verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Amstelland te Amstelveen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F T Datum 5 februari april 2015 Omschrijving verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ziekenhuis Amstelland VGR Datum 12 november 2014 Plaats Ziekenhuis Amstelland te Amstelveen 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het Ziekenhuis Amstelland (verder: het ziekenhuis) -voorafgaande aan het jaargesprek- schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek op 12 november 2014, hiervan volgt geen apart verslag. Deze onderwerpen komen terug in de agenda en zijn verwerkt in dit verslag. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Het ziekenhuis is met VU medisch centrum (VUmc) in gesprek om tot nieuwe samenwerkingsafspraken te komen aangaande de mammachirurgie, verloskunde en de kindergeneeskunde. De verdergaande samenwerkingsafspraken moeten leiden tot een betere verdeling van zorg tussen beide ziekenhuizen op basis van de complexiteit van de zorgvraag van de patiënt. Waarmee invulling wordt gegeven aan de door zorgverzekeraars in de gesprekken aangegeven gewenste spreiding en concentratie van zorg. Het ziekenhuis heeft dit jaar opnieuw het Gouden Milieucertificaat (Milieuthermometer Zorg) behaald. In 2012 werd het zilveren niveau gehaald en in 2013 en 2014 het gouden niveau. Inspectie De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht bekend gemaakt. Pagina 1 van 7

2 Mevr. drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur Curatieve zorg, geneesmiddelen en medische technologie, neemt afscheid van de inspectie. Zij gaat werken bij de WHO in Geneve. Er is een wijziging in het beleid van de inspectie in de behandeling van calamiteiten waarbij sprake is van verwisselingen. Dit is schriftelijk gecommuniceerd met de koepels en gepubliceerd op de website van de inspectie. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid De raad van bestuur beschikt over een dashboard dat wordt gebruikt in de gesprekken met de raad van toezicht. Het dashboard bestaat uit informatie afkomstig van patiënt-, behandelings-, organisatie- en maatschappijgebonden meetinstrumenten. De kwartaalrapportages worden besproken met de managers van de zorggroep snijdend en beschouwend. Per kwartaal wordt een overzicht van prestatie-indicatoren en uitkomstindicatoren opgesteld waarin ook de kwaliteit- en veiligheidsindicatoren worden vermeld. Eens per kwartaal wordt in het overleg met de zorggroepmanagers de voortgang op verbeterpunten besproken en gevolgd. De raad van bestuur is actief betrokken bij, neemt deel aan, de veiligheidsrondes. Het ziekenhuis heeft gekozen voor NIAZ-Qmentum. In 2016 zal het NIAZ het ziekenhuis opnieuw visiteren om het kwaliteitsysteem te heraccrediteren. De afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL) is bezig met een HKZaccreditering. HKZ-certificering is vanuit de Nederlandse Vereniging MDL een vereiste om als centrum aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker te mogen deelnemen. Medio 2015 doet het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) haar intreden in het ziekenhuis. Vanaf dat moment vervalt het medische en verpleegkundig papieren dossier in de kliniek. Er is geen verpleegkundig adviesraad (VAR) in het ziekenhuis. De raad van bestuur heeft diverse stimuleringsacties geprobeerd, maar tot heden is het niet gelukt een VAR te organiseren. Inmiddels zijn er twee verpleegkundig kwaliteitsverpleegkundigen aangesteld. De inspectie vraagt van de raad van bestuur om te blijven zoeken naar een succesvolle oprichting van een verpleegkundige adviesraad. 4. Bespreking patiëntenproces Meneer Jansen, 74 jaar, is in het verpleeghuis waar hij verblijft uit bed gevallen en wordt opgenomen (tijdens ANW uren) in verband met een gebroken heup. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Het ziekenhuis beschikt over een zorgpad voor deze patiënt. Diverse protocollen liggen aan het zorgpad ten grondslag. Deze protocollen zijn digitaal beschikbaar. De Spoedeisende Hulp (SEH) in het ziekenhuis is een level 3 SEH. De ambulance kan hierop aanrijden tussen 08:00 en 21:00 uur. Op de SEH wordt de patiënt gezien door een arts-assistent en krijgt daar de benodigde behandeling en begeleiding. Bij het verlaten van de SEH ontvangt de huisarts digitaal een ontslagbrief met daarin het behandelplan en het medicatieoverzicht. Het informed consent is geprotocolleerd en wordt genoteerd in het decursusdeel van het dossier. Pagina 2 van 7

3 De inspectie zag tijdens het onaangekondigd bezoek twee dossiers waarin het informed consent ontbrak en één dossier waarbij de informatie verstrekt aan de patiënt heel beperkt was. De inspectie vraagt de raad van bestuur dit op te lossen. Bij opname van de patiënt bespreekt de arts de behandelcode en legt deze vast in het medisch- en verpleegkundig dossier. Tijdens het onaangekondigde bezoek was in alle dossiers de actuele behandelcode duidelijk zichtbaar. Coördinatie en samenwerking Het hoofdbehandelaarschap is in het ziekenhuis protocollair vastgelegd. De orthopeed is meestal de hoofdbehandelaar van de patiënt met een heupfractuur. In de dossiers welke door de inspectie zijn ingezien was de hoofdbehandelaar duidelijk vermeld. De inspectie vraagt naar de geriatrische expertise bij de indicatiestelling. Het ziekenhuis geeft aan bezig te zijn een geriatrisch team te betrekken in het preoperatieve traject. Nu worden indien nodig consulten gevraagd van andere medische disciplines, zoals interne geneeskunde, longziekten of cardiologie. Het ziekenhuis betrekt op dit moment een internist oudere geneeskundige uit VUmc en is in overleg om dit zo effectief mogelijk vorm te geven. In 2015 wil het ziekenhuis een senior friendly ziekenhuis zijn. Tussen de maatschappen heelkunde en orthopedie bestaat er geen overeenstemming over de verdeling van het aantal uit te voeren heupoperaties. Het ziekenhuis geeft aan dat dit een zakelijke geschil is waar de rechter begin 2015 een uitspraak over zal doen. De inspectie vindt dit zorgelijk nu bekend is dat ook dit soort problemen invloed heeft op de samenwerking en risico geeft voor de patiëntenzorg. Het ziekenhuis meldt dat de betreffende twee maatschappen, het bestuur van de medische staf en de Raad van Bestuur de afspraak hebben gemaakt dat dit geen risico mag geven voor de operationele gang van zaken, de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening voor de patiënt. Dit onderwerp wordt in het overleg tussen de Raad van Bestuur en de verantwoordelijke manager elke twee weken besproken en geëvalueerd. Er hebben zich volgens het ziekenhuis geen problemen in de zorg voorgedaan. De inspectie vraagt van de raad van bestuur dit proces actief te monitoren en de inspectie te informeren over het vervolg. Behandeling Afhankelijk van factoren als leeftijd van de patiënt, ASA-score, soort en plaats van de fractuur, wordt in het behandelteam bepaald wat de beste behandeling is voor de patiënt. Afzien van een operatieve behandeling (conservatieve behandeling) vindt, omwille van verpleegbaarheid, nauwelijks plaats. De operatie vindt bijna altijd binnen vierentwintig uur plaats. Als dit niet lukt, is dit om patiëntgebonden redenen. De time-out procedure gebeurt volgens de richtlijnen en wordt digitaal vastgelegd. De naleving van het geven van preoperatieve antibioticaprofylaxe is in het ziekenhuis honderd procent. Steekproefsgewijs vindt controle op tijdigheid van toediening plaats. Zorg en monitoring De SNAQ en delier scores worden standaard ingevuld bij opname. Preoperatief en bij patiënten die zijn opgenomen voor een andere dan een operatieve behandeling, worden pijnscores op indicatie gedaan. Pagina 3 van 7

4 Het pijnbeleid postoperatief (eerste tweeënzeventig uur) vindt plaats met behulp van de VAS score en aan de hand van een behandelprotocol. In het verpleegkundig dossier verschijnt automatisch een te nemen actie als de verpleegkundige een VAS score invult. De inspectie signaleerde bij onderzoek van dossiers op verschillende afdelingen dat EWS scores ontbraken. De early warning score (EWS) wordt echter niet als zodanig genoteerd en ondersteund. In de praktijk wordt de pols, bloeddruk en andere onderdelen gemeten door verpleegkundigen en genoteerd in het verpleegkundig dossier. Er zijn geen afspraken over het doen van EWS scores bij bepaalde groepen patiënten en de frequentie waarin dit plaats moet vinden. Het SIT team wordt zo nodig opgeroepen. De verpleegkundigen gaven aan dat dit laagdrempelig kan worden gedaan. Het oproepen van een SIT team geschiedt niet volgens de SBAR methodiek zo blijkt uit de door de inspectie gevoerde interviews. Het ziekenhuis geeft aan dat het SBAR communicatie-instrument wel ziekenhuisbreed is ingevoerd. De medisch specialisten schrijven alle medicatie elektronisch voor, ook op de polikliniek. De inspectie wijst op de relevante VMS thema s en vraagt structureel aandacht te geven aan de vroege herkenning van pijn en de vroege herkenning van de vitaal bedreigde patiënt. Ontslag en overdracht Bij ontslag krijgt de patiënt informatie mee betreffende de hoofdbehandelaar, de operatie, behandeladviezen en medicatie. Een voorlopig ontslagbericht wordt digitaal naar de huisarts gestuurd. Later volgt een uitgebreidere ontslagbrief. Medicatieverificatie bij opname vindt plaats door de apothekersassistente op de afdeling. Het ontslaggesprek wordt uitgevoerd door een arts-assistent en verpleegkundige. Uitkomsten van zorg De orthopeden registreren complicaties in het landelijke elektronische systeem. Alle specialismen registeren via de eigen landelijke complicatieregistratiesystemen van de wetenschappelijke beroepsverenigingen. Het ziekenhuis merkt op het jammer te vinden dat er weinig benchmarks zijn om de resultaten te kunnen vergelijken. Eens per kwartaal is een complicatiebespreking. Daarnaast vinden necrologiebesprekingen plaats. Het aantal postoperatieve wondinfecties (POWI s) is bij de knie, heup en kophals ingrepen in 2013 gedaald ten opzichte van De POWI s percentages zijn in 2013 laag (kwaliteitsvenster). Vorig jaar deed het ziekenhuis een uitgebreid dossieronderzoek naar de relatief hoge HSMR. Het ziekenhuis heeft, mede naar aanleiding van dit type onderzoek, het dossieronderzoek van overleden patiënten als vast onderdeel opgenomen in de evaluatie van zorg. De voorlopige HSMR 2013 is een flink lager. De SMR s worden door de rvb met de maatschappen besproken. Het percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur (OLO) is onder het landelijk gemiddelde. Evaluatie van zorg In 2013 werden elf klachten gegrond verklaard (jaarverslag 2013 klachtencommissie) ). Volgens het ziekenhuis is de externe klachtencommissie kritisch en komt zij snel tot aanbevelingen. Pagina 4 van 7

5 Het valt de inspectie op dat een aantal gegronde klachten hebben plaatsgevonden op de SEH. Het ziekenhuis licht toe dat dit met name te maken heeft met de manier van verwijzen naar of de SEH of de huisartsenpost. Dit is patiënten af en toe niet zo duidelijk gebleken. Op de website van het ziekenhuis staat dat een klacht gestuurd kan worden naar de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis. Zij beoordeelt, eventueel in samenspraak met de patiënt, of de klacht wordt doorgestuurd naar de klachtencommissie. De inspectie constateert dat deze procedure niet in overeenstemming is met de wet Klachtenrecht cliënten zorgsector. Een directe toegang tot de klachtencommissie dient mogelijk te zijn. Het reglement klachtencommissie ontbreekt bij de informatie op de site. Het ziekenhuis past deze procedure en berichtgeving aan conform het wettelijk kader. De inspectie signaleert dat het aantal meldingen van calamiteiten door het ziekenhuis relatief laag is en er nog ruimte is voor verbetering van de rapportages. Het ziekenhuis geeft aan dat zij intern alle interne meldingen heeft onderzocht of mogelijk een bij de inspectie te melden calamiteit zou zijn gemist. Dat bleek niet het geval. Ook het dossieronderzoek van de overleden patiënten in 2012 heeft geen gemiste verplichte melding opgeleverd. De inspectie heeft van het ziekenhuis een overzicht van calamiteiten en verbeterpunten ontvangen, maar de gevraagde actuele stand van zaken met betrekking tot de verbeteracties ontbreekt daarin. De inspectie vraagt het ziekenhuis dit overzicht aan te vullen daarmee en daarna aan haar te sturen. De patiënttevredenheid wordt continu gemeten door middel van een digitale vragenlijst. Alle gemeten items scoren op een schaal van 1 tot 10 boven een 6 of hoger. De gegevens komen op het dashboard veiligheid en kwaliteit van de raad van bestuur. De cliëntenraad en de raad van bestuur voeren een keer per maand een informeel overleg en één keer in de twee maanden een formeel overleg. De contacten zijn goed, aldus het ziekenhuis. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s High risk medicatie; elke afdeling heeft een eigen apothekersassistente. De eindverantwoordelijkheid ligt bij de apotheker. De medicatieverificatie bij de opname en ontslag van een patiënt: de apothekersassistenten maakt een actueel medicatie- overzicht en de arts-assistent verifieert. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van dit thema ligt bij een projectgroep omdat zij de uitvoering van dit thema nog monitoren. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Over heeft 80,6 procent van de specialisten het IFMS doorlopen. De eigen doelstelling van 100% is uiteindelijk niet gehaald. Recentelijk zijn enkele specialisten opgeleid in het voeren van gesprekken. Er zijn geen notoire weigeraars bekend. Alle verpleegkundige zijn BIG geherregistreerd per 1 januari De verantwoordelijkheid voor controle op registratie zijn belegd bij de afdeling Personeel en Organisatie. Bij indiensttreding wordt altijd de BIG registraties door het ziekenhuis gecheckt. De inspectie vraagt aandacht voor het controleren van de BIG registratie van uitzendkrachten en ZZP ers. Het ziekenhuis vraagt voor sleutelposities een zgn. Verklaring omtrent Gedrag (VOG). Pagina 5 van 7

6 Medisch specialist 2015 Het ziekenhuis maakt de keuze voor een samenwerkingsmodel. Op het moment van het jaargesprek ligt dit voorstel ter toetsing bij de belastingdienst. Overige kwaliteits- indicatoren (KI) Wondverzorging: Het ziekenhuis is op 1 januari 2014 gestart met de registratie van diabetische voetwonden. Aandoeningen aan de vaten: In 2013 voldeed het ziekenhuis aan de volumenorm (20) voor electieve AAA ingrepen. Er werden 20 AAA ingrepen uitgevoerd. Vanaf 1 januari 2015 zal deze behandeling plaatsvinden in VUmc. Medicatieveiligheid: Het aantal bereidingen van cytostatica in 2013 was relatief laag. Het ziekenhuis geeft aan dat het aantal bereidingen van cytostatica ingevuld is als het aantal eerste kuren cytostatica en heeft schriftelijk een overzicht van het aantal totaal bereidingen van cytostatica per maand in de jaren 2011-sept 2014 overlegd. Onaangekondigd bezoek inspectie 12 november 2014 Thema s: De thema's van onderzoek waren de medische en verpleegkundige dossiervoering/ verslaglegging, met bijzondere aandacht voor screening en registratie VMS thema kwetsbare ouderen, voeding en pijn én het functioneren in de praktijk van het EWS en SIT-systeem. Twee afdelingen werden bezocht en per afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en een arts-assistent. Daarnaast had de inspectie inzage in verpleegkundige en medische dossiers. Punten van aandacht: EWS scores worden niet gedaan. Het informed consent ontbrak twee keer in relevante dossiers. Het generen van stuurinformatie van de verschillende indicatoren (w.o. pijn, delier, snaq) is vanwege het ontbreken van een EVD vooralsnog beperkt. Terugkoppeling van de uitkomsten van de registraties aan verpleegkundigen op de afdeling kan beter. Conclusies: Dossiervoering is voor een groot deel op papier. De dossiervoering (verpleegkundig en medisch) dient op een aantal punten te worden verbeterd (informed consent, EWS-scores en pijnscores). Bij opname van patiënten ouder dan 70 jaar is structureel aandacht voor risico s als delier, ondervoeding en vallen. Aan afwijkende scores wordt gevolg geven. Het early warning systeem (EWS) is niet operationeel. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt met het ziekenhuis: 1. De inspectie ontvangt van het ziekenhuis voor 31 december 2014 een overzicht van alle calamiteiten en verbeterpunten, inclusief de actuele stand van zaken van de verbeteracties. 2. Het ziekenhuis heeft voor 31 december 2014 de procedure aangaande het indienen van klachten bij de klachtencommissie alsmede de bekendmaking daarvan op de website van het ziekenhuis in overeenstemming gebracht met de Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector. Pagina 6 van 7

7 3. Het ziekenhuis heeft voor 1 mei 2015 haar EWS systeem, SIT procedure en de BAR methodiek in overeenstemming gebracht met het VMS thema Vitaal bedreigde patiënt. 4. Het informed consent, informatie- en toestemmingsvereiste, wordt per direct herleidbaar in het dossier vastgelegd. 5. Het ziekenhuis controleert per direct ook de BIG status van uitzendkrachten en ZZP ers. De inspectie ontvangt voor 31 december 2014 schriftelijk informatie over de realisatie van de punten 1 tot en met 5. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7