandelbeperking en reanimatie beleid worden bevraagd. De inspectie verzoekt dit wel te doen en hierover te berichten aan de inspectie voor 1 februari Pagina 3 van 8

4 Coördinatie en samenwerking Er is een wekelijkse bespreking traumachirurgen en orthopedisch chirurgen waar geselecteerde casuïstiek wordt besproken. Dit zal worden uitgebreid naar alle geopereerde patiënten (indicatiestelling, behandeling). Daarnaast vindt een dagelijkse röntgenbespreking plaats door dienstdoende specialist en radioloog (vangnet criteria SEH). In het derde kwartaal van 2014 waren er 33 opnames voor een heupfractuur. In 28 gevallen werd de patiënt in het kader van de Geriatrische Zorg voor Ouderen gezien en in 21 gevallen was het Multidisciplinair Geriatrie Team (MGT) medebehandelaar. Het GMT is medio 2013 gestart en inmiddels ingevoerd op afdelingen chirurgie, traumatologische orthopedie en longziekten. Men werkt aan de hand van een geriatrisch zorgplan. De geriatrie maakt deel uit van een ketensamenwerking Netwerk geriatrische regionale zorg West-Achterhoek. Dit omvat zorgketens voor vijf patiëntengroepen (CVA, Electieve Orthopedie, Trauma/Amputaties, Doelgroep Overigen, COPD). Dit leidt ertoe dat er minimaal tot geen verkeerde bed problematiek is in het ziekenhuis. Het zorgpad trauma- heupfractuur is vastgesteld, maar nog niet gepubliceerd. De in het jaargesprek genoemde eerste uitkomst van de geriatrische ouderenzorg is dat de opnameduur met 1 dag is bekort. Behandeling Het percentage tijdig toegediende preoperatieve antibioticaprofylaxe tijdig is voor de kophalsprothese lager dan gewenst (61%). Dit komt deels door registratieproblemen maar soms is de eenmalige gift toch ook vergeten omdat deze ingreep bij de traumachirurgie geen dagelijkse praktijk is. De uitkomst voor de heupprotheses is goed (99,6%). De geregistreerde heroperaties (3 patiënten) bij protheses bleken allemaal verband te houden met infecties. Zorg en monitoring Het Elektronisch Voorschrijf Systeem voor medicatie (EVS) is in de kliniek en op de polikliniek geïmplementeerd, met uitzondering nog voor de spoed operatiepatiënten. De Elektronische Toedienings Registratie(ETR) is volledig geïmplementeerd. De medicatieverificatie van thuismedicatie op SEH en AOA door de apothekersassistent en verificatie bij ontslag zijn geïmplementeerd voor de gehele kliniek. Per specialisme/vakgroep is een vastgestelde groep van medicatie via voorlopige medicatie opdrachten (VMO) die door een verpleegkundige wordt verstrekt en de hoofdbehandelaar achteraf accordeert. Een voorbeeld hiervan is slaapmedicatie. In de voortgang van de high risk medicatie speelt nog het aspect van de dubbelcheck in de avond-, nacht en weekenduren. Men zoekt nog hulpmiddelen om de dubbelcheck te kunnen borgen. Het voornemen is om de bereiding van high risk medicatie centraal uit te voeren en de distributie hierop aan te passen. Pagina 4 van 8

5 De screening van kwetsbare ouderen wordt gestart op de Acute Opname Afdeling (AOA). Daar wordt ook begonnen met preventief beleid. Het SZ is nog niet tevreden met het aantal screeningen op zogenoemde verpleegkundige kwaliteitsindicatoren. Deels is dit te verklaren als registratieprobleem, de screening moest apart worden ingevoerd in Ezis. Er is al wel veel aandacht geweest voor scholing op ondermeer delier, dit leidt tot een trend van aantoonbare vroegtijdige interventies. De scores van risicofactoren in het EVD leiden bijvoorbeeld automatisch tot het inschakelen van de decubitusconsulent. De kortgeleden geïnstalleerde Verpleegkundige Advies Raad (VAR) heeft hierin nog geen rol kunnen nemen. De VAR bereidt een werkplan voor 2015 voor. De inspectie wordt gaarne tussentijds geïnformeerd over de voortgang in het aantal screeningen en de doelstelling van het SZ hierin. Ontslag en overdracht Voor het ontslag werkt de verpleegkundige met de checklist voor ontslag vanuit de operatieve richtlijn. De verpleegkundige verzorgt het evaluatiegesprek met de patiënt en regelt de overdracht in het EVD voor verpleging/verzorging. De patiënt krijgt voorlichtingsmateriaal mee (Weer naar huis, Instructie fraxiparine) en fysiotherapie wordt aangevraagd en overgedragen. De patiënt krijgt ontslagrecepten en medicatie voor de eerste 24 uur mee. De medicatieverificatie gebeurt door de apothekersassistente. De digitale ontslagbrief van de medisch specialist wordt aan de huisarts en/of verpleeghuisarts gezonden. Voor de eerste week na ontslag blijft de verantwoordelijkheid bij hoofdbehandelaar van het ziekenhuis en kunnen patiënten zich bij vragen tot het ziekenhuis wenden. Tijdens kantooruren is de medisch specialist via de polikliniek bereikbaar, in de avond-, nacht- en weekend uren kan de patiënt de SEH bellen. Uit evaluatie is nog onvoldoende borging gebleken. Bijvoorbeeld de tijdigheid van ontslagbrieven werd nog niet toegepast als stopmoment (Stop 7) maar zal binnenkort wel zijn ingevoerd. Men werkt nu aan vereenvoudiging van de TOPchecklisten. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Het tijdig opereren van een heupfractuur is niet altijd haalbaar vanwege patiënt gerelateerde contra-indicaties. Dit was in 2013 bij 11 van de 175 patiënten het geval, waarvan 9 patiënten een ASA 3 classificatie hadden. Het precentage infecties voor 2013 is nog niet definitief in verband met de surveillance sinds Voor de totale heupprothese was deze 1.3%, en voor de totale knieprothese 0.6%. De Standardised Mortality Ratio (SMR) voor de heupfractuur over de periode was 94 (niet significant afwijkend). De voorlopige onverwacht lange opnameduur (OLO) 2013 was 10,4 (significant lager dan landelijk gemiddelde); voor de heelkunde 11,2 (landelijk: 11,9) en voor de orthopedie 6,5 (landelijk: 7,2). Pagina 5 van 8

6 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS thema s Medicatieverificatie Het EVS-ETR is geïmplementeerd in de gehele kliniek en ook poliklinisch. Het EVS wordt gedaan via alleen voorschrijver (arts, verpleegkundig specialist, verloskundige). Per specialisme/vakgroep vastgestelde groep van medicatie via VMO. De medicatieverificatie (apothekersassistent) thuismedicatie volledig geïmplementeerd, de medicatieverificatie bij ontslag is geïmplementeerd voor gehele kliniek. Resultaten laatste fase worden gemeten. High risk medicatie De werkprocessen in de apotheek en op de klinische afdelingen zijn ingericht conform richtlijn. De checkrondes scoren hoog, er zijn echter verbeterpunten zoals dubbelcheck, barcode/etikettenprinters, rust medicijnkamers. Voor de overige afdelingen (polikliniek, OK, Röntgen en artsen) is de Verbeter campagne in juni gestart. Doel: continu verbeteren van VTGM/High Risk. Indicator beademingsduur van kinderen Het ziekenhuis heeft schriftelijk vragen beantwoord over de langere beademingsduur van kinderen op een IC voor volwassenen. Ter vergadering licht het SZ toe dat de gemiddelde langere beademingsduur wordt veroorzaakt door één enkele patiënt, leeftijd 17 jaar. De overwegingen zijn in samenspraak met een level III IC tot stand gekomen. De level III IC was betrokken bij de monitoring van de patiënt. De inspectie vindt de mondelinge toelichting voldoende. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Voor alle medewerkers wordt het Leerplein ingevoerd. Dit is een systeem waar alle medewerkers hun eigen (kwaliteits-) portfolio digitaal kunnen bijhouden. Bij de medewerkers in de directe patiëntenzorg is hiermee gestart. Van alle BIGgeregistreerde functies is nagegaan of medewerkers een actuele registratie hebben. Voor medisch specialisten is nog geen monitorsysteem. Voor het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) is een nieuw digitaal instrument aangeschaft. De verwachting is dat op 1 januari 2015 alle medisch specialisten minimaal éénmaal hebben deelgenomen. Hierna zal de tweejaarlijkse systematiek worden aangehouden, wat door 28 appraisers mogelijk wordt gemaakt. Medisch specialist 2015 In het SZ wordt gekozen voor het model van een medisch specialistisch bedrijf (MSB). Alle vrijgevestigde specialisten zullen deel gaan uitmaken van een maatschap. De raad van bestuur en de medische staf verklaren dat dit met ingang van januari 2015 haalbaar is. Pagina 6 van 8

7 In afwachting van het oordeel van de Belastingdienst is er een concept samenwerkingsovereenkomst waarin de gezamenlijke uitgangspunten zijn geformuleerd. De positie van de vereniging medische staf blijft ongewijzigd en is adviserend aan de raad van bestuur. De raad van bestuur en raad van toezicht behouden de bestuurlijke verantwoordelijkheid. De raad van bestuur heeft laten opnemen dat een instemmingverklaring kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid onderdeel uitmaakt van de samenwerkingsovereenkomst tussen ziekenhuis en MSB. Ook zal de raad van bestuur een aanwijzingsbevoegdheid hebben omdat het toezicht van het bestuur van het MSB dit onvoldoende kan borgen. Het ziekenhuis heeft onlangs de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) over 2013 ontvangen. Het SZ is begonnen aan de analyse van de uitkomst door middel van een dossieronderzoek en zal de inspectie medio december 2014 hierover een eerste rapportage verstrekken. 1 Maart zal de rapportage van volledige analyse aan de inspectie worden overlegd. De inspectie zal het toetsingskader voor de HSMR aan het SZ sturen. Calamiteiten meldingen De nieuw ingerichte calamiteitencommissie functioneert goed en krijgt een toenemend positieve beoordeling van de inspectie voor het hanteren van de Richtlijn Rapportage calamiteiten. Medisch specialisten hebben inmiddels vaker deelgenomen aan calamiteiten onderzoek. De nadruk in het onderzoek ligt op de lerende organisatie. Voor het borgen van verbeteracties is in augustus 2014 een nieuwe borgingscommissie ingericht. Deze commissie neemt naast het borgen van verbeteracties uit calamiteiten ook de acties uit de commissie dossieronderzoek en naar aanleiding van klachten ter hand. Het overzicht van uitgezette verbeteracties wordt onderdeel gemaakt van de planning & control cyclus. Inmiddels heeft men trends kunnen vaststellen en tracht men dit in samenhang te zien met signalen. De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek onaangekondigd de verpleegafdeling orthopedie bezocht om met vijf patiënten te spreken en met hun toestemming hun medische dossier in te zien. Doel van dit bezoek was om na te gaan hoe de verbetermaatregelen na een eerdere calamiteit zijn uitgevoerd. Tijdens het bezoek is met vijf patiënten gesproken die een heupprothese hadden gekregen, een atrhroscopie knie of een enkeloperatie (spoedindicatie) hadden ondergaan. Vier patiënten vertelden dat zij uitvoerig waren geïnformeerd op de polikliniek, ook over de risico s van de operatie. Of dit in het dossier is genoteerd kon niet worden vastgesteld omdat dit een poliklinisch dossier betreft dat niet op de afdeling aanwezig was. Alle patiënten bevestigden dat er een timeoutprocedure had plaatsgevonden, drie van hen konden zich herinneren dat er een markering voor de operatiezijde en -plaats was aangebracht, de andere twee vertelden dat zij door de premedicatie zich dit niet konden herinneren. Alle patiënten waren zeer tevreden over de verleende zorg. De inspectie is voldoende geïnformeerd en tevreden met deze informatie. Pagina 7 van 8

8 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie verzoekt beleid te formuleren met betrekking tot de criteria welke patiënten worden bevraagd ten aanzien van behandelbeperking en reanimatie. Het SZ zal dit uiterlijk 1 februari 2015 aan de inspectie toe zenden. - De inspectie wordt gaarne tussentijds geïnformeerd over de voortgang in het verhogen van het aantal screeningen op kwaliteitsindicatoren voor kwetsbare ouderen en de doelstelling van het SZ hierin. En dit uiterlijk 1 februari 2015 aan de inspectie te zenden. - Het SZ zal medio december 2014 een eerste rapportage van de analyse van de HSMR 2013 verstrekken en uiterlijk 1 maart 2015 de rapportage van volledige analyse aan de inspectie sturen. - De inspectie zal het toetsingskader voor de HSMR aan het SZ sturen, uiterlijk 1 december De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8